Insuficiencia Renal

Síntomas y signos: Inespecíficos, debidos a la azoemia( nauseas, vomito, malestar general y alteraciones del sensorio, hipertensión rara y se altera la homeostasis de los liquidos) o al origen de la IRA. Dolor abdominal difuso inespecífico e ileo.

 Uremia

aguda  Cambios en la diuresis: oliguria (diuresis inferior a 400 mL/día), aunque el volumen urinario puede ser normal o, incluso, existir poliuria. La diuresis diaria inferior a 100 mL se considera anuria. La presencia de períodos de anuria que alternan con otros de poliuria debe hacer sospechar una obstrucción urinaria intermitente.

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Consideraciones generales:

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Afecta a 1 de cada 9 adultos. La mayoría permanece asintomático hasta que al enfermedad ha progresado significativamente. Hasta el 70 % de los casos de IRC se debe a diabetes mellitus e hipertensión. Glomerulonefritis, enfermedades quísticas y otras enfermedades urológicas son el 12% y el 15 % es de etiología desconocida. La IRC pocas veces es reversible conduce a la declinación progresiva de la función renal, aun después de haber eliminado el evento desencadenante.

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Prevención primaria Reconocimiento de la población de riesgo y de los factores que favorecen su aparición. Evitar las reducciones de volumen y corregirlas con prontitud, sobre todo con los pacientes de edad avanzada y en los que presentan enfermedades asociadas (cardiopatías,diabetes mellitus, hiperuricemia, entre otras). Evitar las maniobras o exploraciones invasivas que entrañen el riesgo de alterar la función renal (estudios angiográficos, contrastes radiológicos, cateterismos vasculares, entre otras) y la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos. Cuando su uso sea imprescindible, hay que ajustar las dosis de acuerdo con la función renal y evitar su asociación con otros agentes que potencien su efecto tóxico. Es necesario ajustar las dosis de los fármacos y los intervalos de administración y comprobar sus niveles séricos para poder tratar adecuadamente a los pacientes de alto riesgo.

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Establecer el diagnostico en fases iniciales. Tratamiento de la IR incipiente. Los objetivos a lograr deben ser: a) restaurar el flujo sanguíneo renal; b) aumentar elvolumen de orina, c) evitar la progresión de las lesiones celulares y facilitar su reparación. Eliminar el tóxico renal y reponer la volemia mediante solución salina, plasma, albúmina, sangre o expansores del plasma, bajo control de la presión venosa central o de la presión pulmonar capilar enclavada, y medir simultáneamente la diuresis horaria. fármacos que promueven la diuresis: manitol, los diuréticos del asa y la dopamina. Con su acción se pretende evitar la progresión dela lesión renal. El manitol es un diurético osmótico que se administra en dosis de 25-50 g en perfusión intravenosa en un período de 15-30 min. Los diuréticos de asa se emplean con frecuencia, en especial la furosemida, que se administra en dosis de 0,5-3,0 g/día. Tras la dosis inicial se mantiene un goteo lento o bien se administran dosis adicionales cada 2-4 h. Dosis bajas de dopamina (1-5 mg/kg/min) ejercen un efecto vasodilatador renal glomerular, que se potencia cuando se asocia a furosemida. Para evitar la progresión de las lesiones celulares renales y facilitar su reparación se han empleado: los inhibidores de la xantinoxidasa, los bloqueadores de los canales del calcio, los quelantes de radicales libres de oxígeno y las perfusiones de sustancias intracelulares (óxido de magnesio, nucleótidos y aminoácidos).

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establecerse recomendaciones especificas a la ingesta de proteínas, sal, agua, potasio y fosforo. Restricción de proteína: no debe de excede 1g/kg/dia. Restricción de sal y agua la ingestión de sodio debe ser de 2 g/dia y de 1-2 L de líquido. Restricción de potasio: cuando la VFG es menor de 1020 mL/min. Limitar la ingestión a menos de 60-70 mEq/día. Dar lista detallada del contenido de potasio en los alimentos. Restricción de fosforo: debe restringirse a 800-1000 mg/día. Limitar los huevos, lacteos y carnes. Si la VFG es menor de 20-30 mL/min se usan fijadores de fosforo. Restricción del magnesio: laxantes y antiácidos con magnesio están contraindicados.

