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INFORME TECNICO:

“AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION HOSPITALARIA Ii ETAPA – 2013”

OFICINA GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD

IQUITOS – 2013

INDICE

1. NTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS 3. ALCANCE 4. METODOLOGIA DE EVALUACION 5. EQUIPO EVALUADOR 6. CUMPLIMIENTO DEL PLAN 7. OBSERVACIONES 8. PUNTAJE ALCANZADO 9. CONCLUSIONES 10. RECOMENDACIONES 11. ANEXOS

I. NTRODUCCION El proceso de acreditación del Hospital Iquitos “Cesar Garayar García”, comprende la primera fase de Autoevaluación; la cual se desarrolla sobre la base de estándares previamente definidos por el Ministerio de Salud, contenidos en el listado de Estandartes de Acreditación y que enfocan esta nueva propuesta en el marco de Gestión por Procesos.

Para el desarrollo del proceso de autoevaluación para la acreditación se estableció un comité de evaluadores internos, reconocidos mediante Resolución Directoral. Estos evaluadores son profesionales de las salud y/o técnicos, asistenciales y administrativos encargados de las diferentes unidades orgánicas y funcionales que asumen responsabilidades con relación a la acreditación, fueron capacitados y autorizados para ejercer esta función, así como también representantes de la Oficina de Gestión de la calidad, que son encargados de fortalecer la transparencia de la fase de evaluación. En la actualidad, los servicios de salud deben evidenciar que su desempeño es una variable que permanentemente esta evolucionando hacia la mejora continua, en este marco de Acreditación se constituye un elemento esencial en el proceso de alcanzar el nivel optimo en el cual los usuarios puedan percibir seguridad, calidad, equidad y precisión y de esta manera el proceso de atención de salud logre el resultado esperado en los actores involucrados. La acreditación por sí misma, resulta estimulante para los integrantes de los establecimientos de salud, ya que su realización lleva implícita la puesta en marcha de ejercicios de autoevaluación, en los cuales el personal participa activamente. Por lo tanto, la acreditación debe ser percibida como una acción de evaluación participativa y por decisión propia, y no como una exigencia o requisito de la autoridad institucional, al mismo tiempo se orienta hacia la calidad de atención del usuario en general.

II.- OBJETIVOS 

Brindar elementos conceptuales sobre el proceso de Acreditación, como mecanismo de gestión y evaluación de la calidad en la atención”.



Proporcionar elementos metodológicos para uniformizar los procedimientos para la autoevaluación.



Acreditar al Hospital Iquitos “Cesar Garayar García”, para garantizar calidad de atención en sus servicios.

III.- ALCANCE

El proceso de autoevaluación para la acreditación del hospital Iquitos Cesar Garayar García” es de alcance a todos los departamentos, Oficinas, unidades y servicios, que incluyen los estándares de acreditación hospitalaria según nivel II-2 IV. METODOLOGIA DE EVALUACIÓN La evaluación de la acreditación es una función sencilla y compleja a la vez. Este proceso ha sido diseñado de tal forma que las evaluaciones sean aplicadas por personal asistencial o administrativo que reúna y demuestre competencia para ello. La evaluación para la acreditación es: 

Sencilla porque se trata de realizar evaluaciones del quehacer diario de las instituciones, lo cual esta relacionada básicamente con la evaluación de procesos y resultados.



Compleja por que se exige que sea una evaluación tanto retrospectiva como prospectiva.

V.- EQUIPO ACREDITACIÓN  M.C. Eleodoro Guerra Valles  M.c. Renso López Liñan  Lic. Eliana M. Díaz Seminario  Obst. Gissela Pautrat Robles  Srta. Flor E. Borbor Dosantos  Biólogo Teddy Faching Grandez  Biólogo José Villacorta Monzón  Odontólogo Pedro Chávez Toro  Lic. Dolibeth Villacorta Vela

VI.- CUMPLIMIENTO DEL PLAN El Plan de trabajo II Etapa de Autoevaluación para la acreditación – 2013 del Hospital Iquitos “Cesar Garayar García” se inicio con la primera fase: LA AUTOEVALUACION, con la finalidad de identificar las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades, a fin de iniciar procesos de mejora continua, así como mejorar las capacidades organizacionales, las capacidades profesionales, las relaciones interpersonales, el entorno, y por ende brindar servicios de calidad para satisfacción de los usuarios internos y externos. Se programó sensibilización capacitación para 42 Miembros del equipo de Evaluadores Internos (Área, Oficina, Unidad ò Departamento); seleccionados para el proceso de Autoevaluación.

