Informed Consent Pasien Terminal.docx

RSUD Kabupaten Kepulauan Mentawai

Surat Pernyataan (INFORMED CONSENT) Persetujuan/Penolakan Tindakan Pada Pasien Tahap Terminal IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nomor Rekam Medis

: : : :

DIAGNOSIS

:

STATUS TERMINAL ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’ ) Apakah pasien ini dilakukan tindakan pelayanan tahap terminal ? Jika jawaban ‘Tidak’ berikan alasan : …………………………………………………… …………………………………………………… Kondisi pasien mengindikasikan bahwa pelayanan tidak mungkin efektif atau berhasil jika dilakukan pelayanan tahap terminal. Pasien / keluarga bersedia dilakukan pada tahap terminal. Alasan, sebutkan : ………………………………………………………………………………… KOMUNIKASI ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’) Diskusikan dengan pasien / keluarga, jika tidak diberikan pelayanan tahap terminal. Alasan, sebutkan : …………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………… … Nama Dokter

:

Alamat Lengkap Dokter

:

Tanda Tangan Dokter

:

Tanggal dan Waktu penandatanganan

:

Tanggal Peninjauan Ulang

: