Proximal Humerus Fractures2203ab

Fracturas proximales de  humero Revisión práctica y Puesta al dia Dr. Ives Loewenwarter Quilhot Hospital Regional Antofagasta Servicio de traumatologia

Epidemiologia

Fracturas proximales de humero

• Alta prevalencia • 4-6% de todas las fracturas • 66% mujeres, ppal. alrededor

de los70- 80 años , en cambio los hombres su peak alrededor 55 años Jovenes menos de 5% • Ocurren 63/100.000año (osteoporosis) • Prevalencia aumenta con la edad • Court-Brown CM, Caesar B. Injury

2006 • Los pacientes jovenes son causadas

Distribución de los tipos fracturas  proximales de  humero

Recuerdo anatomico

Anatomia • Angulo cuello • •

• •

diafisiario 130º Retroversion 19-22º Troquiter 7-10 mm bajo el borde superior de cartilago de cabeza Considerar músculos Aporte vascular (circulación terminal) • Anterior humeral

circumflex artery

Recuerdo Anatómico

RETROVERSION 35-40 degrees relative to epicondylar axis

Vascularidad, Concepto de  vascularización terminal. • Arteria axilar • Da rama circunfleja humeral antrerior • *ascending branch

(arcuate artery) is the major blood supply to the articular surface

• post. humeral

circumflex

Arcuate Arcua

afeeffe

Nervios en riesgo • Plexo braquial • AXILAR • suprascapular • musculocutaneous

¿Como ocurren? • Pacientes jovenes post trauma alta

energia

• Pacientes ancianos con

osteoporosis posterior a caida a nivel

Mecanismos de las fracturas Extrarticulares Caída sobre el hombro.            Traumatismo indirecto.

fracturas en aducción

fracturas en abdución

Diagnóstico

• Dolor a nivel de la extremidad superior del • •

• •

• •

brazo Paciente consulta con el brazo pegado al torax y sostenido con la otra mano Muchas veces con gran equimosis en tronco y brazo sobre todo en ancianos y con tto ACO Crepita y duele. Signo de Palpar sensibilidad de nervio axilar enHennequin superficie deltoidea, la atonia deltoidea no confirma necesariamente el dg neurologico Deformación visible en las fracturas en abdución Evaluar las complicaciones: • vasculares (pulsos)

Lo más práctico y util es definir la  anatomia del daño, edad,  patologias asociadas • Edad, osteoporosis • Energía involucrada • Patología médica asociada • Número fragmentos y desplazamiento

de ellos (2-3-4) con o sin luxación de hombro • Daños colaterales nervioso-vascular • Y el especialista la subclasificará y hará tto de acuerdo a complejidad y

Clasificación Descriptiva •

Fracturas extra-articulares • Tuberositarias (troquíter, troquín) • Fracturas infra-tuberositarias (cuello

quirúrgico) impactadas 70%

•

Fracturas articulares

•

Fracturas céfalo-metafisiarias

Fracturas extra-articulares.

Fracturas infra-tuberositarias

Fractura del troquíter

Fracturas del Troquíter

Se recomienda Reducción quirúrgica de las fracturas desplazadas más de 5mm

Fracturas articulares

Impactada

Desplazada

Muy desplazada

Fractura-luxación

Fracturas-Luxaciones

Clasificacion • Neer

(troquiter+troquin+cabeza+diafisi s+luxación) • Numero de fragmentos que • • •

•

cumplan Displazamiento > 1cm Angulacion > 45º Desplazamiento dificil de evaluar en rx, dado que no habla de una proyección standart No describe subtipos de fx cuello qx

• AO/OTA

• Morfologica ( no mide

desplazamiento)

• En Cuello quirurgico describe: (6

tipos)

• impactacion, angulacion,

translacion

• Hertel

• Predictor de isquemia y NAV • Medial hinge disruption > 2mm • Metaphyseal head extension <

Clasificaciones • En general poco reproductibles • Desplazamiento radiologico dificil

de evaluar ( si en la tac de recostrucción) • No involucra factores biologicos • edad • Calidad osea

¿En casos de fracturas 2  fragmentos cuello quirurgico ? tenemos las siguientes AO/OTA • A21=desplazada en plano sagital • • • • •

no coronal A22= impactada en varo A23=impactada en valgo A31= no impactada angulada A32= no impactada desplazada A33=no impactada con conminución metafisisiaria

Evaluación de resultados • Evaluación con escala de Neer • Evaluación con escala de Constant

( la cual si es corregida, es mejor dado que correlaciona edad y funcionalidad esperada)

Escala de Constant

Imagenologia  • • • • •

RX Hombro AP RX Escapular AP verdadera RX Vista axilar RX Escapular en “Y” TAC o escanner • • •

• MRI

3D Mejora la visión y medición del desplazamiento Mide compromiso de hundimiento de cabeza humeral

• Ve musculatura y manguito rotador

Radiografías

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos

Proyecciones radiográficas Serie trauma

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos (difícil de evaluar en radiografías simples).

A veces es necesario realizar una TAC

Analizar los trazos de fracturas y enumerar los fragmentos

En fracturas complejas de varios  fragmentos es util el  tac 3d Imagen en 3D, útil para la estrategia quirúrgica

Indicaciones para los distintos  tipos de imagenologia • RX de Serie de

trauma

• AP verdadera • Axilar (mide

desplazamiento fragmentos y hundimiento de cabeza)

• “Y” o

Transescapular

• Otras • Axiales modificadas

• TAC Scanner • Fracturas articulares • impactacion • Partición cabeza

• Fracturas

glenoides • Medición de desplazamiento de troquiter o troquín y decisión qx

Radiographic Work Up

Scapular AP, Axillary, Y view, CT Scan 

Tratamientos • Conservador (hay pocos trabajos, ¿pero

deberían tratarse así la mayoria de los pacientes? En centros generales) • Indicacion

• Desplazamiento minimo • Cuello quirurgico tolera un alto grado de desplazamiento • Los desplazamientos del troquiter son mal tolerados (<5mm) • Fracturas en 2 partes • Court-Brown CM, Caesar B. Injury 2006 Mejores resultados en A31 (pcte de 50 años) Peores resultados en A23 (valgo impactado) y A33 (metafisis conminuta)(nonunion y comorbilidad asociada)

• • •

Mobilización precoz Seguimiento progresivo con rx Complicaciones • Rigidez • Malunion o nonunion

Tratamiento conservador de  fracturas de cuello quirúrgico  humero • Resultado depende de la edad, • Depende del tipo específico de

fractura de cuello quirúrgico ( 6 tipos).

Tratamiento ortopédico Fracturas no desplazadas: Vendaje durante 30 días

Luego del día 15: movilización suave y luego del día 30: knt intensiva

Luego del día 15: movilización suave y luego del día 30: knt intensiva

Tratamiento ortopédico Fracturas desplazadas: reducción lenta

El yeso ¨colgante¨ reduce la fractura por la tracción de su peso. El ajuste y la longitud del sostén son esenciales Durante la noche, se debe realizar una tracción suave en

Tratamiento ortopédico Fracturas desplazadas: reducción bajo anestesia general

Tracción

Aducción

Reducción y relajamiento

Luego de la reducción manual se realiza una inmovilización mediante enyesado o vendaje

En caso de reducción cerrada, No está permitida la movilización del hombro antes de la 3ra o la 4ta semana

Mejor resultado tto conservador  A31, mejor

resultado con tto conservador de fracturas de 2 partes, con la salvedad que involucra un grupo etario cincuentón

Peor resultado tto conservador  A23 fractura

impactada en valgo, octagenarios…  A33 Con conminucion metafisiaria, tienen a nonunion y son sesentones con comorbilidad alta

Tto conservador cuello  qquirugico de Fracturas A21 • Desplazamiento

sagital • La mayoria son no desplazadas, y resultado ortopedico muy bueno • Las pocas desplazadas tambien tienen buen resultado funcional con tto

