Ives Y La Escoliosis

Escoliosis

¿Que es la escoliosis? • Deformidad de la columna • Curva mayor de 10º • Afecta al 2% de las mujeres y el 0,5% de los hombres de la población general • De cada 1000 niños que nacen 3 a 5 de ellos desarrollaran curvas que reqeriran algun tipo de tratamiento

Una escoliosis es una desviación estructural de la columna vertebral que no desaparece con la inclinación de la pelvis ni cuando el paciente se inclina hacia adelante Siempre existe un componente de rotación Estos principios fundamentales diferencian una escoliosis de una actitud escoliótica

Actitud escoliótica

Clichés R Kohler

La rotación vertebral produce una deformación costal

gibosidad

RX ESCOLIOSIS • Se ve principalmente en plano AP • Se ve rotación vertebral, gibas, y costales • Hipocifosis , lo más frecuente es aplanamiento columna torcica • Cifoescoliosis es una rareza

Que evaluar en paciente • Historia familiar • Examen fisico, – columna, neurologico, piel, pies, etc

• RX – AP/Lat, especiales de lado, mielografia, tac, RNM, etc – VER Risser, Cartilagos de crecimiento vertebrales y deformidades, edad osea

• Test función pulmonar – Torácicas >60º - ↓ pulm fxn, asintomaticos – 90 - 100º - disnea de ejercicio – >120º - falla respiratoria, cor pulmonale

Diagnostico.

THORACIC

THORACOLUMBAR

3-D Images

Signos de Escoliosis • Diferencia altura hombros,caderas, cintura • Prominencia del perfil de un hombro • Aumento espacio entre el cuerpo y el codo bipedestado • Una extremidad inferior se ve más larga • Un seno se ve mayor que el otro • Se ve tumbado a un lado • Costillas o torax prominente

PHYSICAL EXAM SHOULDER ASSYMMETRY ASYMETRIC SKIN FOLDS CHECK LEG LENGTHS, LEG LENGTH DIFFERENCE CAN CAUSE APPARENT SCOLIOSIS PLUMB LINE - THE OCCIPUT SHOULD BE CENTERED ON THE SACRUM X-RAY IS THE MOST SENSITIVE FOR INITIAL EVAL AND FOLLOW-UP COBB ANGLE

Some Examples…

RX de Columna normal • Rx AP se ve recta o con angulos menores de 10º • Rx lateral • cifosis toraxica de 20-40º • Lordosis lumbar de 30-60º CURVE OF >10 DEGREES IS SEEN IN 0.5-3.0 PER 100 CHILDREN CURVE OF >30 DEGREES IS SEEN IN 1.5-3.0 PER 1000 CHILDREN

RX ESCOLIOSIS • Se ve principalmente en plano AP • Se ve rotación vertebral, gibas, y costales • Hipocifosis , lo más frecuente es aplanamiento columna torcica • Cifoescoliosis es una rareza

?Cobb Angle

Cobb angle

Examen clínico de una Escoliosis

La giba de una escoliosis se mide con el paciente inclinado hacia adelante

Una escoliosis dorsal genera una deformación del tórax. Las costillas de la concavidad son alargadas y las de la convexidad son incurvadas. Deformación de los cuerpos vertebrales en trapecio.

Medición de las curvas

Trazar los ejes de las vértebras neutras

Radiografía de la columna vertebral de frente: Medición de la curvatura por el método de COBB

D5

VS Tórax

Angulo de Cobb Torácico VLS Lumbar

VLS Tórax

D 11

VLI Tórax

60° VS Lumbar

Angulo de Cobb Lumbar

VLI LumbarL3

Clichés R Kohler

Diferentes formas de Escoliosis

Escoliosis Lumbar

Escoliosis dorso-lumbar

Diferentes formas de Escoliosis

Escoliosis Dorsal

Diferentes formas de Escoliosis

Escoliosis combinada dorsal y lumbar

Diferentes formas de Escoliosis

Evolución de la escoliosis

Agravamiento constante entre 7 y 12 años

Diagnostico Dos tipos de curvas No-estructural = curvatura lateral • •

Columna vertebral se dobla de lado a lado Curvas en forma de S

Estructural = Curvaturas rotacionales • •

Usualmente leve pero siempre presentes en una deformidad verdadera Deformidad rotacional de los cuerpos vertebrales

