Kelompok 1(2).xls

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU A. DATA UMUM I IDENTITAS WILAYAH

IV

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN FORM - A1

II DATA GEOGRAFIS

III BATAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN

:

Seram Bagian Barat *)

LUAS WILAYAH:

___ _______KM

- Sebelah Utara

:

……………………………………………………….

KECAMATAN

:

Piru *)

JUMLAH RT : ______

- Sebelah Selatan

:

……………………………………………………….

DESA/NEGERI*)

:

……………………………………………………….

- Sebelah Barat

:

……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:

……………………………………………………….

- Sebelah Timur

:

……………………………………………………….

RW

:_________

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

_______ JIWA ;

JUMLAH KEP. KELUARGA

:

____________ KK

DATA KHUSUS KEPERAWATAN

Irvan

2

Rea Lumalea

3

Moktar Hukul

4

Jera Mamang

5

Putri Hukul

6

Ibrahim Sia

7

Habiba Latuapo

8

Thahir Sia

1

29 thn

9

Jafar Sia

1

14 thn

10

Yusuf Ailata

11

Mardia Sia

12

Khalid Ailata

1

13 thn

13

Ahmad.Z.Ailata

1

9 thn

14

Ahmad Hukul

15

Jena Sia

16

Jamil Hukul

1

13 thn

1

17

Samsul Hukul

1

11 thn

1

18

Sulsia Hukul

1

7 thn

1

1 1 1 1 1 1

1

26 thn

1

26 thn

1

28 thn

1

26 thn

1

5 thn

1

1

1

S-3

SDNG

TAMAT

S-2 T. T

SDNG

T. T

D IV/S-1 TAMAT

SDNG

T. T

DIPLOMA III TAMAT

SDNG

T. T

DIPLOMA II TAMAT

SDNG

T. T

DIPLOMA I TAMAT

SDNG

T. T

SMA/SDRJT TAMAT

SDNG

T. T

TAMAT

SMP/SDRJT SDNG

TAMAT

T. T

TDK PRNH

BUDHA

HINDU

K.KATOL

ISLAM

K.PROS

>60 THN

1

P

PENDIDIKAN TERAKHIR SD

1

1 1 1

1

1

1

1 1 1 1

88 thn

1

83 thn

1 1 1 1

45 thn

1

L

1

49 thn 1

AGAMA

SEX >45-59 THN

>18-45 THN

>14-18 THN

>5 - 14 THN

>1 - 5 THN

0 - 12 BLN

KELOMPOK UMUR

1

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

1

LAIN

ANAK

ANGGOTA KELUARGA

KK

NO. URUT KK

I/S

HUBUNGAN KEL

UMUR (THN/BLN)

B.

:

1

1

35 thn

1

34 thn

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1 1 1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 1

MASTER TABEL

19

Abdulah Sia

20

Salma

21

Ardaraja Sia

22

Salman Alfarizi

23

Anisa Ailata

24

Ismail

25

Ibrahim Sia

26

Hasna

27

Rizal

1

17 thn

28

Maya

1

10 thn

29

Ramza Sailatu

30

Fatma Ailatat

31

Moh.Ikram Sailatu

1

27 thn

32

Fahra.R.Sailatu

1

14 thn

33

Tahir Sia

34

Yoniat

35

Nursia Sia

1

19 thn

36

Abdul Mutalib Sia

1

14 thn

37

Rumiat Sia

1

12 th

1

1 1

1

35 thn

1

30 thn

1 1

1

50 thn

1

1

1

1 1

1

1

1 1

53 thn

1

1

1 1

1

S-3

SDNG

TAMAT

T. T

SDNG

T. T

TAMAT

SDNG

T. T

TAMAT

SDNG

T. T

TAMAT

SDNG

T. T

TAMAT

1

1

1 1

1

1 1

1

1

1 1

1

1 1

1

S-2

1

1 1

59 thn

SDNG

T. T

1

1 1

1

TAMAT

SDNG

T. T

TAMAT

SDNG

TAMAT

T. T

TDK PRNH

BUDHA

HINDU

1

1

D IV/S-1

1

1 1

51 thn

DIPLOMA III

1

1

1

DIPLOMA II

1

1

1

DIPLOMA I

1

1 1

1 1

K.KATOL

ISLAM

1

40 thn

K.PROS

>60 THN

>45-59 THN

>18-45 THN

>14-18 THN

>5 - 14 THN

>1 - 5 THN

1

SMA/SDRJT

1

1 1 1

1 1

0

1

1

35 thn

15

1

1 1 1

5

1

SMP/SDRJT

1

1

3 thn

PENDIDIKAN TERAKHIR SD

1

1

7

1

P

24 thn

2

1

1 1

0

1

L

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

AGAMA

SEX

1

67 thn 1

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

0 - 12 BLN

49 thn 1

TOTAL

KELOMPOK UMUR

8

1

LAIN

ANAK

ANGGOTA KELUARGA

KK

NO. URUT KK

I/S

HUBUNGAN KEL

UMUR (THN/BLN)

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 2

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*)

FORM - C1

: Leihitu Barat : Piru *) : ………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA/SOA*) ………………………………………………………. PENGKAJIAN KEBUTUHAN

C.

POLA ELIMINASI MASALAH

NO. URUT KK TIDAK

1

2

3

4

5

6

7

ADA, SEBUTKAN

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR KEBIASAAN TIDUR (JAM) <6

6-8

> 8 -10

>10

TIDUR SIANG YA

TDK

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN

KAMAR TIDUR MASING2 YA

MANDI (X/HR)

1-2

TDK

>2

TDK PRNH

PAKAI SABUN MANDI YA

TDK

CUCI RAMBUT (X/MINGGU)

1

2

3

TIAP HARI

TDK PERNAH

PAKAI SAMPO YA

TDK

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN MENYIKAT GIGI (X/HARI)

1

2-3

>3

TDK PERNAH

PAKAI PASTA GIGI YA

TDK

GANTI PAKAIAN (X/HARI)

1

2-3

>3

KEBERSIHAN KULIT

TDK BAIK KURANG PERNAH

KEBERSIHAN TANGAN & KAKI BAIK

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

0

0

0 1 0 1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

KURANG

Page 3

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU POLA ELIMINASI MASALAH

NO. URUT KK TIDAK

8

9

10

11

12

13

ADA, SEBUTKAN

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR KEBIASAAN TIDUR (JAM) <6

6-8

> 8 -10

>10

TIDUR SIANG YA

TDK

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN

KAMAR TIDUR MASING2 YA

MANDI (X/HR)

1-2

TDK

>2

TDK PRNH

PAKAI SABUN MANDI YA

TDK

CUCI RAMBUT (X/MINGGU)

1

2

3

TIAP HARI

TDK PERNAH

PAKAI SAMPO YA

TDK

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN MENYIKAT GIGI (X/HARI)

1

2-3

>3

TDK PERNAH

PAKAI PASTA GIGI YA

TDK

GANTI PAKAIAN (X/HARI)

1

2-3

>3

KEBERSIHAN KULIT

TDK BAIK KURANG PERNAH

KEBERSIHAN TANGAN & KAKI BAIK

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

0 1 0

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

0

KURANG

1

Page 4

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU POLA ELIMINASI MASALAH

NO. URUT KK TIDAK

14

15

16

17

18

19

20

21

ADA, SEBUTKAN

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR KEBIASAAN TIDUR (JAM) <6

6-8

> 8 -10

>10

TIDUR SIANG YA

TDK

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN

KAMAR TIDUR MASING2 YA

TDK

MANDI (X/HR)

1-2

>2

TDK PRNH

PAKAI SABUN MANDI YA

TDK

CUCI RAMBUT (X/MINGGU)

1

2

3

TIAP HARI

TDK PERNAH

PAKAI SAMPO YA

TDK

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN MENYIKAT GIGI (X/HARI)

1

2-3

>3

TDK PERNAH

PAKAI PASTA GIGI YA

TDK

GANTI PAKAIAN (X/HARI)

1

2-3

>3

KEBERSIHAN KULIT

TDK BAIK KURANG PERNAH

KEBERSIHAN TANGAN & KAKI BAIK

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0 0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

0 0 0 0 0

KURANG

0 0 0 0 0 Page 5

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU POLA ELIMINASI MASALAH

NO. URUT KK TIDAK

22

23

24 25 26

27

28

29

30

ADA, SEBUTKAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) CORET YANG TIDAK PERLU

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR KEBIASAAN TIDUR (JAM) <6

6-8

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

> 8 -10

>10

TIDUR SIANG YA

TDK

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN

KAMAR TIDUR MASING2 YA

TDK

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MANDI (X/HR)

1-2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

>2

TDK PRNH

PAKAI SABUN MANDI YA

TDK

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

CUCI RAMBUT (X/MINGGU)

1

2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3

TIAP HARI

TDK PERNAH

PAKAI SAMPO YA

TDK

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN MENYIKAT GIGI (X/HARI)

1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

2-3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

>3

TDK PERNAH

PAKAI PASTA GIGI YA

TDK

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

GANTI PAKAIAN (X/HARI)

1

2-3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

>3

KEBERSIHAN KULIT

TDK BAIK KURANG PERNAH

KEBERSIHAN TANGAN & KAKI BAIK

0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 1 1

KURANG

0 0 0 0 0 0 1 1

Page 6

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU POLA ELIMINASI MASALAH

NO. URUT KK TIDAK

ADA, SEBUTKAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR KEBIASAAN TIDUR (JAM) <6

6-8

> 8 -10

>10

TIDUR SIANG YA

TDK

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN

KAMAR TIDUR MASING2 YA

TDK

MANDI (X/HR)

1-2

>2

TDK PRNH

PAKAI SABUN MANDI YA

TDK

CUCI RAMBUT (X/MINGGU)

1

2

3

TIAP HARI

TDK PERNAH

PAKAI SAMPO YA

TDK

POLA PERSONAL HYGNE/KEBERSIHAN MENYIKAT GIGI (X/HARI)

1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

2-3

>3

TDK PERNAH

PAKAI PASTA GIGI YA

TDK

GANTI PAKAIAN (X/HARI)

1

2-3

>3

KEBERSIHAN KULIT

TDK BAIK KURANG PERNAH

KEBERSIHAN TANGAN & KAKI BAIK

KURANG

Page 7

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KECAMATAN : Piru *) DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA/SOA*) ………………………………………………………. C. PENGKAJIAN KEBUTUHAN

FORM - D1

PERILAKU HIDUP SEHAT NO. URUT KK

FREKUENSI MAKAN/HARI ( X)

