Jurding.docx

JURNAL READING

Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah RSUD Ambarawa

Oleh : Anastasia Saskia Ratu-Langie

1710221075

Pembimbing : Dr. Shofia Agung Priyanto Sp.B MSi, Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA 2019

LEMBAR PENGESAHAN JOURNAL READING

Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh: Anastasia Saskia Ratu-Langie

1710221075

Mengetahui,

Pembimbing : Dr. Shofia Agung Priyanto Sp.B MSi, Med

Tanggal

:

2

Apendisitis akut: pemahaman modern tentang patogenesis, diagnosis, dan manajemen Apendisitis akut adalah salah satu keadaan darurat abdominal yang paling umum di seluruh dunia. Penyebabnya tetap buruk dipahami, dengan sedikit kemajuan dalam beberapa dekade terakhir. Untuk mendapatkan diagnosis preoperatif yang meyakinkan masih merupakan tantangan, karena kemungkinan radang usus buntu harus dijamu pada setiap pasien yang datang dengan perut akut. Meskipun biomarker dan pencitraan adalah tambahan berharga untuk anamnesis dan pemeriksaan, keterbatasan mereka berarti klinis penilaian masih menjadi andalan diagnosis.

Klasifikasi klinis digunakan untuk stratifikasi manajemen berdasarkan sederhana Inflasi (non-perforasi) dan kompleks (gangren atau perforasi), meskipun banyak pasien tetap dengan diagnosis samar-samar, yang merupakan salah satu dilema yang paling menantang. Perbedaan yang diamati dalam perjalanan penyakit menunjukkan bahwa beberapa kasus radang usus buntu sederhana mungkin sembuh sendiri atau menanggapi antibiotik saja, sedangkan jenis lainnya sering tampak perforasi sebelum pasien mencapai rumah sakit. Meskipun angka kematiannya rendah, pasca operasi komplikasi sering terjadi pada penyakit kompleks. Kami membahas pengetahuan yang ada dalam patogenesis, diagnosis modern, dan mengembangkan strategi dalam manajemen yang mengarah ke perawatan bertingkat untuk pasien.

Pengantar Apendisitis akut adalah salah satu yang paling umum kedaruratan bedah di seluruh dunia, dengan perkiraan risiko seumur hidup dilaporkan 7-8% .1 Dengan demikian, usus buntu adalah salah satu yang paling sering dilakukan prosedur bedah di seluruh dunia dan merupakan beban penting pada sistem kesehatan modern. Meskipun menjadi begitu umum, pemahaman yang buruk tentang penyebab radang usus buntu dan tidak adanya pembeda yang dapat diandalkan untuk keparahan penyakit masih berlanjut. Jumlah yang tidak mencukupi penelitian klinis telah menyebabkan ketidakpastian tentang yang terbaik praktek, dengan variasi internasional berikutnya dalam pengiriman dan, sebagai konsekuensi yang mungkin terjadi, variasi dalam hasil. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk memberikan pembaruan terkini tentang kontroversi yang ada di patogenesis, diagnosis, dan manajemen klinis radang usus buntu akut.

3

Epidemiologi Apendisitis akut terjadi pada tingkat sekitar 90-100 pasien per 100.000 penduduk per tahun di negara maju. Kejadian puncak biasanya terjadi pada yang kedua atau ketiga dekade kehidupan, dan penyakit ini jarang terjadi pada keduanya. Sebagian besar penelitian menunjukkan laki-laki sedikit lebih memiliki keunggulan. Perbedaan geografis dilaporkan, dengan risiko seumur hidup untuk usus buntu 16% di Korea Selatan, 9 · 0% di Amerika Serikat, dan 1 · 8% di Afrika.2,3

Penyebab Obstruksi luminal langsung dapat menyebabkan apendisitis (sering oleh faecolith, hiperplasia limfoid, atau impaksi bangku; jarang oleh tumor usus buntu atau caecal) tetapi ini cenderung menjadi pengecualian daripada yang biasa kejadian. Meskipun beberapa agen infeksi diketahui memicu atau dikaitkan dengan apendisitis, 4,5 berbagai penyebab spesifik masih belum diketahui.6 Teori terbaru fokus pada faktor genetik, lingkungan pengaruh, dan infeksi. Meskipun tidak ada gen yang didefinisikan yang telah diidentifikasi, risikonya apendisitis kira-kira tiga kali lebih tinggi pada anggota keluarga dengan riwayat positif untuk radang usus buntu daripada di mereka yang tidak memiliki riwayat keluarga,