Escoliosis idiopatica? O Secundaria a:

• Siempre buscar causa antes de catalogar como idiopatico – Lumbago asociado real, banderas rojas si hay fiebre, lleva más de 4 semanas, o es menor de 5 años,alt neurológica o es nocturno Pedir rx tac, nc, rnm ,etc) – Cefalea y cervicalgia – Incontinencia esfinteres – Debilidad muscular – Examinar extremidades, sacar zapatos – Historia familiar

En las escoliosis secundarias siempre derivar al paciente • Enf marfan tiene sus propias indicaciones de tto muy especializado • Paralisis cerebral tb • Muchas tienen compromiso medular agregado y malformaciones congenitas • Requieren manejo multidisciplinario por fisiatra, neurologo, dermatologo ( von reklinhausen y marfan y otras), cirujanos infatiles etc.

ESCOLIOSIS CONGENITA • Defecto oseo congenito en la formacion vertebras o de segmentacion • Corset – no sirven • Pueden ser necesaria cirugia precoz

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR • Desbalance muscular • PC, MYELOMENINGOCE LE, ETC • Corset no detiene la progresion • Generalmente requieren cirugia

Las Idiopaticas • Son lejos las mas frecuentes

Escoliois idiopatica Según edad de aparición o dg • Infantil (nacimiento a lo 3 años) 1% • Juvenil (4-9 años) 12-21% • Adolescente (10 años- fin del crecimiento) 8090% • 4 Formas – – – –

Lumbar Toracolumbar Toracica Combinadas lumbar y toracica

Las mujeres son las mas afectadas

Aspectos antiesteticos de las 4 formas de escoliosis todas de 70°

Escoliosis infantil idiopatica • • • • •

Inicio antes de 3 años, la mayoria a los 6 meses M > F 3:2 Curva toracica izquierda 90% Curva toracica derecha en mujeres es peor Asociadoa : plagiocepalia, DCC,Cardiopatias, retardo mental, madres añosas • Algunas tiene compromiso medular asociado

Infantil Idiopatica • 87% se resuelve en menos <1 año • Progresion – Curve magnitude – Apical rib-vertebral angle of Mehta (RVAD)

• Curvas <25º and RVAD <20º - tienden a desaparecer espontçaneamente

Escoliosis infantil idiopatica • Tratamiento muy especializado – <25º and RVAD <20º observar cada 4 meses – Curva 25º-35º & RVAD 20º25º – corse o yeso – Curvas Severas, rapida progresion, uncontrolable con coset • instrumentation without fusion – growing rods, Luque rods

Escoliosis juvenil idiopatica • GRUPO 4 – 10 años • Inicio entre 3-6 años predominio masculino; () – Curvas toraxicas izda tiende a autolimitarse

• GRUPO 6-10 años Mujeres 8 a 1 varon (progresivas) – R toraxica 2/3

• 20º tiene lesion medular a la RNM • Tienden a ser más progresiva y severas

Escoliosis Juvenil Idiopatica • 70% requiere tratamiento – 1/2 corset – 1/2 cirugia

• Curva < 20º - observacion, F/U q46meses • Curva 25º-40º - corset, Milwaukee (flexible) • Curvas severas >50º, >40º con progresion – Delay fusion until adolescent growth spurt if possible

