Pelvis

TEMA 29. FRACTURAS DE LA PELVIS Y FRACTURA-LUXACIÓN DE CADERA FRACTURAS DE LA PELVIS La pelvis, formada por los dos huesos iliacos unidos por delante por la sínfisis púbica y articulados por detrás al sacro, tiene una importancia funcional de primer orden. Transmite la carga desde el raquis a los miembros inferiores, desde la articulación sacroiliaca, que posee un potente complejo ligamentoso posterior a la articulación de la cadera, de la que forma parte. En la pelvis tienen origen potentes músculos que participan en la postura y la marcha. Por la importancia funcional de este segmento esquelético, su fractura puede ocasionar trastornos funcionales importantes: dismetrías, artrosis postraumática de la cadera, y en la mujer, alteraciones de canal del parto. Muchas de las fracturas representan un problema clínico y terapéutico complejo, con frecuencia se presentan en politraumatizados, provocando una pérdida hemática muy importante, y un shock hipovolémico y no son infrecuentes las complicaciones del tracto urinario, ( lesiones de vejiga y de uretra posterior). Desde el punto de vista clínico y terapéutico deben considerarse: - Fracturas parcelares - Fracturas del anillo pélvico - Fracturas del cotilo FRACTURAS PARCELARES Avulsiones en las inserciones musculares. Son lesiones poco frecuentes propias de pacientes jóvenes deportistas por contracción violenta muscular. Las más frecuentes son las de la espina iliaca anterosuperior por tracción del sartorio, la de la espina iliaca anteroinferior por tracción del músculo recto femoral, y la de la tuberosidad isquiática por tracción de los músculos isquiotibiales. Clínicamente se manifiestan por dolor en la zona de la fractura, que se acentúa con la movilidad de la cadera, la marcha y especialmente toda actividad que lleve a la contracción del músculo implicado. La radiografía anteroposterior de pelvis suela ponerla de manifIesto con facilidad. El tratamiento es conservador mediante reposo. Aunque el desplazamiento sea importante se consigue al menos una unión fibrosa que recupera la función. Fracturas aislada del ala iliaca. Son fracturas por mecanismo directo, sin apenas desplazamiento por las numerosas inserciones musculares en esta zona. El dolor local suele ser importante y casi nunca faltan los signos locales de equimosis o hematoma propios del traumatismo. Curan con simple reposo, consiguiéndose la consolidación ósea con facilidad. Fracturas de las ramas del pubis o el isquion. Las fracturas de pubis e isquion sin afectar al resto del anillo pélvico, suelen producirse en ancianos con osteoporosis después de una caída y presentan un cuadro clínico de dolor en región de la cadera e impotencia funcional, que plantea siempre el diagnóstico clínico con la fractura de cadera no desplazadas, hasta que se hace el estudio radiográfico. Se tratan con simple reposo. FRACTURAS DEL ANILLO PÉLVICO Tienen al menos dos puntos de lesión, una anterior, que puede ser una simple disyunción púbica o una fractura de las ramas pubiana e isquiática, y una posterior que puede ser una luxación sacroiliaca, una fractura de la porción posterior del iliaco o una fractura del sacro. Se clasifican según el mecanismo de producción: Fracturas por compresión anteroposterior o rotación externa. Se producen por un golpe anterior sobre las espinas iliacas, y la pelvis se abre como un libro con rotación externa de la hemipelvis fracturada. La lesión anterior es una disyunción del pubis y la lesión posterior una lesión de los ligamentos sacroiliacos, con posibilidad de subluxación. Fracturas por compresión lateral o de rotación interna. Las provoca un golpe lateral recibido en el trocánter mayor y la pelvis se cierra como un libro rotando internamente el fragmento lesionado. La lesión anterior es una fractura de las ramas iliopubiana e isquipubiana, la lesión posterior puede ser en la porción posterior del iliaco, en la articulación sacroiliaca y en el sacro Fracturas verticales. Se producen por golpe recibido en el isquion que provoca fuerzas de cizallamiento verticales y una hemipelvis se desplaza hacia arriba. Los trazos son parecidos a los de las fracturas por compresión lateral, con la posibilidad de que se vea envuelto el cotilo. Las fracturas no desplazadas suelen ser estables. Las fracturas verticales suelen ser inestables para la rotación y verticalmente, mientras que las por compresión anteroposterior y lateral desplazadas suelen ser

inestables solo para la rotación pero no verticalmente. También son instables verticalmente toda fractura de pelvis en el que el trazo posterior se produce en el lado contrario del trazo anterior y la fractura de las dos hemipelvis. La gran mayoría de las fracturas del anillo pélvico se producen por traumatismos muy violentos, con frecuencia en politraumizados, siendo además frecuentes las lesiones de vasos, nervios de vecindad y órganos incluidos en el anillo pélvico (vejiga, uretra, vagina, recto) Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Las manifestaciones dolorosas nunca faltan, así como el hematoma e hinchazón en la pelvis en la zona de la fractura. Si el desplazamiento es importante el miembro puede mostrar una deformidad rotacional o un acortamiento. Si se puede movilizar las crestas iliacas a la exploración, es un signo claro de inestabilidad. La proyección radiográfica en anteroposterior y oblicuas puede dar buena información de la fractura y su desplazamiento, pero a la hora de planificar el tratamiento es fundamental la información que puede aportar la TAC, por le que se aconseja en toda fractura desplazada. Las repercusiones hemodinámicas deben ser bien valoradas. Los huesos de la pelvis estas muy bien vascularizados y sangran abundantemente y con frecuencia pueden afectar a venas y arterias importantes, como es la arteria glútea superior. El aparato urinario debe ser valorado, la presencia de un globo vesical orientará a una rotura de la uretra posterior, mientras que una irritación peritoneal, puede ser debida a una rotura de la vejiga. Estimularemos que el paciente orine espontáneamente, para ver si la orina es limpia. Si la micción espontánea no se produce se procederá a sondar al paciente con sonda fina y flexible; si la orina es escasa y hemática se practicará cistografía para valorar una lesión vesical. Si la sonda no penetra habrá que sospechar una lesión de la uretra posterior y proceder a una uretrogía. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son las analizadas en el diagnóstico, shock hipovolémico, lesiones uretrales y vesicales y lesiones arteriales. La enfermedad tromboembólica es una complicación muy frecuente en estas lesiones, y es obligada la profilaxis antitrombótica. Las lesiones de colon y recto son posibles en fracturas abiertas por traumatismos muy violentos. Aunque con poca frecuencia los nervios ciático y obturador pueden lesionarse. Tratamiento. Primera medida a tomar en el tratamiento de las fracturas del anillo pelviano es el control hemodinámico del paciente. En fracturas inestable es frecuente que el paciente no se estabilice pese a una adecuada reposición de la volemia, en estos casos se recurrirá a la fijación externa inmediata, con lo que se controla la hemorragia y se disminuye el espacio retroperitoneal. Existen diseños de fijador externo provisional, de rápida y fácil colocación para la atención urgente de estos pacientes. Si la fijación externa no controla la situación habrá que considerar que ha una lesión de una arteria importante y será necesaria una arteriografía, e intentar la embolización de la arteria sangrante, lo que evita en muchos casos hacer una hemostasia abierta. Las fracturas por compresión anteroposterior con apertura de la sínfisis púbica menor de 2,5 cm pueden tratarse con simple reposo en cama. Las desplazadas pueden tratarse con suspensión en hamaca pélvica, método clásico para el tratamiento de las fracturas de pelvis, pero para evitar el encamamiento y hospitalización prolongada, se prefiere la síntesis de la sínfisis pubica con placa atornillada anterior. Las fracturas con inestabilidad rotatoria, también pueden ser tratadas con sistema de suspensión en hamaca y tracción esquelética, pero la tendencia actual es tratarlas con fijadores externos en la cara anterior,anclados sobre las crestas iliaca, con los que se inmoviliza la fractura y se devuelve la relación entre las dos palas iliacas. Las fracturas inestables verticalmente requieren además una fijación interna posterior, que se pueden realizar con tornillos simples o placas atornilladas. Se han diseñado largos tornillos y placas en M que permiten la fijación entre la parte posterior de ambas alas iliacas. La intervención suele realizase por vía posterior, aunque algunos autores utilizan la vía anterior retroperitoneal. Si hay fractura de acetábulo, esta debe resolverse también quirúrgicamente de forma independiente. Secuelas. La secuela más frecuente de estas fracturas es el dolor sacroiliaco, incluso en la sedestación. La discrepancia de longitud de los miembros, es frecuente en las fracturas que no se ha conseguido la reducción, especialmente las verticales. La secuelas nerviosas pueden afectar al ciático y al nervio obturador, y en casos de lesión importante del sacro pueden quedar disfunciones sexuales. La artrosis postraumática se presenta en casos de lesión del cotilo. FRACTURAS DE COTILO