7

dan studi tentang kembar menunjukkan bahwa

efek genetik menyumbang sekitar 30% dari variasi risiko untuk mengembangkan apendisitis.8 Faktor lingkungan dapat berperan, sejak penelitian melaporkan presentasi yang sebagian besar musiman selama musim panas, yang secara statistik dikaitkan dengan peningkatan jumlah ozon di permukaan tanah, digunakan sebagai penanda polusi udara.9 Kelompok waktu-ruang penyakit presentasi lebih lanjut mungkin mengindikasikan penyebab infeksi. Wanita hamil tampaknya memiliki pengurangan risiko radang usus buntu, dengan risiko terendah pada trimester ketiga, meskipun radang usus buntu adalah tantangan diagnostik saat itu terjadi dalam subkelompok ini.10 Data etnis tingkat populasi dari Inggris dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa radang usus buntu lebih jarang terjadi pada orang yang tidak berkulit putih kelompok daripada individu kulit putih, meskipun kami memiliki sedikit pemahaman tentang alasan mengapa. Sebaliknya, etnis kelompok minoritas berisiko lebih tinggi mengalami perforasi ketika mereka menderita radang usus buntu, meskipun ini menemukan mungkin karena akses yang tidak sama ke perawatan daripada kecenderungan; bukti definitif langka Apendisitis neurogenik juga telah disarankan sebagai mekanisme penyebab nyeri. Ditandai dengan kelebihan proliferasi serat saraf ke dalam 4

lampiran dengan terlalu aktifnya neuropeptida, ini kurang dipahami Gangguan mungkin sangat umum, terutama pada anak-anak. Dari serangkaian kasus 29 pasien, neurogenisitas adalah hadir di kedua infl amed dan appendix normal specimens.13 Temuan ini secara teoritis dapat memberikan f\penjelasan untuk perbaikan setelah operasi usus buntu normal, walaupun bukti untuk ini dan untuk kepentingan umum langka.

Mikrobioma pada apendisitis Apendiks dapat berfungsi sebagai reservoir mikroba untuk repopulasi saluran pencernaan pada saat kebutuhan, tetapi data yang relevan jarang. Bakteri pertumbuhan pada lampiran informasi yang dihapus terdiri dari campuran bakteri aerob dan anaerob, paling sering didominasi oleh Escherichia coli dan Bacteroides spp. Kecil studi baru yang menggunakan sequencing generasi berikutnya mencatat jumlah yang lebih besar dan variasi yang lebih besar dari filum bakteri dari yang diharapkan pada pasien dengan apendisitis akut.14 Khususnya, kehadiran Fusobacterium spp tampaknya sesuai dengan penyakit keparahan (termasuk risiko perforasi), menguatkan Temuan dari bahan arsip dalam dua penelitian lain.15 Bukti untuk peran keseimbangan kekebalan berasal studi epidemiologi menunjukkan penurunan risiko mengembangkan kolitis ulserativa setelah apendektomi,

16

dengan sedikit meningkatkan risiko penyakit Crohn.17

Selanjutnya, usus buntu telah dikaitkan dengan peningkatan risiko Clostridium diffi cile colitis parah yang akan datang perlu colectomy.18 Apakah temuan ini menunjuk atau tidak perubahan mikrobioma usus manusia atau penghapusanorgan limfoid dengan peran dalam kekebalan tubuh manusia fungsi tidak diketahui saat ini.

5

daripada histopatologi pasca operasi, lebih menguntungkan untuk ahli bedah dan pasien karena memungkinkan stratifikasi perencanaan perioperatif. Namun, banyak pasien bisa hanya diklasifikasi dengan diagnosis samar, yang tetap menjadi salah satu dilema yang paling menantang di Indonesia manajemen nyeri perut akut. Tabel 1 dan Gambar 1 menunjukkan dasar patologis dari setiap strata radang usus buntu. Sebuah teori yang diperdebatkan membagi appendisitis akut menjadi bentuk terpisah dari proses inflasi akut dengan nasib yang berbeda. Salah satunya adalah radang usus buntu infl sederhana tanpa gangren atau nekrosis yang tidak berlanjut perforasi. Bentuk yang disebut reversibel ini bisa hadir sebagai dahak (memproduksi nanah) atau lanjut informasi (tetapi tanpa gangren atau perforasi) yang mungkin perlu dioperasi, atau sebagai alternatif ringan informasi yang dapat diselesaikan, baik secara spontan atau dengan terapi antibiotik. Sebaliknya, semakin parah Jenis inflatori berkembang cepat ke gangren, perforasi, atau keduanya. Data untuk mendukung jenis terpisah informasi muncul dari pendaftar klinis19 dan studi laboratorium.20 Dalam studi berbasis populasi, the tingkat apendisitis non-perforasi mengalami penurunan keseluruhan pada pasien pria antara 1970 dan 2004, dengan genap penurunan yang lebih besar pada pasien wanita.

6

Namun, serupa penurunan tingkat apendisitis perforasi tidak. Meskipun temuan ini menunjukkan bahwa putuskan ada antara berlubang dan tidak berlubang penyakit, mungkin juga merupakan indikasi membaik diagnosis dengan meningkatnya penggunaan pencitraan selama periode, klasifikasi ulang beberapa yang sebelumnya diberi label awal radang usus buntu menjadi diagnosa lain.

