Infeksi Saluran Kemih.docx

INFEKSI SALURAN KEMIH

DISUSUN OLEH: MAHARANI 151 2018 0078

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2019

PEMBAHASAN PENYAKIT A. DEFINISI Infeksi saluran kemih mewakili berbagai macam sindrom klinis, termasuk uretritis, sistitis, prostatitis, dan pielonefritis. Infeksi saluran kemih (ISK) didefinisikan sebagai adanya mikroorganisme dalam urin yang tidak dapat diperhitungkan dengan kontaminasi. Organisme memiliki potensi untuk menyerang jaringan saluran kemih dan struktur yang berdekatan. Infeksi saluran bawah termasuk sistitis (kandung kemih), uretritis (uretra), prostatitis (kelenjar prostat), dan epididimitis. Infeksi saluran atas (seperti pielonefritis) melibatkan ginjal dan disebut sebagai pielonefritis. ISK tanpa komplikasi tidak terkait dengan kelainan struktural atau neurologis yang dapat mengganggu aliran normal urin atau mekanisme berkemih. ISK yang rumit adalah hasil dari lesi predisposisi saluran kemih seperti kelainan bawaan atau distorsi saluran kemih, batu, kateter yang menetap, hipertrofi prostat, obstruksi, atau defisit neurologis yang mengganggu aliran normal urin dan pertahanan saluran kemih (Dipiro, 2009). B. ETIOLOGI ISK paling sering disebabkan oleh mikroba, mikroba ini menyerang ke saluran kemih dan dengan demikian membentuk koloni. Bukti yang muncul menjelaskan bahwa saluran kemih bagian bawah dapat memiliki mikrobiota kemih. Di antara semua patogen lain, mikroorganisme paling umum yang menyebabkan ISK adalah Escherichia coli. Spesies bakteri yang menyebabkan ISK termasuk bakteri gram negatif dan juga bakteri gram positif - Escherichia coli, Proteus mirabilis, spesies Klebsiella, spesies Enterobacter, Serratia marseciens, spesies Citrobacter, spesies Staphylococcus, Gardnerella vaginalis, Pseudomonas aeruginosa, spesies Mycoplasma, dan Urea spesies plasma. Beberapa patogen oportunistik yang ada di mukosa vagina seperti spesies Candida juga menyebabkan ISK. Selama kondisi imunosupresif atau ketika flora mikroba normal dimodulasi, patogen oportunistik ini akan menyerang dan menyebabkan infeksi dengan menghambat pertumbuhan mikrobiota normal di

membran mukosa. Spesies candida yang paling umum dikenal adalah Candida albicans. (Urinary tract infections & treatment). Penyebab paling umum dari ISK tanpa komplikasi adalah E. coli, terhitung lebih dari 85% infeksi yang didapat dari masyarakat, diikuti oleh Staphylococcus saprophyticus (coagulase-negative staphylococcus), terhitung 5% hingga 15%. Patogen kemih pada infeksi yang rumit atau nosokomial mungkin termasuk E. coli, yang menyumbang kurang dari 50% dari infeksi ini, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter

spp., Pseudomonas aeruginosa,

stafilokokus,

dan

enterokokus. Candida spp. telah menjadi penyebab umum infeksi saluran kemih pada pasien sakit kritis dan kateter kronis. Mayoritas ISK disebabkan oleh satu organisme; Namun, pada pasien dengan batu, kateter urin yang menetap, atau abses ginjal kronis, beberapa organisme dapat diisolasi (Dipiro, 2009).

C. PATOFISIOLOGI Bakteri yang menyebabkan ISK biasanya berasal dari flora usus inang. ISK dapat diperoleh melalui tiga rute yang memungkinkan: jalur menaik, hematogen, atau limfatik. Pada wanita, panjang uretra yang pendek dan kedekatan dengan daerah perirectal memungkinkan kolonisasi uretra. Bakteri tersebut kemudian diyakini masuk ke kandung kemih dari uretra. Begitu berada di kandung kemih, organisme berlipat ganda dengan cepat dan dapat naik ureter ke ginjal. Tiga faktor menentukan perkembangan ISK: ukuran inokulum, virulensi mikroorganisme, dan kompetensi mekanisme pertahanan inang alami. Pasien yang tidak dapat membuang urin sepenuhnya berisiko lebih besar terkena ISK dan sering mengalami infeksi berulang.Faktor virulensi penting dari bakteri adalah kemampuannya untuk menempel pada sel epitel urin oleh fimbriae, menghasilkan kolonisasi saluran kemih, infeksi kandung kemih, dan pielonefritis. Faktor virulensi lain termasuk hemolisin, protein sitotoksik yang diproduksi oleh bakteri yang melisis berbagai sel termasuk eritrosit, leukosit polimorfonuklear, dan monosit; dan aerobaktin, yang memfasilitasi pengikatan dan penyerapan zat besi oleh Escherichia coli (Dipiro, 2009).

