Institucion Del Sistema.docx

INSTITUCION DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CETAD

“POR AMOR CAMBIE MI VIDA

COD-UO

COD. LOCALIZACIÓN PARROQUIA

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA

CANTÓN

PROVINCIA

QUEVEDO

LOS RIOS

Nº

1. REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

DIRECCION RESIDENCIAL ACTUAL (CALLE Nº, MZ Y CASA)

FECHA NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

BARRIO

PARROQUIA

NACIONALIDAD PAIS

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

CANTÓN

PROVINCIA

EDAD CUMPLIDA EN AÑOS

GRUPO CULTURAL

SEXO

M FECHA DE ADMISION

OCUPACION

EMPRESA EN QUE TRABAJA

EN CASO NECESARIO LLAMAR A:

PARENTESCO

Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA (U R)

INSTRUCCIÓN DEL ÚLTIMO AÑO APROVADO

ESTADO CIVIL

F

SOL

CAS

DIV

VIU

Nº TELEÉFONO

UL

TIPO DE SEGURIDAD DE SALUD

REFERIDO DE

DIRECCIÓN

Nº TELÉFONO

CÓDIGO

COD= CVÓDIGO U= URBANO; R= RURAL; M= MASCULINO; F= FEMENINO; SOL= SOLTERO; CAS= CASADO; DIV= DIVORSIADO VIU= VIUDO ; U-L= UNIÓN LIBRE

SOL=

ADMISIONISTA

CÓDIGO ANTAGONISTA

Nº

1

11

2

12

3

13

4

14

5

15

6

16

7

17

8

18

9

19

10

20

FECHA

REFERIDO DE:

SUB SECUENTE

REFERIDO DE:

PRIMERA

FECHA

SUB SECUENTE

Nº

PRIMERA

2. REGISTROS DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTE

CÓDIGO ADMISIONISTA

3. REGISTROS DE CAMBIO FECHA

ESTADO CIVIL

DIRECCION RESIDENCIAL ACTUAL (CALLE Nº, MZ Y CASA)

FECHA

ESTADO CIVIL

DIRECCION RESIDENCIAL ACTUAL (CALLE Nº, MZ Y CASA)

FECHA

ESTADO CIVIL

DIRECCION RESIDENCIAL ACTUAL (CALLE Nº, MZ Y CASA)

INSTRUCCIÓN

BARRIO

PARROQUIA

INSTRUCCIÓN

BARRIO

PARROQUIA

INSTRUCCIÓN

BARRIO

PARROQUIA

OCUPACION

CANTÓN

OCUPACION

CANTÓN

OCUPACION

CANTÓN

EMPRESA

PROVINCIA

EMPRESA

PROVINCIA

EMPRESA

PROVINCIA

TIPO DE SEGURO DE SALUD

Nº TELÉFONO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

Nº TELÉFONO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

Nº TELÉFONO