Histopatologi pasca operasi, Lebih menguntungkan untuk ahli bedah dan pasien karena memungkinkan stratifikasiperencanaan perioperatif. Namun, banyak pasien bisa hanya diklasifikasi dengan diagnosis samar, yang tetap menjadi salah satu dilema yang paling menantang di Indonesia manajemen nyeri perut akut. Tabel 1 dan Gambar 1 menunjukkan dasar patologis dari setiap strata radang usus buntu. Sebuah teori yang diperdebatkan membagi appendisitis akut menjadi bentuk terpisah dari proses inflasi akut dengan nasib yang berbeda. Salah satunya adalah radang usus buntu infl sederhana tanpa gangren atau nekrosis yang tidak berlanjut perforasi. Bentuk yang disebut reversibel ini bisa hadir sebagai dahak (memproduksi nanah) atau lanjut informasi (tetapi tanpa gangren atau perforasi) yang mungkin perlu dioperasi, atau sebagai alternatif ringan informasi yang dapat diselesaikan, baik secara spontan atau dengan terapi antibiotik. Sebaliknya, semakin parah Jenis inflatori berkembang cepat ke gangren, perforasi, atau keduanya. Data untuk mendukung jenis terpisah informasi muncul dari pendaftar klinis 19 dan studi laboratorium.20 . Dalam studi berbasis populasi, tingkat apendisitis non-perforasi mengalami penurunan keseluruhan pada pasien pria antara 1970 dan 2004, dengan genap penurunan yang lebih besar pada pasien wanita. Namun, serupa penurunan tingkat apendisitis perforasi tidak dilaporkan. Meskipun temuan ini menunjukkan bahwa putuskan ada antara berlubang dan tidak berlubang penyakit, mungkin juga merupakan indikasi membaik diagnosis dengan meningkatnya penggunaan pencitraan selama periode, klasifikasi ulang beberapa yang sebelumnya diberi label awal radang usus buntu menjadi diagnosa lain.

7

Gambaran patologis makroskopis dari apendisitis (A) Apendiks normal secara makroskopik. (B) Radang usus buntu infl sederhana. (C) Apendisitis kompleks menunjukkan perforasi dengan pembentukan nanah

Strategi diagnostik modern Dignosis modern bertujuan untuk mengkonfirmasi atau menghilangkan diagnosis radang usus buntu, dan yang kedua setelah stratifikasi sederhana dan penyakit kompleks ketika apendisitis dicurigai. Strategi optimal yang membatasi bahaya (mis., Radiasi dari pencitraan) sambil mempertahankan tingkat tinggi akurasi masih belum mencapai konsensus, mewakili kesulitan yang dihadapi oleh pasien dan ahli bedah.

8

Biomarker Biomarker digunakan untuk melengkapi riwayat pasien dan pemeriksaan klinis, terutama pada anak-anak, wanita dari RSUP dr usia subur, dan pasien lanjut usia ketika diagnosis sulit. Tidak ada penanda inflamasi saja, seperti sel darah putih hitung, protein C-reaktif, atau tes baru lainnya, termasuk prokalsitonin, dapat mengidentifikasi apendisitis dengan tinggi spesifik kota dan sensitivitas. 22 Namun, sel darah putih Hitungan diperoleh pada hampir semua pasien yang dinilai untuk radang usus buntu, bila tersedia. Berbagai novel biomarker telah disarankan selama dekade terakhir, termasuk bilirubin, tetapi ini tidak memiliki validitas eksternal dan menderita berulang kali dari sensitivitas rendah, yang berarti mereka tidak mungkin melakukan praktik klinis.23

Aturan keputusan klinis atau skor risiko Setiap dan setiap tanda klinis untuk radang usus buntu saja memiliki nilai prediksi buruk. Namun, secara kombinasi, mereka kemampuan prediksi jauh lebih kuat, meskipun tidak sempurna tepat. Akibatnya, beberapa skor risiko klinis telah dikembangkan, yang tujuannya adalah untuk mengidentifikasi rendah, pasien menengah, dan berisiko tinggi untuk usus buntu (gambar 2), yang memungkinkan penyelidikan lebih lanjut dikelompokkan menurut risiko (angka 3).24 Skor yang paling banyak digunakan sejauh ini adalah skor Alvarado. Tinjauan sistematis dan studi akurasi diagnostik dikumpulkan menunjukkan bahwa skor memiliki sensitivitas yang baik (terutama di Indonesia) pria) tetapi kota dengan spesifikasi rendah, membatasi dampak klinis dan yang berarti bahwa beberapa ahli bedah mengandalkannya untuk memandu manajemen di atas dan di luar opini klinis mereka sendiri. Itu kemampuan prediksi masing-masing komponen yang baru-baru ini skor Alvarado yang dimodifikasi yang dimodifikasi pada anak-anak ditunjukkan pada Lampiran p 2.25 Baru-baru ini, radang usus buntu infl skor respons telah dikembangkan, dan tampaknya mengungguli skor Alvarado dalam hal akurasi.26

Ultrasonografi transabdominal Ketergantungan awal pada ultrasound menjadi lebih dijaga baru-baru ini karena sensitivitas sedang (86%, 95% CI 83-88) dan kota spesifik (81%, 78-84) seperti yang ditunjukkan melalui akurasi diagnostik yang dikumpulkan dari 14 studi, 27 membatasi kemampuan diagnostiknya. Karena kebutuhan akan operator spesialis, seringkali tidak tersedia di luar jam kerja dan di akhir pekan, semakin membatasi kegunaannya. Ini baris pertama peran investigasi paling 9

besar pada anak-anak, yang biasanya memiliki otot-otot yang lebih tipis, lebih sedikit lemak perut, dan kebutuhan yang lebih besar untuk menghindari radiasi daripada pasien dewasa.