1

1

2

3

>3

1

MEROKOK YA

1

1 2

3

4

5

6

7

1

TIDAK

0 1

ALKOHOL YA

TIDAK

POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA NARKOBA

PENTINGNYA OLAH RAGA

POLA ASUH ANAK

YA

YA

BEBAS

TIDAK

TIDAK

BEBAS T'BATAS

ATURAN KELUARGA YA/ADA

YANG BERPENGARUH DALAM PEMELIHARAN KES. KELUARGA

TIDAK AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

PENGAMBIL KEPUTUSAN AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

HARAPAN KEL TERHADAP ANAK

HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT IKUT ORGANISASI IKUT PENG. FAKTOR MASYARAKAT/KESEHT PENGHARGAAN KEGIATAN MASY. PENUNJANG N TIDAK

0

1

1

1

1

Sukses

0

0

0

0

1

1

1

1

Sukses

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

1

0

1

0

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1 0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

ADA

1

2

0

5 0

6 1

1

TIDAK

4

1

1

ADA

NO. URUT KK

3

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

TIDAK

0

1

1

ADA

LANJUTAN DATA KHUSU I

0

7 Page 8

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU PERILAKU HIDUP SEHAT FREKUENSI MAKAN/HARI ( X)

NO. URUT KK

1

8

9

2

3

>3

MEROKOK YA

13

POLA ASUH ANAK

YA

YA

BEBAS

TIDAK

TIDAK

BEBAS T'BATAS

YA/ADA

YANG BERPENGARUH DALAM PEMELIHARAN KES. KELUARGA

TIDAK AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

PENGAMBIL KEPUTUSAN AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

HARAPAN KEL TERHADAP ANAK

HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT IKUT ORGANISASI PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR MASYARAKAT/KESEHT KEGIATAN MASY. PENUNJANG N TIDAK

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

1 0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

1

0 1 0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1 0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

NO. URUT KK

0

8 1

1

1

ADA

1

1

1

12

TIDAK

NARKOBA

ATURAN KELUARGA

0

1

11

YA

POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA PENTINGNYA OLAH RAGA

1

1

10

TIDAK

ALKOHOL

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

0

9

10

11

12

13

Page 9

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU PERILAKU HIDUP SEHAT NO. URUT KK

14

15

16

17

18

19

20

21

FREKUENSI MAKAN/HARI ( X)

1

2

3

>3

MEROKOK YA

TIDAK

ALKOHOL YA

TIDAK

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA NARKOBA

PENTINGNYA OLAH RAGA

POLA ASUH ANAK

YA

YA

BEBAS

TIDAK

TIDAK

BEBAS T'BATAS

ATURAN KELUARGA YA/ADA

YANG BERPENGARUH DALAM PEMELIHARAN KES. KELUARGA

TIDAK AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

PENGAMBIL KEPUTUSAN AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

HARAPAN KEL TERHADAP ANAK

HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT IKUT ORGANISASI PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR MASYARAKAT/KESEHT KEGIATAN MASY. PENUNJANG N TIDAK

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1

0

0

0

1

1

1

1

1

Sukses

0

1 1

0 0

0 0

0 0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

Sukses Sukses Sukses

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses

0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

1 0 0 1 0 0 0 0

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

NO. URUT KK

14

15

16

17

18

19

20

21

Page 10

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU PERILAKU HIDUP SEHAT NO. URUT KK

22

23

24 25 26

27

28

29

30

FREKUENSI MAKAN/HARI ( X)

1

2

3

>3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

MEROKOK YA

TIDAK

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

ALKOHOL YA

TIDAK

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA NARKOBA

PENTINGNYA OLAH RAGA

POLA ASUH ANAK

YA

YA

BEBAS

TIDAK

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TIDAK

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

BEBAS T'BATAS

ATURAN KELUARGA YA/ADA

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

YANG BERPENGARUH DALAM PEMELIHARAN KES. KELUARGA

TIDAK AYAH

IBU

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ANAK

LAIN, TULISKAN

PENGAMBIL KEPUTUSAN AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

HARAPAN KEL TERHADAP ANAK

Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses Sukses

HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT IKUT ORGANISASI PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR MASYARAKAT/KESEHT KEGIATAN MASY. PENUNJANG N TIDAK

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

NO. URUT KK

22

23

24 25 26

27

28

29

30

Page 11

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU PERILAKU HIDUP SEHAT NO. URUT KK

FREKUENSI MAKAN/HARI ( X)

1

2

3

>3

*) CORET YANG TIDAK PERLU

MEROKOK YA

TIDAK

ALKOHOL YA

TIDAK

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

POLA ASUH DAN KEBIJAKAN DALAMKELUARGA NARKOBA

PENTINGNYA OLAH RAGA

POLA ASUH ANAK

YA

YA

BEBAS

TIDAK

TIDAK

BEBAS T'BATAS

ATURAN KELUARGA YA/ADA

YANG BERPENGARUH DALAM PEMELIHARAN KES. KELUARGA

TIDAK AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

PENGAMBIL KEPUTUSAN AYAH

IBU

ANAK

LAIN, TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

HARAPAN KEL TERHADAP ANAK

HUB. KELUARGA DI MASYARAKAT IKUT ORGANISASI PENGHARGAAN IKUT PENG. FAKTOR MASYARAKAT/KESEHT KEGIATAN MASY. PENUNJANG N TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

NO. URUT KK

Page 12

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU LANJUTAN DATA KHUSUS IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN : KECAMATAN : DESA/NEGERI*) : DUSUN/ANAK DESA/SOA:

FORM - E1

PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK KELUARGA

KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN UKTIF TIF RAH 1 ORANG

LAIN, SEBUTKAN

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA KEHILANGA TIDAK N PAGI SIANG MALAM TENTU

SITUASI INTERAKSI MAKAN BERSAMA

NONTO REKREA LAIN-LAIN, N TV SI TULISKAN

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI SARANA KOMUNIKASI ADA

TIDAK

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI BAHASA

BENTUK SARANA KOMUNIKASI PESWT TLPN

HP

MAJAL AH

KORAN

RADIO / TV

LAIN

NO. URUT KK MEDIA POSYANDU PERTEM

HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN

INDONES DAER IA AH

MEDIA ELEKTNK

CETAK

/ KADER

UAN

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

2

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

LANJUTAN DATA KHUSUS I

Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ……………………………………………………….

PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI RESPON/KOPING HADAPI MASALAH

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

0

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

3

4

5

6

7 Page 13

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI RESPON/KOPING HADAPI MASALAH

PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK KELUARGA

KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN UKTIF TIF RAH 1 ORANG

1

LAIN, SEBUTKAN

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA KEHILANGA TIDAK N PAGI SIANG MALAM TENTU

SITUASI INTERAKSI MAKAN BERSAMA

NONTO REKREA LAIN-LAIN, N TV SI TULISKAN

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI

SARANA KOMUNIKASI ADA

1

Sedih

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

Sedih

1

1

1

TIDAK

BAHASA

BENTUK SARANA KOMUNIKASI PESWT TLPN

HP

MAJAL AH

1

KORAN

RADIO / TV

LAIN

NO. URUT KK MEDIA POSYANDU PERTEM

HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN

INDONES DAER IA AH

MEDIA ELEKTNK

CETAK

/ KADER

UAN

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

1

Sedih

1

1

0

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

1

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI

0

0

1

1

1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

8

9

10

11

12

13

Page 14

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI RESPON/KOPING HADAPI MASALAH

PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK KELUARGA

KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN UKTIF TIF RAH 1 ORANG

LAIN, SEBUTKAN

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA KEHILANGA TIDAK N PAGI SIANG MALAM TENTU

SITUASI INTERAKSI MAKAN BERSAMA

NONTO REKREA LAIN-LAIN, N TV SI TULISKAN

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI

SARANA KOMUNIKASI ADA

TIDAK

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI BAHASA

BENTUK SARANA KOMUNIKASI PESWT TLPN

HP

MAJAL AH

KORAN

RADIO / TV

LAIN

NO. URUT KK MEDIA POSYANDU PERTEM

HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN

INDONES DAER IA AH

MEDIA ELEKTNK

CETAK

/ KADER

UAN

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1

1

Sedih

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

Sedih Sedih Sedih

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

14

15

16

17

18

19

20

21

Page 15

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI RESPON/KOPING HADAPI MASALAH

PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK KELUARGA

KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN UKTIF TIF RAH 1 ORANG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

LAIN, SEBUTKAN

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA KEHILANGA TIDAK N PAGI SIANG MALAM TENTU

Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih Sedih

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

SITUASI INTERAKSI MAKAN BERSAMA

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NONTO REKREA LAIN-LAIN, N TV SI TULISKAN

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI

SARANA KOMUNIKASI ADA

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TIDAK

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI BAHASA

BENTUK SARANA KOMUNIKASI PESWT TLPN

HP

MAJAL AH

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

KORAN

RADIO / TV

LAIN

NO. URUT KK MEDIA POSYANDU PERTEM

HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN

INDONES DAER IA AH

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MEDIA ELEKTNK

CETAK

/ KADER

UAN

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

22

23

24 25 26

27

28

29

30

Page 16

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU PSIKOLOGI KELUARGA/STATUS EMOSI RESPON/KOPING HADAPI MASALAH

PEMECAHAN MASALAH /KONFLIK KELUARGA

KONSTR DESTRUK MUSYAWA DIPUTUSKAN UKTIF TIF RAH 1 ORANG

*) CORET YANG TIDAK PERLU

LAIN, SEBUTKAN

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA INTERAKSI RESPON WAKTU INTERAKSI KELUARGA KEHILANGA TIDAK N PAGI SIANG MALAM TENTU

SITUASI INTERAKSI MAKAN BERSAMA

NONTO REKREA LAIN-LAIN, N TV SI TULISKAN

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI

SARANA KOMUNIKASI ADA

TIDAK

PSIKOLOGI KELUARGA/POLA KOMUNIKASI BAHASA

BENTUK SARANA KOMUNIKASI PESWT TLPN

HP

MAJAL AH

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

KORAN

RADIO / TV

LAIN

INDONES DAER IA AH

NO. URUT KK MEDIA POSYANDU PERTEM

HARAPAN METODE INFORMASI KESEHATAN MEDIA ELEKTNK

CETAK

/ KADER

UAN

Page 17

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU LANJUTAN DATA KHUSUS IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN : KECAMATAN : DESA/NEGERI*) : DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

FORM - F1 LANJUTAN DATA KHUSUS I Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ………………………………………………………. DERAJAT KESEHATAN

PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT PKM

BP/RS

DOKTER PERAWAT

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

BIDAN

BEROBAT SENDIRI

DUKUN LAIN, TULISKAN

PENDIDIKAN KESEHATAN MENINGGAL 1 TAHUN TERAKHIR TIDAK

YA

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

JENIS YANG DIBUTUHKAN KIA

PENANGGULA NGAN SAKIT

PEMBINAAN KES. LANSIA

PEMBINAAN KES. REMAJA

EKONOMI WAKTU TEPAT TERIMA PENYULUHAN

JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA LAIN, SEBUTKAN

DOKTER PRAKTEK

PKM

BIDAN PRAKTEK

RS

PERAWAT KLINIK

KLINIK DOKTER KELUARGA

PAGI

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

SIANG

SORE

NO URUT KK

MALAM

ALOKASI DANA KESEHATAN YA

1

2

3

4

5

6

7 Page 18

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU DERAJAT KESEHATAN PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT PKM