Tto conservador de fracturas  cuello qx Impactadas en varo  A22

• Se decía que

provocarían pinzamiento, y por tanto dolor, es un mito. • Son setentones • Mientras más añoso, peor resultado

Fracturas cuello qx trasladadas  lateralmente  A32 • Son las más

frecuentes del cuello quirurgico • A mayor grado de traslación, peor resultado. • En general quedan con limitacion a abd y flex • Se deben reducir ortopedica o qx y en ambos el resultado

Fracturas impactadas valgo A23 • Son los más

ancianitos • Y el mal resultado es por la vejez del paciente

Fracturas cuello qx con  conminucion metafisiaria A33 • Aunque la mitad

fueron minimamente desplazadas, tuvieron en los seguimientos el peor pronóstico funcional de todas • Alta tasa de nounion • A más edad es

Fracturas impactadas valgo A23 • Son los más

ancianitos • Y el mal resultado es por la vejez del paciente

Tratamiento quirurgico de las  fracturas cuello quirurgico • Tenemos varias alternativas

quirurgicas

Tratamiento Quirurgico de  fracturas  proximales humero • Quirurgico • Indicaciones principales • Troquiter desplazado > 5mm • Desplazamiento de diafisisis >

2/3 • Angulaciones mayores de 45º • Fracturas de 3 o 4 partes

Opciones • Enclavado endomedular • Reduccion cerrada y enclavado con

kirshner • Reduccion abierta y orif • `placas convencionales • Suturas transoseas • Placas bloqueadas

• Artroplastia

Consideraciones biologicas • Forma y tipo de

fractura • Calidad osea

• Si el Grosor de las

corticales es > 4mm podria ponerse placa convencional

• Injurias asociadas • Daño neourologico • Ruptura aguda MR

Tingart MS et al: J Bone Joint Surg Br 2003

Enclavados endomedulares • Less soft tissue

dissection

• Antegrade • Cuff problems • Retrograde • Only 2-part fx • Not widely used

Hackethal bundle nail

Enclavado endomedular  anterogrado • Se utiliza CEM especiales, en

teoría, se diseca menos, pero se puede dañar Manguito rotador. • Antiguamente se usaban clavos de Rush, que tenian alta tasa de complicaciones y requerían casi siempre su retiro. • Se han usado UHN,PHN Y Polaris

Complicaciones de CEM  anterogrados • Prominencia del clavo, no se

describen infeciones ni aflojamientos • Resultados funcionales en fracturas de 2 partes son iguales o similares a los obtenidos con tto no qx , o con placas tradicionales, y peores que con placas bloqueadas, ejem….que pena….

Locked Rigid Nails for Proximal  Humerus

• enhanced proximal

fixation with twisted blades or multiple screws

Incisión sobre el troquíter.

Introducción del clavo post-fresado.

Foto J. Chouteau

Bloqueo del clavo.

Clavo centromedular

Clavo corto bloqueado Télégraph ®

Ventaja: Rehabilitación precoz posible

Clavo Telegraph ®

Fotos: J. Chouteau

Clavo bloqueado, fractura conminuta metafiso-diafisiaria

Clavo bloqueado Fotos: J. Chouteau

Telegraph ® largo

Clavos de Rush

• Tecnica: en silla de

playa, abrir deltoindes, insertar a través de troquiter o a entre haces musculares de manguito rotador, con o sin obenque • Complicaciones: fijación pobre de cabeza, migración en espacio subacromial con bloqueo, ruptura Manguito rotador • Mejor uso: FX 2 partes

Enclavado múltiple retrogrado  tipo Hacketal • Alambres, kirsner, clavos J, resorte helix ,etc • Se colocan sobre el codo o más proximales. • El uso de kirshner retrogrados funciona muy

bien en población joven • El enclavijado retrogrado en fracturas de cuello qx 2 fragmentos tuvo resultados mejores que con tto conservador, sobre todo A31, A32,A33 ( en esta última con conminución metafisiaria hay mejor resultados) • Se describe hasta un 30% de rigidez de codo y tb penetración cabeza humeral.