D. MANIFESTASI KLINIS Gejala saja tidak dapat diandalkan untuk diagnosis ISK bakteri. Kunci untuk diagnosis ISK adalah kemampuan untuk menunjukkan sejumlah besar mikroorganisme yang ada dalam spesimen urin yang tepat untuk membedakan kontaminasi dari infeksi. Pasien lanjut usia sering tidak mengalami gejala kemih spesifik, tetapi mereka akan mengalami perubahan status mental, perubahan kebiasaan makan, atau gejala GI. Urinalisis standar harus diperoleh pada penilaian awal pasien. Pemeriksaan mikroskopis dari urin harus dilakukan dengan persiapan pewarnaan Gram dari urin yang belum dipintal atau disentrifugasi. Setidaknya terdapat satu organisme per bidang minyak-imersi dalam spesimen tanpa sentrifugasi yang dikumpulkan dengan benar berkorelasi dengan lebih dari 100.000 bakteri / mL urin. Tanda dan gejala ISK bagian bawah: Disuria, urgensi, frekuensi, nokturia, berat suprapubik, hematuria kotor. ISK bagian atas: Nyeri pinggang, demam, mual, muntah, malaise. Pemeriksaan fisik ISK Atas: kelembutan costovertebral. Tes laboratorium : Bakteriuria, Pyuria (jumlah sel darah putih> 10 / mm3), urin nitrit positif (dengan reduksi nitrit), urin Leukosit esterase positif, bakteri berlapis antibodi (ISK atas) (Dipiro, 2009). E. KLASIFIKASI Ada berbagai sistem klasifikasi ISK. Yang paling banyak digunakan adalah yang dikembangkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), Masyarakat Penyakit Menular Amerika (IDSA), Masyarakat Mikrobiologi Klinik Eropa dan Penyakit Menular (ESCMID) serta Badan Pengawasan Obat dan Makanan AS (FDA) . Pedoman ISK saat ini sering menggunakan konsep ISK tanpa komplikasi dan komplikasi dengan sejumlah modifikasi. Pada 2011 Bagian EAU dari Infeksi Urologi mengusulkan sistem klasifikasi ORENUC berdasarkan presentasi klinis ISK, tingkat anatomi ISK, tingkat keparahan infeksi, kategorisasi faktor risiko dan ketersediaan terapi antimikroba yang sesuai. 1. ISK Tanpa Komplikasi

ISK akut, sporadis atau berulang lebih rendah (sistitis tanpa komplikasi) dan / atau atas (pielonefritis tanpa komplikasi), terbatas pada wanita premenopause yang tidak hamil, tanpa kelainan anatomi dan fungsional yang diketahui dalam saluran kemih atau komorbiditas. 2. ISK Komplikasi Semua ISK yang tidak didefinisikan sebagai tidak rumit. Artinya dalam arti yang lebih sempit, ISK pada pasien dengan kemungkinan peningkatan alur yang komplikasi: yaitu semua pria, wanita hamil, pasien dengan kelainan anatomis atau fungsional fungsional saluran kemih, berdiamnya kateter urin, penyakit ginjal, dan / atau dengan penyerta lainnya. penyakit immunocompromising misalnya, diabetes. 3. ISK berulang Kekambuhan ISK tanpa komplikasi dan / atau komplikasi, dengan frekuensi setidaknya tiga ISK / tahun atau dua ISK dalam enam bulan terakhir. 4. ISK terkait kateter Infeksi saluran kemih terkait kateter (CA-UTI) merujuk pada ISK yang terjadi pada orang yang saluran kemihnya saat ini dikateterisasi atau telah dipasang kateter dalam 48 jam terakhir. 5. Urosepsis Urosepsis is defined as life threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection originating from the urinary tract and/or male genital organs. (European Association of Urology, 2018). F. TERAPI PENYAKIT 1. Tujuan pengobatan Tujuan pengobatan untuk ISK adalah untuk mencegah atau mengobati konsekuensi sistemik infeksi, memberantas organisme yang menyerang, dan mencegah terulangnya infeksi. Manajemen pasien dengan ISK meliputi evaluasi awal, pemilihan agen antibakteri dan durasi terapi, dan evaluasi tindak lanjut. Pemilihan awal agen antimikroba untuk pengobatan ISK

terutama didasarkan pada keparahan tanda-tanda dan gejala yang muncul, tempat infeksi, dan apakah infeksi ditentukan rumit atau tidak rumit. 2. Penatalaksanaan terapi ISK Penatalaksanaan terapi ISK paling baik dilakukan dengan pertamatama mengkategorikan jenis infeksi: sistitis akut tanpa komplikasi, abakteriuria simtomatik, bakteriuria asimptomatik, ISK rumit, infeksi saluran kemih berulang, infeksi berulang, atau prostatitis (Dipiro, 2009). Tabel 1. Agen Antimikroba yang Biasa Digunakan dalam Pengobatan Infeksi Saluran Kemih (ISK) Agen terapi Oral Sulfonamid Trimethoprim– sulfamethoxazole

Penisilin Ampisilin Asam amoksisilin klavulanat.

Sefalosporin Sefaleksin Cefaclor Cefadroxil Cefuroxime Cefixime Cefzil Cefpodoxime Tetrasiklin Tetrasiklin Doksisiklin Minocycline Fluoroquinolon Ciprofloxacin Norfloxacin Levofloxacin

Keterangan Agen-agen ini umumnya telah digantikan oleh lebih banyak agen karena resistensi. Kombinasi ini sangat efektif terhadap sebagian besar bakteri enterik aerob kecuali Pseudomonas aeruginosa. Tingkat jaringan saluran kemih yang tinggi dan kadar urin tercapai, yang mungkin penting dalam perawatan infeksi yang rumit. Juga efektif sebagai profilaksis untuk infeksi berulan Ampisilin adalah penisilin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas. Peningkatan resistensi Escherichia coli telah membatasi penggunaan amoksisilin pada sistitis akut. Obat pilihan untuk enterococci sensitif terhadap penisilin. Amoksisilin-klavulanat lebih disukai untuk masalah resistensi. Tidak ada keuntungan utama dari agen ini dibandingkan agen lain dalam pengobatan ISK, dan mereka lebih mahal. Mereka mungkin berguna dalam kasus resistensi terhadap amoksisilin dan trimetoprim sulfametoksazol. Agen ini tidak aktif terhadap enterococci.

Agen ini telah efektif untuk episode awal ISK; Namun, resistensi berkembang dengan cepat, dan penggunaannya terbatas. Agen-agen ini juga menyebabkan pertumbuhan berlebih secara candidal. Mereka berguna terutama untuk infeksi klamidia. Kuinolon yang lebih baru memiliki spektrum aktivitas yang lebih besar, termasuk P. aeruginosa. Agen ini efektif untuk pielonefritis dan prostatitis. Hindari pada kehamilan dan anak-anak. Moxifloxacin tidak boleh digunakan

Nitrofurantoin

Azitromisin Fosfomycin

karena konsentrasi urin yang tidak adekuat. Agen ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien dengan ISK berulang. Keuntungan utama adalah kurangnya resistensi bahkan setelah lama menjalani terapi. Efek samping dapat membatasi penggunaan (intoleransi GI, neuropati, reaksi paru). Terapi dosis tunggal untuk infeksi klamidia. Terapi dosis tunggal untuk infeksi tanpa komplikasi.

Tabel 2. Tinjauan Terapi Antimikroba Rawat Jalan untuk Infeksi Saluran Bawah pada Orang Dewasa Indications

Dose

Interval

TMP-SMX TMP-SMX Ciprofloxacin Norfloxacin Levofloxacin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillinclavulanate TMP Nitrofurantoin Fosfomycin TMP-SMX TMP Norfloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin Amoxicillinclavulanate Nitrofurantoin TMP TMP-SMX

2 DS tablets 1 DS tablet 250 mg 400 mg 250 mg 6×500 mg 500 mg 500 mg 100 mg 100 mg 3g

Single dose Twice a day Twice a day Twice a day Once a day Single dose Twice a day Every 8 hours Twice a day Every 6 hours Single dose

1 day 3 days 3 days 3 days 3 days 1 day 3 days 3 days 3 days 3 days 1 day

1 DS tablet 100 mg 400 mg 250–500 mg 250 mg 500 mg

Twice a day Twice a day Twice a day Twice a day Once a days Every 8 hours

7–10 days 7–10 days 7–10 days 7–10 days 7–10 days 7–10 days

50 mg 100 mg ½ SS tablet

Once a day Once a day Once a day

6 months 6 months 6 months

Sindrom uretra akut

TMP-SMX

1 DS tablet

Twice a day

3 days

Kegagalan TMP-SMX

Azithromycin Doxycycline

1g 100 mg

Single dose Twice a day

1 day 7 days

Pyelonephritis Akut

TMP-SMX Ciprofloxacin

1 DS tablet 500 mg

Twice a day Twice a day

14 days 14 days

Infeksi saluran bawah

Komplikasi

Infeksi berulang

Antibiotic

Duration

Levofloxacin Amoxicillinclavulanate

250 mg 500 mg

Once a day Every 8 hours

14 days 14 days

DS, kekuatan ganda; SS, kekuatan tunggal; TMP, trimethoprim; TMP SMX, trimethoprimsulfametoksazol. a Interval dosis untuk fungsi ginjal normal.

Tabel 3. Pengobatan Empiris Infeksi Saluran Kemih dan Prostatitis Diagnosis

Patogen

Sistitis tanpa komplikasi akut

Escherichia 1. Trimethoprim – coli sulfamethoxazole × 3 Staphylococcus hari (A, I) a saprophyticus 2. Fluoroquinolone × 3 hari (A, II)a 3. Nitrofurantion × 7 hari (B, I) a 4. β-Laktam × 3 hari (E, III) a

Kehamilan

Seperti di atas

Pielonefritis akut tanpa komplikasi

Komplikasi

Rekomendasi pengobatan

1. Amoksisilin-klavulanat × 7 hari 2. Sefalosporin × 7 hari 3. Trimethoprim – sulfamethoxazole × 7 hari E. coli 1. Quinolone × 14 hari (A, II) a 2. Trimethoprim sulfamethoxazole (jika rentan) × 14 hari (B, II)a Bakteri gram 3. Asam amoksisilin atau positif amoksisilin-klavulanat × 14 hari (B, III) a E. coli 1. Quinolone × 14 days Proteus (B, III)a mirabilis 2. Penicillin spektrum Klebisella luas plus pneumonia aminoglikosida (B, III) Pseudomonas a aeruginosa Enterococcus faecalis

Komentar Terapi jangka pendek lebih efektif daripada dosis tunggal βLaktam sebagai kelompok tidak seefektif sistitis akut dibandingkan trimetoprimsulfametoksazol atau fluoroquinolon. Hindari trimethoprim – sulfamethoxazole selama trimester ketiga

Dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan

Tingkat keparahan penyakit akan menentukan durasi terapi IV; hasil kultur harus terapi langsung. Terapi oral dapat menyelesaikan 14 hari terapi.

Prostatitis

E. coli K. pneumonia Proteus spp. P. aeruginosa

1. Trimethoprim – sulfamethoxazole × 4-6 minggu 2. Kuinolon × 4-6 minggu

Prostatitis akut mungkin memerlukan terapi IV pada awalnya. Prostatitis kronis mungkin memerlukan periode perawatan atau pembedahan yang lebih lama.

3. Kondisi Khusus Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan  Pada pasien dengan bakteriuria yang signifikan, simtomatik atau asimptomatik, pengobatan dianjurkan untuk menghindari kemungkinan komplikasi selama kehamilan. Terapi harus terdiri dari agen dengan potensi efek samping yang relatif rendah (sulfonamid, sefaleksin, amoksisilin, amoksisilin / klavulanat, nitrofurantoin) diberikan selama 7 hari.  Tetrasiklin harus dihindari karena efek teratogenik, dan sulfonamid tidak boleh

diberikan

selama

trimester

ketiga

karena

kemungkinan

perkembangan kernikterus dan hiperbilirubinemia. Juga, fluoroquinolon tidak

boleh

diberikan

karena

potensinya

untuk

menghambat

perkembangan tulang rawan dan tulang pada bayi baru lahir. Pasien yang dikateterisasi  Ketika bakteriuria terjadi pada pasien tanpa kateterisasi jangka pendek yang asimptomatik (kurang dari 30 hari), penggunaan terapi antibiotik sistemik harus ditahan dan kateter dilepas sesegera mungkin. Jika pasien menjadi simtomatik, kateter harus diangkat kembali, dan pengobatan seperti yang dijelaskan untuk infeksi yang rumit harus dimulai.  Penggunaan antibiotik sistemik profilaksis pada pasien dengan kateterisasi jangka pendek mengurangi kejadian infeksi selama 4 sampai 7 hari pertama. (Dipiro, 2009).

DAFTAR PUSTAKA Wells, BG, J.Dipiro, T. Schwinghammer, C. Dipiro, 2009, Pharmacotherapy Handbook Seventh Edition. The McGraw- Hill Componies, Inc, US G. Bonkat (Co-chair), dkk, 2018. Guidelines On Urological Infections. European Association of Urology.