Irm Pelvis Femenina

Resonancia Magnética en la Evaluación de la Patología de la Pelvis Femenina Aníbal J. Morillo, MD. Médico Radiólogo Institucional. Departamento de Imágenes Diagnósticas Fundación Santa Fe de Bogotá Profesor Asistente Universidad El Bosque Bogotá, Colombia La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez). Cualquier laxitud en las normas de autoría se basa en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Sin embargo, se han hecho ingentes esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son de uso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal, ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor. La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en los APUNTES de PONDO ®.

Introducción La evaluación de los órganos pélvicos femeninos puede hacerse mediante diversos estudios, seleccionados con base en la solución de problemas clínicos específicos. Aunque el estudio de primera elección en la mayoría de las patologías de la pelvis de la mujer sigue siendo la ultrasonografía (US), la creciente disponibilidad de técnicas de adquisición rápida mediante resonancia magnética (RM), ha llevado a considerarla como de primera línea para muchas de las enfermedades que afectan los órganos pélvicos femeninos. Aspectos Técnicos y de Bioseguridad La RM tiene capacidad multiplanar, ventaja que comparte con la US con respecto a la tomografía computarizada (TC); la ausencia de radiación ionizante también es una característica común entre la US y la RM, permitiendo su libre utilización en la población más sensible a estas radiaciones: mujeres en edad fértil, embarazadas y la población pediátrica. Desde el punto de vista de bioseguridad, la RM se considera como un método adecuado en pacientes embarazadas,

sin efectos biológicos demostrables en el desarrollo

embrionario. Sin embargo, la aplicación de campos magnéticos dinámicos, asociada a la emisión de ondas de radiofrecuencia, tiene la posibilidad teórica de depositar energía en los tejidos, en forma de aumento de la temperatura de las células expuestas. El riesgo teórico sobre los tejidos en desarrollo ha hecho que organismos internacionales de control, como la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) y el Consejo Nacional de Protección de Radiaciones (NRPC) sugieran

tomar precauciones durante el primer

trimestre del embarazo, limitando el uso de la RM a los casos en los que el beneficio diagnóstico supere al riesgo del estudio, posponiendo en lo posible los exámenes de RM hasta después del período de órganogenesis. Para las pacientes embarazadas, se puede contar con un formato de consentimiento informado para realizar una RM, especialmente si se va a hacer en dicho período.

El uso de un imán y la generación de campos magnéticos estáticos y dinámicos durante el curso normal de un estudio de RM implica contraindicaciones específicas para este método, que aplican para todos los casos, independientemente de la región corporal a examinar. Estas contraindicaciones son la presencia de marcapasos cardíacos o de cualquier tipo de electrodos implantados de manera temporal o permanente, como estimuladores, implantes cocleares, marcapasos diafragmáticos, etc. En general, la presencia de pinzas hemostáticas endocraneanas para el control de aneurismas son también una contraindicación absoluta para los estudios de RM.

Aunque la inmensa

mayoría de implantes y prótesis metálicas son compatibles con RM, es preciso que en todos los servicios de RM se cuente con protocolos de tamizaje que busquen identificar implantes metálicos, esquirlas u otros elementos que puedan contraindicar el examen. Estos protocolos

incluyen un modelo de

encuesta dirigida a la búsqueda de estas

contraindicaciones, el uso de técnicas de imagen para la detección de esquirlas metálicas en áreas anatómicas específicas y la disponibilidad de listas de consulta de implantes y otros materiales biomédicos en las que se pueda establecer si el examen de RM es seguro o no. Es importante recordar que el medio de contraste (MC) usado en RM, Gadolinio (Gd) cruza la barrera placentaria, con potenciales (aunque no probados) efectos sobre el desarrollo fetal. Aunque no se han demostrado sus posibles efectos sobre el feto, no se recomienda su uso rutinario en pacientes embarazadas. El Gd

también es eliminado en la leche materna. No se tiene certeza acerca de los

mecanismos de absorción de los medios de contraste paramagnéticos en el tracto gastrointestinal de los infantes, por lo que se ha recomendado evitar la lactancia durante las 24 horas siguientes a la aplicación de Gd. En un estudio reciente se cuestiona si esta norma es algo exagerada, pues parece probable que al suspender la lactancia durante este período, se produzca un impacto innecesario sobre el mismo proceso de lactancia y sobre el bienestar del recién nacido. Puede ser más sensato disminuir este lapso de tiempo a 12 horas o menos, o incluso complementar esta medida con la expresión de leche mamaria. Se puede recolectar leche materna antes del estudio de RM con Gd, esta leche se guarda para darla posteriormente al recién nacido. Justo después de la inyección de Gd, se hace nueva expresión mamaria para desechar esta leche, para después continuar con la lactancia normal. De acuerdo a las necesidades de lactancia del infante, se puede intentar aumentar la reserva de leche materna antes de la inyección del medio de contraste paramagnético, o desechar la leche materna en más de una oportunidad. Preparación de la paciente El movimiento es una de las más importantes limitaciones para los estudios de RM, pues todo movimiento se propaga sobre las imágenes obtenidas, dificultando su interpretación.