El cotilo constituye la porción articular de la pelvis en la articulación de la cadera, formado por las tres porciones óseas, ilion, isquion y pubis. La superficie articular cartilaginosa está ampliada por un rodete fibrocartilaginoso, el labrum. Tiene una orientación hacia delante y abajo, con una inclinación lateral de 45º y una anteversión, o inclinación anterior de 20º. El cuadrante superior es el que recibe prácticamente toda lacarga transmitida a la cadera en bipedestación, mientras que el cuadrante posterior recibe la carga con lacadera en flexión, además de ser un elemento fundamental para la estabilidad posterior de la cadera. El resto de cotilo forma el trasfondo cotiloideo, con una importancia funcional mucho menor. Considerando el cotilo integrado biomecánicamente en la pelvis de consideran dos columnas. La anterior formada por la parte anterior del iliaco, el pubis el hemicotilo anterior, y la columna posterior formada por el isquion, una pequeña porción posterior del iliaco y la mitad posterior del cotilo. Las fracturas desplazadas pueden ser causa de inestabilidad articular o alterar la superficie articular, provocando una incongruencia articular, siendo causa de una artrosis postraumática, especialmente cuando afectan a la porción del techo. Clasificación. La clasificación más utilizada es la de Letournel y Judet que distinguen dos grandes grupos: fracturas simples y fracturas complejas. Dentro de cada grupo distinguen distintos subgrupos en función de la localización del trazo de fractura. Otras clasificaciones más modernas como la de Maza distingue dos grandes grupos, en función de las repercusiones funcionales que tienen y la necesidad de una reducción perfecta. Maza considera un grupo de fracturas e zonas no portantes, que no alteran la congruencia articular y la estabilidad, y fracturas en zonas portantes, que alteran la congruencia articular y la estabilidad. Desde el punto de vista del esquema terapéutico general se pueden considerar tres grupos de fracturas: - Fracturas que afectan al techo acetabular, zona de carga - Fractura que afectan a la pared posterior, zona de carga en flexión y de estabilización posterior - Fracturas que afectan al trasfondo acetabular. Las dos primeras serían lesiones de las zonas portantes según la clasificación de Mazas. Con frecuencia estas fracturas se asocian a luxaciones de la cadera. Mecanismos de producción. Las fracturas de cotilo se producen siempre por mecanismos muy violentos; gran parte de esta fractura se ven en politraumatizados, por ello es obligado en la sistemática diagnóstica de todo traumatizado, una radiografía anteroposterior para descartar tanto las fracturas de cotilo como del anillo pélvico. La fractura se produce por un fuerte impacto de la cabeza femoral contra el cotilo por una fuerza trasmitida desde la diáfisis femoral (caídas de altura, accidentes viales), o un impacto lateral desde el trocánter mayor. La zona del cotilo que se lesiona depende de la posición de la cadera en el momento del traumatismo. Un impacto de la cabeza femoral con la cadera en extensión provocará una fractura del techo, si está en flexión de la pared posterior y si está en abducción del trasfondo del cotilo. Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Las manifestaciones clínicas varían desde simple dolor a la marcha y movilidad de la cadera en las fracturas no desplazadas a un cuadro de dolor intenso espontáneo, y a la movilización de la cadera e impotencia funcional para la marcha. Cuando se acompaña de luxación existirá deformidad del miembro en rotación y acortamiento, según la dirección de la luxación. La radiografía anteroposterior de la cadera da buena información de la fractura, pero debe completarse con las dos proyecciones oblicuas, alar y obturatriz para valorar mejor el estado de las dos columnas, anterior y posterior. En fractura desplazadas la TAC es prácticamente obligada para detectar pequeños fragmentos, valorar mejor la superficies articulares y la congruencia articular, y planificar la intervención quirúrgica. Tratamiento. Dada la frecuencia con que esta fractura se presenta en politraumatizados, el tratamiento debe iniciarse con la adecuada valoración del estado del enfermo y control hemodinámico. Si la cadera está luxada, se procederá a la reducción de urgencia, con las maniobras que se describirán en el apartado correspondiente. En las fracturas no desplazadas es suficiente el reposo en cama con tracción durante 3 semanas seguido de un periodo de rehabilitación y marcha en descarga de tres meses. En las fracturas desplazadas lo ideal es un tratamiento quirúrgico que consiga la reducción anatómica y la fijación interna pero ello requiere un abordaje quirúrgico muy agresivo con alta incidencia de tromboembolismo. Por ello, la intervención quirúrgica estará justificada sólo cuando existan posibilidades de una reducción anatómica y una fijación con tornillos o placas moldeadas. Una reducción no anatómica se sigue de

un mal resultado y hemos sometido al paciente a un riesgo innecesario. En el joven se recomienda la intervención quirúrgica en cualquier fractura desplazada susceptible de reconstrucción. En pacientes de edad las fracturas del techo y del muro posterior se prefieren operar, pero las facturas que afectan al trasfondo, por la menor importancia de este pueden ser tratada con menos riesgos mediante tracción trasesquelética longitudinal desde extremo distal del fémur, asociada a una tracción lateral desde tornillo en trocánter mayor, durante 12 semanas. La fracturas conminutas irreconstruibles se trataran mediante la tracción descrita. Las del trasfondo pueden dar buen resultado, porque es una zona de carga, pero las del techo están condenadas a un segundo tiempo de sustitución articular. La profilaxis antitrombótica es obligado en estas fracturas por ser altamente trombogénica. Secuelas. La necrosis de cabeza femoral tiene una incidencia importante por el daño vascular que sufre durante el traumatismo. La osificación heterotópica, con o sin alteración de la movilidad articular es otra secuela frecuente en relación con la conminución de la fractura y la cirugía. La artrosis postraumática es la secuela mas frecuente aun con reducciones buenas de la fractura LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE LA CADERA La cadera es una articulación muy estable. Para luxarla son necesarias fuerzas muy violentas trasmitidas al fémur, que a veces se impacta contra el acetábulo por lo que con frecuencia la luxación se acompaña de fractura del acetábulo y de la propia cabeza femoral. Suele presentarse en politraumatizados con otras lesiones de riesgo vital que dificultan la evaluación completa de las lesiones, de ahí la necesidad de practicar siempre una radiografía de pelvis a todo politraumatizado para evitar que pasen desapercibidas. RECUERDO ANATÓMICO. La articulación de la cadera es una enartrosis formada por la cavidad cotiloidea del coxal, en forma de semiesfera,( con orientación ya descrita en las fracturas de cotilo), y por la cabeza femoral, que representa dos terceras partes de una esfera cubierta por cartílago hialino, a excepción de una pequeña fóvea posteroinferior donde se inserta el ligamento redondo. El encaje de la cabeza femoral con el cotilo es un factor importante de estabilidad articular. Con la articulación en extensión, debido a la orientación del cotilo, la cabeza está bien protegida por la pared posterior del cotilo, proporcionando una gran estabilidad posterior. La porción anterior de la cabeza femoral está mas descubierta, por lo que estabilidad anterior depende de los ligamentos. La cápsula articular forma un fuerte manguito fibroso, que se inserta en todo el reborde cotiloidea, mientras que en el fémur lo hace por delante en la línea intertrocantérea y por detrás en el tercio medio del cuello. Además de los refuerzos oblicuos y circulares que forman el llamado ligamento anular, distinguimos tres gruesos ligamentos: iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral. El ligamento iliofemoral de Bertin, o ligamento en Y de Biguelow, de gran robustez está formado por dos gruesos fascículos en forma de Y o V invertida, que desde la espina iliaca anteroinferior se abre en abanico hacia la línea intertrocánterea. Este ligamento queda íntegro en casi todas las luxaciones, pero tenso, orientando la deformidad del miembro. El ligamento pubofemoral se extiende desde la rama superior del pubis hasta la porción medial del ligamento de Bertin. Es más débil que el anterior y se opone a la abducción de la cadera. El ligamento isquiofemoral, desde la porción posteroinferior del cotilo, remonta la cara posterior del cuello femoral, hasta alcanzar la inserción del ligamento iliofemoral, cerca del trocánter mayor. Protege la superficie posterior de la articulación. Además de los ligamentos extraarticulares existe uno intraarticular, el ligamento redondo, constituido por una cintilla fibrosa, en cuyo interior trascurre la arteria epifisaria medial, que va desde el fondo del cotilo a la fóvea de la cabeza femoral. Su participación en la estabilidad de la cadera es mínima. La gran masa muscular que rodea esta articulación es otro factor de estabilidad de primer orden. LESIONES. Salvo en las luxaciones centrales que la cabeza femoral se empotra en el acetábulo y puede quedar íntegro el componente capsuloligamentoso, en el resto hay un desgarro capsuloligamentoso, pero siempre queda íntegro el ligamento en Y de Bigelow que hace de fulcro del fémur en su desplazamiento, obligando a este hueso a tomar siempre la misma posición, lo que lleva a una deformidad típica para cada luxación, permitiendo un fácil diagnóstico clínico. La lesión de uno de los extremos óseos es frecuente, pudiéndose producir fracturas de la propia cabeza, de un reborde del acetábulo, incluso una fractura importante del cotilo. En las luxaciones posteriores el nervio ciático se puede lesionar. Los músculos cortos de la cadera