Tomografi terkomputasi Pada pasien remaja dan dewasa, computed tomography (CT) telah menjadi strategi pencitraan yang paling banyak diterima. Di AS, digunakan pada 86% pasien, dengan sensitivitas 92 · 3% .28 Pendekatan ini telah mengarah ke normal tingkat operasi usus buntu 6%. Penyerapan di luar Amerika Utara lebih rendah karena kekhawatiran tentang risiko radiasi paparan pada anakanak dan dewasa muda, variasi di rumah sakit ' sistem remunerasi, tidak tersedianya di luar normal jam, dan kurangnya pemindai di rumah sakit sumber daya rendah. Dalam satu uji coba terkontrol secara acak membandingkan dosis rendah dibandingkan CT dosis standar pada 891 pasien, normal tingkat apendektomi adalah 3 · 5% untuk CT dosis rendah dibandingkan 3 · 1% untuk CT dosis standar, walaupun ini sudah lanjut pemindai teknologi tidak digunakan secara luas.29 Untuk pasien yang lebih tua pada peningkatan risiko keganasan, pra operasi CT direkomendasikan untuk mengidentifikasi keganasan menyamar sebagai (atau menyebabkan) usus buntu. CT selektif berdasarkan skor risiko klinis cenderung menargetkan penggunaannya dan membenarkan paparan radiasi (gambar 3)

MRI MRI untuk pasien dengan perut akut dapat dihilangkan risiko yang terkait dengan penggunaan radiasi pada pasien muda. Namun, sedikit yang diketahui tentang penggunaan dan akurasi yang tepat MRI di perut akut. Pertama, beberapa unit di seluruh dunia dapat memberikan akses langsung MRI saat ini. Kedua, MRI tidak memiliki akurasi yang lebih baik daripada USG membedakan usus buntu berlubang.30 Strategi diagnostik pada pasien wanita muda Pada pasien wanita usia reproduksi, diagnostik awal Pendekatan meliputi tes kehamilan urin untuk mengidentifikasi kemungkinan kehamilan ektopik dan USG transvaginal mengidentifikasi patologi ovarium. Dalam kasus samar, menyeluruh penilaian klinis (termasuk pemeriksaan panggul) oleh dokter kandungan dapat meminta alternatif yang berbeda patologi dan penyelidikan lebih lanjut langsung. Awal laparoskopi telah disarankan sebagai metode untuk meningkatkan diagnosis pada pasien wanita dengan diagnosis samar-samar, dan telah dinilai dalam uji coba acak pusat tunggal sejauh ini.31 Bila dibandingkan dengan pengamatan klinis dan eskalasi selektif, 10

laparoskopi dini rutin meningkatkan tingkat diagnosis dan dapat memungkinkan keluarnya lebih awal dari rumah sakit dari pengamatan saja .32,33 Perbedaan antara penyakit sederhana dan kompleks Baik CT maupun MRI darurat tidak dapat melakukan diskriminasi antara usus buntu non-perforasi dan perforasi, 30 yang membatasi kemampuan dokter untuk membuat stratifikasi pasien secara obyektif untuk penundaan di rumah sakit singkat sebelum operasi atau untuk seleksi ke uji coba pengobatan nonoperatif dengan antibiotik. Kehadiran usus buntu dalam radiologis pencitraan dikaitkan dengan peningkatan risiko kegagalan dan kekambuhan antibiotik, sedangkan triad dari Kadar protein C reaktif di bawah 60 g / L, darah putih jumlah sel lebih rendah dari 12 × 10⁹, dan usia lebih muda dari 60 tahun telah dilaporkan untuk memprediksi antibiotic sukses.35

Penilaian risiko klinis untuk dugaan apendisitis akut. UDARA = respons radang usus buntu