    A31             A32                 A33

conminucion metafisiaria trasladadas lateralmente

• El clavo helix tiene muchas

complicaciones y está en desuso • El Kirshner J, se inserta distal al deltoides, y no se aconseja en pcte osteoporotico, el resultado final es similar al ortopedico o al orif

Tratamiento quirúrgico Enclavijado Elástico (Hacketal)

Realizado bajo tracción, decúbito ventral con control radioscópico 2 a 5 clavos son introducidos lateralmente por encima de la fosita olecraniana

Otra modalidad de clavos elásticos

Enclavado endomedular  retrogrado tipo Hacketal • Combina poca disección y cuida el

manguito rotador de los pacientes añosos • Lamentablemente, fuera de Europa, hay poca experiencia

Reducción cerrada y enclavijado  percutaneo con Kirnshner  percutaneos • Minimiza diseccion de tejidos vasculares • Requiere buena calidad osea para anclarse • Se recomiendan kirshner roscados o tornillos

canulados • Muy util en fracturas de 2-, 3-, and 4-partes • Resch H et al. J Bone Joint Surg Br 1997 • 3 and 4 – part fractures 90% good and excellent • Complications: 11% AVN in 4 parts • Chen CY et al. J Trauma 1998 • 2 and 3-part fractures • 85% good and excellent

• Calvo E et al. J Shoulder and Elbow Surg 2007 • 2-4 part fractures • Recommend pinning only for 2 part fractures

complicaciones • Infección de la entrada percutanea • • • •

23% Desplazamiento de los kirshners 41% Migración disminuye con k roscados Muy buen resultado en menores de 50 años Resultados modestos en ancianos

Enclavijado percutaneo • Tecnica: posiciòn silla de playa,

reducciòn cerrada, o mini open, kirshner roscados en su punta, se recomienda en forma ortogonal,( Jaberg H. 1992), dejar cortados bajo piel, cabestrillo e inmovilizador, control seriado con rx y clinico • Complicaciones: Daño neurologico de n axilar,aflojamiento, migración, a veces no permite movilizar precozmente • Mejor indicación: Limitado a fx de 2-3 fragmentos si otra técnica no es factible • Se dejan 4 a 8 semanas

Migration----

Instalación para la osteosíntesis del hombro o para enclavado del húmero .

Osteosíntesis con clavijas

Fotos: J. Chouteau

Clavijas percutáneas

Clavijas percutáneas

Reduccion abierta y OTS Antigua

Reduccion abierta  y OTS  Antigua • Sutura transósea • En hueso osteoporotico • Ancianos • Park MC et al. J Orthop Trauma

2003

fracturas de 2-3 partes • 78% excelent , 11% satisfactorio •

• Cada vez menos usada desde

que aparecieron placas bloqueadas y mètodos más modernos

REDUCCION Y OTS TRADICIONAL

Orif tradicional • Placa T tradicional con: • placas no bloqueadas • Alta tasa de fracaso y no union • Alta tasa de falla de implante, que si

queda con más de 15º varo provoca pérdida significativa función. • Hasta 12% de tasa de infecciones • Si queda el implante alto , produce pinzamiento AH • La falla del implante es causada por: • Edad , • osteoporosis • Conminución metafisiaria

OTS MODERNA

Orif moderna

• Placas bloqueadas

• Tienen angulo fijo • Mayor estabilidad • Se pueden combinar con

materiales osteobiologicos • Falta experiencia clinica, pero tiene una fuerte alza de su indicación • En teoria no se aflojan tornillos de placa, no hay varo 2dario, no hay impingement, menos infecion • Abordaje deltopectoral o separando deltoides • Resultado mucho mucho mejor en paciente joven vs anciano (era obvio)

•

Agudelo J. et al. J Orthop Trauma. 2007 NovDec;21(10):676-81 •

•

Varus malreduction may lead to construct failure

Dietrich et al. Chirurg. 2007 Nov 28; German. • 52 patient 3-4 part fx .

