Hepatitis Virales

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Parecen ser responsables al menos seis virus específicos. Las infecciones hepáticas causadas por otros virus (Epstein-Barr, fiebre amarilla, citomegalovirus) se consideran trastornos distintos y generalmente no se denominan hepatitis vírica aguda.

HEPATITIS VIRALES Factor VHE Acido

ARN

VHA VHG ARN ARN

VHB ADN

VHC ARN

VHD *

Nucleico Serología

Anti-HA IgM HBsAg Anti-VHC Anti-VHD AntiVHE Transmisión Fecal-oral Sangre Sangre Aguja Agua ? Incubación 15-45 14-180 (días) Epidemias Si

Si

Cronicidad

No

constante

?

No

Si

40-180

15-160

30-140

No

No

No

Si <5%

Si >70%

Si Coinfección: rara Sobreinfección:

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El virus de la hepatitis A (VHA) es un picornavirus ARN de cade-na única. El antígeno viral se encuentra en el suero, las heces y el hígado en la infección aguda. El anticuerpo IgM aparece al inicio de la enfermedad. Disminuye en semanas seguido de anticuerpos IgG protector (anti-HA), que persiste toda la vida. Así, el anti-cuerpo IgM es marcador de infección aguda, mientras que el anticuerpo IgG indica exposición previa al VHA e inmunidad frente a infección recurrente. El VHA desaparece tras la infección aguda; a diferencia de los virus hepatitis B y C, el VHA no tiene un portador crónico y no produce hepatitis crónica o

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El virus de la hepatitis B (VHB) es el agente etiológico más minuciosamente estudiado y complejo. La partícula infecciosa de Dane consiste en un núcleo central (core) del virus más una envoltura superficial externa (nucleocápside). El core contiene ADN bicatenario circular y ADN-polimerasa y se replica en el interior de los núcleos de los hepatocitos infectados. La envoltura superficial se añade en el citoplasma y, por razones desconocidas, se produce con gran exceso; puede detectarse en el suero por métodos inmunológicos como antígeno de superficie del VHB (HBsAg), antes denominado

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Existen al menos tres sistemas antígenoanticuerpo distintos íntimamente relacionados con el VHB:

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1. El antígeno HBsAg está asociado con la envoltura superficial del virus; su presencia en el suero suele ser la primera evidencia de una infección aguda por el VHB e implica la infecciosidad de la sangre. (Varios subtipos del antígeno son de interés epidemiológico, pero de escasa importancia clínica.) El HBsAg aparece característicamente durante el período de incubación, en general 1 a 6 sem antes de que comience la afección clínica o bioquímica, y

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El correspondiente anticuerpo protector (antiHBs) aparece semanas o meses después, tras la recuperación clínica, y suele persistir toda la vida; así pues, su detección indica una infección antigua por el VHB y una inmunidad relativa. Hasta en un 10% de los pacientes, el HBsAg persiste durante la infección aguda, y el anti-HBs no aparece; estos pacientes suelen desarrollar hepatitis crónica o convertirse en portadores asintomáticos del virus.

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2. El antígeno del core (HBcAg) está asociado con el núcleo central del virus. Puede encontrarse en las células hepáticas infectadas, pero no es detectable en el suero excepto mediante técnicas especiales que fragmentan la partícula de Dane. El anticuerpo al HBcAg (anti-HBc) aparece generalmente al comienzo de la enfermedad clínica; posteriormente los títulos disminuyen gradualmente, habitualmente durante años o toda la vida. Su presencia junto al anti-HBs no tiene más significación que la de indicar una infección previa por el VHB.

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Se encuentra también con regularidad en los portadores de HBsAg crónicos, que no organizan una respuesta anti-HBs. En la infección crónica, el anti-HBc es principalmente de la clase IgG, mientras que en la infección aguda predomina el anti-HBc de la clase IgM. A veces el anti-HBc es el único marcador de una infección por VHB reciente, lo que refleja la existencia de una "ventana" entre la desaparición del HBsAg y la aparición del anti-HBs.

