Informe Arl Sura.pdf

INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE No. EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO

CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

EPS010

ESP SURA

CÓDIGO ARL

14-28

COMPAÑÍA SURAMERICANA DE SEGUROS

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SI

SEGURO SOCIAL

NO

CUÁL

PROTECCION

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

(1) EMPLEADOR

(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

CÓDIGO

SERVICIO DE LOGISTICA Y TRANPORTE

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

COOPERATIVA DE TRABAJADORES DE AVIANCA COOPAVA

NI

CC

63

NÚMERO

CE

N.U

860.013.683-7

PA

DIRECCIÓN

TELÉFONO

Kr 20No. 39a-20

FAX

2873215

CORREO ELECTRÓNICO

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

11

[email protected] SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

SI

DEPRISA S.A

TELÉFONO

6335425

FAX

MUNICIPIO

11

R

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA 5111 DEL CENTRO DE TRABAJO

NO

AEROPUERTO INTERNACIONAL EL DORADO ZONA C4 DE CARGA CUNDINAMARCA

U

CÓDIGO

DIRECCIÓN DEPARTAMENTO

ZONA

09

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

ZONA

09

BOGOTA

U

R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ TIPO DE VINCULACIÓN:

(1) PLANTA

PRIMER APELLIDO

(2) MISIÓN

(3) COOPERADO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

SEGUNDO APELLIDO

Estrada

Perez

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

CC

CE

TI

Armando

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

0 7

1106892220

PA

0 6

1 9 8 8

DIRECCIÓN

TELÉFONO

AV 23 N° 72A 59 PUERTA DEL SOL SUBA

3155566978

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

11

OCUPACIÓN HABITUAL

AXULIAR DE DESPACHOS

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

0 9

0 5

ZONA

09

CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL

0

1 3 $ 1.250.000

0

1

4

M

CARGO

U

9333

F

FAX

AUXLIAR ASISTENCIAL DE OPERACIONES

R

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

2

CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE

Edwin NÚMERO

N.U

(5) INDEPENDIENTE

PRIMER NOMBRE

0

7

0 3

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA

(2) NOCTURNA

(3) MIXTO

(4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

0 7

0 3

2

JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL

(1) SI

0

2

2 0

(2) NO

LU

MI

MA

JU

VI

SA

DO

CUÁL?

(Diligenciar sólo en caso negativo)

(1) VIOLENCIA

(2) TRÁNSITO

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió)

(3) DEPORTIVO

(4) RECREATIVO O CULTURAL

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

11

(2) NO

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

CÓDIGO

TIPO DE ACCIDENTE

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE (1) SI

DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

2 0

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(2) EXTRA

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE

(0-23 HRS)

0 4

(5) PROPIOS DEL TRABAJO

ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

09

U

R

(2) FUERA DE LA EMPRESA

TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS

(10) FRACTURA

(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN

(5) ESCALERAS

(20) LUXACIÓN (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR

(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(7) OFICINAS

(41) HERIDA

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(8) OTRAS ÁREAS COMUNES

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)

(90) LESIONES MÚLTIPLES

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (4) CORREDORES O PASILLOS

(9) OTRO. (Especifique)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA

(99) OTRO. (Especifique)

(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO (60) QUEMADURA PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

AGENTE DEL ACCIDENTE: TRABAJADOR)

(1) CABEZA

(CON

QUÉ SE

LESIONÓ

EL

(1.12) OJO

(2) CAÍDA DE OBJETOS

(2) CUELLO

(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(4) ATRAPAMIENTOS

(3) APARATOS

(3.32) TÓRAX

(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS

(5) SOBREESFUERZO, FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(4) MIEMBROS SUPERIORES

(5.56) PIES

(4.4) RADIACIONES (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

(4.46) MANOS (5) MIEMBROS INFERIORES

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

O

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS (9) OTRO. (Especifique)

SI

EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

NO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

SIENDO LAS 4:20 PM DE DIA 07/03/2016,

LUIS FERNANDO ROMERO MORCOTE

CC

ESTA REALIZANDO MI PROCEDIMIENTO DE DESCAGUE DE

CARGO

MERCANCIA AL ABRIR EL IMPLEMENTO DE TRASPORTE EL

AUXILIAR DE OPERACIONES

CUAL CONTIENE LA CARGA PARA SER PORCESADA Y

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

GENERAR EN EL DESCARGE DEL AVION O EN EL PROCESO SUPERINTENDENCIA

EXCESIVO

(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?

DISTRIBUIDA VENIA REBUELTA YA QUE LA CAUSA SE PUEDO

BANCARIA DE COLOMBIA

ESFUERZO

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

VIGILADO

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (1) CAÍDA DE PERSONAS

CE

No.

TI

PA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CARGO

DEL TRASLADO, CUANDO SE HABRIO LA COMPUERTA SE

N.U

1106890539

CE

N.U

TI

PA

No.

VINO UNA DE LAS PIEZAS CONTRA MI GENERANDO QUE ME GOLPEARA CON EL IMPLENTO QUE TRASPORTA LA CARGA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

Y SE GENERA UNA APERTURA POR EL COSTADO DERECHO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CERCA A LA CEJA YA QUE FUE GENERADA POR LA

OSCAR IVAN VALLESTEROS

CC

COMPRESION DEL MATERIAL A DESCARGAR Y EL

CARGO

IMPLEMENTO QUE CONTIENE LA CARGA.

SUPERVISOR DE OPERACIONES FIRMA

CE

N.U

TI

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

0 7

0 3

2 0 1 6

F 2015 - PR VERSIÓN 3

GERENCIA TECNICA

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

PA

No.