Juknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat Program Pamsimas 2018.pdf

i

KATA PENGANTAR Program Pamsimas yang dilaksanakan sejak tahun 2008 telah mempunyai dampak yang positif bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk mencukupi kebutuhan air minum, sanitasi, dan perubahan perilaku kesehatan. Saat ini Pamsimas merupakan salah satu program unggulan untuk pembangunan sistem pentediaan air minum dan sanitasi di kawasan perdesaan dalam peningkatan jumlah warga masyarakat yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target 100% akses air minum dan sanitasi pada tahun 2019. Sebagai program yang menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan program ini didukung oleh unit pengelola program di tingkat pusat dan daerah, serta konsultan dan fasilitator. Untuk membantu penyelenggaraan program agar dapat berjalan efektif dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan pedoman dan petunjuk teknis. Buku Petunjuk Teknis ini merupakan penyempurnaan dari buku petunjuk teknis tahun sebelumnya yang telah disesuaikan dengan pembelajaran pelaksanaan dan pendekatan Program Pamsimas III tahun 2017. Diharapkan dengan adanya perbaikan dari Petunjuk Teknis ini maka proses kegiatan khususnya di tingkat masyarakat akan terwujud hal-hal sebagai berikut: 

Seluruh proses kegiatan dapat dilaksanakan lebih cepat, tepat dan lebih baik ;



Pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran lebih berkualitas dan memenuhi ketentuan yang berlaku;



Temuan-temuan dan penyimpangan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menurun jumlah kejadiannya..

Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan program Pamsimas dapat berjalan dengan baik sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara berkelanjutan.

Jakarta, September 2018 DIREKTUR PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

Ir. Agus Ahyar, M.Sc NIP. 196708171996031002

i

DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR ...................................................................................... i DAFTAR ISI ............................................................................................... ii DAFTAR TABEL ........................................................................................ iii DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... i v DAFTAR SINGKATAN .................................................................................. v BAB 1. PENDAHULUAN .............................................................................. 1 1.1 Tujuan ................................................................................................................... 1 1.2 Manfaat dan Sasaran ........................................................................................... 1 1.3 Pengguna Petunjuk Teknis................................................................................... 2 BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PELAKSANAAN ........... 3 2.1 Lembaga Tingkat Desa ........................................................................................ 3 2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program .................................. 3 2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas ........................ 4 2.2 Tim Pendamping Masyarakat ............................................................................... 6 2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ............................................................... 7 2.2.2 Sanitarian .................................................................................................... 7 2.3 Pelaku Lain Yang Terkait ..................................................................................... 7 BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN ..................................................................... 9 3.1 Rapat Koordinasi Tingkat Kabupaten .................................................................. 9 3.2 Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ................................................. 9 3.3 Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM.......................................... 10 3.4 Persiapan Mobilisasi In-Cash dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening KKM . 10 3.5 Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa ........................................................... 11 3.6 Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM ........................................... 12 BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT ............................ 14 4.1 Pelaksana Kegiatan Tingkat Masyarakat ........................................................... 14 4.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat ............................................................................ 15 4.2.1 Ketentuan Umum ...................................................................................... 15 4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................... 17 4.3 Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di Masyarakat Serta Sanitasi Sekolah ............................................................................................................... 21 4.3.1 Ketentuan Umum ...................................................................................... 21 4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan .............................................................. 23

ii

4.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi........................................... 33 4.4.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 33 4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi .. 34 4.5 Penggunaan Dana BOK (Bantuan Operasional Khusus) Kesehatan Untuk Desa Pamsimas .................................................................................................. 37 4.5.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 37 4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk Pamsimas .. 37 4.6 Penggunaan Media Komunikasi ......................................................................... 41 4.6.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 41 4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi ................................................ 42 BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA ...........................................44 5.1 Ketentuan Umum ................................................................................................ 44 5.2 Prosedur Amandemen PKS ................................................................................ 44 BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN ..............................................................46 6.1 Ketentuan Umum ................................................................................................ 46 6.2 Prosedur Penyelesaian Kegiatan........................................................................ 47

DAFTAR TABEL Hal Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ............................................................................. 2 Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat ........................................... 18 Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum ..................................... 24 Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah .................................................................................................................... 28 Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air ................................ 30 Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi..................................................................................................................... 35 Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk Pamsimas ................ 38 Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan .......................................................................... 48

iii

DAFTAR LAMPIRAN Hal PT.3-0 PT.3-01 PT.3-01A PT.3-02 PT.3-02A PT.3-02B PT.3-03 PT.3-04 PT.3-05 PT.3-06 PT.3-07 PT.3-08 PT.3-09 PT.3-09A PT.3-09B PT.3-09C PT.3-09D PT.3-10 PT.3-11 PT.3-12

iv

Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah ....................................................... 52 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ......................................................... 53 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN .................................. 63 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD ......................................................... 75 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD .................................. 85 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP ........................................................... 97 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat Untuk Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 20…. ...................................................................................... 100 Berita Acara Revisi RKM .................................................................................... 102 Lampiran Berita Acara Revisi RKM .................................................................... 103 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya ....................................................... 105 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana ......................................................... 107 Berita Acara Uji Fungsi ....................................................................................... 108 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) ....................... 110 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) ...................................... 112 Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP3K) ............................................. 114 Berita Acara Serah Terima* ................................................................................ 115 Laporan Kepada Bupati Tentang Penyelesaian Seluruh Kegiatan Pamsimas . 118 Berita Acara Serah Terima Pengelolaan SPAMS .............................................. 119 Berita Acara Penggunaan Sisa Dana BLM ........................................................ 120 Berita Acara Penggunaan Dana Bok Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan Pamsimas ...................................................................... 121

DAFTAR SINGKATAN APBD

: Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBDes

: Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa

APBN

: Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BABS

: Buang Air Besar Sembarangan

BAPPD

: Berita Acara Permintaan Pencairan Dana

BLM

: Bantuan Langsung Masyarakat

BOP

: Biaya Operasional

BPD

: Badan Perwakilan Desa

BPKP

: Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan

BPSPAMS

: Badan Pengelola Sistem enyediaan Air Minum dan Sanitasi

CMAC

: Central Management Advisory Consultant

CPIU

: Central Project Implementation Unit

CPMU

: Central Project Management Unit

CTPS

: Cuci Tangan Pakai Sabun

DIPA

: Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

FA

: Financing Agreement

FGD

: Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah

IMAS

: Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

KPPN

: Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

KKM

: Kelompok Keswadayaan Masyarakat

PA/KPA

: Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

PAMSIMAS

: Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat

PHLN

: Pinjaman/Hibah Luar Negeri

ROMS

: Regional Oversight Management Services

PPh

: Pajak Penghasilan

PPK

: Pejabat Pembuat Komitmen

PPM

: Pengelolaan Pengaduan Masyarakat

PPN

: Pajak Pertambahan Nilai

RAB

: Rencana Anggaran Biaya

RKM

: Rencana Kerja Masyarakat

RPJM

: Rencana Pembangunan Jangka Menengah

v

SAM

: Sarana Air Minum

Satker

: Satuan Kerja

Satlak

: Satuan Pelaksana

SBS

: Stop Buang (air besar) Sembarangan

SIM

: Sistem Informasi Manajemen

POB

: Prosedur Operasional Baku

SP2D

: Surat Perintah Pencairan Dana

SPK

: Surat Perjanjian Kerja

SPM

: Surat Perintah Membayar

SPP

: Surat Permintaan Pembayaran

SPTB

: Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja

SSP

: Surat Setoran Pajak

TFM

: Tim Fasilitator Masyarakat

TKKc

: Tim Koordinasi Kecamatan

KKM

: Kelompok Keswadayaan Masyarakat

UKT-Kes

: Unit Kerja Teknis Kesehatan

UKT-SAMS

: Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi

UPK

: Unit Pengelola Keuangan

UPM

: Unit Pengaduan Masyarakat

vi

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 TUJUAN Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas di Tingkat Masyarakat disusun untuk menyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam melakukan proses pendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan kepada seluruh masyarakat di desa sasaran Program Pamsimas. Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif dengan tujuan agar terwujud: 1) Kegiatan program dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan. 2) Kegiatan program dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai standar dan fungsi yang dituju. 3) Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta peningkatan pelayanan kesehatan. 4) Kesetaraan gender dan sosial dalam implementasi program. 5) Keberlanjutan pelayanan sarana air minum dan sanitasi.

1.2 MANFAAT DAN SASARAN Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas di tingkat masyarakat, masyarakat (laki-laki-perempuan, kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab utama. Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarak at (KKM) bertanggungjawab untuk mengelola kegiatan yang telah mereka susun dan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas sebagai pelaksana program di tingkat masyarakat. Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi pelaku program Pamsimas adalah: 1) Memahami jenis-jenis kegiatan di tingkat masyarakat untuk pemanfaatan dana BLM Pamsimas 2) Memahami tata cara pencairan dan pemanfaatan dana BLM, baik dari sumber dana APBN, APBD, maupun APBDes

1

3) Memahami tata cara administrasi pembukuan dana BLM di tingkat masyarakat 4) Memahami tata cara pelaporan proses pelaksanaan di tingkat masyarakat

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat diperuntukan untuk Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna dan manfaat pedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman Pengguna

2

Manfaat

Organisasi masyarakat (KKM, Satlak Pamsimas)

1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat 2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan

Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU)

1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat 2. Merencanakan pengelolaan program 3. Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja

Konsultan Pelaksana (CMAC, ROMS – Koordinator Provinsi dan Koordinator Kabupaten)

Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan masyarakat Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat

Fasilitator Senior dan Masyarakat

Panduan untuk mendampingi masyarakat Pengendalian mutu pekerjaan

Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kabupaten)

1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat 2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai dengan panduan.

Para Pemeduli

Melakukan kontrol sosial

BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PELAKSANAAN 2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA 2.1.1

Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program

2.1.1.1 Pemerintah Desa Peran Pemerintah Desa dalam tahap pelaksanaan program Pamsimas antara lain adalah: 1) Pembinaan dan pemantauan kinerja KKM dan BPSPAMS, pemantauan kualitas pelaksanaan kegiatan (fisik, pengembangan kapasitas dan perubahan perilaku) 2) Memfasiliatasi kontribusi masyarakat sebesar minimal 20% dalam bentuk uang tunai (in-cash) sebesar 4% dan material/tenaga kerja (in-kind) sebesar 16%. 3) Memastikan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari APBDesa untuk pembangunan SPAMS dapat direalisasikan sesuai ketentuan Program Pamsimas 4) Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana bantuan langsung masyarakat (BLM) dan APBDesa 5) Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan untuk persiapan pengoperasian SPAM, pelaksanaan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan 6) Dukungan terhadap rencana pengelolaan SPAM dan pengembangannya (kelembagaan dan tarif) 7) Mensikronkan program dan kegiatan air minum dan sanitasi dalam PJM ProAKSI dengan RPJMDesa dan RKPDesa (serta revisinya) dengan tujuan perbaikan kinerja SPAM dan pengembangan pelayanan SPAM menuju 100%,

3

serta mendorong pengelolaan air minum dan sanitasi secara berkelanjutan tingkat desa 8) Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum dan sanitasi kepada Kepala Daerah dan Camat 2.1.2

Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas

2.1.2.1 KKM dan Satuan Pelaksana Pamsimas Tugas KKM pada tahap pelaksnaaan adalah sebagai berikut: 1) Mendorong berlangsungnya proses pembangunan partisipatif pada tahap pelaksanaan, dan rencana pemeliharaan. 2) Memonitor, mengawasi, dan memberi masukan untuk berbagai kebijakan dan pelaksanaan program yang berkaitan dengan kepentingan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan dasar seperti air minum dan sanitasi (seperti: mendorong tersedianya alokasi APBDesa dalam RKM dari Pemerintah Desa dan pengawalan usulan program peningkatan kinerja dan pengembangan SPAM menuju ke pelayanan 100% ke dalam RPJMDesa dan RKP Desa, serta termuat dalam daftar prioritas kegiatan pada musrenbang desa dan kecamatan); 3) Memonitor, mengawasi, dan mengendalikan pelaksanaan keputusankeputusan yang telah diambil KKM termasuk penggunaan dana bantuan program yang diterima dan dilaksanakan oleh Satlak Pamsimas; 4) Menjamin dan mendorong peran serta berbagai unsur masyarakat, khususnya masyarakat miskin dan kaum perempuan di wilayahnya; 5) Membuka akses dan kesempatan seluas-luasnya kepada masyarakat untuk melakukan kontrol terhadap kebijakan, keputusan, kegiatan, dan keuangan yang di bawah kendali KKM; 6) Membangun transparansi dan akuntabilitas kepada masyarakat dan pihak luar melalui berbagai media seperti: papan pengumuman, sirkulasi laporan kegiatan dan keuangan, serta rapat dan laporan pertanggungjawaban kegiatan program secara terbuka 7) Bersama dengan Satlak Pamsimas melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum dan sanitasi kepada Kepala Desa dan Masyarakat. Adapun tugas dari Satuan Pelaksanana (Satlak Pamsimas) pada tahap pelaksanaan adalah sebagai berikut : A. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Teknis : 

4

Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk pembangunan konstruksi sarana air minum masyarakat dan sarana sanitasi institusi.



Mengorganisir tukang untuk pelaksanaan konstruksi program



Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi program



Mengawasi jalannya pelaksanaan konstruksi sarana air bersih dan sanitasi



Mengoperasikan, memelihara, dan memperbaiki sarana air bersih dan sanitasi



Membantu masyarakat yang ingin membangun sarana sanitasi pribadi



Memonitor pelayanan air bersih pada masyarakat



Membuat laporan kondisi dan pelayanan sarana air bersih



Mengorganisasi pengumpulan material dan/atau tenaga kerja.

B. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengelola Keuangan (Bendahara) antara lain 

Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat



Bersama unit teknis membelanjakan/membayar material dan peralatan untuk konstruksi sarana air minum dan sanitasi, pelatihan dan kegiatan kesehatan



Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan konstruksi maupun pelatihan ditingkat masyarakat sesuai dengan rekomendasi KKM



Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas



Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan



Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.

C. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Kesehatan antara lain : 

Melaksanakan promosi kesehatan dan sanitasi pada masyarakat



Memonitor dan membuat laporan tentang pelaksanaan promosi kesehatan dan sanitasi yang dilaksanakan di Desa / keluarahan dan juga disekolah



Bekerjasama dengan guru sekolah dalam pelaksanaan kegiatan PHS di sekolah



Bekerjasama dengan lembaga-lembaga yang ada di masyarakat seperti Posyandu, PKK, Fatayat, Asyiah, dan komite CLTS – Natural Leader dalam pelaksanaan kegiatan PHS dan CLTS di masyarakat.



Bekerjasama dengan sanitarian dan fasilitator kesehatan dalam pelaksanaan RTL dan monitoring pelaksanaan pencapaian Stop BABS (ODF)

5

D. Tugas dan Tangung jawab Unit Kerja Pengaduan Masyarakat antara lain : 

Menerima dan mengumpulkan pengaduan dari masyarakat baik yang lewat surat langsung maupun melalui kotak pengaduan KKM, pengaduan langsung dari masyarakat, media masa, maupun temuan lapangan.



Mengidentifikasi permasalahan dan mencatat isi pengaduan ke dalam formulir atau buku register pengaduan yang memuat (tanggal pengaduan, nama pengadu bila ada, isi pengaduan, kepada siapa pengaduan ditujukan, dlsb).



Memetakan masalah-masalah dari pengaduan yang masuk dengan mengkategorikannya ke dalam (kebijakan, manajemen/organisasi proyek, pembangunan fisik, pengelolaan keuangan, pemberdayaan, pelatihan, kesetaraan jender, dlsb).