PHLP better than HA

•

Fankhauser F et al. Clin Orthop Relat Res 2005; 430: 176-181. 29 patient Type A 2 Type B 15 type C 9 • 1 year FU constant score of 75 •

•

Strohm et al. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 2005; 6: 8-13. • 64% very good and good

results

Placas bloqueadas

PROXIMAL HUMERAL  LOCKING PLATE Philos o  similares

PROXIMAL HUMERAL  PLATE

Ejemplos de Placas bloqueadas  en fracturas en 2 partes

Placas bloqueadas y sus  complicaciones • Perforación cabeza humeral 16% • Perdida de reduccion y aflojamiento

10% a 14% • Infecciones 4,8% • En caso de conminución metafisiaria se describe un 25% de non-union • En fracturas complejas y pacientes añosos el resultado no es mucho mejor que con otras técnicas quirurgica o implantes

La  placa Philos puede fallar si  hay conminución calcar o  metafisis • Se sugiere para

aquellos casos en que haya compromiso metafisiario o calcar usar alternativas de clavo endomedular

Placas bloqueadas   fracturas de  3­4 partes

Placas bloqueadas

Caso especial es la fractura o  avulsión del troquiter

Fractura avulsión troquiter A11 y  A12 • 10% de las fracturas proximales de • • •

•

humero De estas un 10% desplazadas mas de 1 cm Edad promedio 55 a 65 años Es casi imposible medir el desplazamiento real con rx comunes, si en un tac de reconstrucción, y que a mayor desplazamiento peor resultado funcional. Se desplazan hacia posterior y cefálico,

1- Fracturas desplazadas del troquíter

Osteosíntesis por medio de  tornillos o cerclaje.

Callo vicioso del troquíter Con limitación de la abdución y dolor

Avulsión troquin • Asociada a luxación posterior • Tto principalmente conservador

Fracturas cuello anatómico puras • Son poco frecuentes • Si no hay desplazamiento = tto

conservador • Si está muy desplazada orif en joven y artroplastia en ancianos

Luxación hombro + avulsión  troquiter • Se ve en gente joven y adultos, • Se debe reducir la luxación de

urgencia • Pronóstico asociado a la edad • La tipo I es una avulsión en que tracciona el supraespinoso y se desplaza mucho, siempre tratar de reparar qx • La tipo II es una impactación y poco desplazada

Conclusiones Según evidencia • El tratamiento en fracturas de 2 partes es conservador a

falta de otra alternativa que sea muy superior. • En teoria según la AO foundation (Pierre Guy) el 88% tendra un resultado buendo con tto conservador si no están desplazadas. • Según la AO Foundation sólo está indicada la cirugía en forma estricta en un 20% de los pacientes que consultan. • Todas las técnicas qx son buenas en jovenes • Todas las técnicas qx no son muy superiores al tto

conservador en pacientes ancianos osteoporoticos • Placas bloqueadas se ven como prometedoras • Placas bloqueadas No hacen Milagros, Ni quitan La vejez ni la osteoporosis, el anciano sigue siendo anciano. • Enclavado retrogrado no es superior al tto conservador

Fracturas en 3  fragmentos • La mayoria de las fracturas de 3

fragmentos es posible reducirlas y sintetizarlas en forma estable con una buena técnica. • Nuestra meta quirurgica es restaurar la anatomía, y así hacer que los brazos de palanca funcionen, que síntesis sea lo sufientemente estable para iniciar knt y evitar pérdida reducción. Y evitar desvascularización que lleva a necrosis avascular NAV

Resultados dependen de: • Los pacientes con fracturas no desplazadas en •

• • • •

general buenos resultados ( era esperable) Las desplazadas depende de: daño de manguito rotador,osteoporosis-edad, manipulación partes blandas, errores tecnicosUna buena o mala reducción Las tecnicas percutaneas tienen ventajas en preservar la vascularización Una orif en hueso osteoporotico que no sea estable en general no dará buenos resultados Las orif ppalmente placas bloqueadas, y cem, dan más estabilidad biomecanica, son muy esperanzadoras pero no ,pero no ºcompensan una mala técnica quirurgica.

