PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR AKADEMI KEPERWATAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR Jln. Pasir Gede Raya No. 19 Telp. (0263) 267206 Fax. 207953 Cianjur 43216 INFORMED CONSENT (LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)
Nama
:
Umur
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat penelitian yang berjudul “Penerapan Pengaruh Mengunyah Peremen Karet Terhadap Peningkatan Peristaltik Usus Pada Klien Post Op Appendiktomi di RSUD Sayang Kelas B Cianjur”. “Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai suami/istri/anak/wali menyatakan (bersedia/tidak bersedia)*
diikut sertakan dalam penelitian ini
tanpa ada paksaan”
Cianjur,
Maret 2019
Responden
___________________