Ira

IRA Insuficiência Renal Aguda ICBAS/HGSA Serviço de Medicina B

Fátima Farinha

IRA – Insuficiência Renal Aguda Plano de exposição:     

Introdução Etiologia e fisiopatologia Manifestações clínicas e diagnóstico diferencial Complicações Resumo

Introdução

IRA – Insuficiência Renal Aguda 

Introdução

Definição  “Síndrome caracterizado por um declínio rápido da taxa

de filtração glomerular (horas a dias), retenção de produtos de excreção nitrogenados, alteração do volume de líquido extracelular e alterações da homeostase electrolítica e do equilíbrio ácido básico.” ACUTE RENAL FAILURE - Hugh R. Brady, Barry M. Brenner In HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE - 15TH EDITION



IRA     

↓ TFG ↑ ureia e creatinina ↑ volémia alterações electrolíticas acidose metabólica

IRA – Insuficiência Renal Aguda 

Introdução

Epidemiologia 

“ A IRA complica cerca de 5% das admissões hospitalares e até cerca de 30% nas admissões das Unidades de Cuidados Intensivos” ACUTE RENAL FAILURE - Hugh R. Brady, Barry M. Brenner In HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE - 15TH EDITION





IRA – a maioria dos casos é reversível 



H.G.S.A. ???

Rim tem enorme capacidade de recuperar da perda quase total da função!

Contudo, a IRA está associada a mortalidade e morbilidade hospitalares significativas 

Devido, em grande parte, à natureza grave da doença que precipita a IRA!

IRA – Insuficiência Renal Aguda 

Classificação 

A IRA pode complicar uma ampla variedade de doenças: 

Doenças que causam hipoperfusão renal, sem comprometer a integridade do parênquima renal 





→ IRA pré-renal ou azotemia pré-renal → ~55%

Doenças que envolvem directamente o parênquima renal 

→ IRA renal intrínseca ou azotemia renal → ~40%

Doenças associadas a obstrução do trato urinário 



Introdução

→ IRA pós-renal ou azotemia pós-renal → ~5%

IRA   

IRA pré-renal (55%) IRA renal intrínseca (40%) IRA pós-renal (5%)

IRA – Insuficiência Renal Aguda 

Introdução

Manifestação 

Oligúria (débito urinário <400ml/dia) 



Manifestação clínica frequente mas não invariável (~50%)

Em geral, a IRA é assintomática, e o diagnóstico é estabelecido quando a monitorização bioquímica de pacientes hospitalizados revela um aumento recente nas concentrações sanguíneas de:  

Ureia e Creatinina. Valores de referência: ureia: 3.6-7.1 mmol/l ou 10-20 mg/dl creatinina: <133 μmol/l ou <1.5 mg/dl

Etiologia e fisiopatologia

I - IRA pré-renal 

IRA pré-renal  

Forma mais comum de IRA (~55%) Resposta fisiológica à hipoperfusão renal leve a moderada 

 

Rapidamente reversível com a restauração do fluxo sanguíneo renal e da pressão de ultrafiltração glomerular

Não há lesão do parênquima renal Pode complicar qualquer doença capaz de induzir:    

hipovolémia, Hipoperfusão baixo débito cardíaco, renal vasodilatação sistémica ou vasoconstrição intra-renal selectiva

Ir para IRA renal intrínseca

Etiologia e fisiopatologia

Fisiopatologia da Hipovolémia 





Hipovolémia → leva a queda da pressão arterial sistémica média → detectada pela redução do estiramento dos barorreceptores arteriais (ex: seio carotídeo) e cardíacos. Barorreceptores activados → desencadeiam uma série de respostas neurais e humorais → restauração do volume sanguíneo e pressão arterial. Respostas neurais e humorais incluem:  





Activação do Sistema Nervoso Simpático (ex: norepinefrina) Activação do Sistema renina-angiotensina-aldosterona angiotensina II) Libertação de arginina-vasopressina (AVP ou ADH)

Norepinefrina+angiotensinaII+AVP →

(ex:

preservação da função cardíaca

e cerebral: 

Estimulando a vasoconstrição de leitos vasculares “não essenciais” músculo e baço)

  

Inibindo a perda de sal através das glândulas sudoríparas Estimulando a sede e o desejo de ingerir sal Promovendo a retenção renal de sal e água

(ex:

Fisiopatologia da Hipovolémia 

A perfusão glomerular, a pressão de ultrafiltração e a taxa de filtração são preservadas durante a hipoperfusão leve por vários mecanismos compensatórios: 

Vasodilatação arteriolar das arteríolas aferentes 





Pela angiotensina II

Desta forma:   



Pelos receptores de estiramento das arteríolas aferentes em resposta a < da pressão de perfusão Biossíntese de proteínas vasodilatadoras (ex: prostagl E2 e prostaciclina)

Constrição das arteríolas eferentes 



Etiologia e fisiopatologia

Pressão intraglomerular é mantida Fracção de filtração aumenta Taxa de filtração glomerular (TFG) é mantida

Nos estados de hipoperfusão mais graves → respostas compensatórias insuficientes → queda da TFG → IRA pré-renal !! • Idosos

!

