Infections Virales

Diapositive 1

___________________________________ ___________________________________ MALADIES INFECTIEUSES ET GROSSESSE

___________________________________ ___________________________________

Dr. K.FRANCINI CDC MATERNITE FEVRIER 2004

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 2

___________________________________ ___________________________________ INFECTIONS VIRALES

___________________________________ ___________________________________

K.Francini, 2004

2

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 3

RUBEOLE • Famille des togaviridae, genre Rubivirus (Génome virale: ARN)

• • • • •

Réservoir essentiellement humain Réinfection rare mais possible Transmission: voies aériennes Incubation 14 à 18 j Contagiosité – 1 sem. avant, 1 sem. après l’éruption K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Diapositive 4

___________________________________ Contamination-Diagnostique

___________________________________

• Voie hématogène transplacentaire

___________________________________

• Au delà de18 SA plus de malformations • fin de grossesse infection 100%

___________________________________

• Diagnostique – sérologique chez la mère IgM et IgG, avidité faible – fœtal dès 22 SA: Amniocentèse

___________________________________

PCR Sang fœtal K.Francini, 2004

4

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 5

Embryo-foetopathies – – – – – – – – –

___________________________________

Avortements spontanés Surdité sensorielle Lésions oculaires: cataracte = triade Malformations cardiaques RCIU,MIU,prématurité Atteinte du SNC, retard mental, microcéphalie Lésions osseuses Atteinte du système hématopoïétique Pneumopathie interstitielle K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 5

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 6

___________________________________ Infection néonatale

___________________________________ ___________________________________

• Persistance du virus dans les tissus jusqu ’à 3-4 ans: => attention aux expressions tardives!

K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ 6

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 7

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Sérologie en début de grossesse et au 2ème trimestre si négative

___________________________________

– < 12 SA ITG, dès 22 SA, amniocentèse ou PSF

• Dans le post partum:

___________________________________

– Vaccination et contraception 2-3 mois

• Pour le personnel:

___________________________________

– Isolement les 4-7 premiers jours de l’éruption – Pas de soignantes enceintes !!! – Si rubéole congénitale, la 1ere année est contagieuse sauf si les cultures sont négatives dès 3 mois. K.Francini, 2004

7

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 8

CYTOMEGALOVIRUS • • • •

___________________________________

Famille des Herpesviradae (Génome viral: ADN) Réservoir humain (F. niveau socio-économique bas) Récurrence, réinfection possibles Transmission: – salive, urine, lait, rap. sexuels, transfusions sanguines, greffes

___________________________________ ___________________________________

• Incubation: 28 à 56 jours • 1 à 4% de primo-infection en grossesse K.Francini, 2004

___________________________________

8

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 9

___________________________________ Contamination-Diagnostique

___________________________________

• Voie transplacentaire, mais aussi transmembranaire et filière génitale

___________________________________

– 30-50% des primo-infections , 1-4% des réinfections

___________________________________

• Diagnostique – sérologique chez la mère IgM, IgG, avidité faible – Fœtale US, amniocentèse et sang fœtal (PCR)

___________________________________

• Dès 21 SA • 6 sem. après primo-infection maternelle • À l ’apparitions de malformations fœtales K.Francini, 2004

9

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 10

___________________________________ Embryo-fœtopathie

___________________________________

• Pas de trouble de l’organogenèses, mais atteinte des organes déjà développés

___________________________________

– Cellules épendymaires,endothéliale,8e nerf crânien, oreille interne -Pétéchies, purpura -Hépato-splénomégalie -Microcéphalie -Calcification intra-cérébrales -Tr. de la dentition -Retard mental et de croissance

___________________________________

-Thrombopénie -Anémie -Convulsions -Surdité -Choriorétinite -Lésions SNC

K.Francini, 2004

___________________________________ 10

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 11

Infection néonatale

___________________________________

• Primo-infection:infection fœtale 30-40% – Maladie des inclusions cytomégaliques 10-15%

___________________________________

• Pronostique sombre: 30% de décès

– Asymptomatique 85-90% • 5 -10 % => des séquelles tardives: surdité, tr.neuro. • 90-95% =>forme infra-clinique

