Furat_reporte Arl (002).pdf

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado

Código EPS

ARL a la que está afiliado

Código ARL

MEDIMAS EPS S.A.S

044

ARL SURA

40

AFP a la que está afiliado

003

Código AFP

PORVENIR

Identificación general de la empresa Tipo de vinculador laboral

Empleador

Contratante

Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR, EN ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS, CON SURTIDO COMPUESTO PRINCIPALMENTE DE ALIMENTOS (VÍVERES EN GENERAL), BEBIDAS Y TABACO, INCLUYE LA VENTA DE MERCANCIAS

Nombre o razón social americadas s.A. NI

Tipo de identificación

CC

CE

NU

PA

890900943

Número

Dirección

Teléfono

CR 23A 30 SUR 560

6050010

Correo electrónico

Fax

Departamento

Municipio

Zona

ANTIOQUIA

MEDELLIN

U

R

Centro de trabajo donde labora el trabajador Si

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Nombre de la actividad económica del centro de trabajo

No 2521902

Código de la actividad económica del centro de trabajo

EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR EN ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS CON SURTIDO COMPUESTO PRINCIPALMENTE POR PRODUCTOS DIFERENTES DE ALIMENTOS (VIVERES EN GENERAL), BEBIDAS Y

Dirección

Teléfono

Calle 26-NNORTE SIMOR BOLIVAR

7732208

Departamento

Municipio

ANTIOQUIA

YARUMAL

Fax

Zona U

R

Identificación de la persona que se accidentó Planta

Tipo de vinculación

Misión

Cooperado

Estudiante o aprendíz

Independiente

Primer apellido

Segundo apellido

Nombres

MUÑOZ

IMBACHI

CARLOS

Tipo de identificación NI

CC

CE

NU

PA

Número

Fecha de nacimiento

25345789

22081996

Teléfono

CRA 20 NUMERO O5-89

77322448

Municipio

Zona

ANTIOQUIA

YARUMAL

U

Sexo M

Dirección

Departamento

Código

F

Fax

Cargo R

AUXILIAR DE ELECTRONICA

Ocupación habitual

Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

ENCARGADOS DE SERVICIOS DE APOYO A LA PRODUCCIÓN

1:19

Fecha de ingreso a la empresa

Salario u honorarios (mensual)

02042018

781242

Jornada de trabajo habitual Diurna

Nocturna

Mixto

Turnos

Información sobre el accidente Fecha del accidente

Estaba dentro de la empresa?

Día de la semana en el que ocurrio el accidente

19052018 13:30:00

S

Sábado

Jornada en que sucede Normal

¿Estaba realizando su labor habitual? Extra

¿Causó la muerte al trabajador? Si

No

Total tiempo laborado previo al accidente 7:30

ARL SURA S.A.

Si

¿Cuál?

No

Departamento del accidente

Municipio del accidente

ANTIOQUIA

YARUMAL

Zona donde ocurrio el accidente U

R

Tipo de accidente Violencia

Tránsito

Deportivo

Recreativo o cultural

Reporte de presunto accidente

Propios del trabajo

Página

1

de

2

Lugar donde ocurrió el accidente

Dentro de la empresa

Fuera de la empresa

Indique cuál sitio

Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos

Cabeza

Áreas de producción

Ojo

Áreas recreativas o deportivas

Cuello

Corredores o pasillos

Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras

Tórax

Parqueaderos o áreas de circulación vehícular

Abdomen

Oficinas

Miembros superiores

Otras áreas comunes

Manos

Otro

Miembros inferiores

SECCIÓN ELECTRÓNICA

Pies Ubicaciones múltiples Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión Fractura

Quemadura

Luxación

Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida Asfixia Conmoción o trauma interno

Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación

Efecto nocivo de la radiación

Herida

Lesiones múltiples

Trauma superficial

Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador)

Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos

Caída de personas

Medios de transporte

Caída de objetos

Aparatos

Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios

Atrapamientos

Materiales o sustancias

Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones

Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

Exposición o contacto con la electricidad

Otros agentes no clasificados

Otro

Animales (vivos o productos animales)

POSTURA FORZADA O MOVIMIENTO BRUSCO Y/O FALLIDO DE UN GRUPO OSTEOMUSCU...

Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente EL DÍA 19 DE MAYO DE 2018 APROXIMADAMENTE A LAS 13:30 HORAS EL SEÑOR CARLOS SUFRIÓ PRESUNTO ACCIDENTE LABORAL Y AL RESPECTO REFIERE LO SIGUIENTE: "ME ENCONTRABA EN LA SECCIÓN DE ELECTRÓNICA EN MESA DE PRUEBA, REVISANDO UN TELEVISOR PARA UN CLIENTE Y CUANDO LO RETIRÉ DE LA CAJA Y LO LEVANTÉ DESDE EL SUELO HASTA LA MESA DE PRUEBA SENTÍ UN TIRÓN EN LA ESPALDA. EL PESO APROXIMADO DEL TELEVISOR ES DE 10 KILOS Y AL LEVANTARLO CONSIDERO QUE REALICÉ UNA ADECUADA POSTURA FLEXIONANDO LAS RODILLAS Y LEVANTANDO EL PESO CON LOS DOS BRAZOS, CREO QUE EL ACCIDENTE OCURRIÓ PORQUE DE PRONTO REALICÉ UNA MALA FUERZA O UN MOVIMIENTO BRUSCO CON EL MÚSCULO. INICIALMENTE EL DOLOR ERA LEVE PERO SE FUE INTENSIFICANDO Y EL DÍA DOMINGO, 20 DE MAYO DE 2018, APROXIMADAMENTE A LAS 06:30 DE LA TARDE ASISTÍ A RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA PORQUE EL DOLOR ERA BASTANTE FUERTE".

Personas que presenciaron el accidente Apellidos y nombres

No

Documento de identidad CC

Cargo Apellidos y nombres

TI

CE

No. NU

PA

NU

PA

NU

PA

Documento de identidad CC

Cargo

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Apellidos y nombres

ANDRES GUZMAN

Cargo

ANALISTA DE SEGURIDAD Y SALUD

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente Fecha de recibido en ARL SURA

ARL SURA S.A.

Si

Hubo personas que presenciaron el accidente?

TI

CE

No.

Documento de identidad CC

TI

CE

No. 23456789

21-05-2018 17:29:44 21-05-2018 17:29:44

Reporte de presunto accidente

Fecha Impresión

21-05-2018 17:30:29

Página

2

de

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