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3. El antígeno e (HBeAg) parece ser un péptido derivado del core del virus. Sólo se detecta en sueros HBsAg-positivos y tiende a ser paralelo a la producción de ADN-polimerasa. La presencia de HBeAg refleja, por tanto, una replicación vírica más activa y está generalmente asociado a una infecciosidad mayor de la sangre y a una probabilidad de progresión mayor a la hepatopatía crónica. Por el contrario, la presencia del anticuerpo correspondiente (antiHbe) señala una infecciosidad relativamente más baja y presagia generalmente un pronóstico benigno.

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El virus de la hepatitis D (VHD), o agente delta, es un virus ARN defectuoso singular que sólo puede replicarse en presencia del VHB, nunca solo. Aparece en forma de coinfección con el virus de la hepatitis B aguda o como una sobreinfección en la hepatitis B crónica establecida. Los hepatocitos infectados contienen partículas delta revestidas de HBsAg. La prevalencia del VHD tiene una amplia variabilidad geográfica, con bolsas endémicas en varios países. Los drogadictos están en un riesgo relativamente alto, pero el VHD (a diferencia del VHB) no se ha difundido con amplitud en la

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Clínicamente, la infección por el VHD se manifiesta típicamente por una hepatitis B aguda de gravedad inusitada (hasta un 50% de los casos de hepatitis B fulminante se asocian con una coinfección por el VHD), una exacerbación aguda en portadores crónicos del VHB (sobreinfección) o un curso relativamente agresivo de la hepatitis B crónica.

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Se sabe actualmente que el virus de la hepatitis C (VHC) causa la mayoría de los casos de la que se denominaba antes hepatitis no A-no B (NANB). Este agente ARN monocatenario análogo a los flavivirus causa una gran mayoría de las hepatitis NANB postransfusionales o esporádicas. Existen múltiples subtipos del VHC con secuencias de nucleótidos (genotipos) variados; estos subtipos varían geográficamente y representan un papel en la virulencia de la enfermedad. El VHC puede también modificar su patrón de nucleótidos con el tiempo en una persona infectada (cuasi especies); esta tendencia dificulta el desarrollo

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La mayoría de los casos de hepatitis C son subclínicos, incluso en el estado agudo. La infección tiene una incidencia de cronicidad (alrededor de un 75%) muy superior a la de la hepatitis B. Por ello, la hepatitis C se descubre a menudo por la detección fortuita del anti-VHC en personas aparentemente sanas.

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El virus de la hepatitis E (VHE) es un agente ARN responsable de brotes de hepatitis aguda epidémica, transmitidos a menudo por el agua. Los brotes se han producido exclusivamente en países en vías de desarrollo. La infección puede ser grave, sobre todo en las mujeres embarazadas, pero no se presenta cronicidad y no se conoce el estado de portador.

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El virus de la hepatitis G (VHG) es un nuevo agente análogo a los flavivirus que se ha detectado en algunos casos de hepatitis no-A-E. El VHG se puede transmitir al parecer por la sangre y puede ser responsable de algunos casos de hepatitis crónica. El papel del VHG y otros agentes no identificados en casos de hepatitis inexplicada sigue siendo oscuro.

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EPIDEMIOLOGÍA

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El VHA se propaga principalmente por contacto fecal-oral; también son infecciosas la sangre y las secreciones. La eliminación fecal del virus se produce durante el período de incubación y suele cesar unos pocos días después del comienzo de los síntomas; por tanto, la infecciosidad suele haber cesado ya al diagnosticar la hepatitis A. Se producen epidemias hídricas y alimentarias, especialmente en países subdesarrollados.

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A veces es responsable el hecho de comer marisco crudo contaminado. También son frecuentes los casos esporádicos, que suelen ser el resultado de contactos de unas personas con otras. La mayoría de las infecciones son subclínicas o no identificadas, y los estudios de población del anti-HA han puesto de manifiesto una exposición notablemente generalizada que varía con la edad, el nivel socioeconómico, la geografía y otros factores. En algunos países han estado expuestos >75% de los adultos.