11

Strategi pengobatan Manajemen non-operatif Pengobatan antibiotik primer untuk usus buntu infl sederhana Baru-baru ini, antibiotik telah diusulkan sebagai tunggal pengobatan untuk radang usus buntu yang tidak rumit, tetapi tidak tanpa kontroversi. Sebuah meta-analisis36 acak uji coba terkontrol membandingkan antibiotik dengan usus buntu telah menunjukkan bahwa meskipun antibiotik pengobatan saja dapat berhasil, pasien seharusnya menyadari tingkat kegagalan pada 1 tahun sekitar 25-30% dengan kebutuhan untuk penerimaan kembali atau pembedahan (tabel 2). Seorang pilot uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa strategi ini mungkin juga efektif pada anak-anak, 41 meskipun serupa untuk orang dewasa, 38% membutuhkan operasi usus buntu berikutnya selama mengikuti. konfirmasikan diagnosis dengan pencitraan, yang dikombinasikan dengan crossover substansial antara kelompok studi telah memimpin beberapa ahli bedah mempertanyakan validitas temuan. Dalam meta-analisis terbaru, tiga studi berasal dari Swedia dan satu dari Perancis, artinya bahwa temuan ini mungkin tidak secara otomatis digeneralisasikan di seluruh dunia karena etnis dan masalah akses layanan kesehatan. Uji coba acak terbaru, tidak termasuk dalam meta-analisis ini, didasarkan pada Diagnosis CT-confi rmed dan menambahkan lebih banyak Eropa utara data (Finlandia); itu menunjukkan tingkat kegagalan 1 tahun yang serupa (27%) dari studi sebelumnya.45 Sampai kriteria seleksi yang lebih akurat muncul (berdasarkan pada kombinasi skor risiko klinis dan pencitraan) untuk pasien atau subkelompok yang kemungkinan berhasil jangka panjang dari perawatan antibiotik primer, pasien yang cocok dengan gejala ringan (mewakili apendisitis ringan sampai sedang) idealnya mengadakan uji klinis acak, atau setidaknya menjadi menyarankan sekitar 25-30% tingkat kegagalan antibiotik 1 tahun terapi saja. Pilihan rejimen antibiotik Antibiotik dengan cakupan aerobik dan anaerobik bakteri usus biasa harus diresepkan, diminum memperhitungkan pola resistensi lokal dan potensi untuk penyebab heterogen. Antibiotik telah diberikan secara intravena selama 1-3 hari dalam semua uji coba yang dirujuk; total terapi \ oral belum diuji. Karena itu, masuk akal rekomendasi minimal 1 hari intravena perawatan dan juga pengawasan rumah sakit, mengingat fakta bahwa operasi penyelamatan usus buntu telah diadili diperlukan untuk 5-23% pasien (tabel 2). Antibiotik oral kemudian diberikan selama 7-10 hari sebagai bagian dari rejimen ini, menunjukkan potensi pemulihan yang lebih lambat pada beberapa pasien, walaupun menghindari operasi awal. Itu panjang dan sifat pengobatan harus diselidiki di Penemuan masa depan. 12

Resolusi spontan Periode pengamatan aktif menghasilkan resolusi yang disarankan bahwa resolusi spontan apendisitis sederhana adalah mungkin. Percobaan terkontrol acak membandingkan aktif pengamatan dengan pengobatan antibiotik belum dilakukan dan karena itu kita tidak dapat mengetahui apakah yang dilaporkan tingkat pemulihan (77-95%; tabel 2) setelah antibiotik primer mewakili efek pengobatan sejati atau hanya yang alami perjalanan usus buntu akut tanpa komplikasi. Pilihan aman kriteria untuk pengamatan aktif saja untuk mengobati yang bingung radang usus buntu tidak ada dan karena itu tidak ada direkomendasikan sebagai strategi pengobatan saat ini di luar percobaan.

Bagan alir pedoman untuk pendekatan stratifikasi untuk manajemen pra operasi apendisitis yang dicurigai

13

Abses usus buntu Abses intraabdomen atau panggul sebelum operasi terjadi pada 3 · 8% (95% CI 2 · 6-4 · 9) dari pasien yang datang appendicitis46 dan harus dicurigai pada mereka menyajikan dengan massa yang teraba. Meskipun pra-rumah sakit keterlambatan secara tradisional dipandang sebagai faktor risiko untuk perforasi dan pembentukan abses, bukti putuskan hubungan antara strata tingkat keparahan penyakit bahwa beberapa pasien mungkin berisiko pembentukan abses meskipun pengobatan segera. 21 Meta analisis terutama studi retrospektif merekomendasikan perawatan konservatif terdiri dari antibiotik dengan drainase perkutan abses jika perlu.46 Operasi segera dikaitkan dengan peningkatan morbiditas (pooled odds ratio 3 · 3, 95% CI 1 · 9–5 · 6) dan risiko ileocaecal yang tidak perlu reseksi; tingkat perulangan adalah 7 · 4% (95% CI 3 · 7–11 · 1) .46 Tindak lanjut setelah manajemen non-operasi Setelah abses diobati secara konservatif, 1 · 2% dari pasien kemudian akan ditemukan memiliki keganasan.46 Tindak lanjut dengan kolonoskopi, CT, atau keduanya setelah konservatif Abses appendiks yang dirawat diperbaiki pada pasien berusia 40 tahun atau lebih, atau mereka yang memiliki gejala atau tanda-tanda laboratorium atau radiologis yang menunjukkan dugaan keganasan kolon.