BP/RS

DOKTER PERAWAT

BIDAN

BEROBAT SENDIRI

DUKUN LAIN, TULISKAN

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN KESEHATAN MENINGGAL 1 TAHUN TERAKHIR TIDAK

YA

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

JENIS YANG DIBUTUHKAN KIA

PENANGGULA NGAN SAKIT

PEMBINAAN KES. LANSIA

PEMBINAAN KES. REMAJA

EKONOMI WAKTU TEPAT TERIMA PENYULUHAN

JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA LAIN, SEBUTKAN

DOKTER PRAKTEK

PKM

BIDAN PRAKTEK

RS

PERAWAT KLINIK

KLINIK DOKTER KELUARGA

PAGI

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

SIANG

SORE

NO URUT KK

MALAM

ALOKASI DANA KESEHATAN YA

8

9

10

11

12

13

Page 19

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU DERAJAT KESEHATAN PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT PKM

BP/RS

DOKTER PERAWAT

BIDAN

BEROBAT SENDIRI

DUKUN LAIN, TULISKAN

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN KESEHATAN MENINGGAL 1 TAHUN TERAKHIR TIDAK

YA

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

JENIS YANG DIBUTUHKAN KIA

PENANGGULA NGAN SAKIT

PEMBINAAN KES. LANSIA

PEMBINAAN KES. REMAJA

EKONOMI WAKTU TEPAT TERIMA PENYULUHAN

JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA LAIN, SEBUTKAN

DOKTER PRAKTEK

PKM

BIDAN PRAKTEK

RS

PERAWAT KLINIK

KLINIK DOKTER KELUARGA

PAGI

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1

0

1

1

1

1 1

0 0

1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

SIANG

SORE

NO URUT KK

MALAM

ALOKASI DANA KESEHATAN YA

14

15

16

17

18

19

20

21

Page 20

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU DERAJAT KESEHATAN PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT PKM

BP/RS

DOKTER PERAWAT

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

BIDAN

BEROBAT SENDIRI

DUKUN LAIN, TULISKAN

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN KESEHATAN MENINGGAL 1 TAHUN TERAKHIR TIDAK

YA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

JENIS YANG DIBUTUHKAN KIA

PENANGGULA NGAN SAKIT

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PEMBINAAN KES. LANSIA

PEMBINAAN KES. REMAJA

EKONOMI WAKTU TEPAT TERIMA PENYULUHAN

JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA LAIN, SEBUTKAN

DOKTER PRAKTEK

PKM

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

BIDAN PRAKTEK

RS

PERAWAT KLINIK

KLINIK DOKTER KELUARGA

PAGI

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

SIANG

SORE

NO URUT KK

MALAM

ALOKASI DANA KESEHATAN YA

22

23

24 25 26

27

28

29

30

Page 21

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU DERAJAT KESEHATAN PENANGGULANGAN/PENANGANAN SAKIT PKM

BP/RS

DOKTER PERAWAT

*) CORET YANG TIDAK PERLU

BIDAN

BEROBAT SENDIRI

DUKUN LAIN, TULISKAN

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN KESEHATAN MENINGGAL 1 TAHUN TERAKHIR TIDAK

YA

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

JENIS YANG DIBUTUHKAN KIA

PENANGGULA NGAN SAKIT

PEMBINAAN KES. LANSIA

PEMBINAAN KES. REMAJA

JENIS SARANA KES. YANG DIMANFAATKAN KELUARGA LAIN, SEBUTKAN

PKM

DOKTER PRAKTEK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

BIDAN PRAKTEK

RS

PERAWAT KLINIK

KLINIK DOKTER KELUARGA

EKONOMI WAKTU TEPAT TERIMA PENYULUHAN

PAGI

SIANG

SORE

MALAM

NO URUT KK

ALOKASI DANA KESEHATAN YA

Page 22

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

LANJUTAN DATA KHUSUS IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KECAMATAN : Piru *) DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA/SOA*) ………………………………………………………. EKONOMI

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

ALOKASI DANA KESEHATAN

TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN

TIDAK

RUMAH

PERTEMUAN KELOMPOK

PKM

BALAI/ KANTOR DESA/LURAH

FORM - G1

LANSIA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN LAIN, TULISKAN

1X

2X

3X

> 3X

KALAU PERLU /SAKIT SAJA

PKM

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

TEMPAT PERIKSA KESEHATAN RS

POSYANDU LANSIA

LAIN, SEBUTKAN

KEGIATAN HARIAN LANSIA KEAGAMAAN

BERKEBUN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NELAYAN

NONTON TV

LAIN, SEBUTKAN

Page 23

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU EKONOMI

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

ALOKASI DANA KESEHATAN

TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN

TIDAK

RUMAH

PERTEMUAN KELOMPOK

PKM

BALAI/ KANTOR DESA/LURAH

LANSIA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN LAIN, TULISKAN

1X

2X

3X

> 3X

KALAU PERLU /SAKIT SAJA

TEMPAT PERIKSA KESEHATAN PKM

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

RS

POSYANDU LANSIA

LAIN, SEBUTKAN

KEGIATAN HARIAN LANSIA KEAGAMAAN

BERKEBUN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NELAYAN

NONTON TV

LAIN, SEBUTKAN

Page 24

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU EKONOMI

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

ALOKASI DANA KESEHATAN

TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN

TIDAK

RUMAH

PERTEMUAN KELOMPOK

PKM

BALAI/ KANTOR DESA/LURAH

LANSIA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN LAIN, TULISKAN

1X

2X

3X

> 3X

KALAU PERLU /SAKIT SAJA

TEMPAT PERIKSA KESEHATAN PKM

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

RS

POSYANDU LANSIA

LAIN, SEBUTKAN

KEGIATAN HARIAN LANSIA KEAGAMAAN

BERKEBUN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NELAYAN

NONTON TV

LAIN, SEBUTKAN

Page 25

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU EKONOMI

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

ALOKASI DANA KESEHATAN

TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN

TIDAK

RUMAH

PERTEMUAN KELOMPOK

PKM

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

*) CORET YANG TIDAK PERLU

BALAI/ KANTOR DESA/LURAH

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

LANSIA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN LAIN, TULISKAN

1X

2X

3X

> 3X

KALAU PERLU /SAKIT SAJA

TEMPAT PERIKSA KESEHATAN PKM

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

RS

POSYANDU LANSIA

LAIN, SEBUTKAN

KEGIATAN HARIAN LANSIA KEAGAMAAN

BERKEBUN

1 1

1 1

1 1

1 1

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NELAYAN

NONTON TV

LAIN, SEBUTKAN

Page 26

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU EKONOMI

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

ALOKASI DANA KESEHATAN

TEMPAT YANG TEPAT UNTUK PENYULUHAN

TIDAK

RUMAH

PKM

PERTEMUAN KELOMPOK

*) CORET YANG TIDAK PERLU

BALAI/ KANTOR DESA/LURAH

KHUSUS JURUSAN KEPERAWATAN

LANSIA FREKUENSI PERIKSA KESEHATAN / BULAN LAIN, TULISKAN

1X

2X

3X

> 3X

KALAU PERLU /SAKIT SAJA

TEMPAT PERIKSA KESEHATAN PKM

RS

POSYANDU LANSIA

LAIN, SEBUTKAN

KEGIATAN HARIAN LANSIA KEAGAMAAN

BERKEBUN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NELAYAN

NONTON TV

LAIN, SEBUTKAN

Page 27

MASTER TABEL LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*)

FORM - C1 : : :

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:

Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ……………………………………………………….

KESEHATAN LINGKUNGAN PERUMAHAN NO. URUT KK

NO. URUT RUMAH

JENIS BANGUNAN PERMANEN

SEMI PERMANEN

TIDAK PERMANEN

LUAS LANTAI M2

JENIS LANTAI TANAH

PLESTER, UBIN

PAPAN / KAYU

ADA PEKARANGAN YA

TDK

HASIL PEKARANGAN DIJUAL

DIMAKAN SENDIRI

SEBAGIAN DI MAKAN /DIJUAL

STATUS PEMILIKAN RUMAH LAIN, TULISKAN

PRIBADI

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

SEWA BULANAN /KONTRAK

LAIN-LAIN, TULISKAN

VENTILASI RUMAH ADA

TIDAK

JENDELA ADA

TDK

KONDISI VENTILASI (PERSYARATAN) MEMENUHI

TIDAK MEMENUHI

MASTER TABEL PERUMAHAN NO. URUT KK

NO. URUT RUMAH

JENIS BANGUNAN PERMANEN

SEMI PERMANEN

TIDAK PERMANEN

LUAS LANTAI M2

JENIS LANTAI TANAH

PLESTER, UBIN

PAPAN / KAYU

ADA PEKARANGAN YA

TDK

HASIL PEKARANGAN DIJUAL

DIMAKAN SENDIRI

SEBAGIAN DI MAKAN /DIJUAL

STATUS PEMILIKAN RUMAH LAIN, TULISKAN

PRIBADI

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

SEWA BULANAN /KONTRAK

LAIN-LAIN, TULISKAN

VENTILASI RUMAH ADA

TIDAK

JENDELA ADA

TDK

KONDISI VENTILASI (PERSYARATAN) MEMENUHI

TIDAK MEMENUHI

MASTER TABEL PERUMAHAN NO. URUT KK

TOTAL

NO. URUT RUMAH

LUAS LANTAI

JENIS BANGUNAN

0

ADA PEKARANGAN

JENIS LANTAI

HASIL PEKARANGAN

VENTILASI RUMAH

STATUS PEMILIKAN RUMAH

JENDELA

KONDISI VENTILASI (PERSYARATAN)

PERMANEN

SEMI PERMANEN

TIDAK PERMANEN

M2

TANAH

PLESTER, UBIN

PAPAN / KAYU

YA

TDK

DIJUAL

DIMAKAN SENDIRI

SEBAGIAN DI MAKAN /DIJUAL

LAIN, TULISKAN

PRIBADI

SEWA BULANAN /KONTRAK

LAIN-LAIN, TULISKAN

ADA

TIDAK

ADA

TDK

MEMENUHI

TIDAK MEMENUHI

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________)

2015

(______________________________) NIM

NIP.

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

MASTER TABEL LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN : KECAMATAN : DESA/NEGERI*) : DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : KESEHATAN LINGKUNGAN

FORM - D1 Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ……………………………………………………….