Dibantu oleh FM dan konsultan merumuskan penanganan pengaduan masyarakat berdasarkan hasil verifikasi dan investigasi atas kebenaran pengaduan tersebut.



Segera menyampaikan hasil penanganan pengaduan terhadap pengadu yang bersangkutan dan dicatat dalam buku register pengaduan sebagai basis data pengaduan yang terselesaikan. Jika di luar kapasitas untuk penyelesaiannya, melanjutkan pengaduan yang dimaksud ke jajaran yang lebih tinggi untuk dicarikan penyelesaiannya dengan mekanisme yang sama.

2.1.2.2 KPSPAMS Peran yang diharapkan dapat dilaksanakan oleh KPSPAMS pada tahap pelaksanaan antara lain adalah melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan konstruksi dan kegiatan non fisik dalam RKM, sehingga dapat menjamin kualitas sarana terbangun dan kapasitas masyarakat untuk mengoperasikan dan memelihara, memotivakasi masyarakat untuk melaksanakan penyambungan SR dan mempersiapkan pelaksanaan Sambungan Rumah.

2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT Tenaga pendamping masyarakat untuk program Pamsimas terdiri dari Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) yang dipimpin oleh 1 (satu) orang Fasilitator Senior (FS) dan beranggotakan maksimum 9 (sembilan) orang Fasilitator Masyarakat (FM), Sedangkan untuk bidang kesehatan, masyarakat dan pemerintah desa akan didampingi secara khusus oleh Sanitarian yang dibantu oleh Fasilitator STBM Kabupaten.

6

2.2.1

Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) Jenis dan peran TFM dalam program Pamsimas pada tahap pelaksanaan adalah sebagai berikut: 1) Fasilitator Senior (FS). FS berperan sebagai koordinator TFM yang menjamin seluruh proses pendampingan dan kualitas hasil di tingkat masyarakat, menyediakan dukungan atau support kepada FM (termasuk menyediakan coaching dan bimbingan dalam pelaksanaan tugas), fasilitasi penyelesaian masalah dan koordinasi antar FM, memandu pembelajaran dan peningkatan kapasitas FM, melakukan evaluasi kinerja FM, serta mengkomunikasikan kebutuhan dan kebijakan program dari dan kepada DPMU melalui Koordinator Kabupaten ROMS. Di tingkat kabupaten, FS bertugas membantu Koordinator Kabupaten dalam mengawal Asosiasi SPAMS Perdesaan, memfasilitasi dukungan dari pemda, serta memfasilitasi kemitraan. 2) Fasilitator Masyarakat (FM). FM berperan dalam membantu masyarakat untuk mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan kelembagaan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan program, serta pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum, yang meliputi: penerapan tariff/iuran air minum, integrasi PJM ProAKSI dengan RPJM Desa, dan RKM 100% dengan RKP Desa, dan memfasilitasi akses masyarakat kepada sumber-sumber pendanaan lain untuk membiayai RKM 100%.

2.2.2

Sanitarian Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara lain yaitu: 1) Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/ Desa 2) Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air 3) Mendampingi Satlak Pamsimas dalam penyusunan RRK Kesehatan yang merupakan bagian dari RKM 4) Memastikan Peta sosial terupdate terkait perubahan perilaku BABS Masy 5) Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/Desa

2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan pendampingan terhadap desa yang bertujuan untuk meningkatkan prakarsa, kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan desa secara partisipatif; serta meningkatkan sinergi program pembangunan desa antar sektor.

7

Salah satu pelaku yang memfasilitasi pendampingan desa adalah Pendamping Desa. Adapun tugas Pendamping Desa pada tahap pelaksanaan antara lain meliputi: 1) Mendampingi desa dalam pelaksanaan, dan pemantauan pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat desa;

terhadap

2) Mendampingi desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar, pengembangan usaha ekonomi desa, pendayagunaan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana desa, dan pemberdayaan masyarakat desa; 3) Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemdes dan lembaga kemasyarakatan desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan masyarakat desa; 4) Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa; 5) Melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan desa yang baru; 6) Mendampingi Desa dalam partisipatif; dan

pembangunan kawasan perdesaan secara

7) Melakukan koordinasi pendampingan di tingkat kecamatan dan memfasilitasi laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Pemerintah Daerah Kabupaten.

8

BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN Kegiatan persiapan yang dimaksud adalah kegiatan yang dilakukan oleh KKM didampingi Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) sejak diterbitkannya SK Penetapan Desa Sasaran hingga persiapan pencairan dana BLM. Adapun kegiatan-kegiatan yang dimaksud adalah sebagai berikut:

3.1 RAPAT KOORDINASI TINGKAT KABUPATEN DPMU mengundang KKM, DC dan TFM : menyampaikan SK, menyusun jadwal persiapan dan pelaksanaan. Langkah-langkah persiapan yang perlu disusun meliputi hal-hal sebagai berikut : 1) Membuka Rekening KKM pada Bank terdekat dengan desa sasaran 2) Menyusun rencana Pengumpulan Dana In cash 3) Menyusun rencana mobilisasi Kontribusi In kind (tenaga kerja, material lokal) 4) Menyusun Pemaketan untuk kegiatan pengadaan barang/jasa 5) Mengidentifikasi daftar Toko/Supplier kabupaten/provinsi yang terkait dengan kebutuhan pembangunan SPAMS berdasarkan daftar yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/provinsi setempat 6) Melakukan konfirmasi ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah dan analisa situasi (IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan, pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene sanitasi sekolah, surveilans kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi Stop Buang air besar sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir) 7) Melakukan konfirmasi ketersediaan APBDes 8) Melakukan konfirmasi ketersediaan APBD

3.2 PENYUSUNAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM 1) PPK Satker PIP Kabupaten menyiapkan Berkas PKS (format PKS seperti pada lampiran) 2) KKM menyerahkan data kepada PPK Pamsimas, Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kabupaten berupa data Nama Koodinator KKM, No Akta Notaris, dan No rekening KKM

9

Hal-hal yang harus diperhatikan pada penyusunan PKS : 

Biaya setiap kegiatan harus sesuai seperti yang tercantum pada RKM



Jumlah bantuan yang diberikan kepada KKM harus sesuai dengan RKM



Total waktu penyelesaian kegiatan tidak boleh melebihi dari 120 hari kalender



Hak dan kewajiban kedua belah pihak



Sumber Pembiayaan RKM

3.3 PENANDATANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM 1) Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN dilaksanakan antara Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pamsimas (PPK Pamsimas) dengan Ketua Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan di sahkan oleh Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PIP) masing-masing kabupaten lokasi Pamsimas. 2) Sebelum dilakukan penandatangan PKS, KKM sebaiknya meminta kepada PPK Pamsimas untuk menjelaskan secara rinci terlebih dahulu isi PKS dan KKM mengajukan pertanyaan-pertanyaan terhadap isi PKS yang belum dipahami. Hal ini penting agar terjadi kesamaan pemahaman tentang isi PKS sehingga dapat meminimalkan terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan yang melanggar isi perjanjian kerja sama. 3) KKM harus membawa Dokumen asli PKS yang sudah ditandatangani oleh semua pihak (PPK Pamsimas, KKM dan Kepala Satker PIP Kabupaten). Oleh sebab itu KKM harus memastikan dokumen PKS yang ditandatangi dibuat minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak yang melakukan perjanjian kerja sama (PPK Pamsimas dan KKM) mendapatkan masing-masing satu dokumen PKS yang sama isinya dan telah di tandatangi.

3.4 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN REKENING KKM 1) KKM akan menerima dana BLM melalui mekanisme transfer bank, untuk itu KKM harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3 spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak setelah di tandatanganinya Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara KKM dengan PPK Pamsimas, Satker PIP Kabupaten 2) Konstribusi in-cash harus sudah disetorkan ke dalam rekening KKM sebelum KKM melakukan penarikan Dana BLM Tahap I, dan harus sudah terkumpul seluruhnya sebelum pencairan BLM Tahap III. 3) Dalam rangka persiapan pelaksanaan, beberapa hal yang harus dilakukan oleh KKM, Satlak Pamsimas didampingi Tim Fasilitator Masyarakat terkait mobilisasi in cash dan in kind adalah sebagai berikut :

10





Kontribusi in kind : -

Meninjau kembali dan menyusunan ulang jadwal serta pembagian kerja masyarakat dalam pembangunan fisik.

-

Penyepakatan jadwal dan pembangunan fisik.

pembagian

kerja

masyarakat dalam

Kontribusi in cash : -

Melakukan pengecekan terhadap jumlah kontribusi in cash yang sudah terkumpul.

-

Melakukan pengumpulan kontribusi in cash sesuai data yang sudah dibuat sebelumnya.

3.5 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA Terdapat empat kegiatan utama untuk persiapan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat yaitu : pembentukan tim pengadaan, menyiapkan daftar barang jasa dan pekerjaan (BoQ) yang akan diadakan, menyusun pemaketan dan rencana pengadaan serta serta melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan jasa. 1) Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat : 

Dapat dilakukan setelah diterbitkan SK Dirjen Cipta Karya tentang Penetapan Desa Sasaran Pamsimas.



Diawali dengan penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan barang dan jasa oleh KKM. Setelah itu KKM, Satlak Pamsimas, Tokoh masyarakat, KPSPAM dan Kepala Desa melakukan rapat untuk pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat dengan outputnya Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat

2) Menyiapkan pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM:: 

Dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Barang dan Jasa dan didampingi oleh Tim Fasilitator Masyarakat



Berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa yang sudah tersusun dalam RKM maka disusunlah pemaketan dan rencana pengadaan, juga pengumuman pengadaan dengan mencantumkan data paket-paket pengadaan, volume/unit pengadaan, jadwal pengadaan, dll



Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan desa (kantor desa/balai desa, poskamling, tempat ibadah, sekretariat KKM, dll)

11

3) Melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan jasa : 

Pertemuan dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip keterbukaan).



Pertemuan dapat dilakukan dalam beberapa kali kegiatan dengan tujuan : 

Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara lengkap tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana, proses dan perkembangannya)



Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin menyumbangkan barang/jasa secara sukarela



Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa

4) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa : 

Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan diundang mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar toko/supplier yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/Provinsi setempat) yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi minimal 3 (tiga) toko/penyedia barang/jasa



Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang



Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon pemenang pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawabkan kepada masyarakat yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, KKM, Satlak Pamsimas, Wakil KKM, Kader AMPL, Kepala Desa/Lurah didampingi Tim Fasilitator Masyarakat

penawaran

untuk

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Program Pamsimas Edisi 2018

3.6 PERSIAPAN BERKAS/DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM 1) Pencairan dana BLM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian Kerjasama antara KKM selaku penerima bantuan dengan PPK Pamsimas. 2) KKM memastikan kesiapan rekening tabungan atas nama KKM dengan 3 spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak

12

3) Berkas/Dokumen yang harus dibuat dan di siapkan KKM dalam rangka pencairan dana BLM adalah : 

Rencana Penggunaan Dana



Kwitansi



Khusus pencairan Dana BLM tahap II dan III juga disertakan Laporan penggunaan Dana (LPD) dan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan,

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pencairan dana BLM secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas

13

BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT 4.1 PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari RKM yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan PKS (Perjanjian Kerja Sama) antara Koordinator KKM dan PPK Pamsimas Kabupaten dan disahkan oleh Kepala Satker PIP Kabupaten (untuk APBN - Format mengacu pada Juknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas). Dalam pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan yang dapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya (1). Pelatihan untuk Pelaksanaan Program (2) Pembangunan Sarana Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi di Sekolah (3) Peningkatan/Promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Penanggung jawab utama kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat adalah KKM sebagai lembaga pengelola program, sedangkan lembaga pelaksana program di tingkat masyarakat adalah satuan pelaksana (satlak). Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh tenaga pendamping masyarakat Program Pamsimas terdiri dari a) Tim Fasilitator Masyarakat program (TFM); dan b) Fasilitator Senior. Di bidang kesehatan, masyarakat di dampingi oleh Fasilitator STBM. Koordinator Kabupaten/Distric Coordinator (DC) memiliki peran yang sangat penting dalam memastikan pencapaian jumlah target penerima menfaat dan memberikan dukungan teknis terhadap pelaksanaan program di tingkat desa untuk dapat dilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat dipertanggungjawabkan, seperti:(1) pengawasan terhadap pendampingan masyarakat (2) pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan di tingkat masyarakat (kegiatan promosi kesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi), dan (3) pengawalan terhadap pelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan serta gender. Peran ROMS dalam melaksanakan dukungan Pelaksanaan dan Pengelolaan Program dapat dilihat pada Pedoman Umum Program Pamsimas III halaman 31 Detail tugas dan tanggung jawab FM, FS dan DC dijelaskan dalam TOR

14

4.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT 4.2.1

Ketentuan Umum 1) Pelatihan bagi masyarakat desa sasaran harus berupaya memperlancar proses belajar untuk merubah perilaku dan kemampuan masyarakat dengan cara meningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan masyarakat terkait dengan tujuan Pamsimas. 2) Pelatihan yang direncanakan dan dilaksanakan harus dilakukan secara sistematis dan profesional. 3) Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan, yaitu ada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan antara jumlah laki-laki dan perempuan. 4) Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan, sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karena waktu pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan lainnya. 5) Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jika memungkinkan) dengan difasilitasi oleh DPMU. Sebagai contoh pelatihan materi teknik disampaikan oleh Dinas PU dan pelatihan materi kesehatan oleh Dinas Kesehatan. 6) Kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat terdiri dari dua jenis, yaitu: (i) pelatihan peningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan perencanaan, dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan masyarakat dalam melakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum, sanitasi dan kegiatan kesehatan. Beberapa jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh masyarakat adalah: A. Pelatihan untuk Satlak Pamsimas: 1) Administrasi dan keuangan 

Pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan



Pelaporan keuangan



Administrasi proyek



Pengembangan organisasi dan kepemimpinan

2) Pelatihan teknis 

Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum dan Sanitasi yang akan dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM (termasuk finishing, pengenalan accessories pipa, pemasangan pipa) Membaca gambar detail dan RAB sarana yang akan dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM 15



Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang telah memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas (universal desain)



Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di desa membangun sarana tersebut)



Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM menggunakan pompa)



Menjadwal ketersediaan tenaga kerja, mobilisasi in-kind dan material sesuai kondisi di desa



Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM sesuai dengan ketersediaan material dan tenaga kerja



Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat



Perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)



Pembuatan laporan pekerjaan

3) Pelatihan kesehatan a. Pelatihan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di masyarakat 

Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS



CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat



Promosi Hiygiene dan Sanitasi



Monitoring PHBS dan CTPS (pemutakhiran peta sanitasi)



Verifikasi STBM

b. PHBS di sekolah

c.



Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS



CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat



Promosi Hygiene dan Sanitasi sekolah



Monitoring PHBS dan CTPS sekolah

Penurunan Risiko stunting 

Strategi penyediaan 100% akses air minum



Strategi peningkatan akses 100% sanitasi



Perubahan perilaku 5 pilar STBM (terwujud desa STBM)

4) Pelatihan Disabilitas

16



Pengertian Disabilitas



Identifikasi Masyarakat Disabilitas



Strategi Peningkatan Keterlibatan Masyarakat Disabilitas Pada Program Pamsimas



Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam mengakses sarana air bersih dan sanitasi

B. Pelatihan untuk Badan Pengelola: 1) Administrasi keuangan 

Pengelolaan keuangan dan pembukuan



Pelatihan pembuatan laporan akhir

2) Pelatihan teknis 

Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)



Operasi dan pemeliharaan SPAMS



Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAMS

3) Pelatihan kesehatan  4.2.2

Inspeksi sanitasi dan pemeriksaan kualitas air

Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.