• Récurrence:infection 3-4% – 0% séquelles K.Francini, 2004

11

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 12

Conduites pratiques • • • • • •

___________________________________

Sérologie en début de grossesse (controversé) Si risques augmentés (profession): US 1x/m Amniocentèse, PSF, IRM si nécessaire Allaitement Pas d’isolement, mais des gants Femmes enceintes CMV nég: attention notamment aux nourrissons, HIV+ K.Francini, 2004

12

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Diapositive 13

___________________________________ HERPES

___________________________________

• Famille des Herpesviridae :HSV-1 / HSV-2 (génome ADN). Immunité partielle croisée • Maladie sexuellement transmissible • Périodes latentes et récidives +/- fréquentes • Transmission: contact directe ou indirecte, placentaire (< 20 SA:h.congénital) • Incubation: 2 à 12 jours • Excrétion:primo:14 à 21 j; récidive:1 à 7 j K.Francini, 2004

13

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Diapositive 14

___________________________________ Contamination-Diagnostique

___________________________________

• Contagiosité: jusqu’à la formation des croûtes (8 à 10 jours) • Souvent asymptomatique pendant la grossesse • Diagnostique

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

– culture liquide vésiculaire •

80% primo-infection, 40% récidive

– sérologies: 2-12 sem!!!! Et PCR K.Francini, 2004

14

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 15

___________________________________ Embryo-fœtopathies

___________________________________

• Herpès congénital essentiellement < 8 SA-> 20 SA – Avortement, MIU – Atteinte du SNC, oculaires, cutanées,cardiaques

___________________________________ ___________________________________

• Herpès néonatal – 25 % formes disséminées – 35% formes localisées au SNC – 40% formes localisées ailleurs

___________________________________

NB: les infections dues à une HSV-2 sont plus graves! K.Francini, 2004

15

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 16

___________________________________ Conséquences à long terme

___________________________________

• Maternel

___________________________________

– Récidives 25% HSV-1, 70% HSV-2 – Infection disséminée, rare, 7-7 0 % décès – Endométrite du post-partum très rare

___________________________________ ___________________________________

• Herpès néonatal – 20% de séquelles, 13% de décès K.Francini, 2004

16

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 17

___________________________________ Mode d’accouchement

___________________________________

• Césarienne – Si lésion en début de travail ( Lésions à distance =>

___________________________________

lésions cervicales)

– Si primo-infection > 34 SA – Si récurrence dans les 7 jours précédents

___________________________________

• Voie basse

___________________________________

– Dans tous les autres cas – Désinfection vulvo-vaginale par Bétadine – Pas de pH du scalp, ni d’électrode interne K.Francini, 2004

17

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 18

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Pas de lésions maternelles – Isolement de l’enfant jusqu ’aux résultats

___________________________________

• Lésions génitales maternelles – Isolement de l’enfant

___________________________________

• Lésions maternelles autres – Pas de becs, désinfection des mains….

___________________________________

• Allaitement possible sauf si lésions locales • Personnel soignant avec herpès labial K.Francini, 2004

18

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 19

___________________________________ HEPATITE B

___________________________________

• Famille des Hepadnaviridae (génome ADN) NB: -il existe 6 génotypes différents et de nombreuses mutations! -il peut y avoir une infection concomitante par une hépatite delta!

• Réservoir humain • Réactivation du virus • Transmission

___________________________________ ___________________________________

– Horizontale-parentérale:sang, salive, exsudats – Sexuelle – Verticale: périnatale, si la mère est AgHBs +,placenta K.Francini, 2004

___________________________________

19

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 20

Sérologies

___________________________________

• Infection aiguë – Ag HBs +, Ag HBe +/-, Ac anti-HBc IgM +

___________________________________

• Infection chronique – Ag HBs +, Ag HBe +/-, Ac anti-HBc IgG +

• Infection ancienne

___________________________________

– Ac anti-HBc et Ac anti-HBs IgG +

• Vaccination

___________________________________

– Ac anti-HBs +

• Infection continue – Ac anti-HBe +, ADN viral + K.Francini, 2004

20

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 21

___________________________________ Nouveau-né

___________________________________

• Le fœtus, même en cas de contamination in utero ne développe pas la maladie • L’hépatite B s’exprime quelques mois après la naissance

___________________________________ ___________________________________

– Chronique le plus souvent

___________________________________

• Surtout si mère Ag HBe +

– Aiguë plus précoce,mais plus rare • Si mère Ag HBe K.Francini, 2004

21

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 22

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Hépatite B active: – pas de gestes invasifs lors de la grossesse ou à l’accouchement

