Karsinoma Nasofaring: Oktafiani Tri Ananda 1840312253 Rahmat Akbar 1840312234

Case Report Session

KARSINOMA NASOFARING Oleh :

Oktafiani Tri Ananda Rahmat Akbar Preseptor :

1840312253 1840312234

dr. Jacky Munilson, Sp.THT-KL (K) FICS 1

Anatomi

• Nasofaring : • ruang berbentuk trapezoid • tinggi ± 4 cm, lebar 4 cm, anteroposterior 3 cm • Lokasi: di belakang hidung.

Gambar 1.1 Bagian-bagian dari Faring

Anatomi Batas-batas rongga nasofaring :

• Depan : koana (nares posterior) • Atas : basis cranii • Belakang : jaringan mukosa di depan vertebra servikal • Bawah : ismus faring dan palatum mole • Dinding lateral : muara tuba Eustachius

Anatomi Bangunan-bangunan penting yang terdapat di nasofaring adalah: 1. Adenoid atau Tonsila Lushka 2. Fosa Nasofaring atau Forniks Nasofaring 3. Torus Tubarius 4. Fosa Rosenmulleri

KGB Leher I.

Kelenjar yang terletak di segitiga sub-mental dan submandibula

II.

Terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfa jugular superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikal posterior superior.

Level KGB Leher III. Kelenjar limfa jugularis antara bifurkasio karotis dan persilangan m. omohioid dengan m. sternokleidomastoid dan batas posterior m. sternokleidomastoid

Level KGB Leher IV. Grup kelenjer di daerah jugularis inferior dan supraklavikula V. Kelenjer yang berada di segita porterior servikal Metastasis tumor servikal : • Insidens tertinggi metastasis dari karsinoma sel squamosa di rongga mulit, orofaring, hipofaring, laring dan nasofaring  ke rangkaian kelenjer linfa jugularis interna superior.

DEFINISI keganasan yang berasal dari sel epitel yang melapisi nasofaring. Pusat pertumbuhan tumor sering berawal dari fossa Rosenmuller

EPIDEMIOLOGI • 2012  86.500 kasus KNF di seluruh dunia (0.6% dari semua jenis kanker) • 71% kasus baru  Asia tenggara dan Asia timur • KNF  tumor ganas KL terbanyak (No. 1) ditemukan di Indonesia (60%)

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO • • • • • • • •

Ikan asin (nitrosamin) Alkohol Merokok Paparan debu, asap Formaldehida Pestisida Gen HLA EBV

PATOGENESIS Faktor resiko

Mutasi: gen proliferasi dan diferensiasi

Proto onkogen Anti onkogen

PATOGENESIS Sel normal

Sel kanker

Fase Inisiasi Fase promosi Fase progresi

Tahap Insitu Tahap diseminasi

KLASIFIKASI DAN STADIUM WHO: • 1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma). • 2. Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). • 3. Karsinoma tidak berkeratin tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma).

GEJALA KLINIS >>KU: • massa di leher (41%) • keluhan telinga (termasuk berkurangnya pendengaran dan gangguan drainase) (27%) • sumbatan atau perdarahan hidung (21%) • defisit saraf kranial (8%) • gejala lain yang tidak spesifik (8%)

GEJALA KLINIS • • • • • •

Gejala Hidung Gejala Telinga Gejala Tumor Leher Gejala Mata Gejala Saraf Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar dan metastase jauh

DIAGNOSIS • • • •

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Nasofaringoendoskopi Biopsi  Histopatologi

Diagnosis banding • hipertrofi adenoid biasanya: permukaan licin letaknya di tengah nasofaring • angiofibroma juvenil

remaja laki-laki • Tumor lain di nasofaring Ex: limfoma

Tatalaksana • • • •

Stadium I : radioterapi Stadium II dan III: kemoradiasi Stadium IV dengan N < 6 cm: kemoradiasi Stadium IV dengan N > 6 cm: kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi

Radioterapi Terapi utama pada KNF: radioterapi Angka kesembuhan radioterapi pada stadium awal: > 90 persen Kombinasi dengan kemoterapi: meningkatkan angka

Kemoterapi Kemoterapi neoadjuvan sebelum radioterapi Kemoterapi adjuvan setelah radioterapi

Kemoterapi concurrent kemoterapi selama pemberian radiasi dapat menigkatkan kontrol lokoregional.

Pembedahan diseksi leher jika: benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, dengan syarat: tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi, serta tidak ditemukan adanya metastasis jauh.

Pencegahan • vaksinasi di daerah dengan risiko tinggi • mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat buruk yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya • Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat

Prognosis AJCC tahun 2010, relative five year survival rates pada karsinoma nasofaring: • Stadium I: 72% • Stadium II: 64% • Stadium III: 62% • Stadium IV: 38%

LAPORAN KASUS • • • • • •

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin No MR Alamat

: Tn RS : 42 tahun : laki-laki : 01026492 : Bonjol, Pasaman

ANAMNESIS Keluhan Utama : • Seorang pasien laki-laki berusia 42 tahun datang RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 16 Oktober 2018 dengan keluhan telinga kiri berdenging dan terasa penuh sejak ± 12 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang : • Telinga kiri berdenging dan terasa penuh sejak ± 12 bulan yang lalu, disertai dengan penurunan fungsi pendengaran telinga kiri. • Nyeri kepala ada sejak 1 tahun yang lalu. • Telinga kanan berdenging, hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. • Riwayat keluar cairan bening dari telinga kanan ada, sejak 6 bulan yang lalu, setelah pasien mengorek-ngorek telinganya • Pandangan kabur ada, sejak 8 bulan yang lalu. • Penglihatan ganda ada, sejak 8 bulan yang lalu.