Fracturas 3 fragmentos • La mayoría son susceptibles a ORIF,y

cuidando detalles técnicos se logra restaurar la anatomía. • La función biomecanica del manguito rotador esta dada por la anatomia entre troquiter y cabeza humeral, cualquier cambio altera la función. Por lo que la primera prioridad es restablecer la anatomía del troquiter (tiene que tener menos de 5mm de desplazamiento). • En cambio dado el amplio rango de movimiento del hombro, es más tolerable desplazamientos del cuello quirurgico.

Calcar o metafisis humeral  medial • Es la que le da estabilidad a la orif,

conminución da inestabilidad • Debe restablecerse continuidad, o bien impactar la diafisis a la metafisis, o bien si es mucho el acortamiento debo rellenar con injerto oseo.

Desplazamientos de los  fragmentos en fx 3 partes • Diafisis desplazamiento antero

medial • Cabeza con troquin rotan internamente • Troquiter desplazamiento post medial superior • Por lo tanto el tac no seria tan util ya que se sabe de antemano para donde será el desplazamiento, salvo dudas diagnósticas o

Fracturas 3 fragmentos  • Cirugia clásica con enders + cerclajes,

clavijas más suturas y sus variedades, tienen alta tasa de Pinzamiento acromio-humeral. • Placas T y hoja de trebol o similares, tienen alta tasa de alflojamiento, sobre todo en pacientes osteoporoticos, además requieren desperiostización y si están altas producen pinzamiento acromial significativo.

Orif placas clasicas

Orif moderna placa bloqueada

Fracturas 4 fragmentos

Fracturas 4 fragmentos • Son propias de ancianitos, accidentes baja • • • •

energia Muy osteoporoticos Muchas veces orif no es estable Por ello muchas veces se previere hemiartropastia Por otro lado también ocurren en accidentes alta energia, pacientes menores de 40 años en que se sabe que la artroplastia no cumplirá con sus expectativas y se intentará orif en pacientes colaboradores que haran knt pasiva antes de la semana

Fracturas 4 fragmentos • Caso especial : IMPACTADAS EN VALGO

y sin conminución metafisiaria • Tienen pocos casos de NAV porque se irriga cabeza por periostio unido a fragmento inferomedial • Si no tienen osteoporosis extrema, se intenta técnicas percutaneas con kirshners y/o tornillos (k 2,5 roscados y tornillos canulados 6,5; 4,5 y 4,0mm). • Entrar a la intervención como ORIF pero con artroplastia a la mano en caso de ser necesario

4 fragmentos impactada en valgo

Fracturas 4 fragmentos  clásicas • Tecnicas percutaneas en pacientes

osteoporoticos tienden a fallar • Placas T se aflojan • Placas hojas de trébol son mejores, pero hay que moldearlas, y arrancarles hoja superior para evitar pinzamiento • Alto riesgo de NAV

HEMIARTROPLASTIA

Fractura aguda y hemiartroplastia • Técnicamente complejo de realizar • Resultado predecible en cuanto a dolor • Resultado funcional depende de

rehabilitación • INDICACIONES:Cabeza humeral partida, impactación articular mayor de 40%, fracturas de cuello anatomico, fracturas 4 fragmentos clasicas o no reducibles en paciente mayor Y adicionalmente en fracturas 3 fragmentos en ancianitos deteriorados y osteoporoticos.