Escoliosis idiopatica adolescente • • • • • • • • •

Mujer a hombre 9:1-10:1 >10º Dg de exclusión + Historia familiar aumenta 5º vecs si los dos padres la tuvieron. 30% hijas de maá con escoliosis + Toracica derecha, Lumbar izda Toraxica izquierda debe estudiare con RNM por daño medular asociado Asintomaticas Tienden a ser niñas altas delgadas

Escoliosis idiopatica del adolescente • Curvatura Lateral con rotación en niños >11 años, con causa no obvia • Es la más frecuente • Tipica CURVA TORACICA DERECHA • Frequencia: 1.9% a 3% • Frequencia: curvas >30˚ 0.3% • Historia familar ~30% • Formas más severas en mujeres

Como evaluar escoliosis adolescente • Test de inclinación anterior de ADAM • RX AP-LAT DE COLUMNA TOTAL DE PIE Y DESCALZO CON TECNICA PARA ESCOLIOSIS. • MRI – Si hay signos neurológicos o cefaleas

Riesgo de progresar la escoliois idiopatica del adolescente • factores – Genero femenino – Cuanto le queda por crecer – Magnitud de la curva – Cuanto ha incrementado curva en controles previos.

Escoliosis idiopatica adolescente progresion Risser 0: no ossification of ileac crest apophysis Risser 5: complete ossification

curve

Risser 0-1

Risser 2-4

<20˚

22% chance of progressing at least 5 ˚

1.6% chance of progressing at least 5 ˚

20-29˚

68% chance of progressing at least 5 ˚

28% chance of progressing at least 5 ˚

Escoliosis idiopatica adolescente tratamiento curve˚ 10-19 10-19 20-29 20-29 29-40 29-40 >40

• Risser grade X-ray/refer 0-1 Q6 mon/no 2-4 Q6 mon/no 0-1 Q6 mon/yes 2-4 Q6 mon/yes 0-1 refer 2-4 refer 0-4 refer

treatment observe observe Brace if>25˚ obs or brace brace brace surgery

Escoliosis idiopatica adolescente • PROGRESION: ES LO QUE IMPORTA – Leves y moderadas raramente progresan como adultos – 40-50 grados tienen alto riesgo de progresar en la adultez – >50 grados, todas progresan 1 grado anual – > 90 grados - compromiso CARDIO/PULMONAR – Grandes curvas son desfigurantes y pueden llevar a artrosis y dolor más alla de la fatiga muscular

Adolescent Idiopathic Scoliosis • Factores de riesgo de progresion – Magnitud - >20º – Precocidad de inicio - <12 años – Inmadurez esqueletica - Risser 0-1

Risser 0

Velocidad de crecimiento de la columna / edad

Risser 1

Reglas Risser 2 Risser 3 Risser 4

Risser 4 2 años

Risser 5

Test de Risser Clichés R Kohler

Clichés R Kohler

Clichés R Kohler

Escoliosis idiopatica Adolescente • Tratamiento – Hasta fin crecimiento (Risser >3) • < 40º - observation, slow progression acceptable • > 45 to 50º - surgery

– Si le queda mucho por crecer • • • •

< 25º - observation 25 to 30º - gray zone 30 to 40º - immediate bracing > 40º - surgery

El corset se usa 23 horas al dia en forma continua, menos no sirve, es muy mal tolerado por el adolescente , se burlan de el , y requiere knt para evitar atrofia muscular, no corrige curva, solo evita la progresión en un 80% de los casos si es bien usado. Los corset de uso solo nocturno no son tan efectivos

Se debe contener la columna vertebral durante todo el periodo critico del crecimiento, con la ayuda de un corset

Luego de los sucesivos yesos se mantiene la corrección por medio de un corsé definitivo

Escoliosis idiopatica Adolescente • Tratamiento quirurgico – – – –

En crecimiento con curvas > 40 to 45º Progresion to >40º a pesar corset Post madurez esqueletica quedo con > 50º La meta es artrodesar la columna y habitualmente con instrumentación posterior, así se busca evitar progresión, y a su vez se corrige la deformidad desde un 50% con tecnicas tradicionales hasta casi 100% con instrumentación moderna