17

Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat No

Langkah-Langkah

Kegiatan Persiapan 1. KKM memastikan waktu dan tempat pelatihan

Tujuan

Uraian/Hasil

Hasil

Pelaku

Menentukan waktu yang tepat dan lokasi pelatihan yang sesuai sehingga dapat dihadiri oleh semua perwakilan masyarakat yang telah ditentukan sebelumnya.

KKM dibantu TFM mereview kembali jadwal pelaksanaan pelatihan yang tertuang dalam RKM dan disesuaikan dengan kondisi pasca RKM disetujui untuk kemudian menjadwal ulang kegiatan pelatihan. Hal penting yang perlu diperhatikan dalam mereview jadwal adalah: waktu kesibukan masyarakat yang berbeda-beda (laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).

Kesepakatan waktu dan tempat pelatihan

KKM dan TFM

2.

KKM membuat undangan pelatihan

Memastikan semua orang yang sudah diitentukan untuk mengikuti pelatihan mendapat informasi jadwal pelatihan (waktu dan lokasi pelatihan)

Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah disebar sebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan masyarakat yang akan ikut dalam pelatihan serta kepastian kehadiran dalam pelatihan

Seluruh peserta pelatihan mendapat undangan dan adanya kepastian kehadiran

KKM

3.

Membuat materi pelatihan

Memastikan modul/materi pelatihan yang akan diberikan kepada masyarakat sudah siap, termasuk bahan bacaan yang akan dibagikan.

TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi : 1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan 2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan 3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik pembelajaran 4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan kondisi lokal

materi pelatihan

TFM dan Koordinator Kabupaten

4.

KKM menyiapkan alat tulis dan alat bantu lainnya, termasuk konsumsi

Memastikan semua alat tulis dan alat bantu yang diperlukan sudah siap sehingga pelatihan dapat berjalan dengan lancar.

Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknik pembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini sangat penting untuk menjaga kelancaran proses pelatihan

Alat tulis dan alat bantu pelatihan, serta konsumsi. Rencana biaya yang dibutuhkan sudah harus tersedia disini

KKM dan TFM

Peserta mendapatkan arahan dari pejabat Pamsimas

Pembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan tujuan dari pelatihan serta menguraikan mengenai harapan yang akan dicapai oleh masyarakat dalam pelatihan ini. Materi yang akan disampaikan dalam pembukaan sebaiknya disiapkan dengan baik.

Pelatihan dibuka secara resmi

Pejabat setempat

Kegiatan Pelaksanaan 1. Pembukaan Pelatihan

18

No

Langkah-Langkah

Tujuan

Uraian/Hasil

Hasil

2.

Orientasi pelatihan : 1. Perkenalan 2. Penjelasan Alur dan Tujuan pelatihan 3. Kontrak Belajar

1. Mencairkan suasana antara peserta dengan tim pelatih 2. Peserta mengetahui alur pelatihan dan materi yang akan didiskusikan 3. Adanya kesepakatan yang dipatuhi bersama dalam proses belajar

Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah permainan sehingga tercipta suasana pelatihan yang cair dan tidak kaku. Memilihketua kelas dari peserta untuk membantu dalam berproses selama pelaksanaan pelatihan. Alur pelatihan menjelaskan secara sistematik urutan/tahapan pelatihan termasuk tujuan dari masing-masing tahapan tersebut

Suasana menjadi cair, adanya kontrak belajar yang disepakati peserta. Peserta paham dan jelas kemana arah dan tujuan dari pelatihan

Fasilitator

3.

Menyampaikan materi pelatihan sesuai metode dan media yang telah direncanakan

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peserta terhadap materi.

Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing jenis pelatihan meliputi :

Pemahaman dan pengetahuan peserta meningkat sehingga dapat melaksanakan kegiatan dengan baik

Fasilitator

1. Administrasi keuangan - pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan - pelaporan keuangan - administrasi proyek - pengembangan organisasi dan kepemimpinan 2. Pelatihan teknis - Konstruksi SAM dan Sanitasi yang akan dibangun sesuai dengan RKM (penggalian pipa, penyambungan pipa, pekerjaan sipil), membaca gambar detail sarana yang akan dibangun, pelaksanaan sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di desa tersebut direncanakan sarana tersebut), RAB sesuai dengan saran yang akan dibangun, spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila menggunakan pompa) ( - Menyusun jadwal ketersediaan tenaga kerja dan mobilisasi in-kind dan material - Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM sesuai ketersediaan material dan tenaga kerja - perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)

Pelaku

19

No

Langkah-Langkah

Tujuan

Uraian/Hasil

Hasil

Pelaku

3. Pembuatan laporan pekerjaanPelatihan kesehatan Pelaksanaan program UKS - inspeksi sanitasi - cuci tangan pakai sabun Pelaksanaan program PHBS di masyarakat - kesehatan lingkungan - cuci tangan pakai sabun - buang air besar di tempat yang aman - kualitas air 4.

Melakukan praktek terhadap materi yang disampaikan (jika memungkinkan)

Meningkatkan ketrampilan peserta terhadap materi yang telah diberikan

Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atau secara on the job training di waktu yang terpisah (setelah pelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, dapat dilakukan pada saat proses pembangunan fisik SPAM memasuki tahap pemasangan pipa.

Ketrampilan peserta meningkat sehingga dapat melaksanakan kegiatan dengan baik

Fasilitator

5.

Merangkum hasil pelatihan dan manfaatnya dalam tugas

Peserta pelatihan mendapatkan kesimpulan dari materi yang telah disampaikan dan hubungannya dengan tugas yang akan dilakukan

Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari seluruh materi dan kaitannya dengan tugas yang akan dilakukan oleh masyarakat.

Peserta lebih paham maksud dan tujuan dari pelatihan

Fasilitator

6.

Mengagendakan kesepakatan tindak lanjut dari pelatihan

Masyarakat dapat membuat dan menyepakati rencana tindak lanjut pasca pelatihan

Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan masyarakat terkait dengan pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan dalam RKM

Rencana Tindak Lanjut (RTL)

Peserta Pelatihan didamping Fasilitator

7.

KKM dibantu oleh TFM membuat pelaporan kegiatan

Memberikan laporan kepada masyarakat tentang pelaksanaan pelatihan.

Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam pelatihan, peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan serta rencana tindak lanjut.

Laporan kegiatan

KKM bersama TFM

20

4.3 PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DI MASYARAKAT SERTA SANITASI SEKOLAH 4.3.1

Ketentuan Umum A. Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi Sekolah 1) Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah untuk Sekolah Dasar/sederajat merupakan kelanjutan dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan Satlak Pamsimas dalam rangka untuk mewujudkan sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah yang dibutuhkan sesuai perencanaan. 2) Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di Sekolah Dasar/sederajat harus sesuai dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang dibangun mempunyai kualitas (aman, kuat, dan tahan lama), serta telah memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas. 3) Sarana air minum yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu: kualitas, kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan. Sarana air minum yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai 100% masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air dan jaringan layanan. Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepada masyarakat dilaksanakan menggunakan SR (Lampiran PT 3-0), yang harus dikawal sejak pelaksanaan pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saat pelaksanaan ujifungsi harus sama dengan yang direncanakan dalam dokumen RKM 4) Sarana sanitasi yang terbangun di masyarakat, terbagi menjadi 2 yaitu sarana sanitasi individu dan sarana sanitasi komunal sesuai dengan kebutuhan di masyarakat, ketersediaan lahan, dan sumber pembiayaan yang mendukung. Dalam menentukan sasaran pembangunan sarana sanitasi di masyarakat mengacu ketentuan bahwa sasaran (masyarakat) sudah dilakukan pemicuan, ada kontrak sosial yang menyebutkan bahwa berkomitmen berubah perilaku, dan prioritas utama untuk masyarakat miskin. Data yang mendukung adalah data by name by addres (BNBA) 5) Sarana sanitasi untuk sekolah selain jamban sehat juga mencakup sarana Cuci tangan (SCT) 6) Sarana sanitasi berupa jamban sehat dan SCT (Sarana Cuci tangan) di sekolah menggunakan pembiayaan PAMSIMAS 7) Hasil yang dicapai dalam pembangunan sarana air minum dan sanitasi berupa bangunan harus berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis, bermanfaat sesuai umur rencana bangunan, mudah dalam operasi dan pemeliharaan oleh warga sehingga dapat berkesinambungan. 21

8) Penempatan sarana air minum di masyarakat harus mudah diakses oleh masyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana, sedangkan penempatan sarana sanitasi di sekolah harus mudah diakses oleh siswa dan memenuhi universal desain (secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas) Sedangkan Sarana sanitasi di masyarakat, sesuai dengan ketersediaan lahan yang dimiliki, contoh untuk sanitasi individu, maka penempatan sarana ada di lokasi lahan individu tersebut, sedangkan untuk sanitasi komunal perlu musyawarah beberapa masyarakat yang berakses, untuk menyediakan lahan untuk membuat septictank komunal, pastikan lahan tidak menimbulkan permasalahan di keberlanjutannya, sehingga diperlukan berita acara penggunaan lahan untuk pembuatan septictank komunal 9) Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan konstruksi di tingkat desa dilaksanakan oleh masyarakat. Pembangunan konstruksi sarana oleh masyarakat dengan kontribusi masyarakat baik dalam bentuk uang tunai minimal 4% (incash) maupun kontribusi tenaga kerja dan material (inkind) yang mendukung pelaksanan kegiatan konstruksi, dan lain-lain) minimal 16%. Kontribusi berupa material (inkind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis yang dipersyaratkan Tenaga inti dalam pelaksanaan (antara lain misal tukang kayu, tukang batu,tukang pasang pipa) dipilih dari masyarakat setempat dan bila ada bagian pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan, maka dapat mencari tenaga yang dibutuhkn dari tempat lain (artinya dearah/lokasi di Jecaatan, Kabupaten dsb). Sedangkan untuk in-kind berupa tenaga kerja, diperlukan pengelompokan tenaga kerja (jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan, dengan menyebutkan nama, alamat pekerja dan jadwal pelaksanaan in-kind) berdasarkan jenis pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S). Sehingga kebutuhan in-kind tenaga kerja dapat terealisasi sesuai dengan yang direncanakan. Pelaksanaan safeguard lingkungan pada tahap kegiatan kontruksi, dengan memastikan sarana yang terbangun tidak menimbulkan dampak negative terhadap lingkungan, antara lain melaksanakan kegiatan pengamanan lingkungan yang dibutuhkan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM. 10) Pelaksanaan konstruksi dilakukan masyarakat dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat dan pengawasan secara rutin oleh Fasilitator Senior 11) Sarana sanitasi yang di bangun di masyarakat, dengan menggunakan sumber pembiayaan diluar dana RKM Pamsimas, tetapi sumber pembiayaan lainya misal APBDes, APBD kab, DAK Sanitasi, Hibah sanitasi, CSR, zakat infaq, dan sumber pembiayaan lainnya yang memungkinkan untuk mendukung percepatan peningkatan akses sanitasi menuju 100% berakses ke jamban sehat. 12) Pembangunan yang bersumber dari dana APB Desa dilakukan oleh Kepala Desa dengan mengkoordinasikan pembangunan desa yang dilaksanakan oleh perangkat Desa dan/ atau unsur masyarakt Desa.

22

13) Tahapan persiapan pembangunan meliputi: (a) Penetapan pelaksanaan kegiatan (b) Penyusunan rencana kerja, (c) Sosialisasi kegiatan (d) pembekalan pelaksanaan kegiatan (e) Penyiapan dokumen administrasi (f) pengadaan tenaga kerja (g) pengadaan bahan/ material 14) Tahapan pelaksanaan kegiatan pembangunan meliputi: (a) Rapat kerja dengan pelaksana kegiatan (b) Pemeriksaan pelaksanaan kegiatan infrastruktur Desa, (c) Perubahan pelaksanaan kegiatan, (d) Pengelolaaan pengaduan dan penyelesaian masalah, (e) Penyusunan laporan hasil pelaksanaan kegiatan (f) Musyawarah pelaksanaan kegiatan Desa dalam rangka pertanggungjawaban hasil pelaksanaan kegiatan (g) pelestarian dan pemanfaatan hasil kegiatan. 15) Pemantauan dan Pengawasan tahapan perencanaan pembangunan Desa dan tahapan pelaksanaan pembangunan Desa dilakukan oleh Bupati/ Walikota dan dilakukan secara partisipatif oleh masyarakat Desa

Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif dalam POB Pengembangan SPAMS Yang Inklusif Disabilitas Program Pamsimas

B. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA) 1) Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu upaya perlindungan daerah resapan air dengan membuat Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA). 2) Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untuk memberi kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usaha pelestarian lingkungan. 3) Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjamin kontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisi kembali sumber air. 4) Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan dan perlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yang tidak langsung diambil sumbernya. 5) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan P-DTA. 4.3.2

Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana air minum dan sanitasi (termasuk komunal), serta perlindungan daerah tangkapan air.

23

Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum Langkah / Kegiatan

Tujuan

Uraian

Hasil

Pelaku

Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat di bidang teknis pembangunan SPAMS, sistem pelayanan 100%, operasi dan pemeliharaan, dan pentingnya perlindungan daerah tangkapan air

Pelatihan ini merupakan pelatihan prakonstruksi yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, tukang, serta masyarakat yang terlibat dalam pembangunan sarana air minum dan sarana sanitasi di sekolah, serta perlindungan daerah tangkapan air

Ketrampilan Satlak Pamsimas meningkat dan mampu melaksanakan pekerjaan konstruksi dengan baik

TFM, FS, Koordinator Kabupaten

2. Pembuatan dan Pemasangan Papan Informasi

Memberikan informasi yang terbuka (transparan) sebagai bentuk pengawasan bersama

Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas harus membuat dan memasang papan informasi di tempat strategis yang mudah dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi pembaiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.

Papan infomasi yang informatif

KKM dan Satlak

3. Penyediaan lahan yang akan digunakan pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) – antara lain adalah sebagai lokasi untuk (i) Bangunan penangkap air, lokasi sumur bor, Bangunan Pengolahan air; (ii) Reservoir/Menara air; (iii) Rumah Pompa, dan (iv) Jalur pipa.

Memastikan bahwa lahan yang akan digunakan sebagai lokasi bangunan sudah dilakukan hibah, ijin pakai, ijin dilewati yang diberikan oleh pemilik tanah.

Sebelum kegiatan fisik dimulai, KKM dan Satlak Pamsimas harus memastikan lokasi penempatan sarana telah dilengkapi fengan surat hibah tanah

Surat Hibah Tanah

KKM dan Satlak

TAHAP PERSIAPAN 1. Pelatihan Teknis

24

Penjelasan detail pelaksanan hibah tanah dalam Juknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Program Pamsimas

Peserta : KKM ,Satlak dan masyarakat

Langkah / Kegiatan

Tujuan

Uraian

Memastikan SPAM yang akan dilaksanakan telah sesuai dengan hasil pemeriksaaan kualitas air sumber air baku

Sebelum kegiatan dilaksanakan untuk menjamin kualitas air yang didistriusikan memenuhi syarat

1. Melakukan pengecekan ulang antara desain dengan kondisi di lapangan (mutual chek 0%)

Memastikan kesesuaian kebutuhan volume lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang telah ditentukan dalam RKM

2. Membuat jadwal pelaksanaan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan efisien

4. Pengujian kualitas air

Hasil

Pelaku

Hasil Uji Kualitas Air & Dokumen Perencanaan SPAM dalam RKM

KKM, Satlak dengan pendampingan fasilitator dan Fmasyarakat Koordinator Kabupaten Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten

Kegiatan meliputi: a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan. b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendalakendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang terkait dengan volume.