Solo se capacitaron 39 evaluadores, de los cuales 10 no pertenecen al equipo evaluador y 13 miembros del equipo evaluador no asistieron a la capacitación. La entrega de la información desarrollada de los Macro procesos se programo para el día 16 de julio y la evaluación expositiva para los días 17 y 18 de julio. Pero por incumplimiento en la entrega de dicha información se tuvo que reprogramar el desarrollo de estas actividades, para el día 26 de julio la entrega de información y la evaluación expositiva para los días 08y 09 de Agosto del 2013; también se efectuó seguimiento a los puntajes no óptimos (0-1), obtenidos en la Autoevaluación y se les reoriento, para tener esta información hasta el 30 de Diciembre del 2013. Al realizar el monitoreo de los Macroprocesos de las diferentes oficinas, Unidades Servicios Etc. De la segunda etapa, han sido suspendidas algunas teniendo como resultado un avance del 14.13%, siendo el resultado final 63% Tal como se evidencia en los cuadros que a continuación se presenta, debiendo seguir monitoreando para lograr las metas trazadas.

VII.- OBSERVACIONES De los servicios autoevaluados la puntuación esperada es de 651.31 los estándares de acreditación alcanzado fue de 320 Obteniendo una ponderación de 49. 13, en la primera etapa por lo que calificamos como NO ACREDITADO. Se obtuvo puntaje menor al 85%, del cumplimiento de los estándares. Por lo que es necesario subsanar los criterios observados y reiniciar el proceso desde la fase de autoevaluación, en la segunda etapa han sido subsanados algunas observaciones, obteniendo un puntaje de 63% habiendo avanzado en un 14.13% siendo la recomendación para subsanar en 9 meses. Es necesario realizar asistencias técnicas y capacitaciones en aspectos gerenciales a los evaluadores internos, quienes serán los responsables de la calidad de cada departamento, oficina o servicio, quienes deben recibir todas las facilidades para cumplir con sus funciones en los tiempos establecidos.

Establecimiento: Tipo de Establecimiento: Fase: Año: Periodo:

HOSPITAL IQUITOS II – 2 AUTOEVALUACION 2013 1

MACROPROCESO

Nro total criterios

puntaje maximo por macro proceso

CATEGORIA

puntaje cumplimiento x obtenido por macroproceso macro proceso

Puntaje max. X categoria

Puntaje obtenido x categoria

cumplimi ento x categoria

RESULTADO FINAL NO APROBADO - SUBSANAR EN 9 MESES ( 50% - 69% )

Macroprocesos

Criterio eval

E

P

R

T

Total

Total

%

Total

Total

%

Direccionamiento Gestion de Recursos Humanos Gestion de la Calidad Manejo de Riesgo de Atención Gestion de seguridad ante desastres Control de la gestion y prestacion

11 11 22 50 21 15

6 5 10 10 14 5

4 6 5 39 7 9

1 0 7 1 0 1

11 11 22 50 21 15

47.74 47.74 47.74 47.74 47.74 47.74

18 15 44 14 11 9

37.70 31.42 92.17 29.33 23.04 18.85

286.44

111

38.75

Atencion ambulatoria

14

8

6

0

14

47.74

12

25.14

Atencion de hospitalizacion

26

5

14

7

26

47.74

34

71.22

Atencion de Emergencia Atencion Quirurgica Docencia e Investigacion Apoyo, Diagnostico y tratamiento Admision y alta Referencia y contra referencia Gestion de medicamentos Gestion de Informacion

14 24 14 11 16 10 15 14 17 6 10 8 12 341

11 7 8 1 3 6 4 6 7 2 4 4 7 133

1 2 11 6 6 0 9 1 7 6 1 3 11 0 7 1 8 2 3 1 5 1 3 1 5 0 167 41

14 24 14 11 16 10 15 14 17 6 10 8 12 341

17.05 17.05 47.74 17.05 17.05 17.05 17.05 17.05 34.10 17.05 17.05 17.05 17.05 651.31