siempre sufren desgarros. Durante el desplazamiento, los vasos que irrigan la cabeza femoral pueden romperse, o quedar acodados, produciéndose una trombosis secundaria. El riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral es importante. CLASIFICACION Según en la dirección en la que se luxa la cabeza femoral y la posible asociación de fracturas, se clasifican en: Luxación anterior Luxación posterior Luxación central LUXACION ANTERIOR Son poco frecuentes, sólo el 13%. Se producen por traumatismos violentos que fuerzan la cadera en extensión, abducción y rotación externa, de manera que el cuello de fémur o el macizo trocantéreo se apoyan sobre el reborde posterior acetabular, se apalanca y expulsa la cabeza femoral hacia delante. La cabeza femoral abandona la cavidad articular entre los dos fascículos del ligamento iliofemoral, o entre el ligamento iliofemoral y pubofemoral, situándose por encima de la rama iliopubiana (luxación púbica), o más frecuentemente se aloja en el agujero obturador (luxación obturatriz). En pocas ocasiones encontramos la cabeza femoral en el escroto o periné (luxación perineal), en tal caso hay rotura del ligamento iliofemoral Aunque es excepcional, puede ocurrir fractura de la cabeza femoral, al golpear el reborde anteroinferior del acetábulo durante su desplazamiento. Los problemas de diagnóstico y tratamiento son los mismos que cuando se asocian a la luxación posterior y se verán más adelante. Manifestaciones clínicas y diagnóstico. El dolor es intenso por distensión de las partes blandas y cede rápidamente al reducir la luxación. La deformidad clínica es típica: rotación externa, abducción y flexión de la cadera, con menor grado de flexión y abducción en la luxación púbica. En la rara luxación perineal, el miembro queda alargado y la cadera en actitud de extensión y rotación interna, y la cabeza femoral se palpa en el periné o en el escroto. La movilidad articular está totalmente bloqueada y cualquier intento de movilización es muy doloroso. El estudio radiográfico nos mostrará la cavidad acetabular vacía y la cabeza femoral en situación interna e inferior respecto al acetábulo. Tratamiento. La reducción debe realizarse de urgencia por el gran dolor que provoca la luxación de cadera, y porque la demora aumenta el riesgo de necrosis de cabeza femoral. La reducción por manipulación no ofrece dificultades si es precoz y bajo anestesia general. La maniobra de reducción mas utilizada es la descrita por Allis: En decúbito supino, la rodilla en flexión de 90º para relajar los músculos isquiotibiales, se hace presa en la pierna y se tracciona axialmente con la cadera en abducción, rotación externa y flexión, empujando un ayudante la cara interna del muslo, seguida de rotación interna y extensión sin relajar la tracción. Tras reducción debe hacerse un estudio radiográfico para comprobar que se ha recuperado la congruencia articular, y no existen fragmentos óseos. Se indicará siempre la TAC ante la menor duda. Tras la reducción se coloca en tracción percutánea hasta que desaparece totalmente el espasmo antiálgico, entre 1 y 3 semanas, manteniendo la musculatura de la cadera mediante ejercicios isométricos, seguido de un periodo de rehabilitación activa. LUXACION POSTERIOR. Se produce por una fuerza trasmitida al fémur, estando la cadera en flexión de 90º o más, y addución. Es típica del accidente automovilístico, afectando el pasajero junto al conductor, en una colisión frontal, golpeando la rodilla en el salpicadero. La fuerza del impacto se trasmite a través del eje del fémur, y la cabeza femoral abandona la cavidad acetabular por detrás. Por el mecanismo traumático es fácil comprender la frecuencia con que se asocian lesiones de la rodilla y de la diáfisis femoral. Si la cadera está en flexión mayor de 90º y en aducción, la cabeza femoral ya no queda protegida por el muro posterior del acetábulo y abandona la cavidad articular desgarrando la cápsula posterior, y se produceuna luxación simple. Si la cadera está en menor flexión, la cabeza golpea el muro posterior y se produce una luxación con fractura de la ceja posterior del acetábulo. También es posible la luxación posterior con fractura del trasfondo acetabular. Otra posibilidad de fractura es la de la cabeza femoral. El ligamento redondo y los músculos rotadores cortos están rotos, y la cabeza femoral se aloja por debajo

de la inserción del glúteo menor. Los vasos retinaculares posteroexternos quedan acodados y si la luxación no es reducida a tiempo se produce trombosis de estos, siendo la isquemia definitiva, con la consecuente necrosis cefálica avascular. El ligamento iliofemoral queda indemne y tenso obligando a la flexión y aducción de la cadera. Manifestaciones clínicas y diagnostico El dolor es intensísimo y la deformidad típica: la cadera queda bloqueada en flexión, aducción y rotación interna (la llamada posición de la bañista sorprendida) y el trocánter del lado afecto es más prominente. La movilidad activa está totalmente bloqueada y la movilidad pasiva es muy dolorosa y limitada. El diagnóstico se confirma con la radiografía simple. Tras la reducción de urgencia debe realizarse un nuevo estudio radiográfico y si existe sospecha de que existe cualquiera de las lesiones óseas antes vistas, se completará el estudio con una TAC. En la exploración clínica nunca hay que olvidar valorar si hay lesión del nervio ciático. Habrá igualmente que explorar la rodilla buscando posibles lesiones de la rótula y del ligamento cruzado posterior. En caso de asociación con fractura diáfisis de fémur, la deformidad que predomina es la de la fractura del fémur,por lo que en toda fractura diafisaria de fémur debe practicarse una radiografía de la cadera. Tratamiento La reducción debe llevarse a cabo como urgencia inmediata, bajo anestesia general y con suficiente relajación.La maniobra más utilizada es la de Allis: en decúbito supino un ayudante mantiene firme la pelvisapoyándose en ambas crestas iliacas mientras que se tracciona axialmente del fémur con la rodilla enflexión de 90º y la cadera en ligera aducción, rotación interna y flexión de 90º. Si tras la reducción, el control radiográfico obligado y la TAC si procede, demuestran que existe una fractura, se procede de la siguiente manera: Fractura de cabeza femoral. Cuando se trata de una fractura de cuello de fémur o un fragmento muy grande del polo superior, se procede a la fijación interna. Aunque se recomienda que si se diagnostica en elprimer estudio radiográfico se proceda directamente reducción abierta con fijación del fragmento óseo. Cuando se trata de un fragmento óseo pequeño de la inserción del ligamento redondo o de la porción inferior,con la reducción cerrada puede obtenerse la reposición anatómica del fragmento, de lo contrario se extraerá el fragmento o se fijará con clavijas según el tamaño y localización o no en zona de carga. Luxación posterior con fractura de la ceja posterior. Solo cuando se trata de fracturas con fragmentos muy pequeños extrarticulares que afectan a menos de 1 cm de anchura de la ceja posterior, la cadera queda estable y puede procederse como en la luxación simple. Los fragmentos mayores se fijaran con tornillos a compresión o placa atornillada en grandes fragmentos. Luxación posterior con fractura del trasfondo acetabular. La fractura puede reducirse anatómicamente mediante intervención quirúrgica, con amplia exposición del foco de fractura y fijación con placasincurvadas que contorneen las columnas ilioisquiática e isquiopubiana. Sin embargo mediante tracción, como se vio en las fracturas de cotilo puede conseguirse un buen resultado. En el momento actual se emplean fijadores externos anclados en la pelvis y diáfisis femoral. Debe ser este el tratamiento preferido en los viejos, politraumatizados, y en todos aquellos casos de conminución de la fractura acetabular en los que el tratamiento quirúrgico sea poco alentador para su reducción. En las luxaciones simple, tras la reducción se mantienen 2-3 semanas en tracción seguida de rehabilitación y marcha asistida tres meses. En las fracturas tratadas quirúrgicamente, el periodo de rehabilitación se aconseja hacerlo con descarga de la cadera. LUXACIÓN ACETABULAR CENTRAL Casi tan frecuente como la luxación posterior. El mecanismo de producción, las manifestaciones clínicas y el diagnostico es el de las fracturas de cotilo. Tratamiento. Requieren también reducción inmediata, es este caso mediante tracción axial sobre clavo en extremidad distal de fémur, y tracción lateral mediante tornillo anclado en trocánter mayor. Tracción que se mantendrá en la cama con un dispositivo de poleas, hasta completar el tratamiento o someterlo ha intervención quirúrgica, según los estudios posteriores de Rx y TAC Los criterios que se siguen para tratar la fracturas son los mismos que en las fracturas de cotilo sin luxación. COMPLICACIONES. Lesión del nervio ciático. La incidencia es del 12% y es la luxación-fractura posterior la que con más frecuencia la provoca. Se produce por compresión o contusión del nervio por la cabeza femoral, por compresión por un fragmento volteado de la ceja posterior del acetábulo. La porción más afectada es la del ciático poplíteo externo; en este caso la recuperación suele ser completa. Peor pronóstico tiene cuando se afectan los componentes, externo y interno. Necrosis avascular. Tiene una incidencia entre el 18% y 33%. En su aparición interviene: el retraso de