PERUMAHAN NO. URUT KK

CAHAYA MASUK SIANG HARI YA

TIDAK

KEBIASAAN BUKA JENDELA YA

TIDAK

OBSERVASI KELENGKAPAN RUMAH

JUMLAH KAMAR TIDUR TDK ADA

1

2-3

>3

JENIS PENERANGAN (LAMPU) TRADISIONAL

LISTRIK

HALAMAN ADA

TIDAK ADA

RUANG TAMU ADA

TIDAK ADA

RUANG TIDUR ADA

TIDAK ADA

RUANG MAKAN ADA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

TIDAK ADA

DAPUR ADA

TIDAK ADA

KAMAR MANDI ADA

TIDAK ADA

WC ADA

TIDAK ADA

MASTER TABEL PERUMAHAN NO. URUT KK

CAHAYA MASUK SIANG HARI YA

TIDAK

KEBIASAAN BUKA JENDELA YA

TIDAK

OBSERVASI KELENGKAPAN RUMAH

JUMLAH KAMAR TIDUR TDK ADA

1

2-3

>3

JENIS PENERANGAN (LAMPU) TRADISIONAL

LISTRIK

HALAMAN ADA

TIDAK ADA

RUANG TAMU ADA

TIDAK ADA

RUANG TIDUR ADA

TIDAK ADA

RUANG MAKAN ADA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

TIDAK ADA

DAPUR ADA

TIDAK ADA

KAMAR MANDI ADA

TIDAK ADA

WC ADA

TIDAK ADA

MASTER TABEL PERUMAHAN NO. URUT KK

TOTAL

CAHAYA MASUK SIANG HARI

KEBIASAAN BUKA JENDELA

OBSERVASI KELENGKAPAN RUMAH

JUMLAH KAMAR TIDUR

YA

TIDAK

YA

TIDAK

TDK ADA

0

0

0

0

0

JENIS PENERANGAN (LAMPU)

HALAMAN

RUANG TAMU

RUANG TIDUR

RUANG MAKAN

DAPUR

KAMAR MANDI

WC

1

2-3

>3

TRADISIONAL

LISTRIK

ADA

TIDAK ADA

ADA

TIDAK ADA

ADA

TIDAK ADA

ADA

TIDAK ADA

ADA

TIDAK ADA

ADA

TIDAK ADA

ADA

TIDAK ADA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) NIP.

2015

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

MASTER TABEL LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN : Seram Bagian Barat *) KECAMATAN : Piru *) DESA/NEGERI*) : ………………………………………………………. DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : ………………………………………………………. KESEHATAN LINGKUNGAN

FORM - E1

PERUMAHAN

NO. URUT KK

BAHAN BAKAR MASAK KAYU

MINYAK TANAH

GAS

SARANA PEMBUANGAN TINJA

VEKTOR DISEKITAR RUMAH DAN MEMBAHAYAKAN LALAT

NYAMUK

KECOAK

TIKUS

LAINNYA, TULISKAN

WC SENDIRI YA

TIDAK

JIKA TIDAK, DIMANA BAB KELUARGA, TULISKAN

JENIS SARANA PEMBUANGAN TINJA CEMPLUN G

LEHER ANGSA

SEPTIK TANK LAIN-LAIN, TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

MEMENUHI PERSYARATAN FISIK YA

TIDAK

JUMLAH MCK UMUM (BUAH) 1 >1

KEBERSIHAN MCK YA

TIDAK

JARAK SEPTIK TANK KE SUMBER AIR (METER) < 10

>10

MASTER TABEL PERUMAHAN

NO. URUT KK

BAHAN BAKAR MASAK KAYU

MINYAK TANAH

GAS

SARANA PEMBUANGAN TINJA

VEKTOR DISEKITAR RUMAH DAN MEMBAHAYAKAN LALAT

NYAMUK

KECOAK

TIKUS

LAINNYA, TULISKAN

WC SENDIRI YA

TIDAK

JIKA TIDAK, DIMANA BAB KELUARGA, TULISKAN

JENIS SARANA PEMBUANGAN TINJA CEMPLUN G

LEHER ANGSA

SEPTIK TANK LAIN-LAIN, TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

MEMENUHI PERSYARATAN FISIK YA

TIDAK

JUMLAH MCK UMUM (BUAH) 1 >1

KEBERSIHAN MCK YA

TIDAK

JARAK SEPTIK TANK KE SUMBER AIR (METER) < 10

>10

MASTER TABEL PERUMAHAN

NO. URUT KK

TOTAL

BAHAN BAKAR MASAK

SARANA PEMBUANGAN TINJA

VEKTOR DISEKITAR RUMAH DAN MEMBAHAYAKAN

WC SENDIRI

JENIS SARANA PEMBUANGAN TINJA

KAYU

MINYAK TANAH

GAS

LALAT

NYAMUK

KECOAK

TIKUS

LAINNYA, TULISKAN

YA

TIDAK

JIKA TIDAK, DIMANA BAB KELUARGA, TULISKAN

CEMPLUN G

LEHER ANGSA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SEPTIK TANK LAIN-LAIN, TULISKAN

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

MEMENUHI PERSYARATAN FISIK YA

TIDAK

0

0

JUMLAH MCK UMUM

KEBERSIHAN MCK

(BUAH) 1 >1

YA

TIDAK

< 10

>10

0

0

0

0

0

0

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) NIP.

JARAK SEPTIK TANK KE SUMBER AIR (METER)

2015

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

MASTER TABEL LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

FORM - F1 : : :

Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ………………………………………………………. SARANA PEMBUANGAN SAMPAH

NO. URUT KK

ADA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH YA

TIDAK

KONDISI TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH

JIKA TIDAK, DIMANA TERBUKA

TERTUTUP

JENIS SARANA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH GALIAN

ALUMINIUM

KAYU/ BAMBU

SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM

JARAK P'BUANGAN SAMPAH KE SUMBER AIR BERSIH (METER) < 11

> 11

PEMILIKAN SUMBER AIR BERSIH

PENANGANAN LANJUTAN SAMPAH DIBAKAR

DIAMBIL PETUGAS

DI TIMBUN

DI BUANG KE SUNGAI

LAIN, TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

YA

TIDAK

SUMBER AIR MASAK & MINUM SUMUR GALI/BOR

POMPA LISTRIK

PAM

MATA AIR

SUNGAI HUJAN

LAIN, TULISKAN

MASTER TABEL SARANA PEMBUANGAN SAMPAH NO. URUT KK

ADA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH YA

TIDAK

KONDISI TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH

JIKA TIDAK, DIMANA TERBUKA

TERTUTUP

JENIS SARANA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH GALIAN

ALUMINIUM

KAYU/ BAMBU

SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM

JARAK P'BUANGAN SAMPAH KE SUMBER AIR BERSIH (METER) < 11

> 11

PEMILIKAN SUMBER AIR BERSIH

PENANGANAN LANJUTAN SAMPAH DIBAKAR

DIAMBIL PETUGAS

DI TIMBUN

DI BUANG KE SUNGAI

LAIN, TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

YA

TIDAK

SUMBER AIR MASAK & MINUM SUMUR GALI/BOR

POMPA LISTRIK

PAM

MATA AIR

SUNGAI HUJAN

LAIN, TULISKAN

MASTER TABEL SARANA PEMBUANGAN SAMPAH NO. URUT KK

ADA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH YA

TOTAL 0

TIDAK

0

KONDISI TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH

JIKA TIDAK, DIMANA TERBUKA

0

0

JENIS SARANA TEMPAT P'BUANGAN SAMPAH

TERTUTUP

GALIAN

ALUMINIUM

KAYU/ BAMBU

0

0

0

0

SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM

JARAK P'BUANGAN SAMPAH KE SUMBER AIR BERSIH (METER) < 11

> 11

0

0

PEMILIKAN SUMBER AIR BERSIH

PENANGANAN LANJUTAN SAMPAH

SUMBER AIR MASAK & MINUM

DIBAKAR

DIAMBIL PETUGAS

DI TIMBUN

DI BUANG KE SUNGAI

LAIN, TULISKAN

YA

TIDAK

SUMUR GALI/BOR

POMPA LISTRIK

PAM

MATA AIR

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

SUNGAI HUJAN

0

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) NIP.

0 2015

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

LAIN, TULISKAN

0

MASTER TABEL LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :

FORM - G1 : : :

Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ………………………………………………………. KESEHATAN LINGKUNGAN

SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM NO URUT KK

SYARAT FISIK SARANA YA

TIDAK

SYARAT FISIK KUALITAS YA

TIDAK

JUMLAH PENGGUNA SARANA (KK)

ADA TEMPAT PENAMPUNGAN AIR MASAK/MINUM TIDAK ADA

ADA

JIKA ADA, TULISKAN JENISNYA

KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR BERSIH TERTUTUP

TERBUKA

PENGURASAN PENAMPUNAN AIR/MINGGU 1X

2X

>2X

LAIN, TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

PENGOLAHAN AIR MINUM DIMASAK

LANGSUNG DIMINUM

MEMILIKI KANDANG JIKA YA, JARAK KANDANG TERNAK KE SUMBER AIR YA

TIDAK

<11 M

> 11 M

MASTER TABEL SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM NO URUT KK

SYARAT FISIK SARANA YA

TIDAK

SYARAT FISIK KUALITAS YA

TIDAK

JUMLAH PENGGUNA SARANA (KK)

ADA TEMPAT PENAMPUNGAN AIR MASAK/MINUM TIDAK ADA

ADA

JIKA ADA, TULISKAN JENISNYA

KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR BERSIH TERTUTUP

TERBUKA

PENGURASAN PENAMPUNAN AIR/MINGGU 1X

2X

>2X

LAIN, TULISKAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

PENGOLAHAN AIR MINUM DIMASAK

LANGSUNG DIMINUM

MEMILIKI KANDANG JIKA YA, JARAK KANDANG TERNAK KE SUMBER AIR YA

TIDAK

<11 M

> 11 M

MASTER TABEL SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN AIR MINUM NO URUT KK

TOTAL

SYARAT FISIK SARANA

SYARAT FISIK KUALITAS

YA

TIDAK

YA

TIDAK

JUMLAH PENGGUNA SARANA (KK)

0

0

0

0

0

ADA TEMPAT PENAMPUNGAN AIR MASAK/MINUM

KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR BERSIH

PENGURASAN PENAMPUNAN AIR/MINGGU

PENGOLAHAN AIR MINUM

MEMILIKI KANDANG JIKA YA, JARAK KANDANG TERNAK KE SUMBER AIR

TIDAK ADA

ADA

JIKA ADA, TULISKAN JENISNYA

TERTUTUP

TERBUKA

1X

2X

>2X

LAIN, TULISKAN

DIMASAK

LANGSUNG DIMINUM

YA

TIDAK

<11 M

> 11 M

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________)

2015

(______________________________) NIM

NIP.

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

MASTER TABEL LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN : KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA/SOA*) KESEHATAN LINGKUNGAN

FORM - H1 Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ……………………………………………………….