• • • •

___________________________________

Pas d’isolement mère-enfant Vaccination du NN avant l’allaitement Gants si contact de matériel infectieux Blouses et masques de cas en cas K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ 22

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 23

Prévalence et Risques

___________________________________

• Prévalence varie de 0,05 à 20 % en Europe • Risque professionnel: 2% • Transmission verticale:

___________________________________ ___________________________________

– Infection maternelle aiguë >34 SA: 70% – Ag HBs + seul 10 à 20 % – Ag HBs et Ag HBe + 70 à 90 %

K.Francini, 2004

___________________________________ 23

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 24

HEPATITE C • • • •

___________________________________

Famille des Flaviviridae (génome ARN) Réservoir humain Réactivation Transmission

___________________________________ ___________________________________

– Voie horizontale: transfusions, greffes, sang – Voie verticale: périnatale – Voie sexuelle seule est rare

___________________________________

• Incubation 1 à 6 mois K.Francini, 2004

24

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 25

___________________________________ Cycle infectieux-diagnostic

___________________________________

• Premier marqueur 1 semaine après infection – ARN-VHC

___________________________________

• Après plusieurs semaines

___________________________________

– Ac anti-VHC

• Voie d’infection, quantité inoculée, état immunitaire déterminent la chronicité

___________________________________

– ALAT élevés K.Francini, 2004

25

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 26

___________________________________ Nouveau-né

___________________________________

• Atteinte aiguë au 3ème trim

___________________________________

– 45 à 85 % de transmission

• Suivi sérologique jusqu’à 18 mois • Enfants infectés sont asymptomatiques à la naissance,mais la plupart évoluent vers une hépatite C chronique • Les séquelles à long terme sont encore inconnues K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ 26

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 27

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Pas de gestes invasifs lors de la grossesse ou à l’accouchement • Césarienne et allaitement

___________________________________ ___________________________________

– sujets à controverse

• Pas de vaccin possible,traitement par IFNα • Mêmes précaution que pour HB • Isolement, si HC active, le temps du séjour K.Francini, 2004

___________________________________ 27

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 28

___________________________________ Prévalence et Risques

___________________________________

• Prévalence : 0,4 à 2,6 ‰ en EUROPE • Risque professionnel : 3 à 10 % • Transmission verticale : 10 à 20 %

___________________________________

– 90% des enfants infectés sont RNA + à la nais. – 10 % restant le deviennent dans la 1ère année – 25 % des enfants guérissent – 75% développeront une hépatite chronique K.Francini, 2004

28

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 29

HIV

___________________________________

• Famille des Lentivirus, un rétrovirus – génome ADN-ARN, plusieurs groupes et sous-groupes

___________________________________

• Réservoir animal (singe) et humain • Transmission horizontale,sexuelle, verticale

___________________________________

– Variable selon âge maternel, virémie (>10000 copies) et lymphopénie (<200/mm3)...

___________________________________

• Incubation : 2 mois à plusieurs années K.Francini, 2004

29

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 30

___________________________________ Cycle infectieux-diagnostic

___________________________________

• 3 phases

___________________________________

– primo-infection – latence, – SIDA

___________________________________

• Dosage de ADN par PCR • Virémie ARN-VIH • Antigénémie p24

___________________________________

– témoin de la réplication virale K.Francini, 2004

30

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 31

___________________________________ Risques pour le fœtus

___________________________________

• Avortement spontané: risque très faible • Malformations: dysmorphisme facial ? • RCIU

___________________________________ ___________________________________

controversé

• MIU et prématurité • Souffrances fœtales dûes aux infections maternelles concomitantes K.Francini, 2004

___________________________________ 31

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 32

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Au CHUV, césarienne et sevrage de l’allaitement sont préconisés • Isolement mère-enfant inutile • Chambre individuelle souhaitable • Aspiration murale,port de gants toujours, masque lunettes et blouse de cas en cas • Attention aux autres MST!!! K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 32

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 33

Risques

___________________________________

• Risque professionnel – 0,32 % après piqûre,0,03% contacte séro-muqueux

___________________________________

• Risque de transmission horizontale et verticale dépend

___________________________________

– Facteurs maternels, viraux (VIH 1 > VIH2), génétiques – Facteurs obstétricaux – Infections associées