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Los movimientos periódicos como los respiratorios y cardiacos, pueden controlarse sincronizando la adquisición de las imágenes con registros eléctricos de estos movimientos fisiológicos. Sin embargo, los movimientos peristálticos no pueden registrarse o predecirse de manera confiable, haciendo necesario usar técnicas rápidas que pueden hacerse durante respiración suspendida. Lo mismo aplica para los movimientos fetales en pacientes embarazadas. Aunque se han descrito maniobras farmacológicas como la curarización fetal percutánea para disminuir estos movimientos, se puede considerar esta medida como extrema e innecesaria, pues puede remplazarse por técnicas de preparación materna mucho más sencillas, como el ayuno y la evacuación vesical materna. El uso de protocolos modernos conocidos como secuencias rápidas y ultrarrápidas permite obtener imágenes muy adecuadas de la anatomía fetal, haciendo excepcional el uso de sedación materna para las indicaciones obstétricas de la RM. Algunos protocolos de preparación de pacientes para estudios pélvicos utilizan maniobras farmacológicas, como el uso de glucagon a dosis de 1 mg por vía IM para disminuir los movimientos peristálticos. También se ha descrito el uso de MC endoluminales para el tracto digestivo, ya sea para su administración oral o por enema. Se denominan “positivos” y “negativos” de acuerdo a la señal que presenten en las imágenes. Estos MC no tienen tantas aplicaciones en la evaluación de la pelvis como en el resto del abdomen. Los MC endovenosos utilizados en RM tienen un efecto denominado paramagnético; esto corresponde a una distorsión local del campo magnético, que se aprovecha para evaluar la actividad, vascularización o límites de un órgano o de algunas lesiones. El elemento en que se basan la mayoría de los MC paramagnéticos es el Gd, una tierra rara que en forma libre es altamente tóxica, pero que se somete a un proceso de quelación con sustancias como el ácido dietilenopentaacético (DTPA) o el ácido dodecanotetraacético (DOTA) para convertirlo en un producto altamente estable y sin efectos tóxicos. El uso de Gd-DTPA a dosis usuales se considera de alta seguridad, con una muy baja proporción de reacciones adversas. Puede aplicarse aún en pacientes con función renal comprometida. Aunque se han hecho varios estudios con partículas de óxido de hierro (AMI 227) pequeñas (“Small Particle Iron Oxide” o SPIO) o ultra pequeñas (“Ultrasmall Particle Iron Oxide” o USPIO), para darle características de superparamagnetismo, los resultados no han sido muy alentadores, ni han generado un adecuado desarrollo de este tipo de MC, los cuales aún son de uso experimental y de ocasional reporte en la literatura especializada. En la mayoría de los casos, no se requiere de una evaluación exhaustiva de la función renal para los estudios de RM de la pelvis. La evacuación vesical se puede hacer unos minutos antes de iniciar los estudios pélvicos, simplemente con el propósito de evitar incomodidades por posibles urgencias urinarias que interrumpan el curso del estudio de RM pélvico u obstétrico.

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Para algunas indicaciones específicas en la pelvis, se utilizan antenas endocavitarias. Para disminuir la presencia de residuos fecales y brindar mayor comodidad, algunos protocolos incluyen la preparación del colon mediante enemas. El uso de tampones vaginales es controvertido: aunque pueden facilitar la identificación de la cúpula vaginal, los planos grasos adyacentes suelen ser suficientes para reconocer los detalles anatómicos de esta región; la introducción de tampones puede facilitar la acumulación de aire en los recesos vaginales, que se manifiesta como artefactos indeseables.

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Indicaciones generales El uso de métodos de diagnóstico especializados compromete al médico tratante en su aplicación. Siempre debe primar el criterio clínico, con el cual se hace una escogencia racional del método diagnóstico que mayor información pueda ofrecer en cada caso. Antes de solicitar un estudio de RM, se debe tener claro su

potencial, y el tipo de

información que se necesita y se puede obtener, para optimizar el desempeño del examen. Los estudios de RM son altamente especializados, y no están destinados a “descartar patología”. Existe una gran cantidad de parámetros técnicos que se ajustan a las necesidades de cada paciente, y que suelen utilizarse en forma “órgano – selectiva”, logrando un balance entre el tipo de información que se obtiene y el tiempo de duración total del estudio.

