Infecciones De Transmision Sexual

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL . EPI  MARIANA

VERONICA TRIGONA  RESIDENCIA DE MEDICINA GENERAL HOSPITAL R.MEJIA.CESAC 11 JULIO DE 2007

Definicion  Las

ITS son aquellas infecciones cuya principal forma de contagio es mediante las relaciones sexuales.Los germenes involucrados son varios.  La OMS considera a las ITS una prioridad en salud, ya que no se trata solo de un problema de un paciente sino de toda la comunidad.Su manejo exige estrategias constantes de prevencion y control por parte del sistema de salud  En la Argentina existe subregistro de las ITS y siempre ha sido muy dificil establecer un programa de control.

Etiologia  Bacterias:

Gonococo, Clamidia T, Mycoplasma Hominis, TreponemaPallidum, Gardnerella vaginalis, Haemophilus drucreyi.  Virus:VIH, HSV 1 Y 2,HPV, Hep.B, Hep C, CMV, Molusco contagioso.  Protozoarios: Trichomona vaginalis,  Hongos:Candida albicans.  Ectoparasitos:Pthirius pubis, Sarcoptes Scabie

Enfermedades caracterizadas por flujo vaginal Vulvovaginitis

o vaginosis bacteriana

Vulvovaginitis por candida. Trichomoniasis. Vaginosis bacteriana

VULVOVAGINITIS O VAGINOSIS  Orientacion

diagnostica.

Flujo vaginal Examen directo ,Gram ,Fresco ,PH No diagnostico Especif. DX.Especifico (Candida,Tricho,Gardne) Cultivo Tratamiento Neg Positivo

*Procedimientos diagnosticos : El Dx de certeza y etiologico se realiza con el examen del flujo, dado que sintomas y signos son inespecificos. *Procedimientos obligatorios: Medicion del PH:Tiras de Ph con rango 4 a 6. Test de aminas: Agregando 1 gota de OHK al 10% a la secrecion vaginal libera olor a pescado (Vaginosis Bacteriana)

Examen en Fresco: Con solucion fisiologica 1 o 2 gotas: Deteccion de Trichomonas. Deteccion de Clue cells(celulas epiteliales cubiertas por cocobacilos) en Vaginosis B. Con OHK al 10 %: Deteccion de hifas y micelios (1 a 2 gotas). Coloracion de Gram:Util en VB y deteccion de germenes (ej. Estreptococo grupo B, gonococo) *Procedimientos facultativos: Cultivos para Candida y Tricho solo para situaciones espec.

TRICHOMONIASIS  Trichomona

es un protozoario movil, flagelado que se transmite por via sexual principalmente.  Causa infeccion sintomatica o asintomatica  Cuadros clinicos:Vaginitis, Cervicitis ,Uretritis, Epi. En embarazadas:RPM,Parto Prematuro y Bajo Peso al Nacer.  En VIH su prevalencia es mayor que en seronegativos,ademas la infecc. Por Tricho puede aumentar la transmision del VIH.

Orientacion diagnostica.  Eritema,

edema, prurito vulvar frecuente  Flujo amarillo verdoso o grisaceo en el 75% a 80 %, puede ser de cualquier color.  Disuria  En examen colposcopico: puntillado hemorragico (cuello de frutilla),excepcional  Eritema cervical y secrecion mucopurulenta  En hombres: sintomatologia poco florida 50% asintomaticos.Secrecion uretral matutina y/o disuria.

Procedimientos diagnosticos  Las

muestras aptas para ser utilizadas en el diagnostico son: Orina, Flujo vaginal y Exudado cervical Procedimientos obligatorios: obligatorios El examen del flujo muestra: Examen en Fresco: Parasitos moviles y flagelados en 70 a 80 %,pueden verse leucocitos en gran cantidad en sintomatios y en escasa cantidad en asintomaticos. PH: > a 4,5.

Tratamiento  Metronidazol

2 gr VO UD o 1 gr c/ 12 hs.  Alternativa:Metronidazol 500 mg cada 12 hs por 7 dias.  Otras medidas: Tratamiento simultaneo de la pareja con igual esquema.Abstinencia sexual hasta completar tratamiento y que ambos esten asintomaticos.  Falla del tto por cepas resistentes: Metronidazol 500 cada 12 hs por 7 dias.Ante nuevo fallo: 2 gr dia por 3 a 6 d.