Volume yang tepat sesuai dengan kebutuhan

Satlak dan organisasi masyarakat dengan pendampingan fasilitator,, Penanggung jawab : FS, Koordinator Kabupaten

Kegiatan meliputi: a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan ketersediaan material dan kesiapan tenaga kerja b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil (tukang) yang terdapat di desa tersebut.

a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang memuat ketersediaan inkind, tenaga kerja masyarakat, volume pekerjaan dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan material, peralatan dan tukang) serta jadwal Pencairan Termyn. b. Keputusan bersama mengenai penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana terkait dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (jika ada)

Satlak dan organisasi masyarakat dengan pendampingan fasilitator, FS

.

TAHAP PELAKSANAAN

Penangung jawab : FS

25

Langkah / Kegiatan

Tujuan

Uraian

Hasil

Pelaku

3. Penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana pekerjaan dan atau pengadaan material/alat

Terpilihnya Pihak Ketiga yang dapat mendukung kegiatan pelaksanaan konstruksi

Kegiatan meliputi: Melakukan survey harga, diskusi dan menggali informasi ke banyak pihak untuk mencari tenaga pelaksana dan atau pengadaan material (Pihak Ketiga) yang mampu melaksanakan pekerjaan dan atau pengadaan material/alat. Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat)

Terpilihnya Pihak Ketiga sesuai prosedur dengan memastikan kembali kesanggupan dan kemampuan melaksanakan pekerjaan yang sesuai spesifikasi teknis dengan harga yang termurah dan dapat dipertanggung jawabkan

Satlak dan Tim Pengadaan dengan pendampingan fasilitator, FS

4. Pengadaan material dan alat bantu sesuai dengan kebutuhan

a. Melengkapi kebutuhan material untuk pembangunan infrastruktur b. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan

Kegiatan meliputi: a. Pembelian material Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat) b. Pengumpulan material alam (in-kind)

Tersedianya material sesuai kebutuhan dan sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan (misal pipa SNI)

Satlak dan Tim Pengadaan

5. Pelaksanaan konstruksi sarana air minum

Konstruksi sarana air minum yang dibangun, sesuai standar dan spesifikasi teknis yang ditentukan

Kegiatan meliputi: a. Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan b. Pelaksanaan kontribusi in-kind (tenaga kerja) sesuai dengan tahapan yang ditentukan

Terbangunnya sarana air minum sesuai dengan jadwal, biaya, terpenuhinya kontribusi in-kind dan mutu yang dapat dipertanggungjawabkan

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan FS Koordinator Kabupaten Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten

6. Pelaksanaan Fasilitas umum (Keran/Hidran Umum) yang bebas barrier (hambatan).

Kontruksi sarana air minum memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas.

Kegiatan meliputi : Pelaksanaan konstruksi sesuai dengan desain secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas, dan dibangun sesuai desain tersebut

Terbangunnya sarana air minum yang memenuhi prinsip inklusif dan universal desain

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Fmasyarakat Koordinator Kabupaten Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten

Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif dalam POB Pelaksanaan Inklusif Disabilitas Pada Program Pamsimas

26

Langkah / Kegiatan 7. Pengawasan rutin

8. Pengujian kualitas sarana

Catatan:

Tujuan

Uraian

Hasil

Memastikan dan menjamin pelaksanaan konstruksi sesuai dengan perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: penggunaan material yang bermutu, dan lainlain)

Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi Melakukan pengecekan terhadap penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan bangunan, dan sebagainya sesuai dengan ketentuan

Sarana yang terbangun sesuai dengan perencanaan dan berkualitas tinggi

Memastikan seluruh sarana berfungsi dengan baik sesuai dengan perencanaan

Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup (kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di seluruh hidran umum dan kran umum

Sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik dan siap untuk digunakan

Pelaku Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Sanitarian Penangung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten

Sebagai bagian dari dokumentasi kegiatan, perlu dilakukan pengambilan gambar atau foto kegiatan konstruksi mulai dari awal hingga selesai masa konstruksi, sebagai berikut: 1. Kondisi 0% (awal) adalah kondisi dimana bangunan belum ada sama sekali atau lokasi dalam kondisi asli. 2. Kondisi 25% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 25% 3. Kondisi 50% adalah kondisi pertengahan pelaksanaan pekerjaan (kira-kira progress mencapai 50%), sedangkan, 4. Kondisi 75% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 75% 5. Kondisi 100% adalah pada saat pekerjaan selesai 100% dan siap digunakan. 6. Kondisi 100% dan telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR) Penting diperhatikan bahwa titik lokasi dan sudut pengambilan gambar kondisi 25%, 50% , 75% dan 100% harus sama dengan saat awal pengambilan atau pada kondisi awal (0%)

Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dengan pelaksanaan kegiatan di RKM, serta ada sisa dana karena efisiensi, maka harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi (Format PT.3-05 dan PT.3-06)

27

Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah Langkah/Kegiatan

Tujuan

Uraian

1. Melakukan pengecekan ulang antara desain dengan kondisi di lapangan (mutual chek 0%)

Memastikan kesesuaian kebutuhan volume di lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang ditentukan dalam RKM.

Kegiatan meliputi :

2. Membuat jadwal pelaksanaan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan effisien.

Kegiatan meliputi :

a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan

Hasil

Pelaku

Volume yang tepat sesuai dengan kebutuhan.

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Kepala Sekolah

a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang memuat ketersediaan in-kind berupa tenaga kerja masyarakat, volume pekerjaan dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan material, peralatan dan tukang) serta jadwal Pencairan Termyn.

Satlak dan i masyarakat dengan pendampingan fasilitator

b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendalakendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang terkait dengan volume. a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan ketersediaan material dan kesiapan tenaga kerja b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil (tukang) yang terdapat di desa tersebut.

b. Keputusan bersama mengenai penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana terkait dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (jika ada) 3. Pengadaan material dan alat bantu sesuai dengan kebutuhan

a. Melengkapi kebutuhan material untuk pembangunan infrastruktur b. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan.

28

Kegiatan meliputi: a. Pembelian material Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat) b. Pengumpulan material alam (inkind)

Tersedianya material sesuai kebutuhan dan sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan

Satlak

Langkah/Kegiatan 4. Pelaksanaan konstruksi sarana sanitasi

Tujuan

Hasil

Pelaku

Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan

Terbangunnya sarana sanitasi sekolah yang memenuhi prinsip inklusif dan universal desain

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten

Memastikan dan menjamin pelaksanaan konstruksi sesuai dengan perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: penggunaan material yang bermutu, dan lainlain)

Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi

Sarana yang terbangun sesuai dengan perencanaan dan berkualitas tinggi

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator danKepala Sekolah

Memastikan seluruh sarana berfungsi dengan baik sesuai dengan perencanaan

Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup (kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di jamban sekolah dan tempat cuci tangan ,mencoba jamban sekolah dengan cara menyiram kloset dan memastikan tidak ada kebocoran di SPAL dan septic tank

Konstruksi sarana sanitasi yang dibangun, sesuai standar dan spesifikasi teknis yang ditentukan dengan telah dilengkapi sarana air bersih yang tersedia secara kontinyu

Uraian Kegiatan meliputi:

Dan memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas. (universal desain)

5. Pengawasan rutin

6. Pengujian kualitas sarana

Melakukan pengecekan terhadap penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan bangunan, dan sebagainya sesuai dengan ketentuan

Penangungjawab FS, Koordinator Kabupaten, Sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik dan siap untuk digunakan

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Sanitarian dan FS, Koordinator Kabupaten, Kepala Sekolah

29

Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air Langkah / Kegiatan

Tujuan

Uraian

Hasil

Pelaku

TAHAP PERSIAPAN 1. Pelatihan Teknis

Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat dalam pengelolaan dan perlindungan DTA

Pelatihan ini merupakan pelatihan pra pelaksanaan perlindungan DTA yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, serta masyarakat yang terlibat dalam perlindungan DTA

Ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat meningkat dan mampu melaksanakan pekerjaan perlindungan DTA

TFM, FS, Koordinator Kabupaten Pserta : KKM, Satlak, dan masyarakat

2. Pembuatan dan Pemasangan Papan Informasi

Memberikan informasi dan transparansi setiap tahapan kegiatan perlindungan DTA mulai dari perencanaan pengelolaan DTA, perencanaan pelesatarian melalui penanaman (pengadaan bibit, penanaman, dan pemeliharaan tanaman)

Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas harus membuat dan memasang papan informasi pada tempat strategis yang mudah dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi pembiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.

Papan infomasi yang informatif

KKM dan Satlak

3. Melakukan pengecekan antara desain Perencanaan P-DTA dengan kondisi lapangan dan membuat jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.

1. Memastikan kesesuaian kebutuhan volume kegiatan di lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang telah ditentukan dalam P-DTA 2. Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan efisien

Kegiatan meliputi: 1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan. 2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendalakendala yang berpotensi menghambat pekerjaan perlindungan DTA 3. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan kesiapan pelaksanaan penanaman dan ketersediaan tenaga dalam rangka pelaksanaan penanaman

1. Volume dan jadwal pelaksanaan yang tepat sesuai dengan kebutuhan disesuaikan dengan ketersediaan inkind tenaga dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan bahan, peralatan dan tenaga masyarakat) 2. Keputusan bersama mengenai pelaksanaan kegiatan penanaman bukan oleh Pihak III, tetapi oleh masyarakat

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator

4. Pengadaan bahan dan alat penanaman

1. Melengkapi kebutuhan bahan dan alat untuk pelaksanaan P-DTA 2. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan

Kegiatan meliputi: 1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau swadaya). Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di Tingkat Masyarakat) 2. Pengumpulan material alam (inkind)

Tersedianya bahan dan peralatan penanaman sesuai kebutuhan

Satlak dan Tim Pengadaan

TAHAP PELAKSANAAN

30

Langkah / Kegiatan 5. Persiapan penanaman

Tujuan

Uraian

Melakukan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman

Kegiatan meliputi: 1. Pembersihan lahan 2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan jarak tanam 3. Pemasangan ajir 4. Pembuatan lubang tanam 5. Penambahan pupuk organik ke lubang tanam 6. Seleksi bibit di persemaian 7. Pengangkutan bibit ke areal penanaman 8. Distribusi bibit ke lubang tanam

Telah siapnya areal penanaman dan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman

Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, maka perlu pendampingan fasilitator saat pelaksanaan penanaman. Penanaman dilakukan sesuai dengan teknik-teknik penanaman yang benar, antara lain : 1. Media tetap kompak 2. Polybag dilepas 3. Lubang tanam tidak tergenang air 4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman setelah penanaman agar tidak terjadi genangan air saat hujan. 1. Melakukan pengamatan pertumbuhan tanaman 2. Menghitung jumlah tanaman yang mati atau tumbuh tidak normal untuk keperluan penyulaman

Terealisasinya penanaman sesuai target luas dan lokasi

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten

Tersedianya informasi tingkatt keberhasilan penanaman dan jumlah tanaman yang mati/merana

Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten

6. Pelaksanaan penanaman

Melakukan penanaman sesuai dengan target lokasi dan luas penanaman

7. Evaluasi hasil penanaman

Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penanaman dan rekomendasi tindak lanjut. Tata waktu evaluasi dilakukan sebagai berikut : 1. Evaluasi I : satu bulan setelah penanaman 2. Evaluasi II : satu tahun setelah penanaman 3. Evaluasi III : dua tahun setelah penanaman

Hasil

Pelaku Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator Penanggung jawab: Koordinator Kabupaten

31

Langkah / Kegiatan 8. Pemeliharaan Tanaman

32

Tujuan Melakukan kegiatan pemeliharaan tanaman agar diperoleh tanaman sehat dengan pertumbuhan yang optimal dengan tata waktu pelaksanaan sebagai berikut : 1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -2 bulan setelah penanaman) 2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun setelah penanaman) 3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun setelah penanaman)

Uraian 1. Melakukan penyulaman tanaman yang mati/hidup merana berdasarkan informasi hasil kegiatan evaluasi 2. Melakukan penyiangan, pendangiran, pemupukan, dan penanggulangan hama dan penyakit

Hasil Terpeliharanya tanaman dengan baik sehingga menghasilkan tanaman sehat dengan pertumbuhan yang optimal

Pelaku Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten

4.4 4.4.1

PROMOSI PERUBAHAN PERILAKU HYGIENE DAN SANITASI Ketentuan Umum 1) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dalam Program Pamsimas difokuskan pada kegiatan perubahan perilaku SBS dan CTPS. 2) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi harus dirancang berdasarkan realitas kehidupan sehari-hari di masyarakat yang menjadi sasaran. 3) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan promosi kesehatan. 4) Pelaksanaan kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ditujukan kepada sasaran penerima manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu pemilik bayi dan balita atau siswa sekolah dasar. 5) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi tidak hanya dilakukan di masyarakat saja, tetapi juga di lingkungan sekolah dasar dan tempat ibadah. Oleh sebab itu guru-guru dan pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta, dan lain-lain) juga dilibatkan dalam pelatihan tentang promosi kesehatan. 6) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan cara penyuluhan maupun demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang bersifat umum dan melalui: kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan, diskusi kecil di posyandu, dan kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat di perkuat melalui media promosi kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di sarana air minum dan sanitasi, sekolah, posyandu dan fasilitas public lainnya yang sesuai. 7) Kegiatan Promosi perubahan perilaku Hygiene dan sanitasi merupakan tanggungjawab Tim STBM desa yang dibantu oleh sanitarian dan bidan desa. Tim Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader Posyandu, guru, tokoh masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader, dengan peran dan tanggung jawab sebagai berikut: 

Membentuk Tim fasilitator desa yang beranggotakan kader, guru, relawan untuk melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya perubahan perilaku



Mengembangkan rencana desa menuju 100% sanitasi



Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM



Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang diperlukan



Koordinasi dengan pemerintah desa dalam pelaksanaan STBM



Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa STBM



Memastikan keberadilan di semua lapisan masyarakat, khususnya kelompok rentan, rawan stunting, disabilitas 33

4.4.2

Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi Prosedur kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:

34

Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi Langkah-langkah

Tujuan

Uraian

Hasil

Pelaku

1. PERSIAPAN KKM/unit kesehatan menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan

Menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan yang tepat sehingga masyarakat yang hadir dapat maksimal

Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi di lingkungan masyarakat waktu pelaksanaan kegiatan. Hal ini terkait dengan kesibukan masyarakat dan pola hidup setempat.

Kejelasan waktu dan tempat pertemuan

KKM/unit kesehatan, Sanitarian dan Fasilitator STBM

KKM/unit kesehatan membuat dan menyampaikan undangan

Memastikan peserta yang menjadi sasaran bisa hadir dalam kegiatan promosi kesehatan

Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari yang ditentukan, sehingga kelompok sasaran dapat siap sebelumnya

Kelompok sasaran mendapat undangan

KKM/unit kesehatan

Ketersediaan alat bantu/peraga

KKM/unit kesehatan

Menyebarkan undangan secara langsung kepada masyarakat atau melalui pengumuman KKM/unit kesehatan menyiapkan alat bantu atau media yang diperlukan

KKM/unit kesehatan menghubungi dan mengundang narasumber yang dibutuhkan

Menyiapkan alat bantu/ alat peraga sehingga kegiatan promosi kesehatan dapat lebih mudah dimengerti peserta

Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat sendiri oleh kader kesehatan atau meminta/ meminjam alat bantu yang ada di pos kes desa, puskesmas, dan lain-lain

Menghubungi nara sumber agar dapat memberikan bantuan promosi sehingga materi yang disampaikan benar sesuai dengan aspek kesehatan

Promosi dapat dilakukan dengan mengundang nara sumber baik yang ada ditingkat desa maupun lainnya (puskesmas, dan lain-lain)

Kebenaran materi yang disampaikan

KKM/unit kesehatan

Memperkenalkan nara sumber agar peserta tahu identitas nara sumber

Dengan dikenalnya nara sumber maka pertemuan akan berjalan lancar dan tingkat kepercayaan peserta akan materi yang diberikan lebih mantap

Suasana santai dan kemantapan peserta

KKM/unit kesehatan dan nara sumber yang bersangkutan

Alat bantu digunakan untuk mempermudah memberikan pemahaman kepada peserta yang hadir. Jika perlu alat peraga dibuat bersama-sama dengan masyarakat

2. PELAKSANAAN Petugas KKM/unit kesehatan memperkenalkan nara sumber yang ada

35

Langkah-langkah Kader kesehatan setempat atau nara sumber yang diundang melakukan promosi/penyuluhan kesehatan

Tujuan Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peserta akan PHBS

Uraian

Hasil

Pelaku

Materi yang disampaikan harus jelas, merupakan masalah yang dihadapi masyarakat setempat. Disampaikan dengan suasana yang santai dan riang. Menggunakan alat bantu/peraga yang ada akan memperjelas materi yang diberikan.