la reducción de la luxación, reducciones operatorias tardías que exigen la liberación amplia de partes blandas, y la intensidad del impacto sobre la cabeza femoral, siendo mas frecuentes en las luxaciones centrales. Miositis osificante (osificación heterotópica). Su frecuencia es del 5% para las reducciones cerradas, y hasta el 33% para los casos intervenidos. Las osificaciones en masas musculares yuxtaarticulares pueden no repercutir en la movilidad de la cadera y son tan solo un hallazgo radiográfico. SECUELAS Atrosis postraumáticas por falta de congruencia articular o necrosis de la cabeza femoral. Parálisis de ciático, generalmente del ciático poplíteo externo. Disminución de la movilidad de cadera, en relación a una artrosis, una miositis osificante, o una necrosis de la cabeza femoral. TEMA 30. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL Y DE LA DIÁFISIS DEL FÉMUR FRACTURAS EXTREMIDAD SUPERIOR DE FEMUR Constituyen un capítulo muy importante en la traumatología por su altísima incidencia en el viejo, con gran morbilidad en relación con la edad, siendo la causa más común de muerte traumática por encima de los 75 años. Actualmente suponen el 35% de todas las intervenciones en traumatología, con un problema socioeconómico de primer orden. CLASIFICACIÓN Según la localización del foco de fractura se clasifican en: De la cabeza femoral. Son raras y se trata siempre de una complicación de la luxación de cadera, ya analizada en el capítulo correspondiente Del cuello de fémur. Son fracturas intraarticulares muy frecuentes. El trazo está situado entre el límite de la cabeza y la línea intertrocantérea. Su mayor incidencia es en la década de los 65-75 años. Plantean problemas en la reducción e inmovilización con alto índice de no uniones y necrosis de la cabeza femoral. Pertrocantérea. Con mayor frecuencia aún que la anterior, afecta a pacientes de mayor edad, por encima de 75 años. La línea de fractura es extraarticular y va de un trocánter a otro. Los problemas no son de consolidación por asentar en tejido esponjoso, sino de mayor morbilidad y mortalidad por la mayor edad de los pacientes y la hemorragia que provocan. Las fracturas pertrocantéreas, junto a las de cuello de fémur, se les denomina fracturas de cadera Subtrocantéreas.- La línea de fractura está situada por debajo del trocánter menor, entre este y el inicio de la morfología cilíndrica de la diáfisis, el llamado istmo. Aislada del trocánter mayor. Muy raras en su forma traumática, casi siempre son iatrogénicas. Aislada del trocánter menor. Fracturas por arrancamiento en la práctica deportiva. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL Consideraciones anatomopatológicas Son fracturas intraarticulares con problemas de consolidación, fundamentalmente por el compromiso de la vascularización de la cabeza femoral tras la fractura. En el adulto la vascularización de la cabeza femoral se realiza por tres vías: a) El 80% de la vascularización, proviene de los vasos epifisarios posterolaterales, en número de 2 a 6, situados en la cara supero-externa del cuello de fémur. Son ramas del anillo vascular en la base del cuello constituido por la circunfleja medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda. b) La cabeza femoral es principalmente de origen epifisario, pero en una cuarta parte posteromedial es metafisaria y a esta porción llegan vasos metafisarios, ramas de la circunfleja medial, en número de 23, que si quedan íntegros tras la fractura, pueden asumir la vascularización de la cabeza femoral. c) La tercera vía vascular son los vasos del ligamento redondo, ramas de la obturatriz, en algún caso de la circunfleja medial, o de ambos orígenes, son los vasos epifisarios mediales. Irrigan una pequeña zona en la fóvea de la cabeza femoral. En las fracturas no desplazadas la cabeza femoral conserva la vascularización y la consolidación se produce con formación de callo con la participación los dos fragmentos. Si el desplazamiento es moderado los vasos epifisarios posterolaterales están rotos pero suelen estar conservados los metafisarios medial, manteniendo una cabeza femoral viable y consiguen la consolidación si la reducción es adecuada. En grandes desplazamientos vasos epifisarios posterolaterales y metafisarios están rotos, la cabeza femoral avascular, pero en bastantes casos puede corregirse la consolidación y revascularización desde el extremo distal si la reducción de la fractura es perfecta. Mecanismos de producción

Por debajo de los 50 años son fracturas poco frecuentes y se producen por mecanismos traumáticos violentos, accidentes viales o caídas desde altura. Su mayor frecuencia es en la década de los 65 a 75 años, producida por una caída doméstica. Pocas veces se debe a un golpe recibido sobre el trocánter mayor durante la caída, sino un mecanismo indirecto por rotación externa del miembro durante la caída. La osteoporosis senil es factor determinante, de ahí que sea 4-5 veces mas frecuente en la mujer que en el hombre. Tan importante como la osteoporosis es la debilidad muscular, trastornos del equilibrio, pérdida de visión y trastornos de la percepción y pérdida de reflejos que acompañan a la vejez. En el viejo, ante una caída, los reflejos musculares son tardíos y la contracción muscular incoordinada, provocando fuerzas de tracción y cizallamiento en el cuello femoral, además de las fuerzas de torsión producidas por rotación externa del miembro durante la pérdida de equilibrio. Por este mecanismo la fractura puede producirse antes de la caída. Son frecuentes las fracturas patológicas. Clasificación Por la localización del trazo de fractura, se han clasificado en: transcervicales, subcapitales y basicervicales. Las transcervicales son las mas frecuentes. El trazo se sitúa en la porción media del cuello y suele ser espiroideo por mecanismo de rotación durante la caída. En la zona posterior del cuello femoral, el trazo de fractura puede tener un grado de conminución importante,factor determinante en la estabilización quirúrgica de la fractura. En las subcapitales el trazo se sitúa en el límite de la cabeza femoral. Son raras, pues el fragmento proximal casi siempre lleva consigo una porción de cuello. El menor tamaño del fragmento proximal con relación a las transcervicales, hace más difícil la reducción y estabilización, pero los criterios terapéuticos son los mismos. Las basicervicales son las de mejor pronóstico. Al ser en parte extraarticulares tienen mas facilidad para conservar la vascularización. Por por otro lado, la reducción es más fácil, por todo ello hoy se incluyen en el grupo de las fracturas pertrocantéreas. Las transcervicales y subcapitales las clasifica Garden según el desplazamiento, del cual depende el estado vascular de la cabeza femoral tras la fractura, principal factor pronóstico de estas fracturas: Tipo I o enclavada en valgo. El trazo es incompleto no alcanzando la cortical medial, mientras que en la porción lateral hay una impactación trabecular (fractura impactada), inclinándose la cabeza femoral hacia la vertiente lateral y posterior. Practicamente en todos los casos de vascularización de la cabeza femoral está conservada. Las fracturas enclavadas en valgo verdaderas son infrecuente. Muchas de las fracturas diagnosticas como tales en la radiografía anteroposterior, la radiografía axial muestra que en realidad son fracturas con desplazamiento posterior y gran conminución de la cortical posterior. Tipo II. Es una fractura completa sin desplazamiento. Tiene el peligro de un desplazamiento secundario convirtiéndose en un grado siguiente. Suele estar íntegra la vascularización. Tipo III. Fractura completa con desplazamiento en varo quedando sujeta por un colgajo periostio inferomedial. Suelen estar rotos los vasos epifisarios posterolaterales y quedan indemnes los vasos metafisarios y del ligamento redondo. Tipo IV. Fractura completa. La cabeza femoral pierde toda conexión con el cuello. La cabeza queda en el fondo del acetábulo sujeta por el ligamento redondo y el fragmento distal se desplaza hacia arriba y afuera. Los vasos están rotos, tanto los posterolaterales como los mediales. Clínica y diagnóstico Cursa con dolor e impotencia funcional para la marcha. En algunas formas impactadas en valgo o no desplazadas, pese a las molestias dolorosas la marcha es posible hasta que se produce un desplazamiento secundario, lo que explica diagnósticos días después de un traumatismo. En las formas desplazadas, el paciente yace con una deformidad típica del miembro en rotación externa, aducción y acortamiento. La cápsula articular se opone a que rotación externa exceda de los 40° respecto al plano de la cama, lo que permite el diagnóstico diferencial con las fracturas intertrocantéreas en las que la rotación externa es completa. El trocánter mayor se observa ascendido . La movilidad de la cadera es muy dolorosa. El diagnóstico radiográfico se hace con las proyecciones AP y axial. La proyección AP nos muestra el nivel del trazo de fractura y el desplazamiento y la proyección axial el grado de conminución posterior. Tratamiento La clasificación de Garden tiene un valor pronóstico, en base al estado vascular de la cabeza femoral, pero en la práctica clínica no hay grandes diferencias entre las de tipo I y II (no desplazadas) y entre las