Tingkat keganasan usus buntu setelah inisial Pengobatan antibiotik yang berhasil untuk yang sederhana (tidak berlubang) radang usus buntu tidak diketahui. Jangka panjang (lebih dari 1 tahun) bukti hasil dan tindak lanjut optimal jarang; hanya satu penelitian yang melaporkan tingkat kekambuhan 14% setelahnya 2 tahun.44 Ekstrapolasi dari abses, pasien berusia lanjut 40 tahun ke atas atau mereka yang curiga gejala harus 14

dipertimbangkan untuk penyelidikan lebih lanjut untuk mengidentifikasi keganasan, yang mungkin termasuk interval usus buntu pada kasus-kasus tertentu berdasarkan usia, sedang berlangsung gejala, temuan radiologis, atau kombinasi dari faktor-faktor ini.

Perawatan operasi Waktu operasi Hasil sehubungan dengan waktu operasi telah kontroversial, terutama karena presentasi penyakit dapat bervariasi dengan waktu dalam sehari. Sebuah meta-analisis dari 11 nonrandomised studi (termasuk total 8858 pasien) menunjukkan bahwa penundaan pendek di rumah sakit 12-24 jam dalam memilih, pasien yang stabil tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko perforasi (rasio odds 0 · 97, 95% CI 0 · 78–1 · 19, p = 0 · 750) .47 Khususnya, memungkinkan penundaan atau, lebih tepatnya, lebih lama waktu observasi pada pasien dengan tanda samar, dengan penilaian klinis interval baru, meningkatkan diagnostik akurasi tanpa peningkatan risiko perforasi akut radang usus buntu. Penundaan dapat membantu penyediaan layanan, melalui menghindari operasi malam hari dan meningkatkan akses ke sumber daya teknologi siang hari saat tersedia.48 Model operasi darurat dapat secara struktural terpisah elektif dari perawatan darurat, mengurangi operasi malam hari, dan meningkatkan efisiensi operasi darurat theatre.49 Direncanakan laparoskopi dini pada pasien dengan diagnosis samar-samar dapat meningkatkan tingkat diagnostik dan memungkinkan pemulangan awal dari rumah sakit (tanpa meningkatkan risiko komplikasi) .32,33 Operasi apendektomi rawat jalan, yang mengarah ke hari operasi, telah dilaporkan dari pusat tunggal dan berpotensi menarik bagi meningkatkan kepuasan pasien dan mengurangi biaya pada pasien dengan infl ammation.50 tanpa komplikasi. Pendekatan bedah Penggunaan usus buntu laparoskopi tergantung pada ketersediaan dan keahlian, dengan hasil yang setara dapat dicapai dari pusat-pusat kota di India dan Afrika dan rumah sakit di Inggris dan Amerika Serikat.5 Konsep berbiaya rendah laparoskopi, dengan penggunaan yang mudah, murah, perangkat yang dapat digunakan kembali dapat menyebabkan biaya yang setara dan hasil, bahkan pada apendisitis kompleks.52 Peran usus buntu laparoskopi pada populasi tertentu Laparoskopi dapat dilakukan dengan aman pada anak-anak dan obesitas individu dengan hasil yang menguntungkan dan risiko rendah profi le. 53,54 Ketersediaan dan penggunaannya tergantung pada keahlian dan akses ke peralatan spesialis dan karenanya tidak perlu diamanatkan. Radang usus buntu dalam kehamilan tetap menantang karena perpindahan 15

caecum oleh tumbuh rahim. Meta-analisis observasional tingkat rendah bukti menunjukkan bahwa operasi usus buntu laparo dalam hal ini kelompok dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi dari kehilangan janin daripada yang terjadi pendekatan terbuka (3415 wanita, 127 peristiwa; risiko relatif 1 · 91 [95% CI 1 · 31–2 · 77]).

55

Namun, bias seleksi dan perancu mungkin telah

mempengaruhi pengamatan ini hasil; usus buntu terbuka tetap menjadi standar pendekatan. Lampiran p 3 menunjukkan pilihan terbaik yang tersedia bukti untuk ahli bedah yang memandu keputusan intraoperatif membuat. Teknologi bedah baru Operasi laparoskopi sayatan tunggal dan berbiaya rendah teknik sayatan tunggal (misalnya, "port sarung tangan bedah, video lampiran 1 dan 2) telah dijelaskan baru-baru ini dan dapat dilakukan dengan peralatan dan murah perangkat rutin, yang mengarah ke fungsional yang memuaskan dan hasil kosmetik.56 Sebuah meta-analisis tujuh acak uji coba terkontrol membandingkan laparoskopi insisi tunggal pembedahan dan laparoskopi konvensional tidak menunjukkan hasil nyata perbedaan untuk operasi laparoskopi sayatan tunggal dan bahwa ada heterogenitas substansial antara studi. 57 Operasi endoskopi transluminal orifi ce alami adalah adaptasi teknologi laparoskopi yang tersedia di pusat-pusat yang didanai dengan baik. Perannya dan aplikasi (pendekatan transvaginal pada wanita; transgastric di kedua jenis kelamin) adalah kontroversial dan diperdebatkan, karena data yang langka tentang peningkatan klinis hasil tetapi dengan biaya yang lebih besar.58 Karena peran teknologi-teknologi ini tampaknya demikian memberikan keuntungan marginal pada pasien tertentu (yang mungkin hanya menjadi netral atau, paling banter, hasil kosmetik yang lebih baik dengan biaya waktu operasi yang lebih lama dan lebih buruk nyeri pasca operasi57,59), adopsi luas tampaknya tidak mungkin mengingat biaya yang lebih tinggi dan meningkat kompleksitas prosedural. Administrasi pra operasi dan durasi pasca operasi antibiotik Antibiotik profilaksis pra operasi harus dimulai jauh sebelum sayatan kulit dimulai (> 60 menit) dan bisa dimulai segera setelah pasien dijadwalkan untuk operasi. Cakupan luas dari bakteri Gram-negatif diperlukan berdasarkan studi tentang budaya mikrobiologi. Metronidazole diberikan secara intravena biasanya ditoleransi dengan baik, dan diberikan sendiri atau dalam kombinasi dalam sebagian besar penelitian.60 Piperacillin atau tazobactam juga memadai, terutama jika perforasi atau penyakit kompleks diduga pada diagnosis pra operasi. Sebuah meta-analisis dari uji coba acak yang membandingkan antibiotik pra operasi profilaksis terhadap plasebo menunjukkan pengurangan infeksi luka yang signifikan dengan a agen tunggal (11 studi, 2191 pasien, rasio odds 0 · 34 [95% CI 0 · 25-0 · 45]) atau beberapa agen (dua studi, 215 pasien, rasio odds 0 · 14 [95% 16