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El VHB se transmite a menudo por vía parenteral, típicamente por sangre contaminada o sus productos. La detección selectiva de rutina en la sangre del donante del HBsAg ha reducido drásticamente la infección postransfusional por el VHB, pero la transmisión a través de agujas compartidas por drogadictos sigue siendo un problema importante. El riesgo aumenta en los pacientes con diálisis renal y en las unidades de oncología, y para el personal del hospital en contacto con sangre.

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La propagación no parenteral se produce tanto entre personas heterosexuales como en los compañeros varones homosexuales y en instituciones cerradas (las de deficientes mentales y las prisiones), y los modos de adquisición son a menudo desconocidos. El papel de la transmisión por picaduras de insectos es dudoso. Muchos casos de hepatitis B aguda suceden esporádicamente sin un origen conocido. Los estudios del anti-HBs han demostrado que la infección no diagnosticada antes es frecuente, pero mucho menos extendida que la del VHA.

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Los portadores crónicos del VHB proporcionan un reservorio de infección universal. La prevalencia varía según diversos factores, incluida la geografía (<0,5% en Norteamérica y en Europa septentrional, >10% en algunas zonas del Lejano Oriente). La transmisión vertical de la madre al lactante es en parte responsable, sobre todo allí donde la prevalencia es alta. El VHB está asociado con un amplio espectro de hepatopatías, desde un estado de portador subclínico a hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

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Tiene también una asociación poco conocida con varios trastornos primariamente no hepáticos, como la poliarteritis nodosa y otras colagenopatías vasculares, la glomerulonefritis membranosa, la crioglobulinemia mixta esencial y la acrodermatitis papulosa de la infancia. El papel patogénico del VHB en estos trastornos no está claro, pero en algunos pacientes existe deposición de inmunocomplejos que contienen el antígeno vírico.

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El VHC causa al menos un 80% de los casos de hepatitis postransfusional y una importante proporción de casos de hepatitis aguda esporádica. También está implicado en muchos casos de hepatitis crónica, cirrosis criptogénica y carcinoma hepatocelular no relacionado con el VHB. La infección se adquiere con mucha frecuencia a través de la sangre, sea por transfusión o por uso de fármacos i.v.

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Puede haber transmisión sexual y vertical de la madre al lactante, pero, al contrario que el VHB, es relativamente rara. Una pequeña proporción de personas aparentemente sanas son portadoras crónicas de VHC y tienen a menudo una hepatitis crónica subclínica o incluso una cirrosis. La prevalencia varía con la geografía y otros factores epidemiológicos, incluido el uso previo de drogas ilegales.

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El VHC se asocia con crioglobulinemia mixta esencial, porfiria cutánea tarda (alrededor de un 60 a 80% de los pacientes con porfiria tienen el VHC, pero sólo unos pocos pacientes con VHC desarrollan porfiria) y quizá glomerulonefritis y otros trastornos "inmunitarios"; los mecanismos son inciertos. Además, hasta un 25% de los pacientes con hepatopatía alcohólica albergan también el VHC. No están claras las razones de esta inesperadamente frecuente asociación, porque el abuso simultáneo de alcohol y drogas sólo explica una parte de los casos. Es posible que el VHC actúe sinérgicamente exacerbando la

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El VHE es responsable de epidemias ocasionales de hepatitis aguda en áreas subdesarrolladas; estas epidemias parecen tener características similares a las del VHA. También hay casos esporádicos, probablemente por medio de transmisión entérica. Algunos casos esporádicos de hepatitis aguda y crónica permanecen sin explicación y están sin duda causados por el VHG u otros agentes no-A-E desconocidos.

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La infección por el VHA tiene un período de incubación aproximado de 2 a 6 sem; la infección por el VHB, unas 6 a 25 sem, y la del VHC, alrededor de 3 a 16 sem. Se afectan individuos de cualquier edad, aunque la infección por el VHA es más frecuente en niños y adultos jóvenes.