de tipo III y IV (desplazadas). Si se tratan estas fracturas conservando la cabeza femoral, en las no desplazadasla incidencia de seudoartrosis es de un 5% y la necrosis cefálica de un 8%, mientras que en las desplazadas la incidencia de complicaciones es de un 10-30% de seudoartrosis y de un 15-35% denecrosis cefálica. El tratamiento conservador queda limitado a pacientes de edad avanzada con escasa capacidad de deambulación previa, con graves enfermedades asociadas o deterioro mental importante. En estos casos el encamamiento debe evitarse y el tratamiento consistirá en sentar al paciente en una silla tanto tiempo como sea posible a lo largo del día, con apoyo de analgésicos El tratamiento debe ser quirúrgico siempre que sea posible, y permitir la pronta deambulación, evitando complicaciones del encamamiento en el viejo (úlceras de decúbito, pulmón de estasis, descompensaciones cardiopulmonares y metabólicas, demencia senil etc...) Se aconseja la intervención quirúrgica urgente para evitar el deterioro del paciente por el encamamiento y disminuir el índice de necrosis ósea, no obstante, se ha demostrado que con cuidados médicos y de enfermería adecuados no hay marcadas diferencias de morbilidad y mortalidad entre la intervención de urgencia y la demora de algunos días. Por lo contrario, si hay una relación directa con el estado del paciente en el momento de la intervención. Si la demora permite mejores condiciones del paciente, es aconsejable. En las fracturas no desplazadas, con el paciente en decúbito supino en mesa ortopédica, se comprueba mediante radioscopia que la fractura no se ha desplazado y se procede a su fijación directa. El método de osteosíntesis más utilizado son los clavos con rosca distal, en número de 3 a 4, de calibre menor de 5 mm, para no interferir la revascularización de la cabeza femoral. La rosca, se limita a la cabeza femoral consiguiendo la compresión interfragmentaria. En las fracturas desplazadas la estrategia quirúrgica depende de la edad del paciente y de las posibilidades de una reducción estable. Cuanto más avanzada es la edad del paciente, más posibilidades de necrosis cefálica y más dificultades para conseguir una reducción estable, debido a la conminución con rela4 ción a la osteoporosis. En pacientes con edad biológica por encima de los 75 años el camino más seguro es la artroplastia de cadera. La artroplastia parcial (Moore o Thompson etc...) sustituyendo solo la cabeza femoral plantea el problema que en el período de 5 a 7 años provocan una grave erosión del cartílago articular y protusión dolorosa en el cotilo. La prótesis parcial sólo está indicada en pacientes en con perspectivas de vida por debajo de los 5 años e interesa una cirugía menos traumática; en el resto de los casos se recurre la prótesis total. En pacientes menores de 75 años de edad biológica, con vida activa y buen estado general, se procederá a la reducción en mesa ortopédica con la cadera en extensión y abducción, realizando tracción y rotación interna. Si tras estas maniobras se consigue una reducción completa y estable se procede a la osteosíntesis. Si la reducción es incompleta o inestable, en pacientes mayores de 65 años, o de vida sedentaria se recurre a la artroplastia total, en pacientes jóvenes y activos debe intentarse la reducción abierta con aportación de injerto óseo si fuese necesario. En el momento actual, el buen resultado de la artroplastia total ha motivado que la edad que muchos cirujanos la emplean a partir de los 50 años sin la reducción es incompleta o inestable. Complicaciones. Pseudoartrosis. Su incidencia apenas alcanza el 5% siempre que se realice reducción precoz anatómica y fijación firme con compresión interfragmentaria. El diagnóstico no ofrece dificultades. Hay dolor y claudicación a la marcha y la imagen radiográfica es típica de pseudoartrosis, aumento progresivo de la línea de fractura, por reabsorción de los bordes, y un refuerzo escleroso en la vecindad. Cuando la pseudoartrosis se asocia a una necrosis de cabeza femoral o el paciente tiene más de 65 años de edad debe practicarse una artroplastia total de sustitución, aunque muchos cirujanos rebajan esta edad hasta los 50 años, por razones antes expuestas Cuando de decide conservar la cabeza femoral, si no hay reabsorción de los fragmentos óseos se puede realizar una osteotomia valguizante que horizontaliza el foco de seudoartrosis para que la carga provoque compresión interfragmentaria y facilite la consolidación. Si hay reabsorción ósea se debe aportar injerto. Necrosis de cabeza femoral. Con una estrategia quirúrgica adecuada, el índice de necrosis de cabeza femoral puede descender hasta un 15% cuando se tratan con fijación interna. Si la necrosis está limitada al polo superior, la osteotomia puede dar buenos resultados en jóvenes. En fases avanzadas, o en pacientes por encima de los 65 años, la artroplastia total es siempre la solución propuesta. FRACTURAS INTERTROCANTEREAS

También llamadas pertrocantéreas o transtrocantéreas, son fracturas extraarticulares metafisarias, localizadas en el macizo trocantéreo, con tejido óseo esponjoso ricamente vascularizado por las múltiples inserciones musculares, produciéndose fácilmente la consolidación, incluso abandonando la fractura a su propia suerte. Con frecuencia mayor que la fractura del cuello de fémur es propia del anciano a partir de los 75 años, con mayor incidencia en la mujer (4:1). La mayor edad, unido a la gran hemorragia local que presentan estas fracturas, supone una morbilidad asociada y una mortalidad superior a las fracturas de cuello de fémur. Mecanismo de producción Se producen por un golpe directo sobre el trocánter mayor. El viejo, debido a la pérdida de reflejos motores, durante la caída no se protege con los miembros superiores y el peso del cuerpo impacta esta zona ósea contra el suelo. Al igual que en las fracturas de cuello de fémur, la debilidad ósea por osteoporosis es determinante, lo que explica la incidencia a tan avanzada edad y el predominio en la mujer. Clasificación La cabeza femoral recibe la carga en el polo superior y la transmite, a través del haz trabecular medial, a la cortical medial de la base del cuello femoral y de la diáfisis. La posibilidad de reparar esa zona medial para soportar la carga, es lo más importante para conseguir una reconstrucción quirúrgica estable, y lo que condiciona las distintas clasificaciones. La clasificación clásica de Evans (1949) distinguía solo dos grandes grupos: - Fracturas estables en las que es posible que la cortical medial diafisaria tras la reducción quede bien apoyada en la cortical medial del cuello femoral. - Fracturas inestables aquellas que por la conminución no es posible este apoyo. Posteriormente aparecieron clasificaciones más amplias para diseñar distintas estrategias quirúrgicas. Una de las mas empleadas ha sido la de Ender que distingue 6 tipos: Con los métodos quirúrgicos empleados actualmente se vuelve a la clasificación de estables e inestables. Los tipos I y II son estables fijándolas en posición anatómica; en este grupo pueden incluirse las basicervicales. Los tipos III, IV, V, VI son inestables si se fijan en posición anatómica, pero requieren sistemas de osteosíntesis más sólidos. Manifestaciones clínicas Salvo en las fracturas no desplazadas, la inspección es suficiente para el diagnóstico por la deformidad típica: discreto acortamiento del miembro por desviación en varo del cuello con cabeza femoral, y gran rotación externa, prácticamente todo el borde externo del pie está en contacto con la cama. En todos los casos la marcha es imposible y cualquier intento de movilizar pasivamente el miembro es muy doloroso. Inicialmente las partes blandas no muestran signos del traumatismo, aunque en algunos casos por golpe tangencial puede presentarse un derrame de Morell-Lavalle. A partir de las 48 horas el gran hematoma profundo va difundiéndose por los tejidos y aparece una mancha equimótica en la raíz del miembro. Tratamiento Para reducir al máximo el tiempo de encamamiento sería el ideal un tratamiento inmediato, y de hecho se ha demostrado que en pacientes compensados el menor índice de complicaciones se obtiene con la cirugía inmediata. En la práctica las dotaciones quirúrgicas en los servicios de urgencia no son las mas adecuadas y la mayoría de ancianos requieren un estudio metabólico y hemodinámico previo o la compensación de alguna situación patológica que obligan a una espera de 2-3 días. Durante este tiempo el enfermo debe permanecer en cama con una tracción percutánea con 3 Kg como medida antiálgica. El tratamiento quirúrgico es el único recomendado para evitar el encamamiento y permitir la deambulación precoz. De existir una contraindicación clara de anestesia, no puede aceptarse un tratamiento conservador limitado a un reposo en cama, por las graves complicaciones pulmonares, metabólicas y ulceras de decúbito, con riesgo vital muy alto. En estos casos dejaremos la fractura a su propia suerte y sentaremos al enfermo a las 48 horas. Con ello los resultados pueden ser sorprendentes pues la vitalidad de los fragmentos es tal que la consolidación puede conseguirse sin ningún tipo de inmovilización, y aunque con deformidad importante, puede conseguirse nuevamente la deambulación. El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo con anestesia general o locorregional, con el enfermo colocado en la mesa ortopédica. Previamente a la intervención se realiza la reducción en mesa ortopédica. La intervención debe ser lo menos cruenta posible. Los clavos elásticos de Ender, que tienen la ventaja de introducirse desde una pequeña perforación ósea por encima del cóndilo medial con escasa agresión quirúrgica, en su momento supuso un gran avance por su sencillez y descenso de la morbilidad y