• • • • • • • • •

Gangguan menelan ada, sejak 6 bulan yang lalu. Penurunan berat badan ada, 5kg sejak 6 bulan yang lalu. Penurunan nafsu makan ada, sejak 6 bulan yang lalu. Fungsi pengecapan berkurang, sejak 6 bulan yang lalu. Suara sengau ada, sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat hidung tersumbat ada sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat wajah kiri terasa kebas ada, sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat lidah kebas ada, sejak 6 bulan yang lalu. Bengkak di leher ada

• • • • • • • • • • •

Keluar darah dari hidung tidak ada. Keluar darah dari mulut tidak ada. Nyeri tenggorok tidak ada Riwayat demam ada. Riwayat mual dan muntah ada. Nyeri tenggorok tidak ada Batuk tidak ada Pilek tidak ada Penurunan kesadaran tidak ada. Kejang tidak ada. Bengkak di lipat paha tidak ada.

• • • • • • •

Wajah terasa kebas tidak ada. Gigi goyah tidak ada. Bengkak di wajah tidak ada. BAB tidak lancar. Gangguan BAK tidak ada. Bengkak di langit-langit mulut di tidak ada. Nyeri tulang tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu : • Riwayat keganasan pada bagian tubuh lain tidak ada • Riwayat hipertensi tidak ada. • Riwayat diabetes melitus tidak ada Riwayat penyakit keluarga : • Tidak ada anggota keluarga yang menderita keganasan.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : • Pasien pernah bekerja sebagai tukang cat selama 10 tahun • Pasien pernah bekerja di tambang emas • Pasien merokok 1 bungkus perhari selama kurang lebih 30 tahun, sudah berhenti ketika keluhan mulai dirasakan. • Pasien jarang mengonsumsi ikan asin

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis • Keadaan Umum • Kesadaran • Tekanan darah • Frekuensi nadi • Frekuensi nafas • Suhu

: Tampak sakit sedang : Composmentis kooperatif : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : afebris

Pemeriksaan Sistemik • Kepala : normochepal • Mata : anemis (-), ikterik (-) • Wajah : tidak ditemukan kelainan • Thorax : paru dan jantung dalam batas normal • Abdomen : dalam batas normal • Extremitas : akral hangat dan refilling kapiler <2”

Status lokalis THT

Telinga

Pemeriksaanc

Daun telinga

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Kel kongenital

Tidak ada

Tidak ada

Trauma

Tidak ada

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Kel. Metabolik

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tarik

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan tragus Cukup lapang (N)

Cukup lapang Cukup lapang

Sempit

-

-

Hiperemi

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Ada / Tidak

ada

ada

Bau

Tidak ada

Tidak ada

Sekret/

Warna

Coklat

Coklat

serumen

Jumlah

Sedikit

sedikit

Jenis

-

-

Dinding liang telinga

Membran timpani Warna

Putih mutiara Putih, mutiara

Telinga

Sekret/

Warna

Coklat

Coklat

serumen

Jumlah

Sedikit

sedikit

Jenis

-

-

Warna

Putih mutiara

Putih, mutiara

Membran timpani

Reflek cahaya Utuh

Perforasi

Mastoid

Audiometri

5

Ada, arah jam 7

Bulging

Tidak ada

Tidak ada

Retraksi

Tidak ada

Tidak ada

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

Jumlah perforasi

-

-

Jenis

-

-

Kwadran

-

-

Pinggir

-

-

Tanda radang

Tidak ada

Tidak ada

Fistel

Tidak ada

Tidak ada

Sikatrik

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Rinne

Positif

Positif

Sama dengan

Sama dengan

pemeriksa

pemeriksa

Schwabach

Tes garpu tala

Ada , arah jam

Weber

Lateralisasi ke kiri

Kesimpulan

Tuli konduktif Belum dilakukan

Pemeriksaan

Hidung luar

Kelainan

Dektra

Sinistra

Deformitas

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan kongenital

Tidak ada

Tidak ada

Trauma

Tidak ada

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Pemeriksaan

Dekstra

Sinistra

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Pemeriksaan

Vestibulum

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Vibrise

Ada

Ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

+

+

Sempit

-

-

Lapang

-

-

Lokasi

Tidak ada

Tidak ada

Jenis

-

-

Jumlah

-

-

Bau

-

-

Ukuran

Eutrofi

Eutrofi

Warna

Normal

Normal

Permukaan

Licin

Licin

Edema

-

-

Ukuran

Eutrofi

Eutrofi

Warna

Normal

Normal

Permukaan

Licin

Licin

Edema

-

-

Cukup lapang (N) Cavum nasi

Sekret

Konka inferior

Konka media

Cukup lurus/deviasi

Septum

Cukup lurus

Permukaan

Licin

Warna

Merah muda

Spina

Tidak ada

Krista

Tidak ada

Abses

Tidak ada

Edema

-

Cukup

Cukup lurus

lurus/deviasi

Septum

Massa

-

Permukaan

Licin

Warna

Merah muda

Spina

Tidak ada

Krista

Tidak ada

Abses

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Lokasi

-

-

Bentuk

-

-

Ukuran

-

-

Permukaan

-

-

Warna

-

-

Konsistensi

-

-

-

-

-

-

Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor Gambar Rinoskopi Anterior

