Inform Consent.docx

Yth. Ibu / bapak Di Tempat

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Bandung, Nama : Ulfah Nur Tsina Fitriani NIM : P17320116124 bermaksud melaksanakan penelitian dengan judul “Gambaran Pengetahuan Lansia Tentang Personal Hygine di Kelurahan Maleber Wilayah Kerja Puskesmas Garuda Kota Bandung”. Adapun tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan lansia tantang personal hygine. Penelitian ini ditujukan kepada lansia yang berada diwilayah kerja Puskesmas Garuda kota Bandung. Untuk itu saya mengharapkan partisipasi anda dalam penelitian yang saya lakukan dan kerahasiaan sebagai responden akan saya jamin. Informasi yang anda berikan hanya semata-mata digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak digunakan untuk maksud lain. Apabila anda bersedia menjadi responden, mohon untuk menandatangai lembar persetujuan yang telah disediakan. Demikian informasi penelitian ini, atas perhatian dan kesediaanynya saya ucapkan terima kasih. Bandung, 22 Februari 2019 Peneliti

Ulfah Nur Tsina Fitriani

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan pada Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Bandung yang bernama Rani Permatasari dengan judul “Gambaran Pengetahuan Lansia Tentang Personal Hygine di Kelurahan Maleber Wilayah Kerja Puskesmas Garuda Kota Bandung”. Saya memahami dan mengerti bahwa penelitian ini tidak berdampak buruk terhadap saya, maka dari itu saya bersedia menjadi responden peneliti.

Bandung, 22 Februari 2018

Peneliti

Responden,

(Ulfah Nur Tsina Fitriani)

(………………………)