mortalidad. Sin embargo, el alto número de deformidades en rotación externa que deja, la frecuente migraciónde los clavos en las fracturas inestables con protusión en la articulación o en el punto de entrada,ha limitado sus indicaciones a las fracturas estables no desplazadas en pacientes muy ancianos. Para las fracturas inestables y en ancianos activos se requieren métodos de osteosíntesis mas firmes, como el clavo-placa deslizante, constituido por un grueso clavo con un extremo roscado que quedará situado en la cabeza femoral. Ese clavo se une a una placa, que se sitúa en la cortical externa, mediante un mecanismo deslizante que impacta los fragmentos óseos, estabilizándose la fractura. Las ventajas del clavo deslizante se ha aplicado a los sistemas cervicoendomedulares, como el clavo Gamma, con gran aceptación en los últimos años. El componente endomedular es de colocación simple y menos agresivo que la placa y su situación más medial respecto al cuello femoral es más favorable mecánicamente. El deslizamiento entre el clavo cervical y el medular es posible, permitiendo el colapso y compresión interfragmentaria. Dos cerrojos distales impiden la rotación del clavo intramedular en las fracturas inestables y el colapso excesivo de la fractura. FRACTURAS DE TROCANTER MAYOR La fractura aislada la del trocánter mayor es muy rara. Puede tratarse de una conminución por golpe directo o una avulsión de 2/3 proximales por contracción violenta del glúteo mediano. Producen dolor intenso a la marcha localizado. Las conminutas o sin desplazamientos, se tratan en reposo en cama con el miembro en abducción para evitar que el fragmento sea desplazado por el glúteo mediano. Cuando el desplazamiento es superior a 1 cm, se recomienda el tratamiento quirúrgico con fijación con tornillos de esponjosa o un simple cerclaje alámbrico, de lo contrario el glúteo mediano queda laxo y aparece una marcha en Trendelemburg. FRACTURAS DE TROCANTER MENOR Es también una fractura muy poco frecuente y suele acontecer en adolescentes por un arrancamiento de la inserción del músculo psoas iliaco por una contracción durante la práctica deportiva. La línea de fractura de localiza en el cartílago apofisario, se trata pues de una apofisiolisis. Los síntomas clínicos son de un dolor agudo en el transcurso de la práctica de un deporte violento seguido de una impotencia para la flexión de la cadera, subir escalones y rotar la pierna para colocar montada una sobre la otra. La fractura se reconoce fácilmente con una radiografía anteroposterior con la cadera en rotación externa para visualizar mejor el trocánter menor. El tratamiento es el simple reposo en cama con la cadera en flexión buscando la unión fibrosa que permita la continuidad del psoas con una recuperación funcional completa. La fijación interna mediante tornillo sólo está indicado en grandes desplazamientos en deportistas profesionales. FRACTURAS SUBTROCANTEREAS Son fracturas comprendidas entre el límite inferior del trocánter menor y el comienzo de la morfología cilíndrica del hueso. La mayoría de ellas se producen en pacientes jóvenes por traumatismos violentos, accidente vial, caídas de altura etc. En el anciano pueden producirse por una caída doméstica, con clara influencia de la osteoporosis. Con frecuencia se presentan en politraumatizados. Generalmente sufren un gran desplazamiento: el fragmento proximal en flexión y rotación externa y en abducción por la inserción de potentes músculos: (el psoas, glúteo mayor) y el fragmento distal, en varo por la acción de los músculos abductores. La región subtrocantérea está sometida a grades requerimientos mecánicos durante la carga, especialmente en la cortical medial, y por otra parte está menos vascularizada que la región pertrocantérea, por lo que plantean problemas importantes para la estabilización quirúrgica y la consolidación, siendo frecuentes los fracasos de la osteosíntesis los retardos de consolidación y la pseudoartrosis. Clasificación Desde el punto de vista terapéutico la clasificación más sencilla es la que considera el nivel de la fractura: - Al mismo nivel que el trocánter menor. - Hasta 5 cm por debajo del trocánter menor. - Entre 5 y 8 cm por debajo del trocánter menor. Dentro de cada grupo se considera si son estables o inestables. Son estables aquellas en las que es posible una coaptación y continuidad de la cortical interna. Incluye las fracturas de trazo único transversas u oblicuas cortan sin conminución. Las inestables son aquellas que no es posible esta coaptabilidad y continuidad de la cortical interna.

Pueden ser inestables simplemente por la oblicuidad del trazo de fractura. Otras veces se trata de la aparición de un tercer fragmento que corresponde a la cortical medial y en el peor de los casos es una gran conminución. Son mucho más frecuentes las formas inestables. Clínica y diagnostico El diagnóstico clínico es relativamente sencillo por el gran desplazamiento. El enfermo yace con el miembro en máxima rotación externa con gran acortamiento, engrosamiento y deformidad en varo del muslo, deformidad prácticamente común a la de las fracturas diafisarias de fémur altas. El engrosamiento es en parte por la gran hemorragia que producen, capaz de provocar un shock hipovolémico. Por su localización estas fracturas no suelen dar complicaciones vasculares ni nerviosas. Tratamiento El tratamiento debe ser, siempre que sea posible quirúrgico, única manera de conseguir una reducción adecuada y una inmovilización precoz del paciente. Los fijadores externos o las tracciones solo se emplean en pacientes politraumatizados que no pueden ser intervenidos. En las fracturas estables de tipo I y II puede tratarse con los mismos sistemas que para las fracturas estables pertrocantereas, clavo-placa o sistemas cervicoendumedulares (clavo Gamma) pero con el componente diafisario más largo. Las estables de tipo III se pueden tratar como fracturas de fémur, con clavo endomedular cerrojado, al menos proximalmente. La inestables de tipo I se tratan como las pertrocantéreas, clavo-placa o sistemas cervicoendomedulares, con cerrojo distal, también con el componente diafisario mas largo y demorando la carga en el miembro. Las inestables Tipo II y Tipo III pueden tratarse con una larga placa sobre cortical externa aportando injerto si es necesario a la cortical medial, pero además de ser una intervención muy cruenta, el índice de fracasos de consolidación con rotura o aflojamiento de la palca son muy altos. Mejores resultados se obtienen con los sistemas endomedulares con cerrojos proximales y distales, para impedir el colapso la rotaciónde los fragmentos. En las de tipo II los sistemas cervicoendomedulares largos pueden utilizarse con cerrojos distales. En las de tipo III, el clavo intramedular cerrojado está más indicado. La deambulación se permitirá con carga parcial. FRACTURAS EXTREMO PROXIMAL FEMUR EN NIÑO Y ADOLESCENTE Las fracturas de la extremidad superior del fémur en niños son muy poco frecuentes y provocados siempre por traumatismos muy violentos. Las secuelas son frecuentes por necrosis de la cabeza femoral y lesión del cartílago de crecimiento. Clasificación Por su localización se clasifican en: Tipo I. Desprendimiento epifisario. Es la menos frecuente al estar la cabeza bien protegida por el acetábulo Tipo II. Fractura transcervical. Junto a la fractura tipo III es la más frecuente. El trazo de fractura suele ser simple, siendo muy rara la conminución. Tipo III: Fractura basicervical. En la base del cuello. Tipo IV: Fractura pertrocantérea. Es poco frecuente y plantea menos problemas de complicaciones, aunque también es posible la necrosis avascular de la cabeza femoral. Pronóstico y complicaciones Las complicaciones son extremadamente frecuentes, (el 71% en las fracturas desplazadas y 34% en las no desplazadas). Las más frecuentes son: La necrosis avascular es la consecuencia de la lesión de los vasos epifisarios. En el niño la posibilidad de necrosis aun es mayor que en el adulto porque el cartílago de crecimiento impide que penetren los vasos metafisarios a la epífisis. Aparece en el 30% de la totalidad de estas fracturas incluyendo casos no desplazados. La coxa vara es la secuela más frecuente. Puede ser debido a una reducción inadecuada, secundaria a una necrosis avascular parcial o a un daño parcial del cartílago de crecimiento. En los dos primeros casos es de buen pronóstico, por la gran capacidad de remodelación. Por lo contrario, la lesión parcial del cartílago de crecimiento la deformidad va aumentando hasta que se cierra el cartílago. Cierre prematuro del cartílago de crecimiento . Casi siempre es consecuente a una necrosis avascular. Además de una dismetría provoca una deformidad de la cabeza y cuello. El cuello se va acortando y ensanchando y la cabeza pierde altura y se ensancha quedando una deformidad semejante a la de la enfermedad de Perthes. El acortamiento del miembro es moderado ya que afecta a un cartílago al que corresponde tan solo el 20% del total de la longitud del miembro, pero si le fractura es en un niño de muy corta edad la dismetría final fácilmente puede superar los 5 cm. Tratamiento Con el tratamiento conservador mediante manipulación y yeso pelvipédico o mediante tracción, los