Cuando realizar artroplastia • Antes de 10 dias, porque si se

retrasa aparecen osificaciones heterotopicas en 16% de los casos y rigidizan hombro • Dificultad de movilizar fragmentos con los dias • Requiere plantillaje de hombro contralateral

Las hemiartroplastias en  fracturas agudas de cabeza  humeral son: • “Osteosíntesis”!!!!!!!! • Si, porque se trata de reconstruir

posición del troquiter y troquín con sus tendones, a su posición anatómica, ( y así preservar los brazos de palanca). Y esto se realiza con fijación a un vastago metálico, con una hemicabeza •Ives loewenwarter personal humeral. comunication, 2009

Artroplastia • Indicaciones • Partición de cabeza humeral • Fracturas con luxaciones • Fracturas de 3-4 partes • Si por ejemplo ots orif no es estable • Osteoporosis

• Fracturas con hundimiento • > 40% compromiso cabeza humeral

• Se salta la posibidad de NAV

Artroplastia proximal de humero  se divide en: • Hemiarthroplastia con vastago

para fractura • Protesis total reversa si hay daño severo MR • Protesis total

Hemiartroplastia • Resultados • Dolor diminuye

predeciblemente 61-97% • Función con resultados dispares • Solo un 50’%

logra levantar brazo sobre el hombro

• Factores

pronósticos • edad • Mujeres tienen

resultados peores • Momento qx • Daño neurologico asociado

• Troquiter puede

unir en consolidación viciosa o no unir.

Ejemplos de artroplastia humeral

Protesis total reversa • Indicaciones aún en evolución • Enfermedad del manguito rotador previa • Revisión de hemiartroplastia fallida • Ancianitos con mala calidad osea (osteoporosis) • Mal resultado de hemiartroplatia > 75 • Boileau P et al. J Shoulder Elbow Surg

• desplazamiento tuberositario • Tanner MW et al. Clin Orthop Relat Res

• Bufquin T et al. J Bone Joint Surg Br. 2007 • 43 cases • 97 degrees of abduction • Consolidacion de la tuberosidad no afecta resultado

Ejemplo de protesis reversa cadera ipsilateral

• Anciana de 78años,caida a nivel y fractura de

Varon con AR de 70 años y artrosis previa

Total Shoulder for locked  posterior dislocation

Resumen de tratamiento de  fracturas proximales de humero • Fractura minimamente desplazada(hasta 80% de los

casos) o que se reducieron con sistema colgante: cabestrillo y movilización precoz • Cabeza partida o hundida más de 40% : Hemiartroplastia • Fracturas en 2 partes cuello anatomico puro • Si es joven intentar orif, si se produce NAV o es anciano pasar

a Artroplastia.

• Si es sólo troquiter • Si es avulsión de troquiter y hay desplazamiento mayor a 5

mm ORIF • Si hubo avulsión troquiter y luxación hombro anterior, se reduce y no confiarse en rx, pensar en tac y tal vez orif • Fracturas de cuello quirurgico tienen 6 variantes, y

sabemos que resultado dependera de lo joven del paciente y grado de desplazamiento aceptable es mayor.

Resumen recomendaciones Fracturas en 3 partes :desplazadas

Realizar Orif Placa bloqueada o percutanea Si es irreconstruible no queda otra que hemiartropastia .

Fracturas en 4 partes desplazadas En jovenes ORIF , hemiarrtroplastia en anciaanos o con severa conminución irreconstruible. NAV (13-34%)

Resumen de  recomendaciones • Para las de 2 fragmentos troquiter

puro, reducir la luxación , reevaluar desplazamiento que a mi juicio es una rotación, y ppalmente en jovenes ORIF • Para las de 2 fragmentos cuello quirúrgico desplazadas seguir las siguientes recomendaciones

• A21 desplazada sagital tto conservador

• A22 impactada en varo tto percutaneo

o orif

• A31 angulada, tto conservador o cem o

placa, o percutaneo o casi cualquier tto

• A23 impactada en valgo, placa o

percutaneo

• A33 conminucion metafisis , Cem

• A32 traslación lateral CEM

Complicaciones de las fracturas de  la extremidad superior del húmero • Las fracturas expuestas son raras • Lesiones de los vasos axilares • Necrosis de la cabeza humeral (1 • • • •