Hemodiálisis: Las complicaciones son infección, trombosis y formación de aneurisma. Se requieren 3 por semana, duran de 3-5 horas la evaluación periodica de la diálisis adecuada debe determinar la duración del tratamiento.  Diálisis peritoneal: le permite mas autonomía al paciente, minimiza síntomas, los compuestos que se dializan deficientemente se depuran mejor lo cual permite una menor restricción dietética. La complicación mas frecuente es la peritonitis. Hay nauseas, vomito, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento y fiebre.  Las tasas de supervivencia dependen del proceso patológico de fondo. La tasa de supervivencia de cinco años para el diabético es de 21% y en la glomerulonefritis es de 47%. La supervivencia general es de 36% a cinco años. 

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Hasta la mitad de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal son adecuados para trasplante. Los farmacon inmunosupresores incluyen corticoesteroides, azatioprina, micofenolato, de mofetil, tacrolimus, ciclosporina y rapamicina. El tiempo de espera promedio para un trasplante es de 2-4 años este viene siendo progresivamente mayor y más gente ingresa a listas de espera.

Complicación

Tratamiento

Trastornos hidroelectrolíticos

dieta sin sal y el empleo de diuréticos proximales como la furosemida a dosis de 40-1.000 mg/día

Trastornos neurologicos

Diálisis El trasplante renal

Trastornos pulmonares

Dialisis Hemodialisis

Hipertrigliceridemia

restricción moderada de la ingesta de hidratos de carbono y la práctica de ejercicio físico

Complicación

Tratamiento

Trastornos hematológicos

suplementos de hierro , ácido fólico, a dosis de 10-20 mg/día eritropoyetina humana recombinante.

Osteodistrofia renal

supresión del hidróxido de aluminio, desferoxamina (1-6 g/sem) para quelar el aluminio y el trasplante renal.

Hipertensión

restricción de la sal (moderada 4g/dia o estricta 2 g/dia) y agua, perdida de peso, y terapéutica farmacológica como inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina II, agentes bloqueadores de calcio, diuréticos y β bloqueadores. La meta es de <130/80 y en aquellos con proteinuria >1-2 g/dia es de <125/75 mm Hg

Complicación

Tratamiento

Insuficiencia cardiaca congestiva

inhibidores de la ECA en pacientes con creatinina serica por arriba de 3 mg/dL con supervisión estrecha. sódico, a sellos de bicarbonato

acidosis metabólica

dosis de 1-4 g/día Trastornos del calcio, fosforo y hueso

restricción dietética de fosforo a 1000 mg/dia. Agentes fijadores de fosforo (servemer, carbonato de calcio o acetato de calcio). Debe evitarse el uso crónico de hidróxido de alumnio . La vitamina D o los análogos en caso de hiperparatiroidismo, si se usa calcitrol la dosis inicial es de 0.25 a 0.5 μg diarios o cada tercer día

Complicación

Tratamiento

Hiperpotasemia

vigilancia cardiaca, cloruro de calcio o gluconato intravenosos, administración de insulina con glucosa, bicarbonato y una resina de intercambio ionico (sulfato sódico de poliestireno). Por via oral o rectal. los β agonistas tales como el albuterol pueden ser usados. Agudamente. Si es crónica se trata mejor con restricción dietética de potasio (2 g/dia9 y sulfato de poliestireno (15 a 30 g una vez al día en jugo o sorbitol).

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La mortalidad anual es de 21.2 muertes por cada 100 pacientes. El tiempo de supervivencia se estima en cinco años, la causa más común de muerte es la disfunción cardiaca (48%), infección (14%), Evento vascular cerebral (6) y cáncer (4). La diabetes, la edad, la albumina serica baja, posición socioeconómica baja y diálisis inadecuada son factores importantes emn la predicción de la mortalidad.