resultados son desalentadores y los desplazamientos tardíos frecuentes. Excepto las fracturas no desplazadas todas las demás tiene tratamiento quirúrgico Se utilizan métodos de osteosíntesis que no dañen el cartílago de crecimiento: Si la fractura es bastante distal es posible la utilización de tornillos llegando sólo a la proximidad del cartílago de conjunción. Si la fractura es muy proximal, deben utilizarse finas agujas atravesando el cartílago de crecimiento, su escaso diámetro no provoca el cierre del cartílago de crecimiento. FRACTURAS DE DIAFISIS FEMORAL Son las fracturas de fémur situadas en el segmento que se extiende desde el limite superior de laestructura cilíndrica diafisaria hasta el cuarto distal del fémur donde vuelve a perderse la estructura cilíndrica. Son fracturas frecuentes. Por la gran resistencia de esta porción ósea, se producen por traumatismos muy violentos, frecuentemente en un politraumatismo. Es más propia de jóvenes, porque en el viejo, traumatismos semejantes producen más fácilmente fracturas en las zonas metafisarias donde el hueso está debilitado por la osteoporosis. La diáfisis del fémur es un lugar frecuente de las fracturas patológicas por metástasis óseas. En la diáfisis femoral se insertan potentes músculos con la ventaja de un buen aporte vascular al hueso que facilita la consolidación. Puede producirse cualquier trazo de fractura propio de las fracturas diafisarias (transversas, con un tercer fragmento, oblicuo, espiroideo, multifragmentario o conminuto). Manifestaciones clínicas y diagnóstico. En las raras fracturas incompletas o no desplazadas hay dolor intenso a la marcha localizado en el fémur. El desplazamiento aparece en la mayoría de los casos por la acción de los potentes músculos que se insertan en los fragmentos: un acortamiento y varo por acción de los aductores, en desplazamiento en abducción de flexión del fragmento proximal por acción de glúteos y psoas. La movilidad patológica suele ser evidente Rara vez son fracturas abiertas, solo algunos casos producidos por mecanismo traumático directo. Se asocian con frecuencia a lesiones óseas y ligamentosas de vecindad, tanto en la cadera como en la rodilla, que deben ser exploradas siempre. Son relativamente frecuentes las complicaciones vasculares de la arteria femoral o poplítea, por lo que la exploración vascular es siempre obligada. Por otro lado producen un gran sangrado, que puede alcanzar hasta un litro. El diagnóstico radiográfico es sencillo con una doble proyección anteroposterior y perfil. Es obligado el estudio radiográfico de la cadera y rodilla para valorar las lesiones asociadas de esta articulación. Tratamiento La inestabilidad de estas fracturas obliga a la reducción y fijación interna sólida. La fijación quirúrgica se extiende también a las fracturas no desplazadas, para evitar que progrese la fractura y permitir la deambulación precoz. El tratamiento conservador solo está indicado en las fracturas de los niños. Para evitar el dolor y la embolia grasa es muy importante la inmovilización precoz. Como inmovilización de urgencia se utiliza la tracción fija con férula de Thomas. Las férulas hinchables son insuficientes para este caso . En el medio hospitalario, la inmovilización temporal hasta que se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico, se realiza mediante tracción transesquelética desde un clavo en metáfisis tibial, o supracondíleo si se sospecha lesión ligamentosa de rodilla. La fuerza de tracción debe ser el 10% del peso del cuerpo. La reducción abierta y fijación con placa atornillada ha sido utilizada con mucha frecuencia porque permite una reducción anatómica y una fijación estable. En la actualidad tiende a evitarse ya que se trata de una cirugía muy agresiva, se requieren grandes placas con 6 tornillos a cada lado de la fractura, con un índice de pseudoartrosis, infecciones y roturas de material de osteosíntesis mucho más altos que en el enclavado intramedular. Este último es el método de osteosíntesis preferido. Se prefiere el clavo intramedular grueso y único, a la utilización de múltiples y finos clavos. Para las fracturas de trazo trasverso y oblicuo simples, localizadas en la zona media diafisaria, un clavo simple permite una buena presa intramedular en ambos fragmentos, especialmente cuando se emplean clavos abiertos longitudinalmente con el clásico clavo de Kuncher(de sección en trébol) que comprime sobre las paredes interiores de la cortical. En las fracturas con trazo complejo, de cualquier localización, o en las fracturas de trazos simples situados a ambos extremos de la diáfisis, en los que un clavo simple no queda bien ajustado en ambos fragmentos, se deben utilizar clavos cerrojados proximal y distalmente, que controlan la rotación y el acortamiento. En las fracturas abiertas de grado I y II se puede realizar una fijación con clavo intramedular, tras la adecuada limpieza y sutura de la herida. Solo las graves fracturas de grado III con trazos complejos y graves lesiones de partes blandas se tratan con fijador externo. El tiempo de consolidación de las fracturas de fémur es de aproximadamente tres meses para las fracturas de trazo simple; las de trazo complejo, o con graves lesiones de partes blandas pueden necesitar hasta

6 meses para consolidar y no son infrecuentes los retardos de consolidación y pseudoartrosis. FRACTURAS DE DIAFISIS DE FEMUR EN EL NIÑO Las fracturas de diáfisis femoral en el niño tienen la misma etiología y manifestaciones clínicas que en el adulto, pero se tratan de forma diferente por la gran capacidad de remodelación ósea que permite corregir deformidades residuales con facilidad, con mayor posibilidad cuanto menor es el niño; incluso en niños muy pequeños es aconsejable inmovilizarlos con cierto acortamiento, pues la fractura supone un estimulo de los cartílagos de crecimiento, especialmente el distal, y una reducción anatómica puede ser seguida de un alargamiento de uno a dos cm. Por otro lado, la presencia de los cartílagos de crecimiento limita el enclavijamiento intramedular. En niños menores de 6 meses un simple yeso pelvipédico es suficiente para obtener un excelente resultado con rápida consolidación y posterior remodelación completa. Entre los 6 meses y los 6 años el tratamiento es también con yeso, pero en este caso un yeso pelvipédico 90º-90º (cadera y rodilla en flexión de 90º), para relajar la musculatura y evitar el acortamiento. Si la fractura tiene gran acortamiento y es muy inestable se colocará previamente una tracción al cenit de ambos miembros (tracción de Bryant), pasados 7-10 días, cuando ya hay callo fibroso estabilizador, se colocará el yeso. En niños de 6 a 12 años el yeso 90º-90º también puede dar buenos resultados, pero al ser el tiempo de consolidación más largo, el yeso fácilmente se deteriora y se soporta mal, prefiriéndose el tratamiento quirúrgico intramedular salvando los cartílagos de crecimiento mediante finos clavos introducidos desde vertiente externa y interna de metáfisis distal, seguido de carga parcial . Por encima de los 12 años ya se pueden tratar como en el adulto con clavo intramedular desde extremo proximal, pero entrando por la fosilla piriformis (internamente al trocánter mayor) procurando no lesionar el cartílago apofisario del trocánter mayor y sin llegar al cartílago fisario distal, permitiendo la carga total desde el principio. NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL DEL ADULTO Es la necrosis ósea del adulto más frecuente, que en ocasiones afecta a las dos caderas, y que evoluciona a una degeneración sintomática de la cadera que casi siempre requiere tratamiento quirúrgico. ETIOLOGÍA 1) Postraumática. - Tras fracturas intracapsulares del cuello femoral. - Trasuxaciones coxofemorales (se lesiona la arteria del ligamento redondo). La interrupción vascular que acompaña a este tipo de lesiones produce en la cabeza femoral este cuadro clínico-radiológico que cursa con dolor y claudicación, aumento de la densidad ósea y colapso trabecular ulterior en la cabeza femoral que da lugar a una artrosis coxofemoral secundaria. 2) NICF no traumática asociadas a otras causas. En ausencia de antecedentes traumáticos se han descrito cuadros similares en pacientes con diversas enfermedades subyacentes, atribuyéndose a ellas una interferencia importante sobre la irrigación de la cabeza femoral. Las enfermedades relacionadas con necrosis cefálica no traumática, se pueden agrupar según : A) Asociación fuerte a: - Alcoholismo - Hipercortisonismo - Enfermedad de los buzos (disbarismo) - Enfermedad de Gaucher - Depranocitosis - Postirradiación - Trasplantes de organos B) Asociación moderada a - Gota e hiperuricemia - Diabetes mellitus - Artritis reumatoide - Osteoporosis severa - Embolia grasa C) Asociación dudosa - Hipercolesterolemia - Hipertigliceridemia - Hepatopatia crónica 3) Necrosis idiomática. Entre un 10-20% de los casos no es posible relacionar el cuadro con ninguna circunstancia condicionante previa.

