Intruksi Pasca Rawat Jalan.docx

Nama Lengkap Pasien : ……………………………. Tanggal Lahir: ……………………………. No. Rekam Medis

:

INTRUKSI PASCA RAWAT JALAN Keluhan yang mungkin terjadi di Rumah :

Tatalaksana bila terjadi keluhan

:

Mobilisasi

:

Anjuran

:  Tidak mengendarai kendaraan bermotor  Tidak mengoperasikan alat berat  Tidak konsumsi alkohol  Memperhatikan ekstremitas yang diblok  Minum obat sesuai aturan Lain-lain :

Pendamping pasien pulang

:  Keluarga (sebutkan)

Diet dan nutrisi

:

 Staf Medis  Lain-lain

Nomor yang bias dihubungi / call center : Jadwal control kembali

: Hari :

Tanggal :

Pukul :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Obat-obatan

:

Lain-lain

:

Mengetahui, Pasien / Keluarga Pasien)*

* Tulis nama jelas dan tanda tangan

DPJP Bedah/Anestesi)*