16 12 18 8 17 8 22 14 12 8 15 8 5 320

93.84 70.38 37.70 46.92 99.71 46.92 129.03 82.11 35.19 46.92 87.98 46.92 29.33

Descontaminacion, Limpieza, desinfeccion y esterilizacion

Manejo del riesgo social Manejo de nutricion del pacientes Gestion de insumos y materiales Gestion de equipos e infraestructura TOTAL

Gerencial

Calificaciones:

129.58

74

57.11

No aprobado. Reiniciar desde autoeval. (< 50%) No aprobado. Subsanar 9 meses (50% 69%) No aprobado. Subsanar 6 meses (70% 84%)

Aprobado (85% o más)

235.29

135

651.31 Puntaje final (%)

320 49.13

57.38

APOYO

VIII.- CONCLUSIONES                       

No se encuentran considerados en el P.O.I las actividades de capacitación. Realizar talleres para socializar los documentos de gestión así como Directivas, Normas y Reglamentos. Falta implementar los diferentes comités para la evaluación de la institución Incumplimiento de Planes de Capacitación presentados por las diferentes unidades, departamentos y oficinas. Falta implementar el Área de Investigación en las unidades de Docencia. Falta implementar –Actualizar y Formalizar con Resolución Directoral, algunos Documentos de Gestión: GPC, GP, POA, MOF, etc. Carencia de Auditorias Preventivas para la Implantación de Proyectos de mejora continúa de los aspectos críticos. No se tiene Rol de personal a cargo del traslado de pacientes. Por que el personal que traslada pacientes son responsables, solo si están de turnos. El hospital no cuenta con paramédicos para traslado de pacientes. Se observa la existencia de servicio de transporte operativo, pero no esta equipada de acuerdo al tipo de ambulancia. Carencia de un archivo pasivo de Historias Clínicas de Fallecidos y depurados. Incumplimiento de devolución de Historias Clínicas de los consultorios Externos de y programas al archivo. No existe Directiva de Admisión y Citas para consultorios externos. Carencia de un formato y personal que registre y monitoree el tiempo de espera del usuario en admisión. Carencia de un comité especial de historias clínicas del Hospital Iquitos para el control de calidad respectiva.. Carencia de un formato que registre las estancias prolongadas. .Ausencia de un Plan de gestión Integral de la Information hospitalaria. Ausencia de un Manual de procedimientos actualizado en 100% Carencia de socialización con los servicios, unidades y/o Departamentos, para la entrega de la información para su publicación Incorporar dentro del POA al plan de mantenimiento preventivo y de recuperación de la planta física y servicios básicos. La Unidad de mantenimiento cuenta con Expediente para el reemplazo de los equipos obsoletos por nuevos, faltando la aprobación con la Resolución Directoral. Los criterios a evaluar son 341. Los miembros del equipos están conformados por 09 integrantes El macroproceso está dividido en tres sub macroprocesoso: Gerencial Prestacional y de Apoyo.

IX.- RECOMENDACIONES  

Capacitación´, Sensibilización, al usuario interno. Se debe actualizar anualmente, los comités.

                          

Elabora el consentimiento informado en Investigación Elaborar el reglamento de Pre grado y post grado Elaborar el Programa de Tutorías Implementación de buzones a un 100% Se recomienda a la alta dirección contratar especialistas a tiempo completo, para mejorar la atención en el servicio de emergencia. El área de Triaje debe ser dirigida por un profesional de salud capacitado en la identificación de prioridades, para atender a pacientes que acuden al servicio de emergencia. Capacitar al personal de RX. .Implementación, seguimiento a los proyectos de mejora continua. Incremento de Recursos Humanos, mejora en la infraestructura y adquisición de ropa, equipos e instrumental. Solicitar mediante un documento sustentable a la alta dirección el requerimiento de un archivo pasivo de las Historias Clínicas de Fallecidos y Depurados.. Gestionar para la aprobación mediante Resolución Directoral el Plan de Admisión y Citas para su respectiva ejecución y dar cumplimiento por lo menos a algún servicio ambulatorio. Cumplir con la entrega respectiva de las historias clínicas de acuerdo al informe diario de atenciones e historias clínicas no devueltas, tomar medidas correctivas. Diseñar un formato que registre el tiempo de espera del usuario en admisión y solicitar a la Unidad de Personal recursos para dar cumplimiento a este indicador importante. Solicitar a la Unidad de personal, Recursos Humanos para el cumplimiento de los criterios de admisión y citas. Cumplimiento del Plan de capacitación. Solicitar mediante un documento sustentable a la alta dirección la actualización del comité Especial de Historias clínicas del HICGG, para el control de calidad respectivo. Diseñar un formato que permita cuantificar el % de usuarios satisfechos con la información recibida durante el proceso de admisión y alta y solicitar y solicitar a la unidad de personal recursos humanos para su ejecución ejecutiva de este indicador. Diseñar un formato que registre las estancias prolongadas, para luego hacer el análisis respectivo y solicitar la capacitación para socializar con todo el personal. Elaborar manual de procedimientos. Implementación de Plan de gestión.… Implementar con manuales para el mantenimiento de instalaciones eléctricas, mecánicas y sanitarias, así como también con mantenimiento de aéreas críticas, control y seguimiento de obras. Capacitación permanente del personal a fin de brindar la atención con calidad a los diferentes servicios. Implementación de Manuales en concordancia con las normas. Contar con equipo paramédicos las 24 horas del día para el traslado a pacientes del S.I.S. El Servicio de Riesgo Social requiere personal calificado para el servicio de emergencia las 24 horas del día ya que el servicio que se brinda es personalizado. El área de almacén necesita personal calificado Capacitar al personal de la oficina de Logística.