___________________________________

• Enfants infectés – 20% forme rapide: décès < 4 ans – 80% forme lente, plus sensible aux traitements K.Francini, 2004

33

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 34

___________________________________ VARICELLE-ZONA Famille des Herpesviridae (génome ADN) Réservoir strictement humain La primo infection = Varicelle Infection secondaire = Zona Transmission aérienne ou contact direct du liquide vésiculaire • Incubation : 13 à 17 jours • Contagion: temps des vésicules

___________________________________

• • • • •

K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 34

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 35

___________________________________ Contamination-Diagnostic

___________________________________

• Voie transplacentaire, sauf pour la ZONA

___________________________________

– 2 à 5 % en début de grossesse – 20 % en période périnatale – 80% dans le post-partum

___________________________________

• Diagnostic

___________________________________

– Clinique – Sérologique – Prénatal par amniocentèse et PCR dès 22 SA K.Francini, 2004

35

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 36

___________________________________ Embryo-fœtopathies

___________________________________

• Début de grossesse = varicelle congénitale – Lésions cutanées, petit poids, retard psychomoteur, hypoplasie des extrémités, choriorétinite, cataracte, atrophie corticale

___________________________________

• Fin de grossesse = varicelle néonatale – > 5j avant la naissance: pronostic est bon – < 4j avant et 48 h après :pronostic est mauvais

• Pas d’augmentation d’abortus, de MIU ou de prématurité. K.Francini, 2004

___________________________________

___________________________________ 36

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 37

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Immunisation passive

___________________________________

– dans les 24-72h suivant le contage si patiente – Si exanthème déjà présent en fin de grossesse – Pneumopathie varicelleuse

___________________________________

• Si varicelle congénitale

___________________________________

– Isolement mère-enfant des autres enfants

K.Francini, 2004

37

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 38

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Si varicelle maternelle périnatale – Isolement de son enfant – Personnel nég. en contact,suspendu 3 semaines

• Varicelle dans la fratrie

___________________________________

– Si mère non immune,immunoglobulines à la mère et à l’enfant

___________________________________

• Isolement du patient atteint et de celui en période d’incubation. • Gants, masque et blouse K.Francini, 2004

___________________________________

38

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 39

___________________________________

PARVOVIRUS B 19 « 5ème maladie »

___________________________________

• Famille des Parvoviridae (génome ADN) • Réservoir animal seul le B19 est pathogène pour l’homme • Réinfection très rare • Transmission aérienne, placentaire et le sang • Incubation 4 à 14 jours • Virémie 4 à 10 jours

___________________________________

K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ 39

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 40

___________________________________ Contamination-Diagnostic

___________________________________

• Transmission en cas de primo-infection

___________________________________

– Nulle en période périconceptionnelle – 14% à la fin du 1er trimestre – 50% à la fin du 2ème trimestre – > 60 % à la fin du 3ème trimestre

___________________________________ ___________________________________

• Diagnostic – Sérologique – Amniocentèse et sang fœtal K.Francini, 2004

40

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 41

___________________________________ Embryo-fœtopathies

___________________________________

• Malformations fœtales quasi inexistantes • Anasarque foeto-placentaire 8-10 %

___________________________________

– Délai de 2 à 14 semaines – Risque maximal entre 11 et 18 SA – => transfusion IU, sinon 30 % de décès

• Mort fœtale

___________________________________ ___________________________________

3,5-9%

– Délai de 3 à 6 semaines – Risque maximal lors du 1er trim. > 21SA K.Francini, 2004

41

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 42

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________ ___________________________________

• Pas d’isolement nécessaire – La virémie ayant cessé à l’apparition de l’exanthème

___________________________________

• Suivi sérologique sur 15 jours • Suivi échographique régulier

K.Francini, 2004

___________________________________ 42

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 43

___________________________________ VIROSES DIVERSES

___________________________________

• ROUGEOLE (Paramixoviridae-ARN)

___________________________________

– Transmission aérienne, placentaire – Incubation 10-14 jours – Risque d’avortement, prématurité, MIU – Rougeole congénitale ou néonatale existe – Immunisation passive dans les 72 H – Isolement respiratoire et séparation de la mère et de l’enfant SI celui-ci n’est pas infecté K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ 43

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 44

___________________________________ • OREILLONS (Paramyxoviridae-ARN) – Transmission aérienne – Incubation longue : 18 à 21 jours – Contamination via le placenta – Rares malformations fœtales (1er trimestre) – Isolement aérien, pas de séparation mère-enfant

K.Francini, 2004

44

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Diapositive 45

___________________________________

• GRIPPE (Myxoviridae-ARN) – Transmission aérienne – Atteinte fœtale est très rare et controversée – VACCINATION antigrippale possible!!!

