Insuficiencia Cardiaca - Classes E Tratamento

Tratamento da Insuficiência Cardíaca

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA • Incapacidade do coração bombear o sangue necessário às necessidades dos tecidos metabolizadores e/ou consegue bombear o sangue necessário mas à custa de uma pressão diastólica anormalmente elevada • Respostas compensatórias – SN simpático e SRAA • Classificação da IC: Valvulopatias (10%) – Aguda & Crónica – Esquerda & Direita – Sistólica & Diastólica

HTA, miocardiopatias, DC (70%), toxinas

• Objectivo: ↓ mortalidade, ↓ sintomas, ↓ agravamento/progressão • Diferentes objectivos – IC aguda vs. crónica – IC Aguda & descompensação de IC crónica • Manter adequada perfusão dos tecidos – um imperativo

– IC Crónica • Antagonizar a sobrestimulação crónica dos SN simpático e SRAA • Reduzir: pré-carga, pós-carga, remodelling cardíaco

Definição de IC • Prevalência: 2-4% na Europa; a ↑ • ↑ para 10-20% entre os 70 e 80 A • Tx mortalidade: 510% / ano na IC ligeira; ↑ para 3040% na IC avançada • 5% das hospitalizações urgentes

Idade média = 75

Insuficiência Cardíaca Crónica

Fármacos usados na Insuficiência Cardíaca Crónica • Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECAs) • Antagonistas dos Receptores AT1 da Angiotensina II (ARA II) • Diuréticos • Bloqueadores adrenérgicos β • Antagonistas da aldosterona • Digitálicos (digoxina) • Outros inotrópicos • Outros vasodilatadores

IECAs (enalapril, captopril…) • Recomendados em todos os doentes com sintomas de IC e FEVE< 40% • Efeitos:

Angiotensin I

– ↓ retenção de líquidos e da pós-carga – ↓ hipertrofia e remodelling cardíaco – Melhoram a função VE, os sintomas de IC, ↓ hospitalizações por descompensação de IC, ↓ mortalidade

• Nos doentes internados iniciar antes da alta Classe de recomendação I Nível de evidência A

ACE

Angiotensin II

↑ Sympathetic Output Constrict Vascular Smooth Muscle

↑ Bradykinin ↑ Na+/H20 Retention

IECAs (enalapril,captopril, …) • Contra-indicações: – – – – –

História de angioedema Estenose arterial renal bilateral K+ sérico > 5,0 mmol/l Creatinina sérica > 2,5 mg/dl Estenose aórtica severa

• Efeitos adversos: – Agravamento da função renal – Suspender se Cr > 3,5 mg/dl – Hipercaliémia – Suspender se K+ > 6,0 mmol/l – Hipotensão sintomática (comum)

Bloqueadores β (carvedilol, nebivolol…) • Recomendados em todos os doentes com sintomas de IC e FEVE ≤ 40% • Melhoram a função VE, os sintomas de IC, ↓ hospitalizações por descompensação de IC, ↓ mortalidade • Nos doentes internados iniciar cautelosamente antes da alta Classe de recomendação I Nível de evidência A

Bloqueadores β (carvedilol, nebivolol…) • Contra-indicações: – – – – –

Asma ( a DPOC não é uma contra-indicação !) BAV de 2º ou 3º grau Bradicadia sinusal (< 50 bpm) Doença do Nod. Sinusal IC descompensada

• Efeitos adversos potenciais: – Hipotensão sintomática – Agravamento da IC – Bradicardia

Antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona) • Recomendados em todos os doentes com IC severa sintomática (classe NYHA III ou IV) e FEVE ≤ 35%, sem hipercaliémia nem Insuficiência renal significativa • Melhoram a sobrevida e reduzem as hospitalizações por IC • Nos doentes internados devem ser iniciados antes da alta Classe de recomendação I Nível de evidência B

• Efeitos adversos:

Principal indicação da eplerenona - homens com ginecomastia (além da indicação no pós-EAM)


