Isi Panggul Sempit.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan normal seperti yang telah kita ketahui sebelumnya adalah: 4 P + 1P.Yaitu : Power (His), Passage (jalan lahir), Passengger (janin), Psikis (kejiwaan) + Penolong.1 Panggul memiliki empat bidang imajiner, yaitu bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior), bidang pintu tengah panggul (midpelvis), dan bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, arpetura pelvis inferior).2 Panggul dikatakan sempit (pelvic contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet.1 Panggul sempit dikatakan sebagai salah satu indikasi persalinan seksio sesarea yang kejadiannya terus meningkat dalam tiga dekade terakhir. Pelvimetri dapat dilakukan secara manual dengan pemeriksaan dalam ataupun dengan pemeriksaan radiologis. Pelvimetri dengan pemeriksaan dalam mempunyai arti penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri radiologis diperoleh gambaran yang jelas tentang bentuk panggul dan ukuran-ukuran dalam ketiga bidang panggul. Akan tetapi pemeriksaan ini dalam masa kehamilan beresiko, khususnya bagi janin walaupun hal ini masih kontroversi.3 Sementara itu pelvimetri luar dapat juga dilakukan, namun cara ini mulai ditinggalkan karena tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal yang khusus misalnya panggul miring.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, koksigeus, dan dua tulang inominata yang terbentuk oleh fusi ilium, iskium, dan pubis.2 Tulang-tulang inominata bersendi dengan sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang inominata sebelahnya di simfisis pubis.2

Gambar 2.1. Anatomi tulang-tulang panggul5 Os sakrum dibentuk oleh os ileum (tulang usus), os pubis (tulang kemaluan), dan os iskii (tulang duduk). Di dalam os ileum terdapat lekuk besar yang disebut fossa iliaka, di depan krista iliaka terdapat tonjolan spina iliaka anterior superior dan di belakang spina iliaka posterior superior. Os iskii terdiri atas korpus ossis iskii, di belakang asetabulum korpus ossis iskii mempunyai taju yang tajam disebut spina iskiadika yang terdapat insisura iskiadika mayor dan dibawahnya spina iskiadika minor. Os pubis terdiri dari pubis kanan dan kiri yang terdapat tulang rawan disebut simpisis pubis. 2,4,6

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelis mayor dn pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut juga false pelvic. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvic.2,6

Gambar 2.2. Potongan sagital panggul, menunjukkan pelvis mayor dan minor4,6 Panggul memiliki empat bidang imajiner:2 a. Bidang pintu atas panggul (pelvic inlet, apertura pelvis superior). b. Bidang panggul tengah (midpelvic, dimensi panggul terkecil). c. Bidang pintu bawah panggul (pelvic outlet, apertura pelvis inferior). d.

Bidang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis).

1. Pintu Atas Panggul2 Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung lebih bulat daripada lonjong. Terdapat empat diameter pintu atas panggul yang biasa digunakan: diameter anteroposterior, diameter transversal, dan dua diameter oblik.

Gambar 2.3. Bidang pintu atas panggul4

Gambar 2.4. Pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior, diameter transversa, dan diameter oblik.4

Diameter anteroposterior yang penting dalam obstetrik adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut sebagai konjugata obtetris. Normalnya, konjugata obstertis berukuran 10 cm atau lebih, tetapi diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata obsteris dibedakan dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai konjugata vera. Konjugata vera tidak menggambarkan jarak

terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak dapat diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis, konjugata obstetris diperkirakan secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah simfisis ke promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2 cm.

Gambar 2.5. Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul2,4 2. Bidang Panggul Tengah2,4 Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika atau bidang dimensi panggul terkecil. Memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus macet. Diameter interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar, biasanya merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter anteroposterior setinggi spina iskiadika normal berukuran paling kecil 11, 5cm.

Gambar 2.6. Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter anteroposterior dan transversal pintu atas panggul serta diameter transversal (interspinosus) panggu tengah.1,2 3. Pintu Bawah Panggul1,2 Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga. Area-area ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas iskium. Apeks dari segitiga posteriornya berada di ujung sakrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dan tuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus pubis. Tiga diameter pintu bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior, transversal, dan sagital posterior.