• Doenças que afectam a integridade das arteríolas aferentes (ex: diabetes) • Fármacos (ex: inib. da COX; AINE; IECAS; bloq. dos recept. da voltar para IRA pré-renal

II - IRA renal intrínseca 

Etiologia e fisiopatologia

IRA renal intrínseca 

Pode complicar diversas doenças que afectam o parênquima renal:    



Doenças dos grandes vasos renais Doenças da microcirculação renal e dos glomérulos IRA isquémica e nefrotóxica (a maioria) Inflamação tubulointersticial

A maioria dos casos de IRA renal intrínseca é desencadeada por:  

isquemia (IRA isquémica) ou por nefrotoxinas (IRA nefrotóxica)

→ lesões que classicamente induzem Necrose Tubular Aguda (NTA)

!

A IRA pré-renal e a IRA renal intrínseca fazem parte de um espectro de manifestações de hipoperfusão renal.

Fisiopatologia da IRA Isquémica



Etiologia e fisiopatologia

Diferença entre a IRA isquémica e a IRA pré-renal: 

Hipoperfusão induz lesão isquémica das céluas parenquimatosas renais, em particular do epitélio tubular 





Ocorre recuperação em 1-2 semanas após normalização da perfusão renal, visto que exige reparo e regeneração das células renais. Se a isquemia for extrema → necrose cortical bilateral e I.R. Irreversível

IRA isquémica é + frequente em doentes submetidos a:    

cirurgia CV major ou com traumatismo grave, hemorragia, sépsis e/ou deplecção de volume

Fisiopatologia da IRA Isquémica



Etiologia e fisiopatologia

Evolução da IRA isquémica caracteriza-se por 3 fases: 

1- fase de início (horas a dias) – período inicial da hipoperfusão renal 

TFG ↓, devido a  





2- fase de manutenção (1-2 semanas) – lesão das células renais   



Queda do fluxo sanguíneo renal → Pressão de ultrafiltração glomerular reduzida Cilindros com células epiteliais e restos necróticos derivados do epit. Tubular isquémico → fluxo de filtrado glomerular obstruído Extravasamento retrógrado do filtrado glomerular através do epit. Tubular lesionado

TFG mantida no valor mínimo (5-10 ml/min) Débito urinário é mínimo Complicações urémicas

3- fase de recuperação  

Reparo e regeneração das células parenquimatosas renais Retorno gradual da TFG a níveis pré-mórbidos

Etiologia e fisiopatologia

Fisiopatologia da IRA pré-renal e IRA intrínseca isquémica

Fisiopatologia da IRA nefrotóxica



Etiologia e fisiopatologia

Mecanismos de lesão nefrotóxica Vasoconstrição intra-renal (evento central na IRA) por:

  



Agentes de contraste radiológicos (nefropatia por agentes de contraste) Ciclosporina e tacrolimus → induzem: queda do fluxo sanguíneo renal e ↓ da TFG, sedimento urinário benigno e baixa excreção fraccionada de sódio

Toxicidade directa sobre células epit. Tubulares e/ou obstr. Intratub.: IRA induzida por antibióticos

 

IRA induzida por antineoplásicos

 



Aciclovir, Foscarnet, aminoglicosídeos, anfoterina B e pentamidina Cisplatina, carboplatina, etc

Nefrotoxinas exógenas: 

Cálcio, mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato, cadeias leves do mieloma.

Etiologia e fisiopatologia

Fisiopatologia da IRA isquémica e nefrotóxica 

Patologia da IRA isquémica e nefrotóxica 

Características patológicas da IRA isquémica: 

Necrose irregular e focal do epit. Tubul. com:  





descolamento da sua membrana basal e oclusão da luz tubular por cilindros compostos de:  células epiteliais íntegras ou em degeneração, restos celulares, mucoproteína de Tamm-Horsfall e pigmentos.

A necrose é mais evidente na parte recta dos túbulos proximais, mas também pode afectar o ramos ascendente da ansa de Henle

Características patológicas da IRA nefrotóxica:  

Necrose das células tubulares é menos proeminente. Alterações morfológicas mais evidentes nas partes contorcida e recta dos túbulos proximais.