La RM se constituye en un método robusto y confiable, siempre y

cuando esté adecuadamente indicado. Su limitada disponibilidad no le permite ser un estudio de primera elección en muchos de los casos de patología pélvica femenina; su papel suele ser complementario al de otros métodos diagnósticos. Para que su uso tenga un impacto real sobre el manejo de nuestros pacientes, la RM debe utilizarse en forma racional, con un claro conocimiento de su indicación y de la información que se requiere en cada caso. Es indispensable establecer canales de comunicación eficaces con los grupos médicos remitentes para optimizar el uso de este método. Pelvis femenina La evaluación de los órganos genitales internos femeninos se ha hecho clásicamente con US, estudio de alta disponibilidad y de muy adecuado desempeño en la patología propia de la mujer. Aunque la ecografía sigue siendo la herramienta primaria para el diagnóstico de las anormalidades ginecológicas y obstétricas, y puede aplicarse también para la evaluación de la patología femenina extrapélvica, la RM puede jugar un importante papel en la evaluación de la patología que afecta a la mujer tanto en la patología ginecológica como en la obstétrica. Órganos genitales internos femeninos La RM permite una muy adecuada delimitación de los detalles anatómicos del útero. Las secuencias que mejor demuestran la anatomía uterina son las que tienen información conocida como T2. En este tipo de imágenes se observan claramente tres áreas en la anatomía uterina: una zona central, de alta señal, que corresponde al endometrio. El espesor endometrial debe evaluarse teniendo en cuenta la fase del ciclo menstrual en la que se encuentra la paciente, así como su edad.

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En la fase folicular del ciclo menstrual, su espesor se aproxima a los 3 mm, llegando a unos 5 mm en la secretora. No hay cambios en la dimensión uterina durante las fases del ciclo menstrual.

e u m

RM uterina normal. Secuencia con información T2. Se identifican tres capas normales, e: endometrio, m: miometrio, u: zona de unión. Ver texto.

La capa externa, normalmente homogénea,

de señal intermedia,

corresponde al

miometrio. Entre las dos, se identifica una franja de baja señal, conocida como zona de unión,

cuyo espesor normal no debe ser mayor a 5 mm. Esta capa también es

homogénea, y parece representar la porción más profunda del endometrio, en donde hay proliferación vascular y una mayor concentración de material nuclear celular, factores que parecen explicar su menor señal. También se ha atribuido su menor señal a una disposición más compacta de las fibras de músculo liso, con menor matriz extracelular. Tanto la zona de unión

como el espesor miometrial se adelgazan con el uso de

anticonceptivos orales y otros agentes hormonalmente activos. Entre los efectos de la radioterapia pélvica se encuentran la disminución en el espesor de las capas y una pobre diferenciación de las mismas, que puede aparecer desde tres meses después de recibida.

RM ovárica normal. Las flechas negras señalan los ovarios con folículos en desarrollo en su periferia.

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Los ovarios también se identifican fácilmente en las secuencias con información T2, en las cuales las estructuras de contenido líquido muestran alta señal. La resolución espacial de la RM permite identificar los folículos en desarrollo, de típica localización estromal periférica. El cuello uterino es fácil de identificar en este mismo tipo de secuencias; se visualiza con claridad en las imágenes sagitales y axiales, con clara delimitación del canal endocervical y de los fórnices vaginales. Las paredes vaginales también pueden visualizarse con buen detalle.

Cuello uterino y vagina. A la izquierda, corte sagital con información T2. Hacia la derecha de la imagen, el sacro; vejiga, de señal intermedia, se encuentra a la izquierda de esta imagen. La flecha señala el cuello uterino normal. El corte axial de la derecha demuestra la vagina (flechas curvas). Las flechas rectas indican las ramas isquiopúbicas.

Malformaciones congénitas La American Fertility Society clasifica las malformaciones uterinas en cinco variedades diferentes, que pueden simplificarse en dos tipos principales, los desórdenes de agenesia y los de duplicación. Las agenesias se subdividen en las que tienen endometrio funcional y las que carecen de éste. Las malformaciones congénitas por agenesia

que tienen

endometrio funcional, corresponden a las agenesias vaginales parciales y la agenesia vaginal completa, la cual se asocia a agenesia cervical. Entre los desórdenes de duplicación están los secundarios a ausencia de fusión de los conductos de Müller, como el útero didelfo. La agenesia Mülleriana unilateral produce el útero unicorne y la fusión Mülleriana incompleta da como resultado el útero septado y el bicorne La alta resolución espacial de la RM permite una adecuada identificación de las alteraciones morfológicas del útero, con clara ventaja sobre la histerosalpingografía y la US, en cuanto al detalle anatómico y a la información obtenida. Esto significa que la categorización de estas anomalías es más precisa con RM, y que la toma de decisiones terapéuticas puede ser más acertada con la RM, estudio que no sólo delimita los contornos internos de la cavidad uterina, sino su apariencia externa.