Situaciones especiales  Infeccion

por VIH : Deben recibir igual tratamiento que los VIH negativos  Embarazadas: TTO con Metronidazol 2 gr VO UD a partir del segundo trim del embarazo.En el primer tri se puede usar Clotrimazol tabletas vaginales de 100 mg por 1 o 2 semanas.El 20%curan y el resto mejora sintomas, pudiedo usar luego Metro. Seguimiento: no ,en asintomaticos. Prevencion:Tto de pareja/Testear VIH y ETS

VAGINOSIS BACTERIANA  Una

de las ITS mas comunes,afecta ppalmente mujeres en edad fertil.  I de 64% en mujeres de alto riego,es decir con 1 o mas de los siguientes factores:nueva pareja sexual en el ultimo mes, multiples parejas sexuales, presencia de otras ITS ,uso de DIU ,sexo oral receptivo.  Se asocia a complic.tocoginecologic:cistitis recurrente,cervicitis, pap patologico,RPM corioamnionitis,endometritis postparto

Orientacion diagnostica  Pueden

estar asintomaticas  Los signos y sintomas tipicos incluyen flujo vaginal abundante, frecuentemente con olor a pescado y con menos frecuencia ardor,irritacion vulvovaginal escasa a moderada y prurito vaginal.Si se compromete tracto vaginal sup, puede haber dispareunia o EPI

Procedimientos diagnosticos  La

VB pude ser diagnosticada por el uso de criterios clinicos o basados en el Gram.  Criterios clinicos segun Score de Nugent: Con 3 de los siguientes: *Flujo blanco homogeneo poco viscoso moderado.No inflamatorio con escasos leucocitos*Ph> 4,5*Presencia de Clue cells *Olor a pescado al agregar OHK 10% Gram:Cocobacilos - bacilos anaerobios -

Tratamiento  Metronidazol

VO cada 12 hs por 7 dias o Clindamicina crema 2% 1 aplicacion intravaginal al acostarse(5 grs) por 7 dias o Metronidazol gel 0,75% 1 aplicacion intravaginal 2 veces por dia por 5 dias  Alternativas:Metronidazol 2gr VO UD o Clindamicina 300 mg VO 2 veces dia 7 dias

Situaciones especiales  Embarazadas:Paciente

con sintomas deben recibir Metronidazol 250 mg VO 3 veces al dia por 7 dias, o Metronidazol 2 gr VO UD, o en gel al 0,75% intravaginal 2 veces al dia por 5 dias.A partir del segundo trimestre. Pacientes asintom.de alto riesgo(con prematuro previo) rastreo y tto al inicio del segundo trim.Tto Metro 250 3 veces por 7 d.o 2 gr UD o Clinda VO 300mg 2 veces por 7 dias. •Pacientes HIV + : Igual tto que HIV-

Seguimiento: No es necesario si se resuelven los sintomas.Las recurrencias son frecuentes y se tratan con regimenes antibioticos habituales.

Prevencion:Uso de metodo de barrera(condon).

Manejo de la pareja sexual: No esta recomendado ya que no ha demostrado disminuir las recurrencias o recaidas.

VULVOVAGINITIS POR CANDIDA  Orientacion

clinica: Prurito,irritacion o quemazon vulvar, flujo vaginal blanquesino, escaso , no maloliente, disuria,dermatitis pustulovesicular y placas blanquesinas que se adhieren a las paredes de la vagina.

Procedimientos diagnosticos. *Procedimientos obligatorios :  Examen de flujo muestra PH < o igual a 4.  Examen en fresco con OHK:presencia de hifas y micelios ( positivo en 85 %). *Otros procedimientos diagnosticos:  Cultivo: Solo para pacientes con directos negativos o antes de iniciar regimen de mantenimiento en las VVC recurrentes.

Tratamiento El 90% de las mujeres sin enfermedad de base responde al tratamiento. Deben recibir TTO solo las sintomaticas.  Tratamiento de eleccion :Topico con azoles deben aplicarse a la noche al acostarse. *Clotrimazol 100 mg ,tabletas vaginales 7 d, o 2 tabletas por 3 dias,o Clotrimazol 500 mg 1 . *Miconazol 2% crema 5 gr intravaginal 7 dias o miconazol 200 supositorio vaginal,1 por 3 dias

Regimenes alternativos. Agentes orales: Fluconazol 150 mg tableta oral, 1 dosis unica o Ketoconazol 200 mg tableta oral, 2 tabletas por 3 dias, o Itraconazol 200 mg tableta oral, 1 por 3 dias Agentes topicos en resistencia a azoles : Nistatina 100.000 U tableta vaginal, 1 por 14 dias o Ac.borico caps vaginales 600 mg, 1 por dia por 14 dias. Otras medidas: Eliminar predisponentes.Tto de pareja solo en caso de balanitis.El tto sistematico no disminuyo recurencias.

Situaciones especiales.  Pacientes

HIV :Igual tto que seronegativos  Embarazadas: Puede usarse Miconazol, Clotrimazol intravaginales.Se recomienda 7 dias de tratamiento.  VVC complicadas:Cuando son : Severas localmente,tienden a recurrir en el inmunocomprometido( dbt descontrolada, hiv) o la infeccion es por patogenos menos suceptibles(C. Glabrata) Tto:Azoles topicos 10 a 14 d o Fluconazol 150, repitiendo igual dosis a los 3 dias.