III - IRA pós-renal 

Etiologia e fisiopatologia

IRA pós-renal 



Obstrução do trato urinário responsável por < de 5% dos casos de IRA Um único rim é suficiente para excretar os resíduos nitrogenados gerados diariamente. Assim, a IRA secundária a obstrução exige que a obstrução ao fluxo urinário ocorra:   



entre o meato uretral externo e o colo vesical, obstrução ureteral bilateral ou obstrução ureteral unilateral em paciente com rim único funcionante

A obstrução do colo vesical é a mais frequente   

Doença prostática Bexiga neurogénica Tratamento com anticolinérgicos

Manifestações diferencial

clínicas



Avaliação clínica



Exame de urina



Índices de insuficiência renal



Achados laboratoriais



Achados radiológicos

e

diagnóstico

Avaliação clínica 

1º Determinar se o declínio da TFG é agudo ou crónico 

Fácil de estabelecer a existência de processo agudo qd a análise dos dados laboratoriais revela ↑ recente dos níveis sanguíneos de ureia e creatinina 



Contudo: os valores prévios nem sempre estão disponíveis!!!

Achados que sugerem IR crónica: 



Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Anemia, neuropatia, evidências radiológicas de osteodistrofia renal ou rins pequenos e fibróticos.

2º Após estabelecido o diagnóstico de IRA:  



1º Identificar a causa da IRA 2º Eliminar o factor agressor desencadeante (ex: nefrotoxina) e/ou instituir tratamento específico da doença 3º Prevenir e tratar as complicações urémicas

Avaliação clínica – IRA pré-renal 

Sintomas  



    

Hipotensão ortostática Taquicardia Redução da pressão venosa jugular Diminuição do turgor cutâneo Mucosas secas Redução da sudorese axilar

Rever registos médicos pesquisando:  



Sede Hipotensão ortostática

Sinais 



Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Queda progressiva do débito urinário e peso corporal Instituíção recente de tratamento com AINE, IECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II

Exame físico pode revelar 

Estigmas de hepatomegalia crónica e hipertensão portal, insuficiência cardíaca avançada, sépsis ou outras causas de redução do volume sanguíneo arterial “efectivo”

Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Avaliação clínica – IRA renal intrínseca 

IRA renal intrínseca devida a isquemia 



Tende a ocorrer após hipoperfusão renal grave, complicando o choque hipovolémico ou séptico ou após cirurgia major.

IRA renal intrínseca devida a nefrotoxicidade 



Revisão cuidadosa dos registos medicamentosos e radiológicos, procurando exposição recente a nefrotóxicos ou agentes de contraste radiológicos ou toxinas exógenas Tende a ocorrer após hipoperfusão renal grave, complicando o choque hipovolémico ou séptico ou após cirurgia major.

Avaliação clínica – IRA pós-renal 

Sintomas e sinais 

Dor suprapúbica ou no flanco 

 

Sugere obstrução ureteral aguda

Nictúria, poaquiúria, hesitação (com endurecimento da próstata ao toque rectal) 



Devido à distensão da bexiga e do sistema colector renal e da cápsula, respectivamente.

Dor em cólica no flanco que irradia para a virilha 



ou

Doença prostática provável Bexiga neurogénica

Diagnóstico definitivo: 

aumento

Pacientes tratados com anticolinérgicos ou sinais físicos de disfunção autonómica 



Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Exames radiológicos Rápida melhora da função renal após alívio da obstrução

Exame de urina 

Anúria 



Obstrução intermitente

Poliúria, devido ao comprometimento mecanismos de concentração da urina 



Obstrução completa do trato urinário, mas pode complicar os casos raros de IRA pré-renal ou renal intrínseca!

Amplas flutuações no débito urinário 



Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Obstrução parcial do trato urinário

Sedimento urinário

dos

Índices de insuficiência renal 

Índices de insuficiência renal 

Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Análise bioquímica e sanguínea



Útil para diferenciar a IRA pré-renal da renal intrínseca



Particular interesse da Excreção Fraccionada de sódio (FENa ) - relacciona a depuração de sódio com a de creatinina  O Na+ sofre intensa reabsorção do filtrado glomerular em doentes com IRA pré-renal, na tentativa de restaurar o volume intravascular, mas não em pacientes com IRA renal intrínseca (isquémica ou nefrotóxica) devido à lesão das células epiteliais tubulares.  A creatinina não é absorvida em qualquer das situações → assim, normalmente:

IRA pré-renal – FENa < 1% (frequentemente < 0.1%) IRA renal intrínseca – FENa > 1%

Excepções FENa :

!