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u

u

Duplicación uterina. RM en secuencia axial con información T2. Se identifican dos cavidades uterinas (u). La estrella señala un hematocolpos.

La posibilidad de hacer esta clasificación en forma no invasiva es especialmente atractiva para

la

población

pediátrica,

cuyo

diagnóstico

mediante

histerosalpingografía,

vaginografía o US puede ser técnicamente más difícil. Una ventaja adicional de la RM es la posibilidad de evaluar, mediante un estudio extendido, posibles malformaciones asociadas en la columna vertebral o en el sistema genitourinario. Miomatosis uterina Los miomas uterinos son de fácil detección mediante RM. Típicamente son de muy baja señal, que contrasta con la del miometrio, que es intermedia. La visualización de los detalles anatómicos del útero permite su fácil localización: subserosa, intramural o submucosa.

Con

la

creciente

tendencia

hacia

los

procedimientos

quirúrgicos

mínimamente invasivos, y de preservación uterina, la RM es el método de elección para la identificación de pequeños miomas o para la planeación de resecciones locales en miomatosis uterina múltiple.

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m e

A

u

B

RM en Miomatosis uterina. A. Endometrio central de alta señal (e), Miometrio externo de señal intermedia (m), Zona de unión entre las dos, de baja señal (u). Pequeño mioma intramural (flecha). B .Focos de baja señal que corresponden a miomas (flechas).

Presentación de la miomatosis uterina en RM. A la izquierda, múltiples focos de baja señal en la secuencia sagital con información T2. A la derecha, distorsión uterina por mioma voluminoso de señal intermedia en la secuencia T1.

La RM demuestra mejor correlación histopatológica que la US, especialmente en los miomas que han sufrido cambios degenerativos. Los leiomiomas pueden presentarse en forma atípica, como es el caso de los lipoleiomiomas y el leiomioma mixoide. La capacidad de la RM de caracterizar algunos tejidos permite identificar

adecuadamente estas

presentaciones atípicas, que pueden confundirse con lesiones de origen anexial, especialmente si su localización es subserosa y si son de gran tamaño, o cuando tienen un pedículo que les permita movilizarse. También es posible identificar cambios en la señal de los miomas cuando éstos presentan cambios degenerativos. Los más comunes son el edema y la hialinización, pero pueden existir procesos degenerativos específicos de los leiomiomas que tienen representación típica en RM, como la degeneración quística y la mixoide, además de la hemorragia y necrosis que pueden complicar los miomas. Además de tener varias presentaciones histopatológicas que se correlacionan con su apariencia en RM, los leiomiomas pueden tener patrones de crecimiento atípicos, que

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incluyen la leiomiomatosis difusa y la peritoneal diseminada, la extensión retroperitoneal y la intravenosa, el crecimiento parasítico y el leiomioma cervical. Una utilidad adicional de la RM es la posibilidad de seguimiento de leiomiomas que no son resecados, en busca de complicaciones o de cambios en su apariencia o patrones de crecimiento. En las pacientes con terapia hormonal, también es posible hacer seguimiento de leiomiomas en busca de cambios en su patrón de diseminación. Adenomiosis La adenomiosis puede manifestarse como un engrosamiento difuso de la zona de unión. No hay claridad acerca del punto de corte para determinar normalidad, pues este parámetro ha sido descrito como límite en 5, 10 o 12mm por diferentes autores.

A

B

RM en adenomiosis. A. Pequeño engrosamiento focal de la zona de unión (flecha) B. Múltiples focos quísticos submucosos (flechas)

En la adenomiosis focal se han descrito: la presencia de una masa miometrial, la distorsión del focal endometrio, o focos de tejido endometrial en el espesor del miometrio, tanto en forma de islotes endometriales hemorrágicos como no hemorrágicos. La RM es muy sensible para la detección de pequeños focos de adenomiosis, y es útil en la diferenciación entre leiomiomas y estos focos de tejido endometrial. Se puede sugerir el estudio de RM en casos en los que la información obtenida mediante US sea indeterminada. En aquellos casos en los que se pretenda planear una resección quirúrgica limitada a un pequeño foco de adenomiosis, la RM parece ideal debido a la capacidad del método para la delimitación de estas lesiones. transvaginal han

reportado una sensibilidad entre 80 y

Los estudios de US

86 %, con especificidad

entre el 50 y 96%, mientras que los reportes de las características operativas de la RM describen mejor sensibilidad, con un rango entre 86 y 100%, y una especificidad entre 66 y 91 %.