Hipercaliémia e IR (espironolactona e eplerenona)
Ginecomastia no homem (apenas a espironolactona – 10%)

• Contra-indicações:
K+ > 5,0 mmol/L, creatinina > 2,5 mg/dL
Combinação de IECA com ARAII

ARA II (valsartan, candesartan…) • Recomendados em todos os doentes com IC e FEVE< 40%: – Se doentes permanecerem sintomáticos apesar do TT/o com IECA e bloqueador β – Como alternativa ao IECA em caso de intolerância (ex. Tosse) • Excepto se doente já medicado com antagonistas da aldosterona • Melhoram a função VE, melhoram a qualidade de vida e reduzem as rehospitalizações por IC CI ∼ aos IECAs Classe de recomendação I Nível de evidência A

Efeitos adversos ∼ aos IECAs excepto TOSSE e ANGIOEDEMA

Diuréticos (furosemida, torasemida…) • Recomendados nos doentes com sinais ou sintomas de congestão • Reduzem os sintomas e os sinais de congestão pulmonar e sistémica • Causam activação do sistema RAA, pelo que devem ser usados em associação com IECA/ARA II Classe de recomendação I Nível de evidência B Associação Tiazidas + Diuréticos da ansa – nos edemas resistentes Mas: desidratação, hipovolémia, hiponatrémia, hipocaliémia

Diuréticos (furosemida, …)

Inotrópicos Como actuam? • Aumentam a força de contracção • Maioria aumenta a concentração de Ca++ intracelular • Ex: – Digitálicos (digoxina) – inibem a Na+/K+-ATPase, IC + causando um aumento no Na intracelular => crónica / aguda lentificação da bomba Na+/Ca++=> aumento do Ca++intracelular – Agonistas adrenérgico β (Dobutamina, Dopamina) – Inibidores da PDE (Milrinona) IC aguda – Sensibilizadores dos canais de Ca2+ (Levosimendan)

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Movimentos iónicos durante a contracção do músculo cardíaco ATPase = adenosine triphosphatase

(according to Lippincott´s Pharmacology, 2006)

Digoxina • Doentes com IC e FA – para controlo da freq ventricular • Doentes em FA com FEVE ≤ 40% - deve ser usada para controlo da frequência em associação aos bloqueadores β ou mesmo antes destes Classe de recomendação I Nível de evidência C • Em doentes em Ritmo Sinusal e FEVE ≤ 40%, a digoxina melhora a função ventricular, reduz os sintomas e as hospitalizações por IC, mas não afecta a sobrevida CI: Classe de recomendação IIa - S. pre-excitação - BAV 2º ou 3º grau Nível de evidência B - Intolerância prévia

Digoxina Aumenta a contractilidade cardíaca- inotrópico positivo 

↑ Na+ intracelular → ↑ conteúdo intracelular de Ca2+ → ↑ a libertação de Ca2+ do retículo sarcoplasmático

Farmacocinética:   

Absorção oral: 65-80 %, administração parentérica em emergências Ampla distribuição para os vários órgãos e tecidos, incluindo SNC Excreção: •

80% do fármaco – inalterado na urina

Digoxina

Digitoxina

Semi-vida

40 horas

168 horas

Concentração plasmática terapêutica

0.5 - 2 ng/mL

10 - 25 ng/mL

Concentração plasmática tóxica

> 2 ng/mL

> 35 ng/mL

Dose diária

0.125 - 0.5 mg

0.05 - 0.2 mg

Digoxina Efeitos adversos: o Efeitos Cardíacos a) Bradicardia, redução da condução ou bloqueio AV b) Despolarização ventricular prematura, bigeminismo, FV

o GI: anorexia, náuseas, vómitos (podem ser os primeiros indicadores de intoxicação digitálica!!!)

o SNC: cefaleias, cansaço, confusão, agitação, visão turva Tratamento da intoxicação digitálica: - Redução da dose: se BAV de 1º grau, extrassistolia Atropina: se BAV de alto grau KCl: se automaticidade aumentada Antiarrítmicos: se arritmias ventriculares (lidocaína) Anticorpos Fab: se concentrações séricas tóxicas; toxicidade aguda