CI 0 · 05-0 · 39]) Pemberian antibiotik pasca operasi dikelompokkan oleh keparahan penyakit. Antibiotik pasca operasi rutin setelah operasi untuk radang usus buntu infl sederhana tidak dianjurkan.62 Saat ini, 3-5 hari pasca operasi antibiotik intravena direkomendasikan untuk kompleks, radang usus buntu berlubang. Data observasi yang disesuaikan menunjukkan bahwa durasi antibiotik 3 hari pasca operasi adalah sebagai efektif 5 hari.63 Durasi antibiotik yang lebih singkat pengobatan berdasarkan penghentian resolusi berikut parameter klinis samping tempat tidur (suhu inti <38 ° C untuk 24 jam, toleransi dua kali makan berturut-turut, memobilisasi secara mandiri, dan hanya membutuhkan analgesia oral) sama efektifnya, sebagaimana dibuktikan pada populasi anak-anak.64 Pasien harus diberitahu tentang risiko lanjutan pembentukan abses pasca operasi pada apendisitis perforasi.

Hasil Penilaian histopatologis dan risiko neoplasma Apakah akan melakukan penilaian histopatologis atau tidak spesimen usus buntu telah diperdebatkan (karena tidak melakukannya bisa menjadi cara mengurangi biaya), tetapi tetap saja tetap merupakan perbaikan rekomendasi praktik terbaik, terutama karena menawarkan kemampuan untuk mengidentifikasi keganasan dalam 1% pasien, paling sering dalam bentuk neuroendokrin tumor pada usus buntu (disebut karsinoid), suatu adenokarsinoma, atau cystadenoma mucinous. 65 Spesifik c definisi definisi informasi kurang konsensus persetujuan. Ini berarti bahwa beberapa pasien dengan lampiran yang secara histopatologis normal mungkin terjadi kemudian harus diselidiki lebih lanjut untuk menemukan sumber sakit, sementara mereka benarbenar memiliki informasi yang halus itu tidak didiagnosis oleh ahli patologi.66 Kematian Meskipun yang paling parah dari semua efek samping, kematian di sistem kesehatan maju rendah (antara 0 · 09% 67 dan 0 · 24% 68) dan tidak memiliki sensitivitas untuk dideteksi perbedaan dalam proses perawatan yang mengarah pada variasi dalam hasil lainnya. Di berpenghasilan rendah dan menengah negara, angka kematian dilaporkan 1-4%, dan karenanya mungkin mewakili penanda yang berguna untuk perawatan di seluruh dunia.69,70

Tingkat perforasi Tingkat perforasi yang rendah sebelumnya digunakan sebagai indikator unit berkinerja lebih baik dengan akses lebih cepat ke intervensi bedah. Namun, dibandingkan dengan pasien dari daerah perkotaan, pasien datang dari pedesaan lokasi di negara maju dan berkembang memiliki 17

durasi gejala yang lebih lama dengan angka yang lebih tinggi perforasi, meskipun temuan ini juga bisa menjadi hasilnya dari kecenderungan etnis terhadap perforasi.71 Selain itu, karena perforasi dapat terjadi akibat klinis yang terpisah proses daripada yang bekerja di penyakit non-perforasi, 21 semakin diakui bahwa, sebagai penanda rumah sakit kualitas, itu adalah ukuran yang buruk. Tingkat operasi usus buntu normal Di negara-negara dengan akses cepat ke CT dan diagnostik laparoskopi, tingkat operasi usus buntu yang normal telah jatuh selama dekade terakhir. Tarif bervariasi dari 6% di AS (penggunaan tinggi CT pra operasi) 28 dan 6 · 1% di Swiss (penggunaan rutin laparoskopi) 72 hingga 20 · 6% di Inggris (selektif penggunaan CT dan laparoskopi),