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Carcinoma endometrial En general, los métodos de imagen tienen limitaciones para la diferenciación entre la hiperplasia y el carcinoma endometrial. Esto hace que, ante un aumento difuso en el tamaño de la cavidad endometrial, inapropiado para la edad o para la fase del ciclo menstrual en la que se examina a una paciente, la conducta habitual sea la de hacer curetaje y biopsia endometrial.

En el carcinoma endometrial, parece claro que el

pronóstico, que puede estimarse con base en el porcentaje de metástasis, tiene una importante relación con la profundidad de la invasión del tumor hacia las capas más superficiales del útero. Paradójicamente, aunque esta asociación parece clara, la clasificación para la estadificación del carcinoma endometrial de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) no considera el parámetro de profundidad de invasión. La integridad de la zona de unión es determinante de la profundidad de extensión, pero la evaluación de esta zona se dificulta en las pacientes posmenopáusicas. La administración endovenosa de Gd-DTPA es indispensable para la determinación de la integridad de la zona de unión, permitiendo determinar con precisión la profundidad de la invasión del carcinoma endometrial.

Engrosamiento endometrial. La flecha señala un importante engrosamiento endometrial, que puede corresponder a hiperplasia o a carcinoma.

El uso de tamoxifeno en pacientes con carcinoma de mama ha producido un importante aumento en la patología endometrial. La presencia de pólipos endometriales aumenta su frecuencia

de 10% en la población general a un 36% en las pacientes que reciben

tamoxifeno. La hiperplasia endometrial también aumenta con la terapia con tamoxifeno de 10 a 20%. Más importante aún es que la frecuencia de carcinoma endometrial puede aumentar entre 1.3 y 7.5 veces en las pacientes que reciben tamoxifeno, en comparación con población de similar edad que no recibe esta terapia. Es tal el efecto de esta medicación, que se ha descrito la aparición de la “mucosa de tamoxifeno”, que corresponde a una hiperplasia granuloquística del endometrio. En estas pacientes, también se aumenta la frecuencia de leiomiomas. Por esto se sugiere el estudio de RM con MC como método de tamizaje para la selección de pacientes con lesiones sospechosas para realizarles biopsia o seguimiento. Sin embargo, no hay aún estudios comparativos que definan el papel de la US transvaginal ni la utilidad de las técnicas de endosonografía

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en el seguimiento de pacientes que reciben tamoxifeno, para la detección precoz de las lesiones endometriales asociadas a esta terapia que requieran de estudios histológicos. Carcinoma de cuello uterino La evaluación del volumen tumoral es determinante para establecer pronóstico. Se ve limitada por el edema que rodea a la masa tumoral. Se describe una divergencia de 0.5 a 1 cm al comparar las imágenes con la correlación histopatológica, margen que se considera aceptable. Para algunos autores, el valor predictivo negativo para la exclusión de invasión parametrial mediante RM alcanza el 100%, constituyéndose en el estudio ideal para descartar invasión de los parametrios, sin duda con mejores características operativas que el examen clínico. Sin embargo, la diferenciación entre los estados Ib y IIa sigue siendo limitada. En cuanto a la evaluación de adenomegalias para establecer extensión local o regional, el criterio es igual al descrito en otras patologías, dado por su tamaño. En el estado 0, las imágenes diagnósticas no tienen ninguna utilidad. Para el estado I, la RM es limitada, pues se consideran como invisibles los estados 0 y Ia, aunque aún no hay estudios de suficiente envergadura que permitan determinar las características operativas del uso de antenas endocavitarias, con las que se espera mejor resolución.

A

B RM en carcinoma de cuello uterino. A: Corte sagital que muestra gran masa cervical. B. Técnica de uroRM que muestra obstrucción asociada del tracto urinario.