Gambar 2.5. Pintu bawah panggul1,2,6 Dalam obstetri dikenal empat jenis panggul dengan ciri-ciri pentingnya, yaitu:1,2,6 Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita. Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transvesa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan denganpenyempitan kedepan, dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transvesa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. Jenis ini ditemukanpada 5% wanita.

Gambar 2.6. Empat tipe panggul dengan klasifikasi Caldwell-Moloy.1,2,3,6 B. Definisi Panggul dikatakan sempit (Pelvic Contracture) apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari inlet, midpelvis, atau outlet. Ukuran pelvis normal (untuk janin rata-rata) termasuk conjugata diagonalis 12,5 cm, conjugata obstetric (anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan tranversal dari midpelvis 9,5 cm.3 1. Pembagian Panggul Sempit a. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) Kesempitan pintu atas panggul (inlet contracture) jika dijumpai diameter anteroposterior <10 cm atau diameter transversal <12 cm (atau keduanya). Hal ini diketahui secara klinis dengan kepala janin yang floating dengan presentasi verteks pada janin yang cukup bulan, dan tidak dapat dilakukannya perasat Muller-Hillis (secara manual mendorong kepala ke dalam pelvis dengan tekanan lembut pada

fundus), bagian terbawah tidak dapat membuka seviks pada waktu persalinan, dijumpainya presentasi abnormal (contohnya bokong, letak lintang), prolapsus funikuli, partus lama, distosia uterin, moulage kepala bayi, pembentukan caput suksadaneum. Seksio sesarea dilakukan bila memang dijumpai kesempitan nyata pintu atas panggul.3,7,8 a) Pembagian tingkat panggul sempit :3 Tingkat I : CV = 9-10 cm = borderline Tingkat II : CV = 8-9 cm = relatif Tingkat III : CV = 6-8 cm = ekstrim Tingkat IV : CV = 6 cm = absolut (mutlak) CV = Conjugata Vera b) Pembagian menurut tindakan :3 1. CV = 11 cm………………partus biasa 2. CV = 8-10 cm……………partus percobaan 3. CV = 6-8 cm……………..SC primer Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversalis kurang dari 12 cm. Karena biasanya yang diukur adalah conjugata diagonalis (CD), maka inlet dianggap sempit bila CD kurang dari 11,5 cm.3,7,8 b. Kesempitan Midpelvis Hal ini dicurigai bila dijumpai adanya kala II memanjang, persisten occiput posterior, distosis uterin, moulage yang hebat dari kepala bayi. Kesempitan Midpelvis yang terlantar dapat menyebabkan ruptur uteri, fistula karena nekrosis akibat tekanan yang lama. Seksio sesarea adalah pilihan utama, karena persalinan dengan bantuan alat dapat menyebabkan perlukaan pada bayi atau ibu.3,7,8 Terjadi bila :

a. Diameter intraspinarum 9,5 cm, atau b. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvimetri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempitan midpelvis, kalau:3 - spina menonjol, partus akan tertahan, disebut midpelvic arrest - dinding samping panggul konvergen - arcus pubis sempit Kesempitan midpelvis dapat memberikan kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk melakukan forseps karena daun forseps akan menambah sempitnya ruangan panggul.3,7,8 c. Kesempitan Outlet Hal ini sangat jarang dijumpai, ditemukan apabila diameter intertuberous tidak > 8 cm atau bila jumlah diameter transversa dan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya janin,namun dapat menyebabkan perineum ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui daerah posterior panggul.3,7,8

C. Diagnosis Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primigravida pada akhir kehamilan apabila kepala anak belum memasuki pintu atas panggul dan dijumpainya malpresentasi janin. Ibu dengan tinggi badan yang kurang dari 145 cm, patut kita curigai adanya kesempitan panggul. Pada palpasi, apabila kepala janin didorong dan

tidak masuk ke pintu atas panggul, atau masih goyang di atas simfisis pubis (tanda Osborn).3 Pelvimetri Klinis 1. Pemeriksaan panggul luar Cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila dilakukan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai antara lain : jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan sebagainya. Yang diukur adalah:1 a. Distansia spinarum (± 24-26 cm), jarak anatar kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra. b. Distansia kristarum (± 28-30 cm), jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krisna iliaka sinistra dan dekstra. c. Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar), jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra dan spina iliaka anterior superior sinistra. d. Distansia intertrokanterika, jarak antara kedua trokanter mayor. e. Konjugata eksterna (Boudeloque) ± 18 cm, jarak antara bagian atas simfisis ke profesus spinosus lumbal 5. f. Distansia tubernum (± 10,5 cm), jarak antara tuber iskii kanan dan kiri.