Pengetahuan dan pemahaman peserta meningkat

Kader kesehatan / nara sumber, Sanitarian

Narasumber memberikan pelatihan dan penjelasan sesuai dengan kapasitasnya. Penyampaian disesuaikan dengan kondisi dan permintaan di lokasi Petugas KKM/unit kesehatan membuka kesempatan untuk tanya jawab

Memberi kesempatan kepada peserta untuk menyampaikan pertanyaan

Kesempatan Tanya jawab merupakan komunikasi dua arah, sehingga peserta dapat lebih jelas dalam memperolah pengetahuan

Kejelasan akan pemahaman peserta

Kader kesehatan / nara sumber, Sanitarian

Petugas KKM/unit kesehatan meminta peserta untuk mengomentari dan menyimpulkan hasil pertemuan

Meminta peserta untuk memberikan komentar akan material yang diberikan

Peserta (boleh lebih dari seorang) untuk mengomentari topic yang diberikan, dan proses penyelenggaraan promosi baik dari segi manfaat, kekurangan atau kelebihannya.

Komentar peserta tentang baik/buruk proses promosi

Peserta, Sanitarian

36

4.5 PENGGUNAAN DANA BOK (BANTUAN KESEHATAN UNTUK DESA PAMSIMAS 4.5.1

4.5.2

OPERASIONAL

KHUSUS)

Ketentuan Umum 1)

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dapat digunakan untuk upaya kesehatan promotif dan preventif dalam mendukung pelayanan kesehatan di luar gedung dengan didukung manajemen Puskesmas yang baik.

2)

Dana BOK dapat digunakan untuk mendukung kelanjutan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) Pamsimas agar terwujud Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan (Desa SBS). Setiap Puskesmas yang menjadi sasaran Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) diberikan tambahan alokasi per tahun yang bersumber dari alokasi kegiatan BOK untuk Puskesmas.

3)

ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah dan analisa situasi (IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan, pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene sanitasi sekolah, surveilans kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi Stop Buang air besar sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir)

4)

Pemanfaatan Belanja kegiatan DAK non fisik khususnya BOK yaitu meliputi tranport lokal, perjalanan dinas, sewa mobil/transportasi, belanja bahan/material, belanja bahan habis pakai, belanja makan dan minum, pertemuan rapat dan sosialisasi, belanja cetak dan penggandaan, honor, barang dan jasa lain sesuai kebutuhan.

5)

Dukungan BOK kesehatan untuk Desa PAMSIMAS dalam mendukung tercapainya 8 kegiatan diatas adalah: untuk transport lokal sanitarian, belanja bahan pemicuan, biaya sosialisasi/pertemuan (IMAS, Pemicuan, pleno paska pemicuan) berupa membantu biaya makan/minum masyarakat, mendukung cetak dan penggandaan untuk media promosi perubahan perilaku maupun media verifikasi SBS dan CTPS (pengadaan stiker, spanduk, poster)

Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS Prosedur kegiatan dukungan dana BOK (Bantuan Operasional khusus) kesehatan untuk PAMSIMAS

37

Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS Langkah-langkah

Tujuan

Uraian

Hasil

Pelaku

Identifikasi kegiatan yang didukung dana BOK untuk lokasi pamsimas Koordinasi/penyepakatan waktu kegiatan

TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan petugas puskesmas/sanitarian untuk memastikan apakah alokasi dana BOK untuk lokasi pamsimas tersedia dan dapat digunakan sesuai siklus waktu pamsimas, Hal ini untuk antisipasi jika nama desa yang tertera dalam list BOK berbeda dengan nama desa calon sasaran PAMSIMAS. Jika berbeda, maka dilakukan upaya advokasi ke kepala puskesmas sebagai wujud komitmen puskesmas dalam menuntaskan desa SBS, untuk mendukung pelaksanaan pamsimas komponen B dengan menggunakan sumber pembiayaan lain yang memungkinkan untuk mendukung transportasi dan kegiatan sanitarian.

Komitmen puskesmas (khususnya sanitarian) untuk mendukung kegiatan komponen kesehatan baik dari anggaran BOK, sumber pembiayaan lain di puskesmas maupun advokasi dana dari APBDesa

TFM, KKM, Sanitarian, kepala puskesmas, petugas puskesmas yang bertanggungjawab dalam pemberdayaan masyarakat

Menentukan lokasi sasaran BOK diprioritaskan untuk dusun dusun sasaran pamsimas (terlayani air minum) baru perluasan skala desa untuk mewujudkan desa SBS dan 100% CTPS. Karena dalam list lampiran dana BOK, berbunyi Desa STBM

Jadwal kegiatan sasaran BOK diharapkan dapat mendukung pelaksanaan komponen kesehatan PAMSIMAS, dalam upaya peningkatan kualitas air dan sanitasi

TFM, KKM, Sanitarian, kepala puskesmas, petugas puskesmas, kader AMPL, masyarakat, aparat desa

1. PERSIAPAN TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan sanitarian atau petugas puskesmas



Menentukan lokasi sasaran kegiatan peruntukan BOK

Kegiatan Dana BOK sesuai kebutuhan di masyarakat, seperti:  Dimana pemicuan dilaksanakan, siapa sasarannya, waktu yang tepat dilakukan pemicuan, faktor yang menghambat/tantangan, baseline data kondisi sanitasi di masyarakat dan sekolah  Pelaksanaan proses IMAS khusus kesehatan kapan dan dimana, siapa yang terlibat dari puskesmas  Monitoring paska pemicuan, ditentukan prioritas didusun lokasi pamsimas, baru perluasan skala desa  Apa yang dibutuhkan saat pemutakhiran peta sanitasi

38



Langkah-langkah

Tujuan 





Uraian

Hasil

Pelaku

Kampanye perubahan perilaku yang sesuai dengan budaya masyarakat yang tinggal di lokasi sasaran pamsimas, tentukan mau seperti apa dan perkiraan anggaran. Pengujian kualitas air pra kontruksi, pastikan dan sepakati bahwa sanitarian/petugas puskesmas yang mengambil sampel dan membawa ke laboratorium Verifikasi desa SBS, bentuk kegiatannya seperti apa dan bagaimana bentuk upaya dukungan pembiayaan sumber lain untuk membantu verifikasi di lokasi lokasi pamsimas

2. PELAKSANAAN Alokasi dana BOK kesehatan untuk mendukung : a) Pemicuan

Proses pemicuan untuk perubahan perilaku dari dana BOK ada 4-5x pemicuan dan pleno paska pemicuan 1x

Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Membantu makanan minuman/konsumsi untuk peserta pemicuan - Membantu pembelian alat dan bahan untuk proses pemicuan.

Dengan tambahan dukungan dana dari BOK, harapannya sanitarian/petugas puskesmas terlibat secara aktif dan intens dalam pendampingannya

TFM, KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL

b) IMAS Perubahan perilaku

Mengajak keterlibatan aktif sanitarian/petugas puskesmas untuk ikut berproses dalam IMAS di masyarakat khususnya tentang kesehatan, yakni menentukan sejarah sanitasi – untuk menentukan opsi pilihan sanitasi

Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Membantu dukungan konsumsi pada saat proses kegiatan IMAS (Contamination route, dll) - Membantu menyediakan bahan/tools IMAS

Proses IMAS komponen kesehatan terlaksana dan terpantau oleh sanitarian

TFM, KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL

c) Monitoring paska pemicuan

Memotivasi sanitarian /perugas puskesmas untuk mengunjungi kembali lapangan/masyarakat yang berkomitmen

Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Membantu transport kader AMPL yang diajak

Pemantauan perubahan perilaku secara berkala untuk mengapresiasi perubahan di masyarakat

KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS

39

Langkah-langkah

Tujuan berubah perilaku, 1 minggu, 1 bulan dst paska pemicuan untuk dilakukan pemantauan secara berkala apakah perubahan perilaku terjadi dan membangun jamban sehat.

Uraian

Hasil

Pelaku

melakukan proses pemantauan

d) Pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader

Membantu desa (kader AMPL dan KKM) dalam pembuatan peta sanitasi dan pemutakhiran datanya, serta alokasi anggaran untuk buku kader.

Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Menyediakan alat dan bahan pembuatan peta sosial sanitasi, dan pemutakhirannya - Menyediakan buku kader /buku monitoring yang digunakan kader

Peta sanitasi terupdate dan datanya dapat digunakan untuk alat pantau di MIS pamsimas maupun STBM

Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa

e) Kampanye Hygiene sanitasi dan perubahan perilaku

Membantu desa melakukan kampanye perubahan perilaku dengan penggandaan media atau membantu pembiayaan promosi kesehatan

Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Pengadaan media promosi kesehatan seperti stiker, poster, spanduk, baliho - Membantu pembiayaan penyediaan alat demonstrasi CTPS - Membantu pembiayaan dalam pemberian hadiah lomba desa SBS/Reward desa SBS

Promosi perubahan perilaku dengan mengacu kepada budaya setempat dan kebutuhan masyarakat

Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa

f) Surveilans kualitas air

Membantu pengujian kualitas air sebelum pembangunan sarana/ kontruksi terbangun

Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitariaN - Biaya laboratorium pengujian kualitas air 1x sebelum kontruksi*

Kualitas air sebelum pembangunan sarana/kontruksi teruji layak

Sanitarian/Petugas puskesmas

g) Verifikasi Stop BABS

Memicu sanitarian dan petugas puskesmas secara aktif melakukan proses verifikasi SBS, khususnya lokasi sasaran pamsimas agar tercapai KPI 13

Membantu anggaran verifikasi stop BABS misalnya untuk transport kader, sanitarian dan biaya alat dan bahan

SBS yang terverifikasi

Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa, pelibatan tokoh masyarakat, PKK, Guru

Catatan: *Untuk kegiatan pengujian kualitas air secara berkala menjadi tanggungjawab desa, maupun pengelola sarana (KP-SPAMS), sehingga diharapkan pembiayaan pengujian kualitas air menjadi bagian biaya perawatan dan operasional pengelolaan air minum yang diambilkan dari iuran wajib masyarakat pengguna air.

40

4.6 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI 4.6.1

Ketentuan Umum 1)

Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

2)

Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat telah diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas.

3)

Penggunaan logo dan tanda pengenal atau identifier Pamsimas wajib digunakan sehingga terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.

4)

Tanda pengenal dan informasi proyek Pamsimas wajib digunakan sehingga terdapat identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada masyarakat.

5)

Logo PAMSIMAS maupun logo gabungan ditampilkan di tempat strategis pada sarana dan pra sarana yang sering digunakan para perilaku Pamsimas maupun masyarakat dan dapat dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”, sebagai media informasi kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.

6)

Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas dan Prosedur Operasional Baku Identitas Visual Pamsimas wajib digunakan.

Media Sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya kegiatan PAMSIMAS.

41

4.6.2

Prosedur Penggunaan Media Komunikasi Prosedur penggunaan media komunikasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut: Langkah-langkah

1. PERSIAPAN Identifikasi kegiatan-kegiatan yang membutuhkan media komunikasi dan sosialisasi

Mempersiapkan jenis dan bahan media komunikasi dan sosialisasi dari hasil identifikasi

Tujuan

Uraian

Mengetahui jenis-jenis kegiatan dalam siklus Pamsimas yang memerlukan media komunikasi dan sosialisasi Menentukan waktu dan tempat kapan dan dimana media komunikasi dan sosialisasi dilaksanakan Menentukan target atau sasaran yang tepat siapa saja yang akan terpapar oleh media komunikasi dan sosialisasi tersebut Membuat perencanaan sesuai kebutuhan agar pelaksanaannya efektif dan efisien

Jenis kegiatan dan siklus Pamsimas dapat menjadi referensi untuk membuat media komunikasi dan sosialisasi. Media ini harus sesuai dengan kegiatan yang berlangsung sesuai siklus agar pelaksanaanya efektif. Setiap tahapan atau siklus Pamsimas akan dapat menentukan jenis, waktu dan tempat media komunikasi di buat. Beberapa media dapat dibuat tanpa tergantung tahapan Pamsimas, seperti pembuatan papan pengumuman. Namun untuk jenis poster yang disediakan oleh Pamsimas, maka pemasangannya dapat disesuiakan dengan tahap pelaksanaan kegiatan Pamsimas. Media komunikasi dan sosialisasi harus mudah diakses dan diketahui oleh masyarakat sebagai target sasaran agar masyarakat turut terlibat aktif dan mengetahui segala informasi Pamsimas Melakukan persiapan kebutuhan penggunaan media komunikasi. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari program Pamsimas dan swadaya masyarakat dengan mempertimbangkan penggunaan yang efektif dan efisien.

Jenis kegiatan dan kebutuhan media komunisasi/sosialisasi yang dibutuhkan sesuai dengan tahapan kegiatan Pamsimas. Waktu dan tempat yang sesuai untuk pelaksanaan kegiatan dan pemasangan media komunikasi/ sosialisasi. Data mengenai target sasaran di masyarakat dan sekolah, serta letak lokasi dan waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan. Data, dokumen, jadwal perencanaan kegiatan.

KKM, Satlak, warga, kader kesehatan, sanitarian, dan pengurus sekolah

Data jenis dan bahan media dapat meliputi: spanduk, poster, papan pengumuman, stiker, tulisan cat di banguanan SPAM, dan sebagainya.

KKM, Satlak, warga, kader kesehatan, sanitarian, dan pengurus sekolah

Desain sudah disiapkan sebelumnya dan sesuai dengan strategi penggunaan yang dirinci di P3S dan diproduksi cetak oleh ROMS. Menantukan waktu dan tempat di lingkungan masyarakat disesuaikan dengan tahap – tahap yang tercantum di P3S entang penempatan media komunikasi.