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La sensibilidad descrita para la RM en el estado Ib está entre 93 y 100 %, siendo superior a la TC. En el estado II la RM es altamente eficaz para evaluar extensión vaginal, pero no remplaza a la inspección vaginal directa, que es mucho más fácil y económica. En el estado III, la RM es excelente para la evaluación de los músculos de la pared pélvica, y tiene la ventaja de poder evaluar fácilmente la hidronefrosis. En el estado IV también es excelente pues permite evaluar la presencia de planos de separación con la vejiga y el recto. A pesar de que en todos estos estados la RM ha demostrado características operativas superiores a las de la TC, se puede plantear el siguiente interrogante: ¿Si la RM es un método tan útil, porqué no se usa con más frecuencia? La respuesta puede estar en una insuficiente divulgación de las ventajas del mismo ante la comunidad médica responsable de solicitar dicho examen. La relación costo-beneficio de la TC en la estadificación del cáncer de cuello uterino es desfavorable. Su beneficio es tan limitado, que no se recomienda su

uso para la estadificación de este tumor. Los avances en

secuencias dinámicas con la administración de Gd sugieren un posible papel de la RM en el estudio de la angiogénesis de estos tumores. Lesiones anexiales benignas La RM tiene características operativas similares a la US, pero con algunas ventajas, como su mejor caracterización, especialmente ante la presencia de componentes grasos y hemorrágicos. En pacientes seleccionadas, como las embarazadas, puede ser el método de elección frente a la laparoscopia diagnóstica.

e RM en quiste dermoide ovárico. Secuencia con saturación grasa que muestra nivel grasa – líquido (flechas negras) con zona central sólida. La porción grasa (oscura) es anterior por la posición supina de la paciente. Endometrio (e).

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RM de un quiste lúteo. Imagen axial con información T2 y saturación grasa que muestra gran masa anexial derecha de predominio quístico, con pequeño nódulo mural posterior (flecha gruesa). Moderada cantidad de líquido libre en el fondo de saco posterior. El corte sagital con información T2 muestra un fino septo, señalado por flechas delgadas.

Algunas otras lesiones anexiales extraováricas pueden caracterizarse mediante RM, especialmente cuando contienen sangre. El hidrosalpinx puede ser indiferenciable de una lesión quística ovárica, aunque en muchos casos, como en la ecografía, es posible definir su morfología elongada y tortuosa mediante RM. El contenido hemático puede manifestarse por el acortamiento de los tiempos de relajación, o por la presencia de niveles que representan un efecto de hematocrito.

Hematosalpinx. RM axial con información T2 que muestra una estructura tortuosa de contenido líquido, que corresponde a la trompa uterina izquierda. La flecha señala el efecto de hematocrito, manifestado como un nivel de baja señal en uno de los repliegues de esta trompa.

Aunque las características operativas de la RM parecen competitivas con respecto a la ecografía, no es clara su verdadera utilidad o eficacia. En algunos casos ofrece información complementaria útil, pero no siempre esta información tendrá un impacto adecuado sobre el manejo de las pacientes. Por ello, es preciso tener claro qué tipo de información se desea obtener antes de solicitar un estudio que, en muchos casos, no aporta sino imágenes multiplanares adicionales de una lesión que ya ha sido adecuadamente demostrada.

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Carcinoma de ovario Por tratarse de una patología común, se hace necesario encontrar una secuencia ordenada de estudios de imágenes para evaluarla. La estadificación inicial sigue basándose en parámetros clínicos y en marcadores séricos. La US transvaginal sigue siendo el método de primera línea, con el que se obtiene, en la mayoría de los casos, la información relevante para tomar las conductas terapéuticas en cada caso. A pesar de ello, con frecuencia cercana al 70%, cuando se hace el diagnóstico, la enfermedad ya es avanzada. Cualquiera de los métodos de imagen ofrece información limitada para la estadificación. La masa ovárica dificulta la delimitación de los planos que indican si hay extensión a los órganos adyacentes. La invasión peritoneal microscópica es la norma, no la excepción. Cualquier cantidad de ascitis es completamente inespecífica y no implica necesariamente invasión peritoneal. En cualquiera de los estados de extensión pueden encontrarse ganglios infiltrados.

Carcinoma de ovario. A la izquierda, RM coronal con información T2 y saturación grasa. Gran masa ovárica compleja derecha. Incidentalmente, se identifica un pequeño mioma de localización subserosa (flecha). A la derecha, secuencias axiales con información T1, antes (arriba) y después (abajo) de la administración de medio de contraste paramagnético (Gd) y saturación grasa. Todas las zonas de alta señal en la imagen inferior representan realce tumoral.

Con las limitaciones para la estadificación de esta neoplasia, es probable que la información que se está obteniendo no sea verdaderamente relevante ni tenga un impacto significativo sobre el cuidado de las pacientes. Los estudios de RM con Gd y secuencias de supresión grasa parecen representar la mejor oportunidad para detectar implantes peritoneales, pero no remplaza aún a la visión directa mediante laparoscopia o laparotomía para su estadificación.