VVC RECURRENTE Es la existencia de 4 o mas episodios sintomaticos a lo largo de 1 año. Manejo de los episodios:  Examinar flujo para determinar etiologia  Cultivar para identificacion de especies y prueba de sensibilidad a azoles  Eliminar predisponentes si lo hay  Tto del episodio por 10 a 14 dias con azoles topicos o fluconazol 150,repitiendo la dosis a los 3 dias de la primera.

•Efectuar tratamiento supresivo por 6 meses con: Ketoconazol 100 mg /dia oral, o Clotrimazol 500 mg 1 tableta vaginal por semana, o Clotrimazol 100 mg/dia por 5 dias desde el dia 5 al 11 del ciclo, o Fluconazol 100 a 150 mg / sem oral, o Ketoconazol 100 mg , 1 por dia por 5 dias , desde el dia 5 al 11 del ciclo menstrual. Los tto intermitentes tienen eficacia protectora moderada.La VVCR no es indicacion de testeo para HIV, si no hay conducta de riesgo.Es opcional el tto de la pareja asintomatica.

CERVICITIS:Clamidia/gonoco Flujo o inflamacion cervical Hisopado endocervical(fresco/gram/cultivo gono/busqueda clamidia) Fresco >10/30 leuco(cmp) Gram

Diplococos IC Negativa Tto gonococo Tto empirico G/C No responde o Clamidia + Tto clamidia

<10 leuco Aguardo resultado clamidia Descartar causas no infecciosas

Aguardo Clamidia y cultivo gonococo (+) tto acorde

(-) Causas

Procedimientos diagnosticos

Procedimientos obligatorios I.  Examen pelvico:Exudado amarillento en canal endocervical o en hisopado .Cuello friable.  Examen del flujo endocervical:Fresco :10 a 30 leuco por campo sugiere diagnostico infeccioso La presencia de <de 10 leuco aleja dicho diag, no lo descarta, debe investigarse Clamidia en pacientes de riesgo.  Gram:Diplococos gram – intracelulares en moco cervical es espec. de gonococcia (hacer tto).Resultado neg no la descarta(S 50/70%)

Procedimientos obligatorios II  Cultivo

de gonococo:Alta S y E( 95 a 100%).Hacer en todos los casos,dado la baja sensibilidad del examen de Gram.  Busqueda de Clamidias:PCR: S de 85 a 95%, E > 99%.Si no se dispone de esta tecnica, realizar Elisa o IFD (Atc.monoclonales) con una S del 50 a 70% y E del 95 a 99%

Procedimientos facultativos.  Cultivo

de Clamidia:No se hace de rutina.Indicado como diagnostico de certeza en casos de abuso sexual.  Inmunofluorescencia para Herpes simplex 1 y 2 con Atc. Monoclonales: Se pide en aquellos pacientes con cervicitis mucopurulenta no gonococcica con estudio para clamidia negativo.  Muestra de flujo vaginal.

Tratamiento  Si

se tiene acceso rapido al Fresco y al Gram: Ajustarse al algoritmo de CMP.  Si no se tiene posibilidades de resultados inmediatos de laboratorio: *Tto empirico para clamidia y gonococo cuando la prev de ambas es elevada ,y la visita post incierta. *Tto empirico para clamidia, cuando su prev es elevada y la de gonococo es baja, y la visita post incierta. *Aguardar resultados antes del tto si la prev.de ambas es baja y la adherencia del paciente es buena.

Tratamiento del Gonococo Tto de eleccion: Evaluar costoefectividad.  Quinolonas fluoradas:Ciprofloxacina 500 VO/UD o Levofloxacina 250 VO/UD o Gatifloxacina 400 VO/UD u Ofloxacina 400 VO/UD.  Cefalosporinas:Ceftriaxona 125 mg IM/UD o Cefixime 400 mg VO/UD.

Tratamiento para Clamidia  Doxiciclina

100 mg 2 veces al dia VO por 7 dias, o Azitromicina 1 gramo VO UD.  Alternativas: Eritromicina base 500 4 veces al dia VO por 7 dias o Eritromicina etilsuccinato 800 mg 4 veces al dia VO por 7 dias, o Levofloxacina 500 mg dia VO 7 dias , u Ofloxacina 300 mg 2 veces al dia VO por 7 dias

Tratamiento empirico gonococo/clamidia  Ceftriaxona

250 IM UD mas Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hs por 7 dias.  En vez de Ceftriaxona puede usarse Ciprofloxacina 500 mg VO UD, u Ofloxacina 400 VO UD.En vez de Doxiciclina puede usarse Azitromicina 1 gramo VO UD.Se plantea que puede usarse Azitromicina 2 gr VO UD.Abst sexual hasta cumplir tto y asintomat.  Comodo:Ceftriaxona 250 IM UD + Azito 1 gr.

