Insuficiencia Renal Aguda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA → perda abrupta da fc renal em dias ou semanas. Maioria eh reversivel (50% dos casos). IRA pode ser:  Pre renal 55%  Renal 40%...isquemica ou nefrotoxica, glomerulopatias, nefrite tubulointersticial  Pos renal 5% Oliguria < 400 ml/24h, anuria <100 ml/24h. Mas ira pode ter debito urinario aum ou dim. Ex: TFG de 100ml/min, em 24h passou 14400 ml, mas 98% foi reabsorvido. TFG 8ml/min, mas lesao tubular e reabsorcao dim 60%, dai vai urinar 7L. PRE-RENAL: # causas: hipovolemia qdo PAM <80 e vc corrige na 1˚hora (na hipovolemia rim produz PGE e abre a aferente, ativa SRAA pra tentar filtrar alguma coisa), ICC (fc sistolica dim hipoperfunde rim, portanto precisa melhorar fc sistolica com dobuta e vasodilatar periferia), hipoperusao renal +AINES +iECA+ARAII (mais vulneravel, perde mecanismo de defesa da a.aferente e eferente). Prostaglandinas→ abre aferente, ATII→fecha aferente. POS RENAL # causas: obstrucao ureteral bilateral ou rim unico, obstrucao bexiga (HPB, bexiga neurogencia), obstrucao uretral (estenose, valva congenita). RENAL # obstrucao vascular renal, dc glomerular, NTA, nefrite intersticial. Tb chamada de IRA isquemica...PAM <80 por mais de 1 h, ICC, vasodilatacao sistemica+ vasoconstricao renal (sepse/ sdx hepatorenal/ cirrose com ascite pela vasodilatacao esplancnica e hipovolemia relativa), pos op de gdes cirurgias. Fase inicial (horas/dias): exposicao ao estimulo isquemico, a lesao renal ainda nao se estabeleceu, cels epiteliais se descolam e entopem lumen tubular. Fase de manutencao (1-2 sem): TFG 5-10 ml/min, vc nao reabsorve NaCl no proximal, sobra mto Cl- no distal e macula densa desencadeia reflexo de vasoconstricao permanente da a. Aferente (reflexo tubuloglomerular). Fase de recuperacao: reparo e regeneracao das cels tubulares, pcte vai ter diurese aum pq cels imaturas e nao conseguem concentrar urina direito. NTA nefrotoxica→ 1. lesao tubular: aminoglicosideo, cisplatina, mtx. 2. lesao tubular + vasoconstricao: anfo B, contraste Rx (risco de Dm, renal cronico, mieloma), rabdomiolise, ciclosporina (tx pulm, rim, coracao), tacrolimus (tx hep) mioglobina: lesao tubular+ precipitacao intratubular +vasoconstricao arteriolar renal. Hiper K, hiperPO3-, hipo Ca++, CPK aum. IRA renal nao oligurica.... NTA por aminoglicosideo, NTA por anfo B, leptospirose Poliuria + hipoK+ hipo Mg! Complicacoes da IRA:      

expansao do liq extracelular hiperK hiper PO3-, hiperMg hipoNa, hipoCa++ anemia, coagulopatia infeccao (> causa de obitos, pq cateteres instalados, ja no IRC a causa eh cardiovascular)

 acidose metabolica  EAP, pericardite uremica.  HDA (dim TFG toxinas ulceracao da mucosa por stress e coagulopatia) AVALIACAO URINARIA: Sedimento urinario....cilindros: 1. hialinos.....pre renal. 2. granulosos pigmentares marrons...NTA 3. hematico...GNDA 4. largo...lesao renal cronica 5. piuria intensa....glomerulite, nefrite 6. hematuria...calculo, GNDA 7. eosinofiluria....nefrite farmaco induzida e ateroembolismo 8. proteinuria....GNDA ou nefrite (se >1g provavel glomerular) indices urinarios...sem uso de diuretico:

Fe Na+ Na+ urinario Uplasm/Cr plasm Osm u Densidade

Pre renal <1 <20 >40 >500 >1020

renal >1 >40 <20 <350 <1015

Tto: IRA pre renal: correcao da hipovolemia SF 0.9....salina 0.45 se perda TGI e urinario. IRA renal: diureticos, restrica 1500ml/dia, restringir Na e K (2g/dia), quelante do PO3-, correcao da acidose caso o ph <7.2 e fazer gluconato de Ca pra evitar tetania, suporte nutricional. Indicacao de dialise de urgencia: 1. sdx uremica inquestionavel (encefalopatia, hemorragia, pericardite) 2. hipervolemia intensa e refrataria 3. hiperK refrataria >6.5 4. acidose metabolica ph<7.1 5. azotemia intensa BUN >100 (U/2), U>200 e Cr>8-10 PS: Sus nao recomeda indicar dialise so pelos valores de U e Cr. ATBS que nao necessitam de ajuste com a IR: oxacilina, ceftriaxone, clindamicina, cloranfenicol, azitro, doxi, moxifloxacino. TERAPIA DE SUBSTITUICAO RENAL/DIALISE: → Depuracao substancias do plasma pelo fenomeno de difusao passiva atraves da membrana semipermeavel...hemodialise ou dialise peritoneal. Aspectos fisiologicos: remove toxinas, controle ac basico, ultrafiltracao retira volume (pressao transmembrana...coeficiente de ultrafiltracao kUf (2ml/h/mmHg). PTM= vol ultrafiltrado em ml/ kUf x n˚ horas. Limitacoes: disturbios carenciais de complexo B, vit C, ac folico, Fe, Zn. Ela nao melhora hiperPO3-, hipoCa, aum PTH, osteodistrofia renal, anemia, dislipidemia (aum Tg e dim HDL), miopatia e cariopatia. Como medir se dialise esta cumprindo adequadamente sua fc? Clearance de ureia(k)= KT/U e tx de reducao da Uplasm, se <1.2 ou >65% maior morbidade.

# hemodialise: 2 acessos, 1 veia profunda do pescoco com cateter duplo lumen ou fistula arterio venosa (radial ou antecubital, maturacao demora 1-3 meses, a fistula funcionante apresenta fremito e veias antecubitais estao dilatadas e espessadas, dura 2 anos). Metodos: 1. hemodialise intermitente ou convencional: retirada rapida de solutos e liquidos por pouco tempo, 4-6hrs, 3x por sem, mas a transferencia de liquidos do intersticio para o intravascular nao eh imediata, leva a quadro de hipovolemia relativa e hipotensao e choque. Nao eh tolerado por pctes na UTI. 2. hemodialise venovenosa continua: cateter duplo lumen veia profunda, flx regulado por bomba. Ciclo 24-48h. 3. hemodialise arteriovenosa continua: a e veia femoral. Flx controlado pela pressao da a femoral. 4. ultrafiltracao lenta e continua: PTM, kUf. Ciclo 24-48h # hemodiafiltracao: parte do plasma eh hemofiltrada e a outra hemodialisada. Eh o melhor metodo. Continuo. #dialise peritoneal: cateter de Tenckoff 2 cm abaixo da cicatriz umbilical 1. CAPD: ambulatorial, banho de 6/6h permanece 6h dentro da cavidade peritoneal. 2. CCPD: ciclomero. Banho de 6-8h a noite. 3. DP intermitente: 20 banhos com 2L permanece 60 min. Balanco hidrico depende osmolaridade solucao (1.5, 2.5 ou 4.25% de glicose) e qto menor tempo de permanencia. Escolha do metodo: uremia aguda....HD continua ou hemodiafiltracao, uremia cronica...DP ou HD Complicacoes: hipotensao, anafilaxia, caimbras, sangramento agudo(HD), DP: peritonite por S aureus, Strepto ou gram neg entericos....dor abdominal, irritacao peritoneal, dialisado turvo. Tto: vanco 1g EV 7/7d + amica 2mg/kg no banho dialise noturno CAPD por 2 sem. Se Candida...tira Tenckoff +fluconazol/anfo B 4-6 sem.