Pemeriksaan Koana

Kelainan

Dekstra

Sinistra

+

+

Sempit

-

-

Lapang

-

-

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

-

-

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Eutrofi

Eutrofi

Warna

Merah muda

Merah muda

Rata

Rata

-

-

Tidak

Tidak

Terbuka

Terbuka

Fosa

Fosa

Rossenmulleri

Rossenmuleri

Ukuran

-

-

Bentuk

-

-

Berbenjol-

Berbenjol-benjol

Cukup lapang (N)

Mukosa

Jaringan granulasi Konka superior

Permukaan Edema Adenoid

Ada/ tidak

Muara tuba eustachius Tertutup sekret Massa

Lokasi

Permukaan

benjol

Pemeriksaan

Palatum mole + Arkus Faring

Dinding faring

Tonsil

Kelainan

Simetris

Warna

Merah muda

Edem

Tidak ada

Bercak/eksudat

Tidak ada

Warna

Merah muda

Permukaan

-

Ukuran

T1

T1

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Muara kripti

Tidak Melebar

Tidak Melebar

Detritus

Tidak ada

Tidak ada

Eksudat

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Abses

Tidak ada

Tidak ada

Lokasi

Tidak ada

Bentuk

-

Ukuran

-

Permukaan

-

Konsistensi

-

Karies/Radiks

-

dengan pilar

Tumor

Gigi

Sinistra

Simetris/tidak

Perlengketan

Peritonsil

Dekstra

-

Kesan

-

Warna

Merah muda

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Epiglotis

Bentuk

Tenang

Tenang

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Pinggir rata/ tidak

Rata

Rata

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Gerakan

simetris

Simetris

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Putih

Putih

Gerakan

Simetris

Simetris

Pinggir medial

rata

Rata

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sekret ada / tidak

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Aritenoid

Ventrikular band

Plika vokalis

Subglotis/ trakea

Sinus piriformis

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher Dextra • I : tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-). • P :tidak teraba pembesaran KGB leher, nyeri tekan (-) Sinistra • I : terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-). • P: teraba pembesaran KGB leher, nyeri tekan (-), permukaan tidak licin, terfixir, nyeri tekan (-), batas tidak tegas. Pada level II, III, IV

Pemeriksaan penunjang : • Cek labor darah lengkap • Biopsi tumor • CT-Scan nasofaring • Nasoendoskopi Diagnosis : SCC Nasofaring non keratinizing undifferentiated stadium IVa (T3N3M0)

Hasil CT Scan

• • • • • • • •

Tatalaksana: pro Kemoterapi Paclitaxel 248,5 mg Cisplatin 106,5 mg Edukasi Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanationam : dubia ad malam

DISKUSI Pria usia 42 tahun KU : Telinga berdenging dan terasa penuh sejak 12 bulan yang lalu

keluhan telinga berdenging

tumor tumbuh didekat muara tuba eustachius

Tumor nasofaring

50

Pipi terasa kebas Penglihatan ganda

• gejala saraf seperti pada pasien ini akibat parese nervus V cabang I

• kelumpuhan III, IV, VI yang penjalarannya melalui foramen laserum yang mengalami lesi akibat perluasan tumor 51

Faktor resiko : -PEROKOK BERAT -Pekerjaan yang berkaitan dengan bahan kimia

nasoendoskopi • Tampak massa 52

•Rinoskopi anterior : kavum nasi dextra dan sinistra sempit. Sekret sedikit pada dinding lateral nasal dextra dan inistra. Konka inferior dextra dan sinistra tampak hipertrofi berwarna livid, permukaan licin dan udema. •Rinoskopi posterior, sulit dinilai 53

• Pada pemeriksaan fisik KGB leher, ditemukan benjolan di leher kiri level I, II, IV, dengan permukaan tidak rata, terfiksir, nyeri tekan (-), batas tidak tegas  hal ini memungkinkan terjadinya karsinoma karena sifat benjolan menunjukkan keganasan yang menyebar ke regional. Biasanya keganasan dari daerah rongga mulut, orofaarinf, hipofaring, laring, dan nasofaring ke rangkaian kelenjar limfa jugularis interna superior

Diagnosis pasti : BIOPSI  SCC Nasofaring non keratinizing undifferentiated stadium IVa (T3N3M0)

Tatalaksana : - Kemoterapi - Paclitaxel 248,5 mg - Cisplatin 106,5 mg

55

Terima kasih

56