Insuficiência Cardíaca Aguda

Fármacos usados no tratamento da IC Aguda • • • • •

Morfina Diuréticos Vasodilatadores Inotrópicos Vasopressores – Noradrenalina – 2ª linha – Adrenalina – apenas na paragem cardíaca

Morfina • Deve ser considerada no tratamento inicial de doentes com IC aguda grave com dispneia, dor torácica ou ansiedade • ↓ significativamente a dispneia • 2,5 a 5 mg ev (bólus) • Pode ser necessário associar antieméticos (Náuseas!!!) • ∇ Não usar se hipotensão, bradicardia, BAV ou retenção de CO2

Diuréticos

Vasodilatadores • Nitratos e Nitroprussiato de Na+ • Recomendados no tratamento inicial da IC aguda desde que TAs > 90 mmHg • ↓ pressões diastólicas ventriculares esquerdas e direitas • ↓ resistências periféricas sistémicas • ↓ a dispneia BEC • Efeitos adversos: cefaleias, hipotensão

X

Fármacos inotrópicos • Agonistas adrenérgicos β, Inibidores da fosfodiesterase, Sensibilizadores dos canais de Cálcio • Em doentes com baixo débito ou com sinais de hipoperfusão ou congestão apesar da terapêutica com vasodilatadores e/ou diuréticos • Devem ser iniciados o + precocemente possível e suspensos assim que a perfusão seja adequada e/ou a congestão reduzida • Apesar da melhoria clínica na fase aguda – agravamento da isquémia miocárdica e aumento da mortalidade a curto e longo prazo

AONISTAS ADRENÉRGICOS BETA1 Dobutamina e Dopamina o

Melhoram a performance cardíaca através do seu efeito inotrópico positivo e vasodilatação

o

Aumento do cAMP intracelular ⇒ aumentando a entrada de Ca2+ nas células miocárdicas - melhorando a contracção cardíaca

o

Os efeitos hemodinâmicos da Dobutamina são dose-dependentes, podendo aumentar a dose até 15 µg/Kg/min

o

Nos doentes sob bloqueadores β podem ser necessárias doses de 20 µg/Kg/min para conseguir efeito inotrópico

o

Suspensão deve ser progressiva (reduzir 2 µg/Kg/min de cada vez)

o

A Dopamina em baixas doses (< 3 µg/Kg/min) estimula os receptores dopaminérgicos – efeito diurético (embora discreto) e em altas doses estimula os receptores adrenérgicos α - vasoconstrição

Sites of action byde β-adrenergic agonists on heart muscle Locais acção dos agonistas adrenérgicos β

(according to Lippincott´s Pharmacology, 2006)

INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE Milrinona o o o o o

e

Enoximona

↑ a concentração de cAMP intracelular ⇒ ↑ o Ca intracelular e assim a contractilidade cardíaca Efeito inotrópico positivo e vasodilatação periférica Como o local de acção é distal aos receptores adrenérgicos β, o seu efeito é conseguido mesmo em doentes sob bloqueadores β Perfusão ev contínua pode ser precedida por bólus nos doentes com PA preservadas Milrinona demonstrou aumentar a mortalidade

SENSIBILIZADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO Levosimendan •

Não aumenta a concentração intracelular

de Ca2+ (ao contrário dos inotrópicos prévios) •

Principais efeitos: –

Acção inotrópica independente dos receptores β eficaz sob bloqueadores β

ligação à troponina C aumentando a sua sensibilidade ao Ca

– vasodilatação significativa através dos canais de K+ sensíveis ao ATP – inibição ligeira da PDE – alguns efeitos anti-isquémicos

•

A resposta hemodinâmica pode manter-se vários dias após suspensão do fármaco

•

Sem efeito proarrítmico importante

•

Indicação: i.v. para tratamento de descompensações de IC crónica

•

Efeitos adversos: hipotensão, cefaleias

•

↑ custos!!!