___________________________________ ___________________________________

• EPSTEIN-BARR (Herpesviridae-ADN) – Rare – Transmission aérienne

___________________________________

• ENTEROVIRUS (Picornavirus-ARN)

___________________________________

– Transmission par contact directe, placentaire – Malformations, Hydrops, FC, MIU – Mesures d’hygiène simples K.Francini, 2004

45

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 46

___________________________________ ___________________________________ INFECTIONS BACTERIENNES et PROTOZOAIRES

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

K.Francini, 2004

46

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 47

SYPHILIS (MST) • • • •

___________________________________

Germe: Treponema pallidum un spirochète Réservoir humain 3 stades: primaire,secondaire, tertiaire Transmission horizontale, verticale et plaies (D’emblée secondaire ou tertiaire)

• Incubation de 3 semaines entre le contact et l’expression. K.Francini, 2004

47

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Diapositive 48

___________________________________ Stades-Diagnostic

___________________________________

• Primaire 3 à 6 semaines après contact = CHANCRE, guérit seul • 10 à 20 semaines après = syphilis secondaire • Tertiaire 1 à plusieurs années • Diagnostique

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

– VDRL, TPHA, FTA-ABS, Nelson test K.Francini, 2004

48

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 49

___________________________________ Foeto-embryopathies

___________________________________

• En l’absence de traitement à tout stades • Lésions = aux réactions inflammatoires

___________________________________

– Abortus tardif - MIU – RCIU - Mort périnatale – Prématurité - Hydrops – Hépato-splénomégalie – Syphilis congénitale précoce ou tardive K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ 49

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 50

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Isolement : 24 heures après début du ttt • Isolement de contacte pour les soins de plaies • Pas d’isolement mère-enfant • Pas d’isolement d’enfant atteint de syphilis congénitale

K.Francini, 2004

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ 50

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 51

___________________________________ LISTERIOSE

___________________________________

• Bacille gram +, vecteur d ’endémies • Transmission alimentaire • Contamination

___________________________________ ___________________________________

– sang, LCR, à travers le placenta

• Risques fœtaux

___________________________________

– Abortus, MIU, chorioamnionite, prématurité – Mortalité périnatale K.Francini, 2004

51

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 52

___________________________________ Conduites pratiques

___________________________________

• Pas d’isolement • Gants et blouses

___________________________________

– 24 premières heures du traitement

___________________________________ ___________________________________

K.Francini, 2004

52

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 53

___________________________________ TOXOPLASMOSE

___________________________________

• Protozoaire: Toxoplasma gondii • Hôte définitif: chat • Contamination

___________________________________ ___________________________________

– Directe par contact avec excréments du chat – Ingestion de viande parasitée peu cuite – Ingestion de légumes crus mal lavés

___________________________________

• Immunité durable K.Francini, 2004

53

___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 54

Diagnostic

___________________________________

• Sérologique

___________________________________

– IgM, IgG, IgA, Avidité

• Amniocentèse dès 18 SA et 3-4 semaines après le début du ttt maternel

___________________________________

– PCR

___________________________________

• US

K.Francini, 2004

54

___________________________________ ___________________________________

Diapositive 55

___________________________________ Foeto-embryopathies

___________________________________

• Risque d ’infection fœtale croit du début à la fin de la grossesse • Risque de séquelles lui décroît • Toxoplasmose congénitale:

___________________________________ ___________________________________

– Destruction du tissu cérébral • Dilatation ventriculaire, calcification intra crânienne

– Ictère , Hépato-splénomégalie, Thrombopénie – Chorioamnionite K.Francini, 2004

55

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 56

Conduites pratiques • • • • •

___________________________________

Pas de viande crue Bien laver les légumes si consommés crus S’occuper du matériel à chat avec des gants Pas d ’IG systématique Pas d’isolement

K.Francini, 2004

56

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

___________________________________

Diapositive 57

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ K.Francini, 2004

57

___________________________________ ___________________________________