Dapat mendapatkan media yang akan digunakan tanpa cacat produksi

KKM dan TFM

Jarak pandang yang jelas dan tepat di waktu tahap implementasi

KKM dan TFM

Mempersiapkan materi, jenis, bahan dan biaya untuk kebutuhan pembuatan dan penggunaan media komunikasi/sosialisasi

Hasil

Pelaku

2. PEMASANGAN POSTER DAN SPANDUK

Menentukan jumlah materi media komunikasi yang akan digunakan sesuai tahap sosialisasi program KKM dan TFM menentukan waktu pemasangan media komunikasi

42

Memastikan media komunikasi yang wajib dipakai pada tahap implementasi Waktu dan tempat pemasangan yang tepat memaksimalkan efektifitas media komunikasi

Langkah-langkah

Tujuan

Survey lokasi sekaligus mendapatkan izin pemasangan poster dan spanduk sesuai prosedur izin pasang

Mendapatkan posisi strategis pemasangan media komunikasi yang bebas hambatan visual

Pemasangan dilakukan oleh/atau dengan supervisi KKM dan TFM

Memastikan pemasangan yang kuat dan kokoh

Uraian

Hasil

Pelaku

Menghidari tempat yang tidak strategis seperti cabang pohon, kabel gantung, gantungan baju, tiang, dan lain-lain, Rumah penduduk desa, warung, perkantoran, balai desa, dan tempat – tempat berkumpulnya masyarakat. Dipastikan bahwa Poster tidak kena air hujan atau terlalu ekspos di bawa sinar matahari sehingga tidak mudah luntur, dan Spanduk dapat di antisipasi pemasangan yang kuat sehingga tidak sobek atau gampang lepas,

Survey tempat bisa menghindari hal yang bisa menggangu pandangan pada khalayak sehingga mendapatkan informasi yang jelas pada saat dilihat dan dibaca. Media komunikasi bisa lebih awet selama tahapan program sosialisasi berjalan

KKM dan TFM

Dalam POB Identitas Visual terdapat logo Pamsimas maupun AusAid dan logo gabungan kementerian yag terkait. Sarana dan Prasarana harus mempunyai identitas yang jelas dengan aturan dan ketentuan dalam pengunaan logo dan tanda pengenal lainnya.

Mendapatkan keseragaman identitas sarana dan prasarana yang dibangun dengan bantuan program Pamsimas.

KKM dan TFM

KKM dan TFM/dan bantuan warga di tempat

3. PENCANTUMAN IDENTITAS VISUAL

Persiapan dan ketentuan implementasi disesuaikan dengan POB Identitas Visual

Memaksimalkan keseragaman identitas visual dalam program Pamsimas sehingga menciptakan kesadaran terhadap program Pamsimas.

43

BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA 5.1 KETENTUAN UMUM 1)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) diatur dalam Syarat-Syarat Umum Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan batang tubuh PKS, yaitu pada Bab. III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan - Butir 3. Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama

2)

Amandemen PKS dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan Lingkup Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan Harga Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

3)

Amandemen PKS diusulkan oleh KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengan dilengkapi alasan yang mendasarinya (Berita Acara Revisi RKM yang telah ditandatangani DPMU)

4)

Perubahan komponen kegiatan dalam perjanjian dapat terjadi diantaranya karena perubahan lingkup pekerjaan, volume pekerjaan, dan adanya pelaksanaan kegiatan RKM mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa dana RKM, maka usulan “amandemen” dari KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengan melampirkan Rincian Rencana Penggunaan Sisa Dana dan Berita Acara Revisi RKM dan Lampiran Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-11, PT.3-05, PT. 3-06)

5)

Amandemen PKS dibuat oleh PPK/Satker PIP Kabupaten setelah mendapat revisi RKM dari DPMU (Berita Acara Revisi RKM)

5.2 PROSEDUR AMANDEMEN PKS

44

Berikut adalah Prosedur Amandemen PKS No.

Langkah-Langkah

Tujuan

Hasil

1.

Usulan Amandemen [aspek administrasi dan teknis]

PPK dan KKM dapat menyepakati usulan amanedemen SPPB Dengan persyarataan sbb :  Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat yang mendasari amandemen PKS  (diantaranya karena perubahan lingkup pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan dan perubahan harga pada komponen kegiatan yang tercantum pada perjanjian)  Berita Acara Revisi (PT.3-05) dan Lampiran BA Revisi (PT.3-06) yang ditandatangani DPMU  Dokumen Administrasi dan Teknis lainya yang mendukung.

2.

Pembahasan atas usulan Amademen PKS

Menyusun dasar hukum pelaksanaan Amandemen Dengan persyaratan : Surat usulan Amademen dari KKM

3.

Tandatangan Amandemen PKS

Memfinalkan Draft Amandemen PKS beserta lampirannya Dengan persyaratan :  Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan dari Pihak Satker dan KKM

Surat usulan Amademen dgn alasan yang mendasarinya dan melampirkan dokumen pendukung terkait yang mengakibatkan : Perubahan lingkup pekerjaan; Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan; Perubahan harga komponen kegiatan yang tercantum pada perjanjian (al: Rincian Rencana Penggunaan sisa dana RKM)

 Berita Acara dan / atau Surat Persutujuan dari Pihak Satker dan KKM  Draft Amandemen PKS (PT.3-01) atau (PT.3-02 Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan dari Pihak Satker dan KKM Draft Amandemen PKS (PT.3-01) dan (PT.3-02

Uraian Setelah pertemuan pleno musyawarah masyarakat, KKM dibantu oleh TFM memfinalkan rencana amandemen PKS

Pelaku KKM dibantu oleh TFM dan Koordinator Kabupaten

Setelah disetujuinya usulan KKM dibantu oleh amandemen dilanjutkan dengan TFM, Koordinator proses penyusunan draft amandemen Kabupaten, dan PPK, Proses penandatanganan Amandemen antara PPK dengan KKM

PPK dan KKM

45

BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN 6.1 KETENTUAN UMUM 1) KKM sebagai penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) wajib melaksanakan kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang telah disetujui. Di dalam setiap pelaksanaan kegiatan akan dikenakan peraturan perpajakan yang berlaku umum yaitu hanya pada saat pembelian barang. KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang terkait, dengan cara melampirkan semua pengeluaran yang didalamnya terdapat pengenaan pajak oleh supplier. KKM wajib meyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semua pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkan kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran dengan dilampiri: a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh Koordinator KKM b. Laporan perhitungan dana BLM (Format dalam Juknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat) 2) Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan dapat dimanfaatkan masyarakat melalui sarana yang direncanakan dalam RKM (melalui SR/HU/KU) dan berfungsi baik, sesuai dengan Berita Acara Ujifungsi. Uji fungsi dilaksanakan bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan sisa dana (bila ada). 3) Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana 4) Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik dan kegiatan bidang kesehatan (PHBS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan perilaku 5) Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS) wajib membuka rekening dan mempunyai pembukuan, yang salah satu sumber dananya berasal dari biaya pemasangan Sambungan Rumah KPSPAMS dipastikan telah melaksanakan kegiatan operasi dan pemeliharaan (O & M), dengan melaksanakan penerapan iuran/tarif sesuai dengan kebutuhan biaya operasional, pemeliharaan, biaya pemulihan dan disepakati telah masyarakat, yang dibuktikan laporan pembukuanKPSPAMS, serta adanya SR yang telah disepakati dalam dokumen RKM (minimal jumlah SR sesuai kesepakatan pada saat uji fungsi) 46

6) Serah terima kegiatan dilakukan dengan tahapan : a. Serah terima dari KKM kepada Satker PIP KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada Satker PIP yang menyatakan KKM telah menyelesaikan pekerjaan . Dengan tembusan kepada DPMU b. Serah terima PPK Satker Kabupaten kepada KP-SPAMS dengan diketahui DPMU, Kepala Desa dan KKM

6.2 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan

47

Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan No.

Langkah-Langkah

Tujuan

Hasil

Uraian

Pelaku

PERSIAPAN ( untuk pelaksanaan Uji Fungsi) 1.

Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Biaya termasuk penggunaan sisa dana

Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Biaya demi kejelasan apa yang telah dilaksanakan/dibangun serta pembangunan dananya.

2.

Membuat Laporan Pertanggungjawaban Dana termasuk termasuk penggunaan sisa dana

Membuat laporan pertanggung jawaban yang dilakukan oleh KKM sebagai bentuk dari akuntabilitas.

1. Laporan Realisasi Fisik dan Biaya 2. Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-04 dan PT.3- 05) Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana (Lampiran PT.3-07)

Laporan Realisasi Fisik dan Biaya dibuat berdasarkan target yang tertuang di dalam RKM dan Berita Acara Revisi, hargaharga aktual, jumlah orang maupun peralatan yang telah digunakan. Jumlah rekapitulasi harganya adalah dana yang akhirnya dikeluarkan oleh KKM.

KKM dan Satlak PAMSIMAS dibantu oleh TFM & FS

Pertanggung jawaban dana ini adalah pertanggung jawaban akhir dari KKM terhadap dana hibah desa, di mana hasilnya harus dilaporkan kepada ketua DPMU. Pertanggung jawaban dana ditandai dengan Serah Terima Dokumen Pelaksanaan dari KKM kepada Ketua DPMU atau Satker Kabupaten.

Ketua KKM, dibantu oleh TFM & FS, Koordinator Kabupaten

Dokumen LP2K dilengkapi dengan lampiran: 1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS 2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana 3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek (PT 3-06) 4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM) 5. Berita Acara Revisi 6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%) 7. Laporan Pertanggungjawaban Dana (PT 3-07) 8. Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah (Lampiran PT.3-08 ) 9. Rencana Kerja KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan /KP-SPAMS 10. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS

KKM ,BP-SPAMS/KPSPAMS, TFM , FS dan Koordinator Kabupaten

PEMBUATAN DOKUMEN PENYELESAIAN KEGIATAN 1.

48

Membuat Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

1. Sebagai bagian pendokumentasian atas semua pekerjaan yang telah dilakukan oleh masyarakat. 2. Sebagai bahan pertanggungjawaban semua pelaku kegiatan 3. Sebagai dokumen untuk evaluasi, perencanaan lanjutan, dan sebagainyaya 4. Sebagai bahan evaluasi dan penilaian atas capaian pekerjaan

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan ( PT 3-09A)

No.

Langkah-Langkah

Tujuan

2.

Tindak lanjut kunjungan lapangan

Memastikan semua kegiatan RKM yang tertuang didalam laporan/dokumen telah selesai dilaksanakan dilapangan, baik dari kuantitas dan kualitas.

3.

Membuat Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT 3-09)

4

Surat DPMU kepada Satker PIP

1. Melaporkan penyelesaian kegiatan 2. Siap dilaksanakan penadatanganan Berita Acara Serah Terima antara KKM kepda Satker PIPI kabupaten 3. DPMU melaporkan kepada Pemerintah Kabupaten, pekerjaan telah selesai

5

Surat dari Satker PIP kepada KKM

Satker bersurat kepada KKM untuk menyerahkan Dokumen LP2k sebagai bagian proses BAST antara KKM dengan Satker PIP

1. Melaporkan status penyelesaian pelaksanaan kegiatan 2. Mengajak Pemda untuk ikut berperan aktif melakukan pembinaan terhadap masyarakat melalui persetujuannya

Hasil

Uraian

Pelaku

Rekomendasi untuk penyusunan Surat 1. Pembangunan sarana fisik air minum dan sanitasi secara PAKEM dan DPMU Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan resmi dinyatakan selesai bila telah dilaksanakan sesuai Kegiatan (SP3K)) – ( PT 3-09) rencana yang tertuang di RKM (bila ada perubahan disertai Berita Acara Revisi RKM yang dapat dilihat pada Lampiran PT.3-04 dan PT.3-05) dan layak untuk dimanfaatkan berfungsi. 2. Pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan dan bidang kesehatan (PBHS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan target yang tercantum dalam RKM 3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana, terbentuk dan berfungsinya organisasi operasional dan pemeliharaan Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (Lampiran pada Juknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat )

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) bersama dengan beberapa foto 0, 50, 100% (diambil satu arah) yang mewakili dikirimkan kepada Bupati dengan tembusan kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten dan CPMU dengan di upload

Surat DPMU kepada Satker PIP Surat DPMU dilampirkan Surat Pernyataan Penyelesaian Kabupaten sesuai format (PT 3-9 B) Kegiatan (SP3K) untuk dibuatkan BAST antara KKM dengan PPK

Pemeriksaan dokumen LP2K oleh Satker PIP Kabupaten

Bila dokumen LP2K dinyatakan lengkap oleh Satker PIP, dilanjutkan dengan penerbitan Berita Serah Terima KKM kepada Satker PIP ( PT 3-09C)

PAKEM dan Pimpinan Proyek/DPMU dan KKM

DPMU

Satker PIP dan KKM

49

No.

Langkah-Langkah

Tujuan

Hasil

Uraian

Pelaku

6

Serah terima antara KKM kepada Satker PIP

Merupakan Serah Terima antara KKM kepada Satker tentang Penyelesaian Pekerjaan oleh KKM

BAST KKM kepada Satker PIP sesuai Format (PT 3-09C)

Menyatakan pekerjaan telah selesai

Satker PIP dan KKM

7

Surat DPMU kepada Pemerintah Kabupaten

Melaporkan pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas telah selesai

Surat DPMU sesuai degan Lampiran (PT 3- 09D)

Sebagai bentuk laporan kepada Pemerintah Kabupaten bahwa pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas di desa sasaran telah selesai untuk selanjutnya pembinaan dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten

DPMU

Serah terima kegiatan Pamsimas Satker PIP Kabupaten kepada KPSPAMS untuk melaksanakan pengelolaan sarana (operasional, pemeliharaan dan pengembangan)

Koordinator KKM dan Ketua Pengurus KPSPAMS

8

50

Membuat Berita Acara Serah Menyerahkan kegiatan yang sudah Terima Kegiatan Kepada KPSPAMS dilaksanakan oleh KKM kepada pengurus KPSPAMS

Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas Lampiran PT.3-10

LAMPIRAN

PT.3-0 PT.3-0 SURAT PERNYATAAN MINAT SAMBUNGAN RUMAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Alamat

:

No tlp yang dapat dihubungi

:

Alamat persil yang diajukan untuk SR

:

No KTP/KSK

:

Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah (SR) yang dikelola KPSPAMS” desa…..……………………….. kecamatan…..……………… kabupaten…..……………….. Propinsi………………………… Dan saya bersedia : 1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan water meter sesuai dengan ketentuan BP-SPAMS 2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah 3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter 4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri. Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

…………………, …………20..…

52

Menyetujui KPSPAMS

Yang berminat

(…………………………………) Ketua

(…………………………………) Nama Peminat

PT.3-0

Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah

PT.3-01 PT.3-01 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBN Nomor Tanggal

: :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan

: : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas, Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman kabupaten ......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Inrastruktur Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama Jabatan

: : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ..........................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............ tahun ....... 2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........… 3. Surat Keputusan PPK…… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM 4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. 5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan ....................... kabupaten................... nomor .................. tanggal ..................... 6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

PT.3-01

53

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) Sumber Dana (Rp) No.

Uraian Kegiatan

Volume

Biaya (Rp)

APBN

Kontribusi Masyarakat

RKM : a.

Biaya Operasional KKM

b

Pembangunan Sarana Air Minum

c

Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d

Sanitasi Sekolah

e

Peningkatan PHBS:  Masyarakat  Sekolah

f

Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan Total Jumlah Dana PKS

Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus duapuluh) hari kalender. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga dan material) dan inCash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

54

PT.3-01

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

Pihak Pertama

Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Kabupaten ............................

Koordinator KKM desa .............................

(.................................................)

(.................................................)

Disahkan oleh, Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP) Kabupaten…………………….

(.................................................)

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

PT.3-01

55

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I.

DEFINISI Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian kerja sama; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah; 4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

56

PT.3-01

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten. II.

TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : -

Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

-

Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM dan PKS‟. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

IV. TENAGA PELAKSANA Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

PT.3-01

57

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan disimpan…. 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

58

PT.3-01

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM. Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan huruf………….rupiah), Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 40%, dan tahap III: 20%. Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan : a.

Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

b.

Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap II sbesar 40% dilampiri dengan : 

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)



Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I



Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan: 

Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)



Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II



Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya



Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;



Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy Buku Bank



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

PT.3-01

59

VII. SUMBER PEMBIAYAAN Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan huruf) dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........… VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM. IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. 2. 3. 4.

Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis Penangguhan pembayaran Pemberian perintah perbaikan/penggantian Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. X. TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 60

PT.3-01

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f.

Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. j.