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Genitales externos femeninos Las lesiones neoplásicas de la vagina son poco frecuentes, siendo la mayoría de ellas carcinomas escamocelulares. También la mayoría se originan en su tercio superior, con un patrón de extensión por vecindad a las estructuras adyacentes, con algún componente de diseminación linfática y hematógena. Por su localización, la primera estación ganglionar se hace a las cadenas obturadoras e ilíaca interna. Si el tumor se origina en la pared posterior de la vagina, su extensión preferencial se hace a los ganglios glúteos superiores e inferiores. Los tumores del tercio inferior de la vagina se diseminan a los ganglios inguinales. Tanto la US como la TC presentan limitaciones para la estadificación de estos tumores. La superior resolución de contraste de la RM le da ventajas definitivas para la estadificación del cáncer vaginal. El uso de MC puede ser útil para la evaluación de fístulas vesicovaginales. En las lesiones neoplásicas de la vulva, la extensión suele ser superficial, y es mejor demostrada mediante RM. Obstetricia La US es definitivamente el estudio de elección en la evaluación del embarazo. Sin embargo, cuando por diversos motivos la US ofrece información incompleta, o en la evaluación de patologías muy específicas, tanto obstétricas como no obstétricas, la RM puede ser considerada como un método complementario de gran utilidad, como es el caso de algunas malformaciones congénitas complejas, especialmente las del sistema nervioso central.

RM en obstetricia. A la derecha, estudio rápido, con información T2, adquirido en aproximadamente 30 segundos, en el que se demuestra anatomía fetal normal. A la izquierda, un ejemplo de patología no obstétrica durante un embarazo temprano: fractura patológica del fémur izquierdo, por un osteosarcoma, estudiado sin radiación ionizante mediante RM.

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Con el desarrollo de técnicas ultrarrápidas de adquisición de imágenes, se pueden eliminar los artefactos de movimiento y obtener imágenes de alta resolución de la anatomía fetal. La RM ha demostrado utilidad como método complementario a la ecografía en algunas alteraciones de la inserción placentaria. Algunas secuencias especiales, como la técnica de desplazamiento químico, se pueden utilizar para estudiar el acretismo placentario, y determinar si existen planos de clivaje con los órganos adyacentes.

Primer estudio de RM realizado en Colombia por placenta previa completa (1989). La placenta es de alta señal, y se encuentra cubriendo completamente al orificio cervical interno, señalado con una flecha.

El

diagnóstico de

acretismo placentario puede

llevar

a

conductas terapeúticas

preventivas, como la colocación endovascular de catéteres con balones de oclusión antes de una cesárea. Esta técnica se ha utilizado para prevenir hemorragia masiva durante el acto quirúrgico, requiriendo de un trabajo en equipo multidisciplinario, que incluya, además del equipo de obstetricia, un adecuado manejo anestésico, el uso de accesos vasculares guiados con ecografía, y técnicas avanzadas de radiología intervencionista que permiten hacer este tipo de procedimientos con pocos minutos de fluoroscopia intermitente.

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Placenta percreta. A la izquierda, las cabezas de flecha señalan la placenta, de inserción anterior, que involucra todo el espesor uterino y se extiende hasta la vejiga. Pubis (p). Cuerpo vertebral L5 (5). Compare con la inserción fúndica normal de la placenta en la imagen de la derecha.

Placenta previa percreta. Presentación cefálica. RM en cortes sagitales. Izquierda, información T2. Derecha, técnica de desplazamiento químico, que confirma que existe un plano de clivaje con la vejiga, la cual corresponde a la delgada línea negra que separa la vejiga del útero.

También se ha utilizado en algunas anormalidades placentarias, y en pelvimetría.

Acretismo placentario. Colocación de catéteres con balón de oclusión en ambas arterias hipogástricas (flechas). Fotografía de los catéteres, que se avanzan por vía endovascular desde la arteria femoral contralateral, cruzando la bifurcación aórtica. Detalle del catéter hipogástrico izquierdo con el balón inflado; el catéter de acceso izquierdo se dirige de manera retrógrada por la arteria ilíaca común para cruzar la bifurcación aórtica y llegar de manera anterógrada a la arteria hipogástrica derecha. Luego de cesárea fúndica, se procedió a histerectomía que no requirió del inflado de los balones para hemostasia.

Con técnicas convencionales o rápidas se pueden obtener imágenes en los planos coronal y sagital en las que se identifican los parámetros anatómicos del canal del parto. Estas

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imágenes se utilizan para estudios de pelvimetría, obviando los estudios radiográficos simples.

Ejemplos de pelvimetría. En el plano coronal, se pueden obtener medidas de la distancia entre las espinas ciáticas. En el sagital, se ilustran la distancia entre el pubis y el promontorio sacro y entre el pubis y el cóccix.