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SÍNTOMAS Y SIGNOS

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La hepatitis varía desde una afección menor análoga a un resfriado hasta una insuficiencia hepática fulminante y mortal, en función de la respuesta inmunitaria del paciente y otros factores virus-huésped insuficientemente conocidos.

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La fase prodrómica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una manifestación temprana característica es el rechazo del fumador hacia los cigarrillos), malestar, náuseas y vómitos y a menudo fiebre. A veces se producen erupciones urticariformes y artralgias, sobre todo en la infección por el VHB. Después de 3 a 10 d, la orina se oscurece y aparece después ictericia (la fase ictérica). En este momento regresan característicamente los síntomas sistémicos y el paciente se siente mejor a pesar del agravamiento de la ictericia. Pueden aparecer signos clínicos de colestasis. La ictericia suele

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La exploración física muestra un grado variable de ictericia. El hígado suele aumentar de tamaño y es a menudo doloroso a la presión, pero el borde sigue siendo blando y liso. Existe una leve esplenomegalia en un 15 a 20% de los pacientes. Los signos de hepatopatía crónica no se objetivan en los casos no complicados.

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VARIANTES DE LA HEPATITIS VÍRICA AGUDA

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La hepatitis anictérica, una afección leve sin ictericia semejante a un resfriado, puede ser la única manifestación clínica de la hepatitis aguda, especialmente en niños con infección por el VHA y en la infección por el VHC. Supera con mucho en frecuencia a la hepatitis "típica", pero el diagnóstico suele pasar inadvertido a no ser que se busquen las elevaciones de AST y ALT.

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Se produce una hepatitis recidivante en unos pocos pacientes durante la fase de recuperación. Esto no implica cronicidad, y el pronóstico sigue siendo generalmente bueno. Sin embargo, las recrudescencias y las fluctuaciones repetidas de las aminotransferasas son relativamente frecuentes en la infección por el VHC y suelen progresar a la cronicidad.

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A pesar de la regresión general de la inflamación, la hepatitis colestásica persiste a veces con ictericia, elevación de la fosfatasa alcalina y prurito. Puede ser imprescindible la diferenciación con la obstrucción biliar extrahepática. Lo normal es que finalmente el cuadro remita con el tiempo. La colestiramina, 8 a 16 g/d v.o., puede aliviar el picor.

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La necrosis en forma de puentes, una variedad histológica infrecuente, se caracteriza por zonas de colapso y necrosis que conectan áreas adyacentes portales o centrozonales, o de ambos tipos. Puede ser indistinguible clínicamente de una hepatitis vírica ordinaria, pero se sospecha su presencia por tener una progresión insidiosa en vez de un comienzo brusco y por la aparición gradual de retención de líquidos o de una encefalopatía. inadecuado en casos de etiología vírica confirmada.

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La hepatitis fulminante, un síndrome raro, se produce generalmente en la infección por VHB o por agentes tóxicos o en la lesión inducida por fármacos; el VHA sólo rara vez es responsable, y el papel del VHC sigue siendo incierto. El rápido empeoramiento clínico al iniciarse una encefalopatía hepática presagia una afección grave; en algunos casos aparece el coma en el curso de unas horas, asociado a veces con edema cerebral.

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Tiene lugar una necrosis masiva del hígado y una disminución de tamaño del órgano (atrofia amarilla aguda). La hemorragia es frecuente como consecuencia de la insuficiencia hepatocelular y de la coagulación intravascular diseminada. El alargamiento del tiempo de protrombina es un signo de mal pronóstico. Aparece a menudo una insuficiencia renal funcional y suele presagiar la muerte.