Se debe conformar el comité de adquisiciones

X- ANEXOS.

Establecimiento : Tipo de Establecimiento : Fase: Año: Periodo :

HOSPITAL APOYO IQUITOS II-2 AutoEvaluación 2013 3

Puntaje Máximo por Macro proceso

Nro total criterios

Macroprocesos

Criterios eval

E

P

R

MACROPROCESO

T

Puntaje Cumplimi Puntaje Puntaje Cumplimien Obtenido ento x Max. x Obtenido x to x x Macro Macro categoria Categoría categoria proceso proceso

Total

Total

% 85.29 58.82 64.63 63.19 26.79 51.92 62.50 0.00 67.59 60.53 86.17 57.50 90.91 50.00 91.18 84.62 58.70

Direccionamiento

11

6

4

1

11 47.74

Gestión de recursos humanos

11

5

6

0

11 47.74

Gestión de la calidad

22

10

5

7

22 47.74

Manejo del riesgo de atención

50

10

39

1

50 47.74

Gestión de seguridad ante desastres

21

14

7

0

21 47.74

Control de la gestión y prestación

15

5

9

1

15 47.74

Atención ambulatoria

14

8

6

0

14 47.74

0

0

0

0

Atención de hospitalización

26

5

14

7

26 47.74

Atención de emergencias

14

11

1

2

14 17.05

Atención quirúrgica

24

7

11

6

24 17.05

Docencia e Investigación

14

8

6

0

14 47.74

Apoyo diagnóstico y tratamiento

11

1

9

1

11 17.05

Admisión y alta

16

3

7

6

16 17.05

Referencia y contrarreferencia

10

6

1

3

10 17.05

Gestión de medicamentos

15

4

11

0

15 17.05

Gestión de la información

14

6

7

1

14 17.05

40.72 28.08 30.86 30.17 12.79 24.79 29.84 0.00 32.27 10.32 14.69 27.45 15.50 8.53 15.55 14.43 10.01

17

7

8

2

17 34.10

14.11

41.38

10.85 14.04 7.87 5.52

63.64 82.35 46.15 32.35

Descontaminación, Limpieza, Desinfeccción y Esterilización Manejo del riesgo social Manejo de nutrición de pacientes

Total

0.00

6

2

3

1

6 17.05

10

4

5

1

10 17.05

8

4

3

1

8 17.05

12

7

5

0

12 17.05

Gestión de insumos y materiales Gestión de equipos e infraestructura

0

341

133 167

CATEGORIAS

41 341 651.31 398.36

Total

Total

%

211.25

123.46

58.44

RESULTADO FINAL

NO aprobado - Subsanar en 9 meses (50%-69%)

Calificaciones : NO aprobado. Reiniciar desde Autoeval. (< 50%)

241.43

162.32

67.23

NO aprobado - Subsanar en 9 meses (50%-69%) NO aprobado - Subsanar en 6 meses (70%-84%) Aprobado (85% o más)

150.89

93.64

603.57

379.42

Puntaje Final (%)

63

62.06

MACROPROCESO

57.38% 38.75%

57.11

GERENCIAL PRESTACIONAL APOYO