: :

SARANA PEMBUANGAN LIMBAH KEPEMILIKAN PEMBUANGAN LIMBAH

NO URUT KK ADA

TIDAK

JARAK SPAL KE SUMBER AIR BERSIH

JENIS SARANA PEMBUANGAN LIMBAH

JIKA TIDAK, DIBUANG KEMANA

GALIAN TANAH PERMANEN TERBUKA

GALIAN TANAH PERMANEN TERTUTUP

SALURAN PERMANEN TERTUTUP

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

SALURAN PERMANEN TERBUKA

< 11 METER

> 11 METER

MASTER TABEL SARANA PEMBUANGAN LIMBAH KEPEMILIKAN PEMBUANGAN LIMBAH

NO URUT KK ADA

TIDAK

JARAK SPAL KE SUMBER AIR BERSIH

JENIS SARANA PEMBUANGAN LIMBAH

JIKA TIDAK, DIBUANG KEMANA

GALIAN TANAH PERMANEN TERBUKA

GALIAN TANAH PERMANEN TERTUTUP

SALURAN PERMANEN TERTUTUP

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

SALURAN PERMANEN TERBUKA

< 11 METER

> 11 METER

MASTER TABEL SARANA PEMBUANGAN LIMBAH KEPEMILIKAN PEMBUANGAN LIMBAH

NO URUT KK

TOTAL

ADA

TIDAK

JIKA TIDAK, DIBUANG KEMANA

GALIAN TANAH PERMANEN TERBUKA

GALIAN TANAH PERMANEN TERTUTUP

SALURAN PERMANEN TERTUTUP

SALURAN PERMANEN TERBUKA

< 11 METER

> 11 METER

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

(_______________________________) NIP.

JARAK SPAL KE SUMBER AIR BERSIH

JENIS SARANA PEMBUANGAN LIMBAH

……………………….,

2015

Ketua Tim Tabulasi Data

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*)

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

FORM - C1 LANJUTAN DATA KHU I

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

: Seram Bagian Barat *) : Piru *) : ………………………………………………………. : ……………………………………………………….

DATA KHUSUS: KEBIDANAN

DATA KHUSUS: KEBID IBU HAMIL

NO. URUT KK

GRAVID KE……. I

II

III

IV

USIA KEHAMILAN (TRIMESTER/MINGGU)

PEMERIKSAAN KEHAMILAN …….

*) CORET YANG TIDAK PERLU

YA, BERAPA KALI

TIDAK, ALASAN

I

MGG

II

MGG

III

WAKTU PEMERIKSAAN KEHAMILAN (TRIMESTER/X)

TEMPAT PEMERIKSAAN MGG

RS

PKM/ PST

DR

BIDAN

DUKUN DUKUN TIDAK TERLATIH TERLATIH

LAIN-LAIN

I

II

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

III

MILIKI BUKU KIA/KMS YA

TIDAK/ ALASAN

IMUNISASI TT PRA MENIKAH TIDAK

YA

JUMLAH/WAKTU IMUNISASI BERAPA X

NO. URUT KK

KAPAN

Page 46

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

IBU HAMIL NO. URUT KK

GRAVID KE……. I

II

III

IV

USIA KEHAMILAN (TRIMESTER/MINGGU)

PEMERIKSAAN KEHAMILAN …….

*) CORET YANG TIDAK PERLU

YA, BERAPA KALI

TIDAK, ALASAN

I

MGG

II

MGG

III

WAKTU PEMERIKSAAN KEHAMILAN (TRIMESTER/X)

TEMPAT PEMERIKSAAN MGG

RS

PKM/ PST

DR

BIDAN

DUKUN DUKUN TIDAK TERLATIH TERLATIH

LAIN-LAIN

I

II

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

III

MILIKI BUKU KIA/KMS YA

TIDAK/ ALASAN

IMUNISASI TT PRA MENIKAH TIDAK

YA

JUMLAH/WAKTU IMUNISASI BERAPA X

NO. URUT KK

KAPAN

Page 47

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

IBU HAMIL NO. URUT KK

TOTAL

GRAVID KE…….

USIA KEHAMILAN (TRIMESTER/MINGGU)

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

WAKTU PEMERIKSAAN KEHAMILAN (TRIMESTER/X)

TEMPAT PEMERIKSAAN

I

II

III

IV

…….

YA, BERAPA KALI

TIDAK, ALASAN

I

MGG

II

MGG

III

MGG

RS

PKM/ PST

DR

BIDAN

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

DUKUN DUKUN TIDAK TERLATIH TERLATIH

0

0

MILIKI BUKU KIA/KMS

IMUNISASI TT PRA MENIKAH

JUMLAH/WAKTU IMUNISASI

LAIN-LAIN

I

II

III

YA

TIDAK/ ALASAN

TIDAK

YA

BERAPA X

KAPAN

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) NIP.

(______________________________)

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

TOTAL

2015

(__________

Page 48

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU LANJUTAN DATA KHUSUS IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA/SOA*) : DATA KHUSUS: KEBIDANAN

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN FORM - D1 LANJUTAN DATA KHUSUS I

: : :

Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ……………………………………………………….

DATA KHUSUS: KEBIDANAN IBU NIFAS

IMUNISASI TT PADA KEHAMILAN SEBELUMNYA (KHUSUS MULTIGRAVIDE) PERNAH+ LENGKAP

PERNAH+ TIDAK LENGKAP

TDK PERNAH, ALASAN TDK PERNAH

*) CORET YANG TIDAK PERLU

IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG

IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG YA

BERAPA X

UMUR GRAVIDA

TT1

TT2

LENGKAP

MENDAPAT TABLET FE YA

TIDAK

ADA TABUMIL YA

TIDAK

PERNAH KEGUGURAN YA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

TIDAK

JIKA PERNAH KEGUGURAN BERAPA KALI

PENYEBAB

NO. URUT KK

PENANGGULANGAN

Page 49

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

IBU NIFAS IMUNISASI TT PADA KEHAMILAN SEBELUMNYA (KHUSUS MULTIGRAVIDE) PERNAH+ LENGKAP

PERNAH+ TIDAK LENGKAP

TDK PERNAH, ALASAN TDK PERNAH

*) CORET YANG TIDAK PERLU

IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG

IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG YA

BERAPA X

UMUR GRAVIDA

TT1

TT2

LENGKAP

MENDAPAT TABLET FE YA

TIDAK

ADA TABUMIL YA

TIDAK

PERNAH KEGUGURAN YA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

TIDAK

JIKA PERNAH KEGUGURAN BERAPA KALI

PENYEBAB

NO. URUT KK

PENANGGULANGAN

Page 50

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

IBU NIFAS IMUNISASI TT PADA KEHAMILAN SEBELUMNYA (KHUSUS MULTIGRAVIDE) PERNAH+ LENGKAP

PERNAH+ TIDAK LENGKAP

0

0

TDK PERNAH, ALASAN TDK PERNAH

0

IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG

IMUNISASI TT KEHAMILAN SEKARANG

0

MENDAPAT TABLET FE

ADA TABUMIL

PERNAH KEGUGURAN

NO. URUT KK

YA

BERAPA X

UMUR GRAVIDA

TT1

TT2

LENGKAP

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

BERAPA KALI

PENYEBAB

PENANGGULANGAN

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) NIP.

*) CORET YANG TIDAK PERLU

JIKA PERNAH KEGUGURAN

TOTAL 2015

(______________________________)

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Mengetahui, Koordinator Desa

(______________________ NIP.

Page 51

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU LANJUTAN DATA KHUSUS IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN : KECAMATAN : DESA/NEGERI*) : DUSUN/ANAK DESA/SOA*) DATA KHUSUS: KEBIDANAN

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN FORM - E1 LANJUTAN DATA KHUSUS I

:

DATA KHUSUS: KEBIDANAN IBU NIFAS/MENYUSUI

TEMPAT BERSALIN RS

PKM

RUMAH

POLINDES

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PENOLONG PERSALINAN LAIN-LAIN

DOKTER

BIDAN

PERAWAT

DUKUN TERLATIH

DUKUN TIDAK TERLATIH

LAINNYA

BBL (GRAM)

PB (CM)

ADA PENYAKIT/PENYULIT SAAT BERSALIN YA/ JELASKAN PENYULIT

TIDAK

LAMA MASA NIFAS (HARI) 1-10

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

>10-20

>20-30

>30-40

KELUHAN / PENYAKIT JIKA ADA

MASIH MENYUSUI JIKA YA, KAPAN

NO. URUT KK

JIKA TIDAK, ALASAN

Page 52

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

IBU NIFAS/MENYUSUI TEMPAT BERSALIN RS

PKM

RUMAH

POLINDES

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PENOLONG PERSALINAN LAIN-LAIN

DOKTER

BIDAN

PERAWAT

DUKUN TERLATIH

DUKUN TIDAK TERLATIH

LAINNYA

BBL (GRAM)

PB (CM)

ADA PENYAKIT/PENYULIT SAAT BERSALIN YA/ JELASKAN PENYULIT

TIDAK

LAMA MASA NIFAS (HARI) 1-10

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

>10-20

>20-30

>30-40

KELUHAN / PENYAKIT JIKA ADA

MASIH MENYUSUI JIKA YA, KAPAN

NO. URUT KK

JIKA TIDAK, ALASAN

Page 53

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

IBU NIFAS/MENYUSUI TEMPAT BERSALIN

PENOLONG PERSALINAN

RS

PKM

RUMAH

POLINDES

LAIN-LAIN

DOKTER

BIDAN

PERAWAT

DUKUN TERLATIH

DUKUN TIDAK TERLATIH

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

LAINNYA

0

BBL (GRAM)

PB (CM)

0

0

ADA PENYAKIT/PENYULIT SAAT BERSALIN

KELUHAN / PENYAKIT JIKA ADA

LAMA MASA NIFAS (HARI)

YA/ JELASKAN PENYULIT

TIDAK

1-10

>10-20

>20-30

>30-40

0

0

0

0

0

0

MASIH MENYUSUI JIKA YA, KAPAN

JIKA TIDAK, ALASAN

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) NIP.

(______________________________) NIP.