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En adultos la supervivencia es rara, aunque se tomen medidas excepcionales; el pronóstico en niños es menos grave. La mejor recuperación reside en meticulosa atención de enfermería y un cuidadoso control de complicaciones específicas. La terapéutica (dosis masivas de corticosteroides, exanguinotransfusión, uso de prostaglandinas) no han sido eficaces. El trasplante hepático tiene un éxito moderado y puede salvar la vida. Es digno de mención que los pacientes que sobreviven espontáneamente suelen recuperarse del todo sin un daño hepático permanente.

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La implicación pronóstica de la hepatitis en forma de puentes es motivo de discusión; los pacientes con hepatitis crónica progresiva proceden en gran parte de este subgrupo, aunque la mayoría de los pacientes con necrosis en forma de puentes se recuperan del todo. El tratamiento con corticosteroides está en discusión, pero por lo general se estima

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DATOS DE LABORATORIO

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Las espectaculares elevaciones de las aminotransferasas son el signo característico de la enfermedad. Aparecen valores altos al principio de la fase prodrómica, son máximos antes de que lo sea la ictericia y caen lentamente durante la fase de recuperación. La GOAT y la GPT son típicamente de 500 a 2.000 UI/l, aunque la correlación con la gravedad clínica es escasa. La GPT está característicamente más elevada que la GOAT, pero esto tiene sólo un valor limitado en la diferenciación con la hepatitis alcohólica, en la cual es habitual lo contrario.

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La presencia de bilirrubina en la orina suele preceder a la ictericia; su detección precoz es valiosa para el diagnóstico. El grado de hiperbilirrubinemia es variable y el fraccionamiento de la bilirrubina no tiene interés clínico. La fosfatasa alcalina aumenta sólo moderadamente, salvo si la colestasis es intensa. Una prolongación importante del tiempo de protrombina es infrecuente y presagia una afectación grave. El recuento de leucocitos suele estar en el límite inferior de la normalidad y una extensión de sangre muestra a menudo algunos linfocitos atípicos.

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DIAGNÓSTICO

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La hepatitis imita en la fase prodrómica diversas afecciones seudogripales y es difícil de diagnosticar. La hepatitis por fármacos o tóxica se diferencia por los antecedentes. Un dolor faríngeo, unas adenopatías difusas y una linfocitosis atípica intensa en la fase prodrómica inclinan el diagnóstico hacia la mononucleosis infecciosa. La hepatitis alcohólica la sugieren los antecedentes de consumo de alcohol, un comienzo más gradual de los síntomas y la presencia de arañas vasculares u otros signos de hepatopatía crónica.

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Además, los valores de las aminotransferasas superan rara vez las 300 UI/l, incluso en los casos graves, y a diferencia de lo que sucede en la hepatitis vírica, la GOAT está típicamente más elevada que la GPT. Los tumores y la obstrucción extrahepática suelen distinguirse con facilidad de la hepatitis, pero a veces son más difíciles de descartar. No suele ser indispensable la biopsia hepática, pero debe tenerse en cuenta si el diagnóstico es dudoso, si la evolución clínica es atípica o excesivamente prolongada, si hay arañas vasculares, eritema palmar u otros indicios de hepatopatía crónica o si aparecen

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La hepatitis A se diagnostica mediante la detección del anticuerpo IgM; como se señaló antes, el anticuerpo anti-HA IgG sólo es un marcador de una exposición remota y no indica una infección por el VHA actual. La hepatitis B se diagnostica específicamente mediante la identificación del HBsAg en el suero, con o sin anti-HBc. El fracaso de la detección de HBsAg no descarta del todo la hepatitis B, porque la antigenemia puede ser pasajera; en esos casos, la presencia aislada de anti-HBc IgM puede establecer el diagnóstico.