Hak dan kewajiban masyarakat Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai. 4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. 5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga. XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis.

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

PT.3-01

61

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : 

Bencana Alam



Kebakaran



Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung penyelesaian kegiatan ini.

sehingga

tertundanya

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : -

Seorang wakil dari Pihak Pertama

-

Seorang wakil dari Pihak Kedua

-

Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten........................... 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. XV. BEA MATERAI Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,XVI. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian 62

PT.3-01

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN

PT.3-01A PT.3-01A AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBN Nomor Tanggal

: …………………………… : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan

: : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas, Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman kabupaten ......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Inrastruktur Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama Jabatan

: : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ..........................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun.......... 2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya). 3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........… 4. Surat Keputusan PPK…… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM 5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU 6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

PT.3-01A

63

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1)

Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) . No.

Uraian Kegiatan

Volume

Harga Satuan (Rp)

Sumber Dana (Rp) Jumlah

APBN

Kontribusi Masyarakat

RKM : a.

Biaya Operasional KKM

b

Pembangunan Sarana Air Minum

c

Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d

Sanitasi Sekolah

e

Peningkatan PHBS:  Masyarakat  Sekolah

f

Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan Total Jumlah Dana PKS

Catatan : Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya Biaya harus sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan) 2) Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam Amandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas.(diisi tempat penandatanganan). 5) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani . 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

64

PT.3-01A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

Pihak Pertama

Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Kabupaten...............................

Koordinator KKM Desa .............................

(.................................................)

(.................................................)

Disahkan oleh, Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP) Kabupaten…………………….

(.................................................)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

PT.3-01A

65

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA

I.

DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2.

Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian kerjasama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi; 4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak); 6. PPK Pamsimas kabupaten................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS) yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten 66

PT.3-01A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

II.

TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : 1. Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. 2. Melakukan pembelajaran dana untuk pengadaan bahan dan material yang diperlukan

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1.

Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM dan PKS‟. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga

IV. TENAGA PELAKSANA

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

PT.3-01A

67

masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata tidak terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan sebagainya). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan negosiasi dengan harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dan sebagainya. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank). 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

68

PT.3-01A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi. VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM. Alokasi dana BLM untuk desa …….....…… sebesar Rp......……. (dengan huruf….rupiah). Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 40%, dan tahap III: 20%. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah PKS ditandatangani. (1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :  Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)  Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM  Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)  Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat  Foto copy DIPA APBN  Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)  Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: 

Ringkasan Kontrak/PKS



Daftar rekening KKM



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.

Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

PT.3-01A

69



Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)



Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan



Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM



Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)



Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

ii. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: 

Ringkasan Kontrak/PKS



Nomor dan nama pemilik rekening KKM



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 20%(dua puluh persen) dapat diajukan setelah : i.

Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM  Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) 

Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap sebelumnya telah digunakan;



Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah disetorkan



Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;



Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;



Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

ii. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan:  70

Ringkasan Kontrak/PKS

PT.3-01A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



Nomor dan nama pemilik rekening KKM



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

VII. SUMBER PEMBIAYAAN Jumlah bantuan yang disepakati dalam : Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai, nomor, tanggal dan tahun DIPA APBN) VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJASAMA Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama. Perubahan Perjanjian Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama. 1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 2. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM. IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 5. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 6. Penangguhan pembayaran 7. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 8. Pemutusan Perjanjian Kerjasama Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum terealisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

PT.3-01A

71

X. TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM, FS dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerjasama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG/JASA OLEH PIHAK KETIGA 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. 4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. 5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu). 72

PT.3-01A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. *) Catatan: Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : -

Bencana Alam

-

Kebakaran

-

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung penyelesaian kegiatan ini.

sehingga

tertundanya

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian kerjasama ini , maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : -

Seorang wakil dari Pihak Pertama

-

Seorang wakil dari Pihak Kedua

-

Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten........................... 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

PT.3-01A

73

XV. BEA MATERAI Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,bea materai sebesar Rp. 6.000,XVI. LAIN – LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

74

PT.3-01A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN

PT.3-02 PT.3-02 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBD Nomor Tanggal

: :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan

: : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor ………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama Jabatan

: : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ..........................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi perangkat daerah(DPA OPD) Kabupaten ………. nomor ....... tanggal .............tahun ....... 2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........… 3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa ….. . 4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................ kecamatan ............... kabupaten ................... nomor .................. tanggal ..................... 5. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1)

Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian Kerja Sama penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

PT.3-02

75

Sumber Dana (Rp) No.

Uraian Kegiatan

Volume

Biaya (Rp)

APBD

Kontribusi Masyarakat

RKM : a.

Biaya Operasional KKM

b

Pembangunan Sarana Air Minum

c

Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d

Sanitasi Sekolah

e

Peningkatan PHBS:  Masyarakat  Sekolah

f

Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan

.f.

dst Total Jumlah Dana PKS

Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga dan material) dan inCash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

76

PT.3-02

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

Pihak Pertama

Pihak Kedua

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD ……. . Kabupaten ............................

Koordinator KKM desa .............................

(.................................................) (.................................................) Disahkan oleh, Kepala Dinas OPD Kabupaten…………………….

(.................................................)

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

PT.3-02

77

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBD) I.

DEFINISI Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian kerja sama; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah; 4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPTK OPD kabupaten ................................ berarti Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Kepala Dinas/ PPTK OPD Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS).

78

PT.3-02

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten. II.

TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan didampingi Fasilitator Masyarakat; Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : -

Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

-

Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana Bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai dari dana bantuan program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM dan PKS‟. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga. IV. TENAGA PELAKSANA 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

PT.3-02

79

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). 6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 7. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas dan disimpan …… 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. 80

PT.3-02

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM. Alokasi dana BLM untuk desa ………… sebesar Rp ……………(dengan huruf………….rupiah), Tahapan dan Persyaratan Pencairan APBD Penyaluran dana APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 40%, dan tahap III: 20%. Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan :  

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)



Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I



Kwitansi Tahap I yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPTK OPD.

Tahap II sebesar 40% dilampiri dengan : 

Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)



Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II



Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan minimal sebesar 30%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya



Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy Buku Bank



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)



Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPTK OPD.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan : 

Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)



Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK), minimal sebesar 70%; Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya



Kwitansi Tahap III bukti penerimaan yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD;



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);

VII. SUMBER PEMBIAYAAN Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan huruf) dari DPA APBD nomor ................. tanggal .............. tahun …..........… Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

PT.3-02

81

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM. IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. X. TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

82

PT.3-02

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f.

Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i.

Hak dan kewajiban masyarakat

j.

Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai. 4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. 5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga. XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut :

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

PT.3-02

83



Bencana Alam



Kebakaran



Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung penyelesaian kegiatan ini.

sehingga

tertundanya

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : -

Seorang wakil dari Pihak Pertama

-

Seorang wakil dari Pihak Kedua

-

Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten........................... 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,XVI. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

84

PT.3-02

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD

PT.3-02A

PT.3-02A AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBD

Nomor Tanggal

: …………………………… : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan

: : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor ………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama Jabatan

: : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ..........................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun.......... 2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........… 3. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU. 4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. .........…………,(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

PT.3-02A

85

No.

Uraian Kegiatan

a.

RKM : Biaya Operasional KKM

b

Pembangunan Sarana Air Minum

c

Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d

Sanitasi Sekolah

e

Peningkatan PHBS:  Masyarakat  Sekolah

f

Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan

Volume

Harga Satuan (Rp)

Sumber Dana (Rp) Jumlah

APBD

Kontribusi Masyarakat

Total Jumlah Dana PKS

Catatan : Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya Besarnya biaya sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi......... (......................) hari kalender. (diisi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2. Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam Amandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp………………. dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash. 3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4. Amandemen Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ...................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. (diisi tempat penandatanganan) 5. Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani. 6. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

86

PT.3-02A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

Pihak Pertama

Pihak Kedua

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD ……. . Kabupaten ............................

Koordinator KKM desa .............................

(.................................................) (.................................................) Disahkan oleh, Kepala Dinas OPD Kabupaten…………………….

(.................................................)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

PT.3-02A

87

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA

I.

DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah; 4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten adalah kordinator TFM yang bertugas untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum, sanitasi, dan kesehatan di tingkat kabupaten yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS) 10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

88

PT.3-02A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

II.

TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA 1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan bantuan Fasilitator Masyarakat; dan jaminan kualitas pelaksanaan oleh Fasilitator Senior (FS) 2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : -

Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

-

Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM‟. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga IV. TENAGA PELAKSANA 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

PT.3-02A

89

masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata tidak terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan sebagainya). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan negosiasi dengan harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1.

Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dan sebagainya.

2.

Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).

3.

Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

90

PT.3-02A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM. Alokasi dana BLM untuk desa…..………… sebesar Rp…………. (dengan huruf………. rupiah), Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBD Penyaluran dana BLM APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikan dengan aturan yang berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten, dengan catatan pelaksanaan dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepat mutu dan tepat dana oleh pihak ke II) Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah PKS II ditandatangani. (1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : 

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)



Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM



Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)



Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat



Foto copy DIPA APBD



Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)



Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

(2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: 

Ringkasan Kontrak/PKS



Daftar rekening KKM



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

PT.3-02A

91

Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.

Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :  Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) 

Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan



Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM



Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)



Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK

ii. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: 

Ringkasan Kontrak/PKS



Nomor dan nama pemilik rekening KKM



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah : i.

Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM  Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) 

Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap sebelumnya telah digunakan;



Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah disetorkan



Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;



Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;



Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

ii. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

92

PT.3-02A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

iii. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: 

Ringkasan Kontrak/PKS



Nomor dan nama pemilik rekening KKM



Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

VII. SUMBER PEMBIAYAAN Jumlah bantuan yang disepakati dalam : Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBD DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai, nomor, tanggal dan tahun DIPA APBD) VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJASAMA Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerjasama. Perubahan Perjanjian Kerjasama dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM. IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum terealisir. Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

PT.3-02A

93

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. X. TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM, FS (Fasilitator Senior) dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerjasama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga) XI. PENYEDIA BARANG/JASA OLEH PIHAK KETIGA 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. 4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. 5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga.

94

PT.3-02A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu) 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. *) Catatan: Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : -

Bencana Alam

-

Kebakaran

-

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga penyelesaian kegiatan ini.

tertundanya

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : -

Seorang wakil dari Pihak Pertama

-

Seorang wakil dari Pihak Kedua

-

Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota ........................... Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

PT.3-02A

95

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. XV. BEA MATERAI Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,bea materai sebesar Rp. 6.000,XVI. LAIN – LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

96

PT.3-02A

Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD

PT.3-02B

PT.3-02B PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM HKP Nomor Tanggal

: …………………………… : ……………………………..

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan

: : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Kabupaten, ......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama Jabatan

: : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ....................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan: 7. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............ tahun ....... 8. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya). 9. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor............... tanggal............... tahun............... 10. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..… 11. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disahkan oleh DPMU 12. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas, edisi 2016 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP

PT.3-02B

97

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 7) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) Sumber Dana (Rp) No.

Uraian Kegiatan

Volume

Biaya (Rp)

APBN

Kontribusi Masyarakat

RKM : a.

Biaya Operasional KKM

b

Pembangunan Sarana Air Minum

c

Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d

Sanitasi Sekolah

e

Peningkatan PHBS:  Masyarakat  Sekolah

f

Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan Total Jumlah Dana PKS

Catatan : Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU. Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan) 8) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash. 9) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 10) Perjanjian kerjasama dan tanggal tersebut diatas (diisi tempat penandatangangan) 11) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani. 12) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

98

PT.3-02B

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP

Pihak Pertama

Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Kabupaten ............................

Koordinator KKM desa .............................

(.................................................)

(.................................................)

Disahkan oleh, Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP) Kabupaten…………………….

(.................................................)

Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP

PT.3-02B

99

PT.3-03 PT.3-03 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….

Desa / Kelurahan Kab.

: :

Kecamatan Provinsi

: :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten ………………….., propinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ……………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal Rp……….. (……………rupiah) atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar Rp ……… (4%) (dengan bukti copy buku rekening KKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar Rp …………… (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form Daftar Kontribusi In-Kind (Tenaga Kerja) No

Nama

Alamat RT

RW

Keahlian

Lama Kerja

Upah per

Jumlah

T

HOK

HOK

Rp

P

K/M

1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. Jumlah

Catatan : P : Pekerja T : Tukang 100

K/M : HOK :

PT.3-03

Kepala kelompok / Mandor Hari orang kerja

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya)

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Bahan/Peralatan) No

Bahan/Peralatan

Volume

Satuan

Harga Satuan

Jumlah

(Rp)

(Rp)

Keterangan

1. 2. 3. dst. Jumlah

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya. ………….……,

…………………… 20.…

Atas nama Masyarakat :

Koordinator KKM

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………)

(……………………….………)

Mengetahui Fasilitator Senior

Koordinator TFM

(……………………….………)

(……………………….………)

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-03

101

PT.3-04 PT.3-04 BERITA ACARA REVISI RKM Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa

: : : :

Jenis Kegiatan

:

Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.

Hal yang direvisi

Keadaan sebelum Revisi

Keadaan setelah ada Revisi

Alasan untuk Revisi

1. 2.

…………………………… Tgl. ………………….. Fasilitator Senior

Koordinator TFM

Koordinator KKM

(………....……...………..)

(………....……...………..)

(………....……...………..)

Koordinator Kabupaten

(……………...…………..)

Ketua DPMU

(………………………………..)

102

PT.3-04

Berita Acara Revisi RKM

PT.3-05 PT.3-05 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI No

Uraian Pekerjaan

A

B C 1 2 3 4 5 6

7 D

CONTOH

: : : :

RKM Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Pelatihan KPSPAMS Operasional KKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Reservoir Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2,5 " PVC 2 " PVC 1,5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2,5 " Aksesories Pemasangan pipa TOTAL Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di

Lampiran Berita Acara Revisi RKM

LAMPIRAN

RKM Vol

Satuan

Sat. Harga (Rp)

REALISASI Total (Rp)

Vol

Satuan

Sat. Harga

PERBEDAAN Total

Vol

Total

1 1 1 1

Paket Paket Paket Paket

-

1 1 1 1

Paket Paket Paket Paket

-

-

0 0 0 0

1 1

Unit Unit Unit Unit Unit

-

1 1

Unit Unit Unit Unit Unit

-

-

0 0 0 0 0

M M M M M

-

M M M M M

M

0.00

M

-

-

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

PT.3-05

0.00

103

No

Uraian Pekerjaan 1 2

E 1 2 3

sekolah Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan TOTAL GRAND TOTAL

RKM Vol

Satuan

REALISASI

Sat. Harga (Rp)

Total (Rp)

Vol

Satuan

0.00 -

Sat. Harga

PERBEDAAN Total

Vol

0.00 -

………………….,tanggal

Total

-

0 0 0 0.00 0.00

…………………... 20..

Diverifikasi oleh : Faslitator Senior

Koordinator TFM

Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. )

(………………………………. )

(………………………………. )

Menyetujui : Koordinator Kabupaten (………………………………….) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten (………………………………….) NIP: ________________

104

PT.3-05

Lampiran Berita Acara Revisi RKM

PT.3-06 PT.3-06 FORMAT REALISASI KEGIATAN RKM DAN BIAYA SESUAI BA REVISI RKMTANGGAL

:

DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI

: : : : SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta n g g a l ..............

R EAL ISASI PEL AKSAN AAN R KM D AN BIAYA R EAL ISASI PEL AKSAN AAN

No.

(1) A. 1 2 3 4 5

U R AIAN PEKER JAAN

(2)

VOL U ME

(3)

SATU AN

(4)

TOTAL BIAYA (R p .)