Corrección quirúrgica de la Escoliosis

Método de Harrington

Corrección quirúrgica de la Escoliosis

Barra

Injerto

Método de Harrington

Tratamiento Ortopédico (Corsé) ++++ Quirúrgico Si la curvatura es > 50° Riesgos ++ Corsé Corrección quirúrgica

Clichés R Kohler

Marco de Hartshill

Spine System

Tratamientos • Observación (bajo los 20º) – Los pacientes deben ser evaluados cada 6 meses por especialista hasta alcanzar la maduración osea Con rx semestral comparativa , Bajo costo, peligro que el paciente se pierda y empeore • Bracing (25-40º) CORSET – Controlan que no empeoren las curvas, pero no corrigen lo ya establecido, – Alto costo, mala aceptaciçon por adolescentes – más efectivo cuando son usado en niños con creciminto rapido y cuyas curvas estan empeorando – No es util si ya termino el crecimiento

. • Cirugia en caso de 45º o más – Mejor opcion para curvas serveras. – fusionan vertebras en una posición más antomica – Se indica si fallo el coset, o curva sigue progresando, o si esteticamente el resultado es inaceptable para el paciente o le cansa demasiado. – Las curvas extremas podrian alterar funcion pulmonar y cardiaca

Typical progression for thoracic curves reaching skeletal maturity at 30, 35, 50 and 75 degrees (forty year follow-up) Cobb angle in degrees

120 100 80 60 40 20 0

M

10

20

30

40

Years of follow-up after maturity Weinstein JBJS 1983

Decisión Quirurgica depende • Varios factores: – Edad de paciente – Severidad (debe ser >45°) – Ubicación de la curva – Velocidad de deformidad, – Causa de origen (idiopatica, congenita, nm,etc

Completed Anterior Correction

Result

Before (PA)

After (AP)

After (lateral)

What to Expect after Surgery? • • • •

Leg exercises from Day 1 5th day: sitting up 1 week: standing 3 to 6 months: bending, lifting, and twisting are all discouraged • 6 to 12 months: contact or jarring type of activities limited

Complications • The rods breaking or screws dislodging (quite uncommon with modern instrumentation systems ) • Infection (less than 1%) • Cerebrospinal fluid leak (rare) • Failure of the spine to fuse (about 1 to 5%) • Neural injury (0.26%)

Limitations of Current Surgical Procedures

Conventional Surgery • Incision Size

Conventional Surgery • Soft Tissue Damage • Blood Loss

Cifosis del adolescente • Deformidad SAGITAL • Muchas causas – TUMOR, INFECCION (TBC), TRAUMA, CONGENITAL, MYELO,, POSTLAMINECTOMY – POSTURAL o Dorso Curvo – Enfermedad de SCHEURMAN

Postural • Muy frecuente • Mujeres mas que hombres • Se ven en periodo crecimiento adolescente • Mala postura • Permanecen flexibles • Rx normales con angulo de 20-40 grados

SCHEURMAN •

Cifosis deSCHEURMAN’ – Dolorosa, clinicamente caminan doblados hacia adelante – Hay contractura de isquiotibiales – Mo pueden hiperextender zona toraxica y o lumbotoraxica, por ejemplo al apoyarse en la pared – Puede progresar – Acuñamiento vertebral y nodulos de, SCHMORL( irregularidad del cartilago de crecimiento de vertebras que hay zonas avasculares) – Puede resolverse con tto con Corset

• • • • •

7:1 – 2:1 hombre mas que mujeres En general adolescentes altos Dg rx con acuñamiento vertebral de 3 omas vertebras consecutivas Kyphosis > 45 deg Tratamiento antes de maduración osea con corsets y si no responde se plantea cirugia si progresa más de 75º o cosmeticamente o dolorsamente intolerable