Gambar 2.7. distansia spinarum (kiri) dan distansia kristarum (kanan)

Gambar 2.8. distansia oblikus eksterna (kiri) dan distansia intertrokhanterika (kanan)1

Gambar 2.9. Konjugata eksterna (Boudeloque) dan distansia tuberum1

2. Pemeriksaan dalam (VT) : apakah promontorium teraba, lalu diukur CD dan CV, linea innominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadica dan lainlain.3

Gambar 2.10. Cara mengukur konjugata diagonalais pada pemeriksaan dalam.1

Gambar 2.11. Cara mengukur konjugata diagonalis dengan mengukur panjangnya jari tengah1 Rontgen Pelvimetri Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV, CO (Conjugata Obstetrique) = apakah kurang dari normal, CT (Conjugata Tranversalis), serta imbang kepala panggul.3 Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan fetopelvik disproporsicatau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi seksio sesaria atau riwayat forcep serta riwayat kematian janin dalam persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis didapati ukuran konjugata diagonal < 11,5 cm atau diameter intertuberous < 8 cm serta bila kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan malposisi letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah atau letak lintang.9 D. Penatalaksanaan

Saat ini ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni sectio sesaria dan partus percobaan. 1. Sectio Sesaria11 Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. sectio sesaria elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada faktor- faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain. Sectio sesaria sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.

2. Persalinan Percobaan8,11 Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubunga antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin, kedua factor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu. Pemelihan kasuskasus untuk persalinan

percobaan harus dilakukan dengan cermat. Diatas sudah dibahas indikasi- indikasi untuk section sesaria elektif, keadaan- keadaan ini dengan sendirinya menjadi kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada dalam presentasi kepala dan lamanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu.

E. Mekanisme Persalinan pada Panggul Sempit Bila panggul sempit dalam ukuran muka dan belakang dan CV kurang dari 9 cm, diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietalis dari janin yang cukup bulan. Kemudian kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi. Karena panggul sempit maka persalinan berlangsung lama, karena adanya obstruksi. Pada Kala I, kepala tidak dapat memasuki pintu atas panggul, maka pembukaan berlangsung lama dan besar kemungkinan ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban pecah, maka kepala tidak dapat menekan serviks kecuali kalau his kuat sekali sehingga terjadi moulage yang hebat pada kepala.3

F. Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janin. Pada Ibu, komplikasi yang dapat terjadi antara lain:3,8 1. Persalinan akan berlangsung lama. 2. Sering dijumpai ketuban pecah dini. 3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah, sering terjadi tali pusat menumbung. 4. Moulage kepala berlangsung lama. 5. Sering terjadi inersia uteri.

6. Ruptur uteri. 7. Simfisiolisis. 8. Infeksi intrapartal. 9. Karena partus lama, terjadi penekanan pada jalan lahir sehingga terjadilah jaringan nekrotik dan menjadi fistula. Komplikasi yang terjadi pada Janin:3 1. Kematian Janin Intrapartal. 2. Prolapsus funikuli. 3. Perdarahan intrakranial. 4. Kaput suksadaneum dan sefalohematoma yang besar. 5. Robekan pada tentorium serebri karena moulage yang hebat dan lama. 6. Fraktur pada tulang kepala oleh karena tekanan yang hebat dari his. G. Prognosis Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor diantaranya4 1. Bentuk panggul 2. Derajat kesempitan panggul 3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi pangul 4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala 5. Presentasi dan posisi kepala 6. His

Menurut pengalaman, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir per vaginam dengan selamat jika CV < 8 ½ cm. Sebaliknya jika CV >8 ½ cm, persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung dengan selamat. Dengan kata lain: Jika CV < 8 ½ cm

: kesempitan berat, prognosis ad malam

Jika CV > 8 ½ cm – 10 cm

: kesempitan ringan, dubia ad bonam