•Diuréticos, bicarbonatúria, insuf. Renal crónica preexistente complicada por perda de sal ou insuficiência supra-renal.

Índices urinários diagnósticos: IRA pré-renal vs IRA intrínseca

Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Achados laboratoriais       

Creatinina sérica Potassémia Fosfatémia Calcémia Uricémia Creatinocinase Enzimas intracelulares

Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Avaliação laboratorial 

Função renal: critérios para IRA    



Creatinina sérica aumenta >0.3 em 2 dias seguidos ou Creatinina sérica aumenta >0.5 mg/dl ou Creatinina sérica aumenta >50% acima da linha de base ou TFG calculada diminui >50% abaixo da linha de base

Excreção Fraccional de Sódio (FENa)   

Requer amostra de urina prévia a fluídos IV, diuréticos FENa >1%: Necrose tubular aguda FENa <1%: IRA Pré-renal 



Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Rins continuam com capacidade para concentrar urina

Contagem sanguínea completa (CBC)  

Trombocitopenia na Púrpura Eosinofilia na doença intersticial

Avaliação laboratorial 

(cont.)

Urianálises com exame do sedimento urinário 

 



 



Densidade urinária  IRA pré-renal: densidade urinária >1.020  IRA intrínseca: densidade urinária 1.010 - 1.020 Doença vascular  Eritrocitúria muitas vezes presente Glomerulonefrite  Eritrocitúria  Resíduos granulares  Proteinúria Nefrite Intersticial  Piúria  Eosinófilos  Leicócitos e eosinófilos Nefrite por hipersensibilidade a drogas  eosinófilos Necrose tubular  Resíduos granulares pigmentados  Células tubulares epiteliais  Resíduos granulares Falência pré-renal  Resíduos hialinos

Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Avaliação laboratorial



Testes autoimunes para doença glomerular   



(cont.)

Antinuclear Antibody (ANA) Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Antiglomerular basement membrane antibody

Biópsia renal percutânea 

Indicada para doença glomerular ou intersticial

Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial

Complicações da IRA 

A IRA :   



Complicações

Compromete a excreção renal de Na+, K+ e água Afecta a homeostase dos catiões divalentes Afecta os mecanismos de acidificação da urina

Complicações frequentes        

Sobrecarga de volume intravascular (hipervolémia) Hiponatrémia (↓ Na+) Hiperpotassémia (↑ K+ ) Hiperfosfatémia (↑ PO42- ) Hipocalcémia (↓ Ca2+) Hipermagnesiémia (↑ Mg2+) Acidose metabólica (acúmulo de ácidos endógenos) Outros: 

Anemia, ↑ tempo de sangramento, leucocitose, infecção (50-90% dos casos – responsável por até 75% das mortes), complicações cardiopulmonares, hemorragia digestiva,…

Complicações da IRA 

Complicações

Hipervolémia 

Consequência inevitável de: 



Excreção diminuida de sal e água em indivíduos oligúricos ou anúricos.

Sinais/sintomas: 

Aumento do peso corporal, crepitações pulmonares bibasais, elevação da pressão venosa jugular, edema postural 

!

Expansão contínua do volume: edema pulmonar potencial/ fatal.

pacientes tratados com múltiplos fármacos intravenosos e nutrição parenteral → administração excessiva de água → hiperosmolaridade/hiponatrémia → edema cerebral e crises convulsivas

Classificação e principais causas de IRA

Resumo

Classificação e principais causas de IRA

Resumo

Classificação e principais causas de IRA

Resumo

Resumo

Manifestações clínicas, achados urinários e outros testes

Resumo

Manifestações clínicas, achados urinários e outros testes

Resumo

Manifestações clínicas, achados urinários e outros testes

Resumo

Manifestações clínicas, achados urinários e outros testes

Algoritmo

Algoritmo para o diagnóstico e tratamento da Insuficiência Renal Aguda

Resumo

Resultados e prognósticos a longo prazo 

Taxa de mortalidade em pacientes com IRA~50% 

Mortalidade devida a sequelas da doença primária que provocou IRA e não devido à própria IRA.  

 

Oligúria (<400ml/dia) + elevação da creatinina sérica acima de 3mg/dl→prognóstico sombrio Taxas de mortalidade mais altas em:  



60% morte após traumatismo ou grande cirurgia 30% em pacientes com IRA nefrotóxica

Idosos e debilitados Falência de múltiplos orgãos

A maioria dos doentes que sobrevivem a um episódio de IRA recupera uma função renal suficiente para levar uma vida normal.

Bibliografia  

Braunwald et al.; Harrison, “Medicina Interna”; McGrawHill Pesquisa na internet

…the end.