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS Tres son los mecanismos por los que se puede producir de la necrosis de la cabeza femoral: - Obstrucción intraluminal: trombosis, embolia, hematies patológicos. - Compresión vascular: se produce por mecanismos de compresión extrínseca o por vasoespasmo. - Rotura del vaso: se produciría por traumatismo. Estos mecanismos se van a poder producir por distintos procesos como son: Lesión de los vasos epifisarios externos Interrupción intraluminal por : hematies patológicos, por Burbujas de N2 o esférulas de lípidos. Síndrome compartimental intraóseo: se produce por el aumento de presión de la médula ósea (por la presencia de edema, liberación de N2 de los tejidos grasos o por una hipertrofia e hiperplasia celular en la médula) junto a la característica de estuche rígido del conjunto epifisometafisario. Microfracturas de estrés: propias del hueso osteoporótico y que dan lugar a fracturas lentas. Sobrecarga citóxica: a la que pueden verse sometidas las células óseas por las circustancias medicamentosas que exigen los trasplantes de órganos. Multifactorial: La necrosis isquémica no traumática de la cabeza femoral del adulto sigue a un mecanismo multifactorial con predominio habitual de uno solo de los agentes etiológicos. ANATOMÍA PATOLÓGICA En una isquemia ósea lo primero que se produce es la muerte celular que afecta ya a las 6-12 horas a las células hematopoyéticas, entre las 12 y 48 horas a la células óseas y a las 48 horas a los adpocitos. Esto permite un diagnóstico precoz con RM, ya que es fácil ver en ella el cambio de señal de la medula grasa por la muerte de los adipositos. La estructura ósea inicialmente se conserva, pero progresivamente se va colapsando. En la vecindad a la zona de la necrosis siempre hay un fenómeno reparativo, de tal manera que histológicamente se ve una zona de necorsos, una zona periférica de reparación con neoformación ósea limitante, todo ello rodeado de hueso normal. El cartilago se encuentra conservado durante mucho tiempo ya que este se nutre por imbibición a través del líquido sinovial. Solamente cuando se produce el colaspso del tejido necrótico se altera el cartílago articular, dentro de un proceso artrósico secundario. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las formas postraumáticas suelen ser unilaterales y a cualquier edad que se produzca el traumatismos, mientras que las secundarias s idiomáticas se dan fundamentalmente entre los 35 y 50 años, con más frecuencia en el sexo masculino. En un 60% de los casos es bilateral, aunque con distinta cronología. El comienzo en ocasiones es un dolor agudo espontáneo (infarto óseo), pero más a menudo los estadios iniciales cursan de manera asintomática, lo que supone un inconveniente para el diagnóstico y tratamiento precoz. El dolor aparece en las fases más avanzadas en las que a menudo la movilidad está conservada a diferencia de la artrosis y la artritis reumatoide. Esto se debe a que el cartílago durante mucho tiempo está conservado, y por tanto, también lo está la interlinea articular. El dolor tiene la localización propia del dolor articular: dolor inguinal irradiado a cara anterior del muslo, hasta la rodilla, y dolor en trocánter mayor. Suele ser un dolor funcional con poco dolor en reposo. Cuando se produce el colapso de la cadera aparece ya la claudicación a la marcha y l apérdida de movilidad, especialmente de la rotación interna, como en todo proceso articular de la cadera. DIAGNOSTICO Radiológicamente lo primero que aparece es un aumento de densidad ósea por compactación de las trabéculas óseas muertas, así como saponización de la grasa. Rambien contribuye a este aumento de la densidad la reacción reparadora periférica que es osteobástica. También hay un componente de aumento de densidad relativa, ya que en el hueso de vecindad se produce cierto grado de osteoporosis secundaria por el proceso inflamatorio que le acompaña. Posteriormente empieza la rotura del hueso necrótico y su colapso. Lo primero que aparece es una líenea de fractura en el hueso subcondral, que suele ser más visible en la proyección radiográfica axial que en la anteroposterior. A esta fractura se le denomina “línea creciente” y es un signo de mal pronóstico. Luego se produce el colapso trabecular, con hundimiento y deformidad de la cabeza femroral. Hasta bien avanzado este proceso la línea articular se conserva por la supervivencia del cartílago articula. Finalmente se lesiona el cartílago articular y aparece el proceso artrósico final, con las mismas

manifestaciones radiológicas del resto de artrosis, pero en este caso la deformidad de la cabeza femoral puede ser muy importante. En algunos casos prácticamente está amputada media cabeza de fémur. Mediante Resonancia Magnética se puede hacer el diagnóstico más precoz de la necrosis, ya que aparece un cambio de señal de la médula ósea desde las 48 horas, apareciendo los cambios incluso antes que el paciente presente sintomatología. La RM permite una visón de toda la zona de necrosis. La Gammagrafía con Tc99, permite tambien un diagnóstico mas precoz que la radiografía, pudiendo observar un aumento de capatación de la cabeza femoral por cambios alrededor de la necrsosis con una zona, mas o menos amplia de hipocaptación correspondiente al área de necrosis. En el momento actual se prefiere la RM. CLASIFICACIÓN DE FICAT. Ficat establece cuatro estadios con caracterísitcas clínicas y radiológicas así como el tratamiento más conveniente en cada uno de ellos. ESTADIO CLINICA RX 0. Preclínico 0 0 I. Preradiográfico + 0 II. Precolapso + Porosis difusa. Esclerosis. Quistes Transición Aplastamiento. Signo creciente III. Colapso ++ Rotura contorno.Secuestro.Interlinea conservada IV. Osteoartritis +++ Aplanamiento.Disminución interlinea. Cabeza Colapsada. TRATAMIENTO El tratamiento conservador mediante reposo y descarga no se ha demostrado efectivo y es muy difícil que se produzca la resolución espontánea Algunos autores ha comunicado buenos resultados con estimulación eléctrica, mediante campos electromagnéticos. Los tratamientos son largos y solo efectivos en las fases iniciales I y II antes de que se produzca la fractura y el colapso. No hay suficientes evidencias de la efectividad de este método, por lo que no es utilizado por la mayoría. El “Forage” o “Core descompression” es una posibilidad de tratamiento en los estadio I y II. Se trata de una perforación de 1 cm desde vertiente externa hasta el foco de necrosis. Su fundamento es que disminuye el dolor por la relajación de la presión intraósea y daría la posibilidad de revascularización desde hueso vecino, aunque esto último no está demostrado. El método es efectivo en el sentido de que mejora la sintomatología clínica (80-90%)y retrasa la evolución a los siguientes estadios, pero no suele ser un tratamiento definitivo. Injertos óseos pediculares o no, de “forage”, generalmente de peroné, introducido por un orificio, tiene como objeto reforzar mecánicamente la zona con la incorporación del injerto. Los resultados son desiguales y no se han demostrado claras ventajas sobre la descompresión simple.. Osteotomías: la osteotomia de la extremidad superior del fémur tiene como objetivo modificar las relaciones entre el casquete cefálico dañado y la cobertura acetabular, para lograr una mayor protección de aquel frente a las cargas articulares. Los resultados son buenos en las necrosis postraumáticas limitadas pero no en las secundarias e idiópáticas, porque en mayor o menor grado el hueso de la vecindad de4 la necrosis está alterado y al situarlo en zona de carga acaba necrosándose El tratamiento definitivo de las fases avanzadas es la Prótesis de sustitución total, con excelentes resultados, aunque con el tiempo requerirán muchos pacientes recambio dado que la edad media de estos pacientes suele ser baja ARTROSIS DE CADERA (COXARTROSIS). La artrosis en general es la entidad dinámica de mayor prevalencia en la práctica ortopédica. La localización coxofemoral es una de las más frecuentes, afectando al 5-10% de la población, pues está vinculada al envejecer. Artrosis de cadera- Coxartria-Osteoartritis de cadera, son sinónimos que reflejan la misma afección. ETIOLOGIA Desde este punto de vista se distingue una forma primaria o idiopática y otras secundarias. 1) Primarias. Frecuentemente se dan dentro de un cuadro de artrosis generalizada o poliarticular 2) Secundarias (más frecuentes). Se distinguen dos grupos: Alteraciones metabólicas

- Ocronosis - Hemocromatosis - Condrocalcinosis (pseudogota) Sobrecarga mecánica - Caderas displásicas (lo más frecuente. - Son luxaciones congénitas o subluxación que han pasado desapercibidad y conducen a una artrosis precoz). - Post-Perthes - Post-epifisiolisis - Post-traumáticas - Post-osteonecrosis (después de la fase IV) EVOLUCIÓN Las formas primarias pueden estabilizarse o incluso mejorar en un tercio de los casos. Todas las formas secundarias tienden a empeorar inexorablemente. TRATAMIENTO El tratamiento inicial y de fondo de la coxartrosis consiste en la administración de antinflamatorios no esteroides, reducción ponderal, diversas modalidades de fisio y cinesiterapìa, modificación de los hábitos y actividades habituales. La inyección intrarticular de corticoides han demostrado escasa eficacia y riesgos potenciales considerables (aceleración del deterioro articular, infección). El dolor incontrolable por los procedimientos anteriores y de intensidad tal que limite significativamente la función es la indicación principal para los procedimientos que: - Conservan la articulación modificando sus relaciones (osteotomias) - Suprimen las superficies articulares mediante fusión (artrodesis), resección (operación de Girdlentone) o sustitución de la articulación (artroplastia). a) Las osteotomías se basan en conseguir una mayor congruencia articular y el contacto entre las áreas articulares cubiertas de cartílago. Tienen su indicación principal en las formas secundarias a displasia congénita. Procuran alivio al dolor y retrasan solo temporalmente la evolución del proceso permitiendo “ganar tiempo” en pacientes más jovenes con buena movilidad, que en cualquier caso necesitaran ulteriormente una operación más definitiva. b) la artroplastia elimina el dolor, mantiene la movilidad y suprime la deformidad articular en más del 90% de los pacientes. Consiste en la recontrucción de una articulación mediante la interposición o el recubrimiento de las superficies o la sustitución de una de ellas (prótesis parcial) o de ambas (prótesis total). c) la artrodesis consiste en la fusión de los extremos óseos articulares mediante la exposición, cruentación y fijación rígida de los mismos por diversos tipos de osteosintesis (placas y tornillos, habitualmente). Su indicación principal es la afectación monoarticular en un paciente joven y de ocupación compatible con la inmovilización coxofemoral. d) La resección de la cabeza y cuello femoral o pseudoartrosis de Girdlentone se usa como medio para eliminar el dolor y mantener un cierto grado de movilidad en diversas artropatías coxofemorales, a expensas de alguna inestabilidad y acortamiento moderado. Actualmente constituye un recurso final para aquellos procesos en los que no es posible una cirugía reconstructiva con prótesis.