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El diagnóstico de la hepatitis C se basa en la presencia del anticuerpo sérico (anti-VHC), el cual no es protector e implica infección activa. Las pruebas serológicas de la primera generación eran a menudo falsamente positivas, pero las pruebas más recientes de segunda y tercera generación son más fiables. El anticuerpo antiVHC aparece a menudo varias semanas después de la infección aguda, por lo que una prueba negativa no excluye una infección reciente. Algunos laboratorios pueden detectar con gran sensibilidad y cuantificar el ARN-VHC, pero este procedimiento no se ha difundido aún con

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PRONÓSTICO

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En general la hepatitis se resuelve espontáneamente después de 4 a 8 sem. Es menos seguro un pronóstico favorable en la infección por el VHB que por el VHA, sobre todo en los ancianos y después de una transfusión, cuando la mortalidad puede alcanzar un 10 a 15%. El curso de la hepatitis C tiene una tendencia mayor a fluctuar, a veces con oscilaciones de los niveles de aminotransferasas en forma de "montaña rusa" durante varios meses o años.

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Excepto en raros casos fulminantes, la hepatitis A se resuelve invariablemente, aunque a veces existen recrudescencias tempranas; no se presenta, ni hepatopatía crónica progresiva ni cirrosis. La cronicidad se produce en un 5 a 10% de las infecciones por el VHB. Existe una inflamación persistente leve, hepatitis crónica plenamente desarrollada con eventual cirrosis y un estado subclínico de portador crónico. La infección crónica por el VHB puede llevar finalmente a un carcinoma hepatocelular.

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La hepatitis C tiene la máxima probabilidad de cronicidad, hasta en un 75 a 80%, aun cuando la afección inicial (paradójicamente) suele parecer leve. La hepatitis crónica resultante es generalmente benigna y subclínica, pero se desarrolla finalmente cirrosis en al menos un 20% de los pacientes; ésta puede tardar décadas en aparecer. El carcinoma hepatocelular representa un riesgo en la cirrosis inducida por el VHC, aunque en los casos de infección crónica no cirróticos los tumores se presentan sólo excepcionalmente (a diferencia del caso de infección por el VHB).

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HEPATITIS CRÓNICA Gama de trastornos entre la hepatitis aguda y la cirrosis. Hepatitis que dura 6 meses se define como crónica, aunque sea arbitrario. La terminología ha creado confusión. Hasta hace poco tiempo los casos se clasificaban histológicamente como hepatitis persistente crónica, hepatitis lobulillar crónica o hepatitis activa crónica, con evoluciones y secuelas clínicas diferentes. Sin embargo, por el conocimiento de las múltiples causas de hepatitis crónica, la tendencia actual es especificar en su lugar, si se conoce, la etiología, modificada por la situación histológica

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HEPATITIS VIRALES ETIOLOGÍA Y PATOGENIA El virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son las principales causas de hepatitis crónica; del 5 al 10% de los casos de hepatitis B (con o sin coinfección por el virus de la hepatitis D) y alrededor de un 75% de los casos de hepatitis C se convierten en crónicos. La infección por el virus de la hepatitis A o por el virus de la hepatitis E no causa hepatitis crónica. El mecanismo de la cronicidad es incierto, pero el efecto citopático directo del virus parece ser sólo de importancia menor, sobre todo en el caso de la infección por el VHB; en su lugar, la lesión hepática parece ser causada en gran parte por una reacción del huésped a la infección mediada por la inmunidad. No está claro cuál es el papel

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Diversos fármacos causan hepatitis crónica, como isoniazida, metildopa, nitrofurantoína y, posiblemente paracetamol. La patogenia varía según el fármaco y puede reflejar una reacción inmunológica alterada, el efecto de metabolitos intermedios citotóxicos o defectos metabólicos determinados genéticamente.

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La rara enfermedad de Wilson puede presentar una hepatitis crónica y debe tenerse en cuenta en niños y adultos jóvenes que padecen ese trastorno. La deficiencia de a1-antitripsina produce a veces una hepatitis crónica, aunque es más frecuente una cirrosis inactiva.