%) Pseudoartrosis raras Artrosis Omóplato-Humeral Rigidez (son importantes los roles de la cirugía y de la reeducación) Callos Viciosos: • Molestias importantes a nivel del

troquíter • Poco molestos por encima de 30°

bibliografia • 2008 Southeastern Fracture

Symposium En Charleston, South Carolina Carilion Clinic Bone And Joint Center

Proximal Humerus Fractures/Dislocations D. Kevin Scheid, MD Created March 2004; Revised March 2006

Current Techniques of ORIF • Percutaneous Pins (Jaberg, H. 1992) • Suture, K-wire, tension band technique

• •

• • •

(Cornell,C. H. 1994, Darder, A. 1993, Hawkins, J.R. 1987, Neer, C.S. 1970) Flexible IM nails (Lee, C. K. 1981, Robinson, C. M. 1993, Wesley, M. S. 1977) Buttress Plates (Esser, R. D. 1994, Kristiansen, B. 1986, Paavolainen, P. 1983, Savoie, F.H. 1989) Selected Locked Rigid IM nails Blade Plate Fixation (Weber 1984, Sehr, Szabo 1988, Jupiter, Scheid 1999) Proximal Humeral Locking Plates

• Suomen ortopaedia ja tramatologia • • • •

vol 29 2006 pag 25-28 JbJS Am 2007 supp Management of proximal humeral fractures Acta orthop scand 2004,75 (6) 741-745 Orthop Clin North Am volume 39,2008 European journa of truauma and emergency surgery 2007 ,nº4

Results • SN: closed treatment has yielded 60-90% satisfactory results • GT: 50-100% poor results with displaced (>.5-1cm) fractures treated closed. Good results with ORIF. • 3 Part: closed treatment (min. displacement or nonoperative elderly pt.) yields unpredictable results (15-70% satisfactory) ORIF with good reduction: 60-80% good to excellent results

• 4 Part: poor results with closed treatment. Hemiarthroplasty gives satisfactory pain results with somewhat unpredictable functional results. ORIF in younger patient have yielded <=50% satisfactory results. Higher AVN in ORIF • Head Split: If CTS shows segment attached to LT then ORIF. If severe fragmentation of articular surface then Hemi.

Complications • Misdiagnosis • degree of GT displacement • missed post. Dislocation • massive rot. cuff avulsion with high energy dislocation. Suspect when severe swelling • head split (double shadow) best seen on axillary v. or CTS

Complications • Nonunion • In young, treat like an acute fracture if head viable. • Consider hemiarthroplasty in elderly or osteoporotic.

Complications • AVN • Significant incidence

in 3 and 4 part fractures. Higher when treated with ORIF. • Unlike hip, incidence does not correlate directly with symptoms. • Can be minimized with decreased soft tissue stripping and no encroachment of circumflex/arcuate art.

• Adhesive

Capsulitis • almost universal

but minimized with early motion • controlled P.T. • manipulation under anesthesia • occasional arthroscopic release

Proximal Humerus Fractures Surgical Considerations Avascular Necrosis 3-14% w/ closed 3 part Fx’s 13-34% w/ closed 4 part Fx’s Hagg, 1984

Proximal Humerus Fractures Complications Hardware failure Occurs in 13% ORIF Poor bone quality Prominent hwr at greater tuberosity, 10-15% ORIF Prevention: soft tissue sutures, Flouroscopy

Proximal Humerus Fractures Complications

Malunion Poor bone quality Varus deformity common Assoc. w/ technical errors in reduction or fixation Goals: < 1cm disp. Gr Tuberosity (< 5mm in active pt), < 250 apex anterior angulation (loss of elevation)

Proximal Humerus Fractures Complications

Nonunion Most common at surgical neck Risk factors: ORIF, poor ORIF, comminution, systemic disease, osteopenia, polytrauma, excessive/early motion