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

2015

Page 54

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU LANJUTAN DATA KHUSUS IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA/SOA*) DATA KHUSUS: KEBIDANAN

: : : :

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

FORM - F1 LANJUTAN DATA KHUSUS I KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA DATA KHUSUS: KEBIDANAN

Seram Bagian Barat *) Teluk Dalam/Leihitu Barat *) ………………………………………………………. ………………………………………………………. DATA BAYI/BALITA

BAYI DITIMBANG PERNAH

TIDAK PERNAH, ALASAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU

IMUNISASI

TEMPAT PENIMBANGAN BAYI RS

PKM

PUSTU

POLINDES

POSYANDU

LAIN, TULISKAN

YA

TIDAK

ALASAN, JIKA TIDAK

JENIS IMUNISASI DPT

BCG

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

POLIO

CAMPAK

KMS/KIA BALITA HEPATITIS

YA/ADA

TIDAK, ALASAN

AKSEPTOR

NO. URUT KK YA

Page 55

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

DATA BAYI/BALITA BAYI DITIMBANG PERNAH

TIDAK PERNAH, ALASAN

*) CORET YANG TIDAK PERLU

IMUNISASI

TEMPAT PENIMBANGAN BAYI RS

PKM

PUSTU

POLINDES

POSYANDU

LAIN, TULISKAN

YA

TIDAK

ALASAN, JIKA TIDAK

JENIS IMUNISASI DPT

BCG

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

POLIO

CAMPAK

KMS/KIA BALITA HEPATITIS

YA/ADA

TIDAK, ALASAN

AKSEPTOR

NO. URUT KK YA

Page 56

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

DATA BAYI/BALITA BAYI DITIMBANG

IMUNISASI

TEMPAT PENIMBANGAN BAYI

JENIS IMUNISASI

KMS/KIA BALITA

PERNAH

TIDAK PERNAH, ALASAN

RS

PKM

PUSTU

POLINDES

POSYANDU

LAIN, TULISKAN

YA

TIDAK

ALASAN, JIKA TIDAK

DPT

BCG

POLIO

CAMPAK

HEPATITIS

YA/ADA

TIDAK, ALASAN

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

AKSEPTOR

NO. URUT KK YA

TOTAL

0

2015

(______________________________) NIM

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 57

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU LANJUTAN DATA KHUSUS KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA/SOA*) DATA KHUSUS: KEBIDANAN

: : : :

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

FORM - G1 LANJUTAN DATA KHUSUS I KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA/SOA*) DATA KHUSUS: KEBIDANAN

Seram Bagian Barat *) Teluk Dalam/Leihitu Barat *) ………………………………………………………. ………………………………………………………. KELUARGA BERENCANA

AKSEPTOR KB TIDAK

ALASAN JIKA TIDAK

JENIS KONTRASEPSI PIL

*) CORET YANG TIDAK PERLU

SUNTIK

IUD

SUSUK

KONDOM

OPERASI

JIKA DROP OUT LAINNYA, TULISKAN

NO. URUT KK

NO. URUT WUS

ALASAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 58

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

KELUARGA BERENCANA AKSEPTOR KB TIDAK

ALASAN JIKA TIDAK

JENIS KONTRASEPSI PIL

*) CORET YANG TIDAK PERLU

SUNTIK

IUD

SUSUK

KONDOM

OPERASI

JIKA DROP OUT LAINNYA, TULISKAN

NO. URUT KK

NO. URUT WUS

ALASAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 59

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

KELUARGA BERENCANA AKSEPTOR KB

JENIS KONTRASEPSI

JIKA DROP OUT

TIDAK

ALASAN JIKA TIDAK

PIL

SUNTIK

IUD

SUSUK

KONDOM

OPERASI

LAINNYA, TULISKAN

ALASAN

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

NO. URUT KK

NO. URUT WUS

TOTAL ………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

2015

(______________________________) NIM

*) CORET YANG TIDAK PERLU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Mengetahui, Koordinator Desa

(_______________________________ NIP.

Page 60

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

LANJUTAN DATA KHUSUS

FORM - H1

KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*) DUSUN/ANAK DESA/SOA*) DATA KHUSUS: KEBIDANAN

: : : :

Seram Bagian Barat *) Teluk Dalam/Leihitu Barat *) ………………………………………………………. ………………………………………………………. IMUNISASI TETANUS TOXOID TT1

NAMA WUS

TT3

TT4

TT5

PEMBERIAN TABLET FE JIKA TIDAK, ALASAN?

YA

*) CORET YANG TIDAK PERLU

TT2

TABLET FE

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

YA, JUMLAH

TIDAK/ ALASAN

Page 61

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

IMUNISASI TETANUS TOXOID TT1

NAMA WUS

TT3

TT4

TT5

PEMBERIAN TABLET FE JIKA TIDAK, ALASAN?

YA

*) CORET YANG TIDAK PERLU

TT2

TABLET FE

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

YA, JUMLAH

TIDAK/ ALASAN

Page 62

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

IMUNISASI TETANUS TOXOID TT1

NAMA WUS

TT2

TT3

TABLET FE

TT4

TT5

PEMBERIAN TABLET FE JIKA TIDAK, ALASAN?

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

YA

TIDAK

TIDAK TAHU

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________)

*) CORET YANG TIDAK PERLU

YA, JUMLAH

TIDAK/ ALASAN

2015

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 63

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

*) CORET YANG TIDAK PERLU

MASTER TABEL

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

KHUSUS JURUSAN KEBIDANAN

Page 64

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

A. DATA UMUM I IDENTITAS WILAYAH

IV

KOTA/KABUPATEN

:

Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN

:

Piru *)

DESA/NEGERI*)

:

……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:

……………………………………………………….

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

B.

FORM - B1

:

DATA KHUSUS GIZI STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) KARAKTERISTIK

NO. URUT KK

NAMA BALITA

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR (TGL/BLN/THN) 00/00/0000

UMUR (BLN)

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

SEX

L

P

BERAT BADAN LAHIR (GRAM)

ANAK KE I

II

III

IV

V

VI

VII

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

PB/TB (CM)

BB SEKARANG (GRAM)

STATUS GIZI (INDEKS) LLA (CM)

BB/U

BB/TB

TB/U

Page 65

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) KARAKTERISTIK

NO. URUT KK

NAMA BALITA

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR (TGL/BLN/THN) 00/00/0000

UMUR (BLN)

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

SEX

L

P

BERAT BADAN LAHIR (GRAM)

ANAK KE I

II

III

IV

V

VI

VII

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

PB/TB (CM)

BB SEKARANG (GRAM)

STATUS GIZI (INDEKS) LLA (CM)

BB/U

BB/TB

TB/U

Page 66

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) KARAKTERISTIK

NO. URUT KK

NAMA BALITA

TOTAL

TANGGAL LAHIR (TGL/BLN/THN) 00/00/0000

UMUR (BLN)

0

0

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

SEX

L

P

0

0

BERAT BADAN LAHIR (GRAM)

0

ANAK KE I

II

III

IV

V

VI

VII

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

BB SEKARANG (GRAM)

LLA (CM)

0

0

0

BB/U

BB/TB

TB/U

0

0

0

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________) NIP.

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

STATUS GIZI (INDEKS)

PB/TB (CM)

2015

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 67

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI FORM - C1

I

IV

IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN

: Piru *)

DESA/NEGERI*)

:……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:……………………………………………………….

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

B.

:

DATA KHUSUS GIZI STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) UMUR 0 - 6 BULAN

NO. NO. URUT KK BALITA

DISUSUI YA

JIKA TIDAK, ALASAN TIDAK MENYUSUI

TIDAK ASI TDK KELUAR IBU SAKIT

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

MAKANAN PASI

LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR PISANG LUMAT LAIN-LAIN , SEBUTKAN

FREKUENSI JIKA DIBERI ASI >8

8

<8

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

LAMA DIBERI ASI (MENIT) >10

10

KOLOSTRUME

< 10 DIBERIKAN KE ANAKDIBUANG

LAIN-LAIN, SEBUTKAN

Page 68

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

MASTER TABEL

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) UMUR 0 - 6 BULAN

NO. NO. URUT KK BALITA

DISUSUI YA

JIKA TIDAK, ALASAN TIDAK MENYUSUI

TIDAK ASI TDK KELUAR IBU SAKIT

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

MAKANAN PASI

LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR PISANG LUMAT LAIN-LAIN , SEBUTKAN

FREKUENSI JIKA DIBERI ASI >8

8

<8

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

LAMA DIBERI ASI (MENIT) >10

10

KOLOSTRUME

< 10 DIBERIKAN KE ANAKDIBUANG

LAIN-LAIN, SEBUTKAN

Page 69

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) UMUR 0 - 6 BULAN

NO. NO. URUT KK BALITA

DISUSUI YA

TOTAL

0

0

JIKA TIDAK, ALASAN TIDAK MENYUSUI

TIDAK ASI TDK KELUAR IBU SAKIT

0

0

0

MAKANAN PASI

FREKUENSI JIKA DIBERI ASI

LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR PISANG LUMAT LAIN-LAIN , SEBUTKAN

0

0

0

0

LAMA DIBERI ASI (MENIT)

>8

8

<8

>10

10

0

0

0

0

0

KOLOSTRUME

< 10 DIBERIKAN KE ANAKDIBUANG

0

0

0

LAIN-LAIN, SEBUTKAN

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_____________________________ NIP.

(______________________________) NIM

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

2015

Page 70

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI FORM - D1

I

IV

IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN

: Piru *)

DESA/NEGERI*)

:……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:……………………………………………………….

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

B.

I

IV :

DATA KHUSUS GIZI

B. STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. URUT NO. KK BALITA

UMUR 6 - 8 BULAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN

ASI+MP-ASIMP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN BBR SS+PSNG+PPY BUBUR BERAS LAIN-LAIN , SEBUTKAN 6 BLN 7 BLN 8 BLN

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

UMUR 9 - 11 BULAN

BENTUK M-PASI DALAM BENTUK LUMAT FREKUENSI JIKA DIBERI MAKANAN ASI SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI MAKANAN SELINGAN YA

TIDAK BISKUITROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2X

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN

1 X LAIN-LAIN, SEBUTKANASI+MP-ASI MP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

Page 71

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

MASTER TABEL

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. URUT NO. KK BALITA

UMUR 6 - 8 BULAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN

BENTUK M-PASI DALAM BENTUK LUMAT FREKUENSI JIKA DIBERI MAKANAN ASI SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI MAKANAN SELINGAN

ASI+MP-ASIMP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN BBR SS+PSNG+PPY BUBUR BERAS LAIN-LAIN , SEBUTKAN 6 BLN 7 BLN 8 BLN

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

UMUR 9 - 11 BULAN

YA

TIDAK BISKUITROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2X

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN

1 X LAIN-LAIN, SEBUTKANASI+MP-ASI MP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

Page 72

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. URUT NO. KK BALITA

UMUR 6 - 8 BULAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN

BENTUK M-PASI DALAM BENTUK LUMAT FREKUENSI JIKA DIBERI MAKANAN ASI SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI MAKANAN SELINGAN

ASI+MP-ASIMP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN BBR SS+PSNG+PPY BUBUR BERAS LAIN-LAIN , SEBUTKAN 6 BLN 7 BLN 8 BLN

0

0

0

UMUR 9 - 11 BULAN

0

0

0

0

0

0

YA

0

TIDAK BISKUITROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2X

0

0

0

0

0

1 X LAIN-LAIN, SEBUTKANASI+MP-ASI MP-ASI LAIN-LAIN SEBUTKAN

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_____________________________ NIP.

(______________________________) NIM

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN

2015

TOTAL Mengetahui, Koordinator Desa

(_______________ NIP.