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Muchos casos son idiopáticos. La mayoría tiene rasgos inmuno-lógicos; hecho que se considera variante específica del trastorno (hepatitis autoinmune). Hay evidencias que sugieren mecanismos inmunológicos de lesión hepatocelular, incluida la coexistencia de marcadores inmunológicos en suero, una asociación con los haplotipos HLA-B8 y HLA-DR3, la extensa infiltración periportal con linfocitos T y células plasmáticas, defectos complejos in vitro en inmunidad celular y funciones inmunorreguladoras y existencia de respuesta a los corticoides o con fármacos inmunosupresores. Pese a esto, falta la prueba de verdadera etiología autoinmunitaria, porque no se demostró anticuerpos únicamente contra los antígenos de

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SÍNTOMAS Y SIGNOS

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Los rasgos clínicos son variables. Alrededor de 1/3 de los casos son consecutivos a una hepatitis aguda, pero muchos aparecen insidiosamente ex novo. Muchos pacientes son asintomáticos, especialmente en la hepatitis C crónica. Es frecuente que exista malestar inespecífico, anorexia y fatiga, a veces con febrícula y una molestia vaga abdominal alta. La ictericia es variable y a menudo está ausente.

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Pueden aparecer con el tiempo signos de hepatopatía crónica (esplenomegalia, arañas vasculares, retención de líquido), pero en muchos pacientes el trastorno sigue siendo subclínico durante muchos años o incluso décadas. En la variedad autoinmunitaria suelen tener manifestaciones multisistémicas o "inmunitarias", sobre todo en mujeres jóvenes. Afectan virtualmente a cualquier sistema corporal y son: acné, amenorrea, artralgias, colitis ulcero-sa, fibrosis pulmonar, tiroiditis, nefritis y anemia hemolítica. En una minoría de pacientes aparecen rasgos predominantes colestásicos que sugieren una cirrosis biliar

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DATOS DE LABORATORIO

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Consisten en la evidencia de una inflamación hepatocelular activa, con elevaciones predominantes de las aminotransferasas y valores variables de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. La GPT y la GOAT están típicamente entre 100 y 500 UI/l, aunque a veces los valores exceden 1.000 UI/l y pueden llevar a confusión con la hepatitis aguda; en estos casos pueden ser de ayuda en el diagnóstico otros indicios de cronicidad (la hipoalbuminemia).

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Ocasionalmente dominan los signos colestásicos de laboratorio. En variedad autoinmune son frecuentes los marcadores "inmu-nitarios" serológicos, como las sorprendentes elevaciones de la IgG, los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti músculo liso (antiactina), las células LE, el factor reumatoide y los anticuerpos dirigidos contra los microsomas del hígado y el riñón. Estos marcadores no suelen estar en la hepatitis crónica causada por virus o fármacos. El antígeno de superficie del VHB o anti-VHC en suero indican la etiología por el VHB o VHC, respectivamente.

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DIAGNÓSTICO

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Hay que diferenciar la enfermedad de la hepatopatía alcohólica, la hepatitis vírica aguda recidivante y la cirrosis biliar primaria. Son de utilidad los rasgos clínicos y de laboratorio, pero la biopsia hepática es esencial para el diagnóstico definitivo. Los casos leves pueden tener sólo una necrosis hepatocelular y una infiltración mínima de células inflamatorias, generalmente en las regiones portales, con una arquitectura acinar normal, y escasa o nula fibrosis. Casos de ese tipo sólo raras veces desarrollan una hepatopatía o una cirrosis

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En casos más graves la biopsia muestra típicamente una necrosis periportal con infiltrados de células mononucleares (la llamada necrosis parcelar) acompañada de fibrosis periportal variable y proliferación de conductos biliares. La arquitectura acinar puede estar distorsionada por zonas de colapso y fibrosis y a veces coexiste una cirrosis manifiesta con signos de hepatitis en curso. Muchos veces no puede discernirse la causa específica, aunque los debidos al VHB pueden distinguirse por presencia de hepatocitos con aspecto de vidrio deslustrado y con tinciones especiales de los componentes del VHB. Los casos autoinmunitarios suelen tener