Otra aplicación de la RM pélvica en pacientes obstétricas es en la evaluación de trombosis venosa posparto, utilizando la técnica de angiografía por RM, método no invasivo de gran sensibilidad y especificidad en la detección de trombos de las venas pélvicas. Igualmente,

RM posparto. Venografía por RM que descarta trombosis de venas pélvicas utilizando una técnica no invasiva y altamente confiable. Gran hematoma cervical, demostrado como una lesión de baja señal (flecha)

En el estudio de otras complicaciones como los hematomas cervicales, la RM puede ser de utilidad para evaluar la extensión de estas lesiones. Otras aplicaciones Aunque no son exclusivas de la pelvis femenina, las lesiones del esfínter anal y las lesiones vesicales también pueden estudiarse favorablemente mediante RM. Esfínter anal La evaluación anatómica superior del mecanismo esfinteriano con el uso de antenas endorrectales permite una evaluación comparativa muy precisa de la musculatura del esfínter anal. Gracias a la RM, se tiene hoy una mejor idea de la compleja anatomía esfinteriana anal. Los diferentes grados de desgarros que se asocian al mecanismo del parto pueden evaluarse de manera excepcional con RM endocavitaria. El posible impacto

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de esta tecnología es la mejor selección de candidatas para corrección quirúrgica de desgarros del esfínter anal.

Desgarro del esfínter anal. RM con antena endocavitaria que muestra A: desgarro masivo del músculo elevador del ano en el lado derecho (flecha). B: Estudio posquirúrgico que muestra reconstrucción del esfínter anal (flecha).

Vejiga Las paredes vesicales y los espacios perivesicales se pueden visualizar con ventaja con la RM, por su mejor resolución de contraste, además de su mayor capacidad de identificar pequeñas lesiones o la extensión temprana a los espacios adyacentes. En la evaluación del carcinoma vesical, la RM es particularmente útil en la diferenciación entre los estados T2 (confinada a la vejiga) y T3a (invasión peri vesical) así como entre los estados T3a y T3b (masa peri vesical). Esta diferenciación es muy útil, pues puede determinar un cambio drástico en la conducta terapéutica: una vez identificada la extensión no confinada al órgano vesical, se puede descartar cualquier alternativa quirúrgica curativa. Con RM, se ha descrito la detección de masas vesicales tan pequeñas como 1.5 cm.

20

B

A

RM en lesión de pared vesical. A. Secuencia T1, B. Secuencia T2. Engrosamiento focal de la pared anterior de la vejiga (flechas).

La exactitud diagnóstica se mejora con la administración de MC paramagnético, siempre y cuando se utilicen técnicas dinámicas que permitan obtener imágenes tan tempranas como 5 a 15 segundos después de la administración del MC, y hacer seguimiento del “lavado” del mismo en el tiempo. La disponibilidad de secuencias rápidas y el uso de equipos de alta resolución hacen que la RM tenga ventajas adicionales sobre la TC en la evaluación de patologías no neoplásicas,

como

los

cistoceles,

divertículos

vesicales

y

algunas

condiciones

inflamatorias. Referencias 1.Ascher SM, Reinhold C: Imaging of cancer of the endometrium. Radiol Clin North Am 2002 (40): 563-576. 2.Barakat RR, Hricak H. What do we expect from imaging? Radiol Clin North Am 2002 (40): 521-526. 3.Byun JY, Kim SE, Choi BG, Ko GY, Jung SE, Choi KH: Diffuse and focal adenomyosis: MR imaging findings. RadioGraphics 1999; 19: S161-S170. 4.Chang SD: Imaging of the vagina and vulva. Radiol Clin North Am 2002 (40): 637-658. 5.Coakley FV: Staging ovarian cancer: Role of imaging. Radiol Clin North Am 2002 (40): 609-636. 6.Colletti PM, Sylvestre PB: Magnetic resonance imaging in pregnancy. MRI Clin North Am 1994; 2(2): 291-307. 7.Fielding JR: MR imaging of the female pelvis. Radiol Clin North Am 2003 (41): 179-192. 8.Fulcher AS, O’Sullivan SG, Segreti EM, Kavanagh BD. Recurrent cervical carcinoma: Typical and atypical manifestations. RadioGraphics 1999; 19: S103-S116. 9.Funt SA, Hann LE: Detection and characterization of adnexal masses. Radiol Clin North Am 2002 (40): 591-608. 10.Kanal E: Pregnancy and the safety of magnetic resonante imaging. MRI Clin North Am 1994; 2(2): 309-317.

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