Page 73

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI FORM - E1

IDENTITAS WILAYAH

I

KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN

: Piru *)

DESA/NEGERI*)

:……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:……………………………………………………….

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

IV :

DATA KHUSUS GIZI

B. STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN)

NO. BALITA

UMUR 9 - 11 BULAN

UMUR 12 - 24 BULAN

BENTUK M-PASI DALAM BENTUK PADAT FREKUENSI JIKA DIBERI MAKANAN ASI SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN 2 KALI SEHARI

BBR SS+PSNG+PPY BUBUR BERAS LAIN-LAIN , SEBUTKAN9 BLN 10 BLN 11 BLN YA

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN ASI+NS+LP+NBT,SYR/BH NS+LP+NBT,SYR/BH LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

>'1/3
Page 74

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

MASTER TABEL

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) NO. BALITA

UMUR 9 - 11 BULAN

UMUR 12 - 24 BULAN

BENTUK M-PASI DALAM BENTUK PADAT FREKUENSI JIKA DIBERI MAKANAN ASI SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN 2 KALI SEHARI

BBR SS+PSNG+PPY BUBUR BERAS LAIN-LAIN , SEBUTKAN9 BLN 10 BLN 11 BLN YA

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN ASI+NS+LP+NBT,SYR/BH NS+LP+NBT,SYR/BH LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

>'1/3
Page 75

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) NO. BALITA

UMUR 9 - 11 BULAN BENTUK M-PASI DALAM BENTUK PADAT FREKUENSI JIKA DIBERI MAKANAN ASI SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN 2 KALI SEHARI

BBR SS+PSNG+PPY BUBUR BERAS LAIN-LAIN , SEBUTKAN9 BLN 10 BLN 11 BLN YA

0

UMUR 12 - 24 BULAN

0

0

0

0

0

0

0

JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN ASI+NS+LP+NBT,SYR/BH NS+LP+NBT,SYR/BH LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3

0

0

0

0

0

0

0

0

>'1/3
0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________

(______________________________) NIM

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

2015

TOTAL Mengetahui, Koordinator Desa

(_________________ NIP.

Page 76

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI FORM - F1

IDENTITAS WILAYAH

I

IDENTITAS WILAYA

KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN

: Piru *)

KECAMATAN

DESA/NEGERI*)

:……………………………………………………….

DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DES

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

IV

DATA DEMOGRAF

:

JUMLAH PENDUDU

DATA KHUSUS GIZI

B.

DATA KHUSUS GIZ

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) NO. UMUR 12 - 24 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO. URUT BALITAMAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN KK YA

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2 X/HR

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

1 X/HR NS+LP+,SYR+BH NS+LP+,SYR LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3-1/2

1/3 LAIN-LAIN SEBUTKAN 3 X/HR+2 X 3 SL X/HR+1 X SL LAIN-LAIN.

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

YA

NO. BALIT A

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN

Page 77

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

MASTER TABEL

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) NO. UMUR 12 - 24 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO. URUT BALITAMAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN KK YA

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2 X/HR

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

1 X/HR NS+LP+,SYR+BH NS+LP+,SYR LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3-1/2

1/3 LAIN-LAIN SEBUTKAN 3 X/HR+2 X 3 SL X/HR+1 X SL LAIN-LAIN.

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

YA

NO. BALIT A

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN

Page 78

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BALITA (0 - 5 TAHUN) NO. UMUR 12 - 24 BULAN UMUR 12 - 24 BULAN NO. URUT BALITAMAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN YANG DIBERIKAN PORSI BENTUK MAKANAN KELUARGA+ASI DITERUSKAN FREKUENSI PEMBERIAN MAKANAN MAKANAN SELINGAN JENIS MAKANAN SELINGAN KK YA

0

0

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN 2 X/HR

0

0

0

0

0

1 X/HR NS+LP+,SYR+BH NS+LP+,SYR LAIN-LAIN SEBUTKAN 1/3-1/2

0

0

0

0

0

1/3 LAIN-LAIN SEBUTKAN 3 X/HR+2 X 3 SL X/HR+1 X SL LAIN-LAIN.

0

0

0

0

0

YA

0

TIDAK BISKUIT ROTI LAIN-LAIN, SEBUTKAN

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(___________________________

(______________________________) NIM

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. BALIT A

2015

TOTAL

0

Mengetahui, Koordinator Desa

(_____________________ NIP.

Page 79

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

MASTER TABEL

KHUSUS JURUSAN GIZI

FORM - G1 A. DATA UMUM I IDENTITAS WILAYA

IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN

: Piru *)

KECAMATAN

DESA/NEGERI*)

:……………………………………………………….

DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DES

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

IV

DATA DEMOGRAFI

:

JUMLAH PENDUDU

DATA KHUSUS GIZI

B.

0 - 5 TAHUN UMUR 12 - 24 BULAN

DATA KHUSUS GIZ

PEMANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN PENIMBANGAN BALITA

KEGIATAN PEMBERIAN PAKET PERTOLONGAN GIZI

NO.

URUT SIAPA YANG MELAKSANAKAN ANAK DITIMBANG JIKA YA, DITIMBANG SETIAP BULAN MENDAPAT OBAT/MAKANAN BILA, YA JENIS PELAYANAN DI POSYANDU JENIS PMT YANG MENYEDIAKAN PMT DI POSYANDU FREKUENSI MAKANAN SELINGAN KK PENIMBANGAN JIKA, TIDAK , ALASAN?KAD 2 X/HR 1 X/HR YA TIDAK SETIAP BULAN 2 BLN SEKALI > BULAN IBU PKK LAIN-LAIN, SEBUTKANYA/PERNAH TIDAK OBAT 2 ANPMT LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR BUBUR SUSU KACANG LAIN-LAIN, IJO SEBUTKAN KADERIBU PKK LAIN-LAIN, SEBUTKAN ER

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 80

NAMA

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU 0 - 5 TAHUN UMUR 12 - 24 BULAN

MASTER TABEL

KHUSUS JURUSAN GIZI

PEMANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN PENIMBANGAN BALITA

KEGIATAN PEMBERIAN PAKET PERTOLONGAN GIZI

NO.

URUT SIAPA YANG MELAKSANAKAN ANAK DITIMBANG JIKA YA, DITIMBANG SETIAP BULAN MENDAPAT OBAT/MAKANAN BILA, YA JENIS PELAYANAN DI POSYANDU JENIS PMT YANG MENYEDIAKAN PMT DI POSYANDU FREKUENSI MAKANAN SELINGAN KK PENIMBANGAN JIKA, TIDAK , ALASAN?KAD 2 X/HR 1 X/HR YA TIDAK SETIAP BULAN 2 BLN SEKALI > BULAN IBU PKK LAIN-LAIN, SEBUTKANYA/PERNAH TIDAK OBAT 2 ANPMT LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR BUBUR SUSU KACANG LAIN-LAIN, IJO SEBUTKAN KADERIBU PKK LAIN-LAIN, SEBUTKAN ER

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

Page 81

NAMA

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU 0 - 5 TAHUN

KHUSUS JURUSAN GIZI

PEMANFAATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN

UMUR 12 - 24 BULAN

KEGIATAN PENIMBANGAN BALITA

NO.

KEGIATAN PEMBERIAN PAKET PERTOLONGAN GIZI

URUT SIAPA YANG MELAKSANAKAN ANAK DITIMBANG JIKA YA, DITIMBANG SETIAP BULAN MENDAPAT OBAT/MAKANAN BILA, YA JENIS PELAYANAN DI POSYANDU JENIS PMT YANG MENYEDIAKAN PMT DI POSYANDU FREKUENSI MAKANAN SELINGAN KK PENIMBANGAN JIKA, TIDAK , ALASAN?KAD 2 X/HR 1 X/HR YA TIDAK SETIAP BULAN 2 BLN SEKALI > BULAN IBU PKK LAIN-LAIN, SEBUTKANYA/PERNAH TIDAK OBAT 2 ANPMT LAIN-LAIN SEBUTKAN BUBUR BUBUR SUSU KACANG LAIN-LAIN, IJO SEBUTKAN KADERIBU PKK LAIN-LAIN, SEBUTKAN ER

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_____________________________

(______________________________) NIM

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

2015

0

NAMA

TOTAL

Mengetahui, Koordinator Des

(______________________ NIP.

Page 82

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

A. DATA UMUM IDENTITAS WILAYAH

FORM - H1 A. DATA UMUM I IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN

: Piru *)

KECAMATAN

DESA/NEGERI*)

: ……………………………………………………….

DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SO

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

IV :

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

DATA KHUSUS GIZI

B.

DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL KARAKTERISTIK NAMA BUMIL

UMUR (TAHUN)

BERAT BADAN (GRAM)

POLA MAKANAN BUMIL TINGGI BADAN (CM)

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

LLA (CM)

UMUR KEHAMILAN (BLN)

STATUS GIZI IMT

SUSUNAN HIDANGAN BUMIL A

B

C

D

E

F

FREKUENSI G

<3 X

3X

> 4

JUMLAH HIDANGAN BIASA

> BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR) YA/ADA

TIDAK

2X

1X

NO. URUT NO. KK BUMIL

LAIN

Page 83

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL KARAKTERISTIK NAMA BUMIL

UMUR (TAHUN)

BERAT BADAN (GRAM)

POLA MAKANAN BUMIL TINGGI BADAN (CM)

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

LLA (CM)

UMUR KEHAMILAN (BLN)

STATUS GIZI IMT

SUSUNAN HIDANGAN BUMIL A

B

C

D

E

F

FREKUENSI G

<3 X

3X

> 4

JUMLAH HIDANGAN BIASA

> BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR) YA/ADA

TIDAK

2X

1X

NO. URUT NO. KK BUMIL

LAIN

Page 84

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL KARAKTERISTIK NAMA BUMIL

POLA MAKANAN BUMIL

UMUR (TAHUN)

BERAT BADAN (GRAM)

TINGGI BADAN (CM)

0

0

0

LLA (CM)

UMUR KEHAMILAN (BLN)

0

0

STATUS GIZI

SUSUNAN HIDANGAN BUMIL

FREKUENSI

JUMLAH HIDANGAN

IMT

A

B

C

D

E

F

G

<3 X

3X

> 4

BIASA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

> BANYAK > SEDIKIT LAIN-LAIN

0

Mengetahui, Koordinator Desa

0

0

YA/ADA

TIDAK

2X

1X

LAIN

0

0

0

0

0

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________)

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

MAKAN SELINGAN FREK. M.SELINGAN (X/HR)

0

2015

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT NO. KK BUMIL

Mengetahui, Koordinator De

(_____________________ NIP.

Page 85

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU A. DATA UMUM IDENTITAS WILAYAH

KHUSUS JURUSAN GIZI FORM - I1 A. DATA UMUM I IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN

: Piru *)

KECAMATAN

DESA/NEGERI*)

: ……………………………………………………….

DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/S

DATA DEMOGRAFI

IV

JUMLAH PENDUDUK

:

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

DATA KHUSUS GIZI

B.

DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUMIL PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN ADA MAKANAN PANTANGAN? ADA/SEBUTKAN

ALASAN

PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN

JIKA, TIDAK / ALASAN TIDAK IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA BILA, HAMIL YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN DIMINUM MUA RASA TIDAK ENAK LAIN-LAIN, SEBUTKAN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN L

TABLET TAMBAH DARAH JIKA YA, TABLET DIMINUM? TIDAKTIDAKYA, DARI……..

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

YA

TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

NAMA BUTEKI

Page 86

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUMIL PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN ADA MAKANAN PANTANGAN? ADA/SEBUTKAN

ALASAN

PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN

JIKA, TIDAK / ALASAN TIDAK BILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA HAMIL DIMINUM MUA RASA TIDAK ENAK LAIN-LAIN, SEBUTKAN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN L

JIKA YA, TABLET DIMINUM? TABLET TAMBAH DARAH TIDAKTIDAKYA, DARI……..

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

YA

TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

NAMA BUTEKI

Page 87

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUMIL PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN ADA MAKANAN PANTANGAN? ADA/SEBUTKAN

ALASAN

0

0

PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN

NO. URUT KK

JIKA, TIDAK / ALASAN TIDAK BILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA HAMIL DIMINUM MUA RASA TIDAK ENAK LAIN-LAIN, SEBUTKAN YA TIDAK PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN L

JIKA YA, TABLET DIMINUM? TABLET TAMBAH DARAH TIDAKTIDAKYA, DARI……..

0

0

0

YA

0

TIDAK

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

0 ………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_______________________________)

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

0

NAMA BUTEKI

TOTAL 2015

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

0

Mengetahui, Koordinator Desa

(_________________________ NIP.

Page 88

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

A. DATA UMUM IDENTITAS WILAYAH

FORM - J1 A. DATA UMUM I IDENTITAS WILAYAH

KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KOTA/KABUPATEN

KECAMATAN

: Piru *)

KECAMATAN

DESA/NEGERI*)

: ……………………………………………………….

DESA/NEGERI*)

DUSUN/ANAK DESA/S :……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

IV :

DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

DATA KHUSUS GIZI

B.

DATA KHUSUS GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI/MENETEK (BUTEKI) KARAKTERISTIK BUTEKI NAMA BUTEKI

UMUR (TAHUN)

BERAT BADAN (GRAM)

POLA MAKANAN BUTEKI/MENYUSUI TINGGI BADAN (CM)

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

LLA (CM)

STATUS GIZI IMT

SUSUNAN HIDANGAN BUTEKI A

B

C

D

E

F

FREKUENSI G

<3 X

3X

> 4

JUMLAH HIDANGAN/MAKANAN BIASA

> BANYAK > SEDIKIT

LAIN-LAIN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

MAKAN SELINGAN YA/ADA

TIDAK

FREK. M.SELINGAN (X/HR) 2X

1X

LAIN

NO. URUT KK

NO. URUT ADA MAKANAN PANTANGA BUTEKI ADA/SEBUTKAN

Page 89

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI/MENETEK (BUTEKI) KARAKTERISTIK BUTEKI NAMA BUTEKI

UMUR (TAHUN)

BERAT BADAN (GRAM)

POLA MAKANAN BUTEKI/MENYUSUI TINGGI BADAN (CM)

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

LLA (CM)

STATUS GIZI IMT

SUSUNAN HIDANGAN BUTEKI A

B

C

D

E

F

FREKUENSI G

<3 X

3X

> 4

JUMLAH HIDANGAN/MAKANAN BIASA

> BANYAK > SEDIKIT

LAIN-LAIN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

MAKAN SELINGAN YA/ADA

TIDAK

FREK. M.SELINGAN (X/HR) 2X

1X

LAIN

NO. URUT KK

NO. URUT ADA MAKANAN PANTANGA BUTEKI ADA/SEBUTKAN

Page 90

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN IBU MENYUSUI/MENETEK (BUTEKI) KARAKTERISTIK BUTEKI NAMA BUTEKI

0

0

POLA MAKANAN BUTEKI/MENYUSUI

UMUR (TAHUN)

BERAT BADAN (GRAM)

TINGGI BADAN (CM)

LLA (CM)

0

0

0

0

STATUS GIZI

SUSUNAN HIDANGAN BUTEKI

FREKUENSI

JUMLAH HIDANGAN/MAKANAN

IMT

A

B

C

D

E

F

G

<3 X

3X

> 4

BIASA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

> BANYAK > SEDIKIT

0

MAKAN SELINGAN

FREK. M.SELINGAN (X/HR)

LAIN-LAIN

YA/ADA

TIDAK

2X

1X

LAIN

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(_________________________

(______________________________) NIM

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

NO. URUT KK

NO. URUT ADA MAKANAN PANTANGA BUTEKI ADA/SEBUTKAN

TOTAL

0

0

2015 Mengetahui, Koordinator Desa

(______________________________ NIP.

Page 91

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

A. DATA UMUM IDENTITAS WILAYAH

FORM - K1

KOTA/KABUPATEN

: Seram Bagian Barat *)

KECAMATAN

: Piru *)

DESA/NEGERI*)

: ……………………………………………………….

DUSUN/ANAK DESA/SOA*) :………………………………………………………. DATA DEMOGRAFI JUMLAH PENDUDUK

:

DATA KHUSUS GIZI STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUTEKI PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN ADA MAKANAN PANTANGAN? TIDAK

LAUK HEWANI

JENIS MAKANAN PANTANGAN LAUK NABATI

BUAH-BUAHAN

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN ALASAN PANTANGAN

LAIN-LAIN

DILARANG TAKUT SAKI LAIN-LAIN

IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA HAMIL BILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN YA

TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN

Page 92

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUTEKI PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN ADA MAKANAN PANTANGAN? TIDAK

LAUK HEWANI

JENIS MAKANAN PANTANGAN LAUK NABATI

BUAH-BUAHAN

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN ALASAN PANTANGAN

LAIN-LAIN

DILARANG TAKUT SAKI LAIN-LAIN

BILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA HAMIL YA

TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN

Page 93

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU

KHUSUS JURUSAN GIZI

STATUS GIZI DAN KESEHATAN BUTEKI PERILAKU BUMIL TERHADAP MAKANAN DAN SUPLEMEN ADA MAKANAN PANTANGAN?

JENIS MAKANAN PANTANGAN

PEMANFAATAN PROGRAM KESEHATAN BILA, YA DIMANA MENGIKUTI PENYULUHAN IKUTI PENYULUHAN GIZI SELAMA HAMIL

ALASAN PANTANGAN

TIDAK

LAUK HEWANI

LAUK NABATI

BUAH-BUAHAN

LAIN-LAIN

0

0

0

0

0

DILARANG TAKUT SAKI LAIN-LAIN

0

0

0

YA

TIDAK

0

0

PKM/PUSTU POSYANDU LAIN-LAIN SEBUTKAN

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

(______________________________

(______________________________) NIM

KETERANGAN: - *) : CORET YANG TIDAK PERLU - UNTUK PENGISIAN : "1" JIKA YA, "0" JIKA TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2011

2012

Page 94

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN ANALIS KESEHATAN LANJUTAN DATA KHUSUS I IDENTITAS WILAYAH KOTA/KABUPATEN KECAMATAN DESA/NEGERI*)

FORM - C1

DUSUN/ANAK DESA/SOA*)

:

Seram Bagian Barat *) Piru *) ………………………………………………………. ……………………………………………………….

ANALIS KESEHATAN PARASITOLOGI NO. URUT KK

NO. URUT RUMAH

*) CORET YANG TIDAK PERLU

KEBIASAAN MENCUCI TANGAN YA

TIDAK

PENGGUNAAN SABUN CUCI TANGAN YA

TIDAK

MENGGUNTING KUKU 2X

>2X

<2X

ALAS KAKI

GEJALAH KLINIS CACINGAN

YA

YA

TDK

TIDAK

PEMERIKSAAN LAB YA

TIDAK

PEM BERIAN OBAT CACING YA

TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

KEBIASAAN MANDI <2X

2X

>2X

KEBIASAAN MENGGANTI PAKAIAN <2X

2X

>2X

PENGGUNAAN HANDUK SENDIRI

BERSAMA

GEJALAH PEMERIKSAAN KLINIS JAMUR LAB YA

TIDAK

YA

TIDAK

Page 95

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN ANALIS KESEHATAN

PARASITOLOGI NO. URUT KK

NO. URUT RUMAH

*) CORET YANG TIDAK PERLU

KEBIASAAN MENCUCI TANGAN YA

TIDAK

PENGGUNAAN SABUN CUCI TANGAN YA

TIDAK

MENGGUNTING KUKU 2X

>2X

<2X

ALAS KAKI

GEJALAH KLINIS CACINGAN

YA

YA

TDK

TIDAK

PEMERIKSAAN LAB YA

TIDAK

PEM BERIAN OBAT CACING YA

TIDAK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

KEBIASAAN MANDI <2X

2X

>2X

KEBIASAAN MENGGANTI PAKAIAN <2X

2X

>2X

PENGGUNAAN HANDUK SENDIRI

BERSAMA

GEJALAH PEMERIKSAAN KLINIS JAMUR LAB YA

TIDAK

YA

TIDAK

Page 96

MASTER TABEL

POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU JURUSAN ANALIS KESEHATAN

PARASITOLOGI NO. URUT KK

NO. URUT RUMAH

TOTAL

0

KEBIASAAN MENCUCI TANGAN

PENGGUNAAN SABUN CUCI TANGAN

MENGGUNTING KUKU

ALAS KAKI

GEJALAH KLINIS CACINGAN

PEMERIKSAAN LAB

PEM BERIAN OBAT CACING

KEBIASAAN MENGGANTI PAKAIAN

PENGGUNAAN HANDUK

GEJALAH PEMERIKSAAN KLINIS JAMUR LAB

YA

TIDAK

YA

TIDAK

2X

>2X

<2X

YA

TDK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

<2X

2X

>2X

<2X

2X

>2X

SENDIRI

BERSAMA

YA

TIDAK

YA

TIDAK

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mengetahui, Koordinator Desa

(_______________________________) NIP.

*) CORET YANG TIDAK PERLU

KEBIASAAN MANDI

………………………., Ketua Tim Tabulasi Data

2015 2015

(______________________________) NIM

PRAKTEK KERJA LAPANGAN POLTEKKES MALUKU TAHUN 2015

Page 97

No Urut

Nama Anak

I.                    Karakteristik Balita Tanggal Lahir Umur (Bulan)

stik Balita Jenis Kelamin

BB Lahir

(L / P)

(Gram)

Anak Yang Ke

PB atau BB TB Sekarang (Cm)

(Kg)

LLA (Cm)