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PRONÓSTICO

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El pronóstico es sumamente variable. En la etiología medicamentosa, la enfermedad puede remitir del todo cuando se suprime el agente responsable. Los casos asociados con el VHB o el VHC tienden a evolucionar con lentitud y suelen ser relativamente refractarios al tratamiento. En general, los casos autoinmunitarios mejoran sustancialmente con el tratamiento. Con un tratamiento suficiente los pacientes suelen vivir varios años o varias décadas, pero en muchos casos aparecen finalmente insuficiencia

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TRATAMIENTO

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El tratamiento comprende la interrupción de los fármacos causantes y el control de las complicaciones (ascitis o encefalopatía). El tratamiento óptimo de la hepatitis autoinmunitaria consiste en corticosteroides con o sin azatioprina. Estos fármacos suprimen la reacción inflamatoria, tal vez por modificar en parte beneficiosamente la respuesta inmunitaria, y han aumentado la supervivencia a largo plazo.

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Los síntomas mejoran en la mayoría de los pacientes, las anomalías bioquímicas se resuelven en gran medida y la inflamación tisular remite. Sin embargo, la fibrosis puede progresar a pesar del aparente control clínico y de laboratorio, y los intentos de interrumpir el tratamiento suelen provocar recaídas; muchos pacientes necesitan un tratamiento prolongado de mantenimiento con dosis bajas. La dosificación de los fármacos debe ser supervisada por un especialista.

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El tratamiento de las hepatitis B y C crónicas está en desarrollo. Los corticosteroides están contraindicados debido a que potencian la replicación del virus. Para inhibir la replicación vírica se utiliza ahora ampliamente el interferón α, pero los resultados globales son relativamente decepcionantes. En la infección por el VHB suele administrarse el interferón α en dosis de 5 a 10 millones de UI s.c. tres veces a la semana durante 4 a 6 meses; la respuesta se manifiesta típicamente por una exacerbación aguda de los niveles de las aminotransferasas, seguida de una caída a los niveles normales.

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Aunque muchos pacientes recaen cuando se suspende el fármaco, alrededor de un 35 a 40% tienen un cese permanente de la actividad inflamatoria acompañado por el desarrollo de anticuerpos anti-e y desaparición del VHB-ADN en el suero. La respuesta es más probable en los pacientes no cirróticos cuya enfermedad es de una duración relativamente corta.

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HEPATITIS VIRALES En la hepatitis C crónica, el interferón α , a dosis de 3 millones UI por vía s.c. tres veces a la semana, suprime inicialmente la inflamación en alrededor de un 50% de los pacientes (a diferencia del caso de la infección por VHB, no se produce la exacerbación anunciadora de los niveles enzimáticos). Los pacientes que responden suelen ser tratados durante 12 meses, pero la mayoría recaen al suspender el tratamiento; sólo en un 20 a 25% de los casos se consigue suprimir la enfermedad a largo plazo.

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La respuesta depende en parte de la carga vírica, del genotipo del virus y del estado histológico de la enfermedad. El tratamiento combinado con interferón más ribavirina oral (1.200 mg diarios divididos en 2 dosis) puede producir una incidencia más alta de respuesta sostenida, pero son necesarios más datos.

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Además de tener una eficacia limitada, el interferón α es caro, hay que administrarlo mediante inyección y produce molestos efectos secundarios seudogripales en muchos pacientes, e induce más efectos secundarios graves en un pequeño número de casos. El tratamiento debe ser supervisado por un especialista. Otros fármacos antivirales e inmunomoduladores contra el VHB y el VHC han sido evaluados o están en estudio, pero ninguno de ellos es mucho más prometedor, con la excepción de la combinación de interferón y ribavirina.

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El trasplante de hígado no suele ser adecuado para una hepatopatía en fase terminal causada por el VHB, porque una recurrencia agresiva de la enfermedad suele conducir a un fracaso precoz del injerto. Por el contrario, el trasplante en caso de hepatitis C avanzada tiene mucho más éxito; aunque la infección por el VHC recurre en todos los casos, el curso clínico es generalmente pausado y las tasas de supervivencias prolongadas son relativamente altas.