(5)

R EAL ISASI KEU AN GAN

BOBOT ITEM PEKER JAAN (% )

(6)=((5)/A)*100

VOL U ME

(7)

SATU AN

(8)

PR OGR ES

BOBOT

R EAL ISASI

PR OGR ES

PEL AKSAN AAN

TER TIMBAN G

KEU AN GAN

KEU AN GAN

(% )

(% )

(R p )

(% )

(9)

(10)= (9)*(6)/100

(11)

(12)=((11)/(5))*100

PEMBANGUNAN SPAM

Pengadaan Pengadaan Pipa Ø ....... Pengadaan Pipa Ø ....... Pengadaan Pipa Ø .......

6 7

Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya

PT.3-06

105

SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta n g g a l ..............

R EAL ISASI PEL AKSAN AAN R KM D AN BIAYA R EAL ISASI PEL AKSAN AAN

No.

U R AIAN PEKER JAAN

(1) B. 1 2

(2) PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH

C. 1 2

KEGIATAN PHBS PHBS Sekolah TOTAL

VOL U ME

(3)

SATU AN

(4)

TOTAL BIAYA (R p .)

R EAL ISASI KEU AN GAN

BOBOT ITEM PEKER JAAN (% )

(5)

(6)=((5)/A)*100

A

100

VOL U ME

(7)

SATU AN

(8)

PR OGR ES

BOBOT

R EAL ISASI

PR OGR ES

PEL AKSAN AAN

TER TIMBAN G

KEU AN GAN

KEU AN GAN

(% )

(% )

(R p )

(% )

(9)

(10)= (9)*(6)/100

(11)

(12)=((11)/(5))*100

100

………………….,tanggal

…………………... 20..

Diverifikasi oleh : Faslitator Senior

Koordinator TFM

Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. )

(………………………………. )

(………………………………. )

Menyetujui : Koordinator Kabupaten (………………………………….) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten (………………………………….) NIP: ________________

106

PT.3-06

Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya

PT.3-07 PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-07 BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA

Hari ini……..……….…Tanggal…………………….Bulan………………..Tahun……..……..…. Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……..………..…Kecamatan……………..…… Kabupaten……………………...dengan hasil sebagai berikut : KKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek, hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerjasama (PKS)/Amandemen PKS (Nomor ………….. ) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Kegiatan ………………serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: :

Rp. …………………

a. Jumlah dana yang telah dipergunakan

:

Rp. …………………

b. Saldo rekening Bank

:

Rp. ……..………….

c. Saldo Kas di KKM

:

Rp. …………………

2. Jumlah dana yang belum terserap dari Kas Daerah/KPPN

:

Rp. …………………

Jumlah

:

Rp. …………………

1. Jumlah dana yang terserap Kas Daerah/KPPN

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Koordinator Kabupaten

Koordinator TFM

Koordinator KKM Desa :

(………………….)

Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana

(………………….)

PT.3-07

(………………….)

107

PT.3-08 PT.3-08 BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA ................................... KECAMATAN ............................................ KABUPATEN .....................................................

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………..……….. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I. NON PERPIPAAN No. (1) 1 2

Konstruksi Terbangun (2) Perlindungan Mata Air Setempat (tanpa perpipaan)

Satuan

Jumlah

Berfungsi

(3)

(4)

(5)

Tidak Berfungsi (6)

Keterangan (7)

Sumur Gali & Pompa & Tandon

II. PERPIPAAN II. PERPIPAAN No

Konstruksi Terbangun

(1) (2) II. SUMUR BOR & PERPIPAAN 1 Sumur Bor kapasitas ………lt/dt 2 Bak Penampung Atas 3 Pompa kap ….lt/dt head ………M Jenis pompa…………… 4 Rumah Pompa 5 Panel Listrik 6 Perpipaan 7 …………………. III. BANGUNAN PENGAMBILAN 1 Hidran Umum 2 Kran Umum 3 Sambungan Rumah (SR) 4 …………………. 5 ………………….

108

Satuan

Jumlah

Berfungsi

(3)

(4)

(5)

Tidak Berfungsi (6)

Keterangan (7)

Unit Unit Unit Unit Unit M

Unit Unit Unit

PT.3-08

Berita Acara Uji Fungsi

III. SARANA SANITASI SEKOLAH III. SARANA SANITASI SEKOLAH No (1) 1 2 3 4 5

Konstruksi Terbangun

Satuan

Jumlah

Berfungsi

(2)

(3) Unit Unit

(4)

(5)

Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan ………………………. ………………………. …………………………

Tidak Berfungsi (6)

Keterangan (7)

Catatan yang harus diperbaiki : ................................................................................................................................................. Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Menyetujui

Diverifikasi

Koordinator Kabupaten

Fasilitator Senior

(……………….)

(……………….)

Dilaksanakan oleh

Fasilitator WSS

(……………….)

Koordinator KKM

(……………….)

Disaksikan oleh, No.

Nama

Jabatan

Tanda tangan

1. 2. 3. 4. 5.

Mengetahui, Kepala Desa ………………

Ketua DPMU Kab

(…………………………………)

(…………………………………) Nip……….............….

Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi 3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan dilakukan oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten 4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada BA Uji Fungsi. Berita Acara Uji Fungsi

PT.3-08

109

PT.3-09 PT.3-09 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal

: :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I.

Nama

: ………………………………………

Jabatan

: Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) …………, Desa ………………..….., Kecamatan ……………, Kabupaten ………………., Propinsi ………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. Nama Jabatan

: …………………………………….. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten ……..........………………, Propinsi ……………………

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan………….. Nomor ……..……… Tanggal ………………, Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini (100%) dan dimanfaatkan masyarakat . 1) Kegiatan RKM a. Biaya operasional proyek

Rp

(1)

b. Pelatihan administrasi keuangan, dan Pelatihan teknik

Rp

(2)

c.

Rp

(3)

Rp

(4)

Rp

(5)

Rp

(6)

d

Pembangunan sarana sanitasi sekolah

e. f.

Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana

Jumlah bantuan dalam RKM (1)+(2)+(4)* 2) Waktu pelaksanaan :

110

: Rp

hari kalender

PT.3-09

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)

Pihak Kesatu

Pihak Kedua

Koordinator KKM ……………….

Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)

Desa ……………….

Kabupaten …………….

(……………………………..)

(……………………………)

Catatan

:

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)

PT.3-09

111

PT.3-09A PT.3-09A LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.

Nama

: ………………………………………………..….

Jabatan

: Koordinator Desa………Kecamatan…..........

KKM

Kabupaten ……………………………………… : ……………………………………………………

Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama

: …………………………………………………….

II. Nama Jabatan

: Koordinator Kabupaten Kabupaten……………….Propinsi…………….. : …………………………………………………….

Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor………………. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan /Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten .................... 1) Jenis Kegiatan a. Biaya Operasional Program

: Rp.

(1)

: Rp.

(2)

: Rp.

(3)

d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah

: Rp.

(4)

e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan

: Rp.

(5)

b. Pelatihan administrasi keuangan, teknis sarana air minum dan sanitasi c. Pembangunan sarana air minum l

112

PT.3-09A

pelatihan

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

f.

Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana

: Rp.

(6)

Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN

: Rp.

2) Waktu Pelaksanaan

: …. hari kalender

Pihak Pertama

Pihak Kedua

Koordinator KKM

Koordinator Kabupaten/Kota

(…………..………)

(…………..………..)

Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten …………….

(……………………………)

Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan dilampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana Realisasi Fisik dan Biaya Proyek Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM) Berita Acara Revisi Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%) Laporan Pertanggungjawaban Dana Rencana Kerja KPSPAMS yang dibuat pada pelatihan KPSPAMS Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

PT.3-09A

113

PT.3-09B PT.3-09B. SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP3K) KOP SURAT DPMU

Kepada Yth Satker ............... Berdasarkan Pemeriksaaan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) yang terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana Realisasi Fisik dan Biaya Proyek Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM) Berita Acara Revisi Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%) Laporan Pertanggungjawaban Dana Rencana Kerja BP-SPAMS/KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan BP-SPAMS/KPSPAMS Copy Rekening BP-SPAMS dan copy pembukuan BP-SPAMS

Serta Kunjungan lapangan yang dilakukan DPMU untuk melakukan pengecekan terhadap kesesuaian antara LP2K dan hasil dilapangan yang ditandai dengan Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah. Terkait dua hal tersebut diatas, maka kami menerbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP3K) yang menyatakan bahwa seluruh kegiatan Pamsimas di desa………kecamatan……telah selesai sesuai dengan rencana dan ketentuan Program (SP3K terlampir) Bersama ini kami rekomendasikan agar PPK dapat menindaklanjuti dengan menandatangani Berita Acara Serah Terima (BAST) Pertanggungjawaban yang disiapkan dan ditandatangani oleh KKM …………………..tanggal……….. Ketua DPMU Kab ……..

(…………………………………)

114

PT.3-09B

Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP3K)

PT.3-09C PT.3-09C BERITA ACARA SERAH TERIMA* KOP SURAT Nomor .............................. (1) Pada hari ini ............ . ............. (2) tanggal ..................... (3) bulan ..... ................... (4) tahun ................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini: 1.

Nama

: ……………………………………………………………………….... (6)

Jabatan

: Koordinator KKM ……………………………………………………. (7)

Alamat

: ……………………………………………………………………….... (8)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 1.

Nama

: ………………………………………………………………………... (9)

NIP

: ……………………………………………………………………..…. (10)

Jabatan

: PPK Satker………………………………………………………….. (11)

Alamat

: ………………………………………………………………………... (12)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13) sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama nomor ……….. ..................... (15). 2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: a.

Jumlah total dana yang telah diterima

: ............................ ( ..... .. ) (16)

b.

Jumlah total dana yang dipergunakan

: ............................ ( ........ ) (17)

c.

Jumlah total sisa dana

: ............................ ( ........ ) (18)

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan ............................................... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22). 5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*). *) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

BA Serah Terima

PT.3-09C

115

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .

PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA

………………………………………….(24)

PPK Satker………………………………(26)

……………………………….…………..(27) ………………………………………….(25)

NIP……………………………………….(28)

Petunjuk Pengisian No

Uraian

(1)

Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST)

(2)

Diisi dengan hari pembuatan BAST

(3)

Diisi dengan tanggal pembuatan BAST

(4)

Diisi dengan bulan pembuatan BAST

(5)

Diisi dengan tahun pembuatan BAST

(6)

Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan

(7)

Diisi dengan nama KKM

(8)

Diisi dengan alamat KKM

(9)

Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

(10)

Diisi dengan NIP PPK

(11)

Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(12)

Diisi alamat Satker pemberi bantuan

(13)

Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan

(14)

Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan

(15)

Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan

(16)

Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima

(17)

Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

116

PT.3-09C

BA Serah Terima

No

Uraian

(18)

Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan

(19)

Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan

(20)

Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah

(21)

Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan

(22)

Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

(23)

Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18)

(24)

Diisi dengan nama KKM

(25)

Diisi dengan nama Koordinator KKM

(26)

Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(27)

Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan

(28)

Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan

* BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM

BA Serah Terima

PT.3-09C

117

PT.3-09D PT.3-09D. LAPORAN KEPADA BUPATI TENTANG PENYELESAIAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS KOP SURAT DPMU

Kepada Yth Bupati Pemerintah Daerah Kab...

Berdasarkan Pemeriksaaan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) dan setelah dilakukan pengecekan terhadap kesesuaian antara LP2K dan hasil dilapangan yang ditandai dengan Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah di Desa ...............Kecamatan............yang merupakan desa sasaran Program Pamsimas tahun ............... Terkait dua hal tersebut diatas, maka kami menerbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP3K) yang menyatakan bahwa seluruh kegiatan Pamsimas di desa………kecamatan……telah selesai sesuai dengan rencana dan ketentuan Program (SP3K terlampir) Demikian kami laporkan, untuk selanjutnya dilanjutkan dengan serah terima kegiatan Pamsimas kepada KKM Desa….. Kecamatan…………

…………………..tanggal……….. Ketua DPMU Kab ……..

(…………………………………)

Tembusan : 1. Sekda Kabupaten……… 2. Pokja AMPL

118

PT.3-09D

Laporan Kepada Bupati Tentang Penyelesaian Seluruh Kegiatan Pamsimas

PT.3-10 PT.3-10 BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN SPAMS Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..) tanggal…bulan…tahun…, dilakukan penyerahan pengelolaan SPAM tahun…… dari KKM….. desa…. Kepada KPSPAMSbertempat di………….. desa………. Kecamatan…….. kabupaten……… propinsi…… berupa: 1

Infrastrukstur/Bangunan dan kelengkapannya a) Sumur bor dan pompa (…….Unit) b) Sumur gali & pompa & reservoir atas (……..Unit) c) Pengolahan air (……..Unit) d) ……… (….Unit) Dst (tergantung dari jenis infrastruktur yang e) terbangun f) Sanitasi sekolah (……..Unit) g) Sambungan Rumah (….Unit)

: :

Rp Rp

…………………….

:

Rp

…………………….

: :

Rp ……………………. (Dana Masyarakat melaluiKPSPAMS)

KPSPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan dan pengembangan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun, melakukan pemerikasaan kualitas air secara rutin dan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan pencapaian akses 100 % air minum dan sanitasi kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. Oleh karena itu KPSPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS.berdasarkan kebutuhan biaya O & P, biaya pemulihan dan biaya pengembangan Yang Menyerahkan: Koordinator KKM……………….

Diterima Oleh: Ketua KPSPAMS

(…………………………………)

(…………………………………….)

Fasilitator Senior

FM CD

Mengetahui Kepala Desa

(…………....)

(…………....) (…………....)

(…………....)

BA Serah Terima Pengelolaan SPAMS

PT.3-10

119

PT.3-11 PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-11 BERITA ACARA PENGGUNAAN SISA DANA BLM Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa …………………… telah dilaksanakan musyawarah yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Berdasarkan administrasi pembukuan pada saat pemeriksaan, terdapat sisa uang BLM sebesar Rp............................ (......................................................................) dan berdasarkan kesepakatan masyarakat, sisa uang akan digunakan untuk membiayai kegiatan sebagai berikut : No

Uraian Pekerjaan

Volume

Satuan

Total Dana (Rp)

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Fasilitator Senior

Fasilitator Masyarakat

Koordinator KKM Desa

(………………….)

(………………….)

(………………….)

Menyetujui Koordinator Kabupaten

(………………………………….) Keterangan : dilampirkan daftar hadir peserta musyawa

120

PT.3-11

BA Penggunaan Sisa Dana BLM

PT.3-12 PT.3-12 BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA BOK KESEHATAN UNTUK MENDUKUNG KOMPONEN KESEHATAN PAMSIMAS

Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di Puskesmas …………………… telah dilaksanakan koordinasi antara Tim Fasilitator Masyarakat, Fasilitator Kabupaten STBM, Petugas Puskesmas dan Pengelola program PAMSIMAS (Dinas kesehatan Kabupaten.......................) yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. Orang. Hasil Koordinasi menyebutkan bahwa ada alokasi anggaran dana BOK (bantuan operasioanal khusus) yang dapat digunakan untuk desa Pamsimas, yaitu 1. 2. 3. 4.

Desa..................................... Desa..................................... Desa..................................... Desa.....................................

Kegiatan yang diidukung dana BOK (Bantuan OperasionaL Khusus), yaitu:

No

Desa

Uraian Pekerjaan

Volume

Satuan

Total Dana (Rp)

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Fasilitator Kabupaten STBM Kab................

Fasilitator Masyarakat

Koordinator KKM Desa

(………………….)

(………………….)

(………………….)

Menyetujui

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

PT.3-12

121

Dinas Kesehatan kabupaten.........

Koordinator Kabupaten (DC Kab...............)

(………………………………….)

(………………………………….)

122

PT.3-12

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan

PT.3-12

123