73

dengan tingkat variabel dari 9% ke 27 · 3% di seluruh India, Cina, Afrika sub-Sahara, utara Afrika, dan Timur Tengah.65,69 Angka ini juga tergantung pada variabilitas interobserver pemeriksaan histopatologis dan definisi yang digunakan.66 Walaupun appendektomi normal Tingkat dapat bertindak sebagai penanda jalur rumah sakit individu, itu adalah pendekatan satu dimensi, karena tidak memperhitungkan pasien akun dirawat tanpa operasi dan karena itu penanda universal kualitas yang buruk. Morbiditas jangka pendek Profil kejadian buruk pasca operasi bervariasi tergantung pada keparahan penyakit, komplikasi spesifik, metode deteksi, dan lokasi geografis. Komplikasi keseluruhan tingkat 8 · 2-31 · 4%, tingkat infeksi luka 3 · 3–10 · 3%, dan tingkat abses panggul hingga 9 · 4% miliki telah dilaporkan.73,74 Morbiditas jangka panjang Data tingkat populasi membandingkan laparoskopi dan terbuka operasi menunjukkan perbedaan hasil jangka panjang yang kecil sedikit relevansi klinis.75 Data ini juga menunjukkan hal itu usus buntu negatif dikaitkan dengan peningkatan kematian pada 30 hari dan pada 5 tahun dibandingkan dengan apendisitis perforasi.76 Meskipun perbedaan ini dapat dikaitkan dengan asosiasi dengan yang mendasarinya morbiditas yang tidak terdeteksi, bisa juga mewakli morbiditas terkait dengan eksplorasi bedah, berpotensi membenarkan peningkatan penggunaan cross-sectional pra operasi pencitraan. Uji coba dengan ukuran hasil terkait kepuasan yang dilaporkan pasien jangka menengah dan jangka panjang sangat langka.

Arah penelitian masa depan Berbagai proyek penelitian untuk setiap langkah pasien diperlukan jalur untuk memodernisasi dan menstandardisasi pengobatan radang usus buntu akut di seluruh dunia; sedang berlangsung Penelitian ditunjukkan pada lampiran p 4. Penelitian yang relevan dengan baik negara 18

berpenghasilan rendah dan menengah dan negara-negara berpenghasilan tinggi harus dipromosikan. Kedua penelitian acak dan non-acak dapat mempromosikan kesetaraan akses ke perawatan dan mengurangi variasi dalam hasil. Aplikasi teknologi yang tepat, untuk kedua diagnosis dan perawatan, perlu dirasionalisasi, dibenarkan, dan dioptimalkan melalui program penelitian formal. Data tingkat populasi yang dikumpulkan sekarang seharusnya digunakan untuk mendefinisikan variasi yang lebih baik, merencanakan penelitian yang relevan pertanyaan, dan mengembangkan jaringan untuk pengiriman uji coba.

Kesimpulan Apendisitis akut adalah salah satu keadaan darurat abdominal yang paling umum di seluruh dunia. Penyebabnya tetap buruk dipahami, dengan sedikit kemajuan dalam beberapa dekade terakhir. Kemungkinan radang usus buntu harus dikaji pada setiap pasien yang datang dengan perut akut. Meskipun biomarker dan pencitraan adalah tambahan berharga untuk anamnesis dan pemeriksaan, keterbatasan mereka berarti klinis penilaian masih menjadi andalan diagnosis. Apendisitis akut adalah salah satu yang paling umum kedaruratan bedah di seluruh dunia, dengan perkiraan risiko seumur hidup dilaporkan 7-8%. Obstruksi luminal langsung dapat menyebabkan apendisitis (sering oleh faecolith, hiperplasia limfoid, atau impaksi bangku; jarang oleh tumor usus buntu atau caecal) tetapi ini cenderung menjadi pengecualian daripada yang biasa kejadian. Meskipun beberapa agen infeksi diketahui memicu atau dikaitkan dengan apendisitis. berbagai penyebab spesifik masih belum diketahui. Teori terbaru fokus pada faktor genetik, lingkungan pengaruh, dan infeksi. Meskipun tidak ada gen yang didefinisikan yang telah diidentifikasi, risikonya apendisitis kira-kira tiga kali lebih tinggi pada anggota keluarga dengan riwayat positif untuk radang usus buntu daripada di mereka yang tidak memiliki riwayat keluarga. Faktor lingkungan dapat berperan, sejak penelitian melaporkan presentasi yang sebagian besar musiman selama musim panas, yang secara statistik dikaitkan dengan peningkatan jumlah ozon di permukaan tanah, digunakan sebagai penanda polusi udara. Pengobatan antibiotik primer untuk usus buntu infl sederhana Baru-baru ini, antibiotik telah diusulkan sebagai tunggal pengobatan untuk radang usus buntu yang tidak rumit, tetapi tidak tanpa kontroversi.

19