Seguimiento  En

ambos :Tto de contactos.Pedir Hiv/Vdrl.  En Gonorrea:Realizar cultivos para Gonorrea y descartar clamidia si los sintomas persisten o recurren y la clamidia no fue tratada.  En Infecc por Clamidia:Repetir microbiologico luego de 3 sem del tto en Inf. Complicadas, regimes alternativos de tto, mujeres con infertilidad o emb. Ectopicos.  Retestear dentro del año del episodio a personas de alto riesgo

Manejo de la pareja sexual  Debe

ser notificada , examinada y tratada toda persona cuyo contacto sexual con el caso indice se produjo dentro de los 30 dias previos al episodio.  Si el caso indice esta asintomatico deben trtarse todos los contactos dentro de los 60 dias previos a la deteccion de la infeccion.

Situaciones especiales  HIV

+: Igual tto que el seronegativo.  Embarazadas: Gonococo :No usar tetraciclinas ni quinolonas, se puede usar cefalosporinas o espectinomicina.Clamidia:Usar Eritromicina o Amoxicilina 500 mg 3veces por dia por 7 dias

Prevencion Indicaciones de testeo para clamidia:  Edad menor de 35 años  Nueva o multiples parejas sexuales.  EPI previa  Adquisicion de otras ETS  Falta de uso de metodos de barrera (condon)  Infeccion sintomatica por clamidia o gonocococ en el compañero sexual.

URETRITIS:Clamidia/gonoco Secrecion uretral Hisopado uretral(gram,cultivo para gonococo,pcr o mono para clamidia) Gram >5 PMN Gram <5 PMN Uretritis

Evaluar otras causas

Diplococos gram – intracelulares SI NO Tto G/C Tto Clamidia Buscar clamidia si hay recuso

Tratamiento del Gonococo Tto de eleccion: Evaluar costoefectividad.  Quinolonas fluoradas:Ciprofloxacina 500 VO/UD o Levofloxacina 250 VO/UD o Gatifloxacina 400 VO/UD u Ofloxacina 400 VO/UD.  Cefalosporinas:Ceftriaxona 125 mg IM/UD o Cefixime 400 mg VO/UD.

Tratamiento de Clamidia  Doxiciclina

100 mg 2 veces al dia VO por 7 dias, o Azitromicina 1 gramo VO UD.  Alternativas: Eritromicina base 500 4 veces al dia VO por 7 dias o Eritromicina etilsuccinato 800 mg 4 veces al dia VO por 7 dias, o Levofloxacina 500 mg dia VO 7 dias , u Ofloxacina 300 mg 2 veces al dia VO por 7 dias

Tratamiento empirico combinado  Ceftriaxona

250 IM UD mas Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hs por 7 dias.  En vez de Ceftriaxona puede usarse Ciprofloxacina 500 mg VO UD, u Ofloxacina 400 VO UD.En vez de Doxiciclina puede usarse Azitromicina 1 gramo VO UD.Se plantea que puede usarse Azitromicina 2 gr VO UD.Abst sexual hasta cumplir tto y asintomat.

Seguimiento  En

ambos :Tto de contactos.Pedir HIV/VDRL.Notificar y tratar a la pareja  En Gonorrea:Realizar cultivos para Gonorrea y descartar clamidia si los sintomas persisten o recurren y la clamidia no fue tratada. Situaciones especiales: HIV + reciben igual tratamiento que los seronegativos.

Manejo de la pareja sexual  Debe

ser notificada , examinada y tratada toda persona cuyo contacto sexual con el caso indice se produjo dentro de los 30 dias previos al episodio.  Si el caso indice esta asintomatico deben trtarse todos los contactos dentro de los 60 dias previos a la deteccion de la infeccion.

ULCERAS GENITALES. Ulcera genital Vesiculas

Antec. H S

Ulcera Hiv y Vdrl Antec.HS y ulceras Ats mono HS multiples dolorosas. Fondo oscuro Tratamiento HS

(-)

(+)

Repetir VDRL Tto sifilis (-) (+) Biopsia Causas infecciosas No infecciosas

Procedimientos diagnosticos  Procedimientos

obligatorios *Serologia HIV. *VDRL cuali/cuantitativa: Detecta Ats no treponemicos y sugire diag de sifilis. Titulos < o = a 1:4 (infec pasada o falso +) Titulos > o = a 1:8 se consideran enfermedad actual.Confirmar siempre con FTA_ABS. Si primer test es (– )y hay alta sospecha repetir vdrl a las 2 sem, ya que si la ulcera es reciente pueden haber falsos + dentro de las 2 sem de iniciado el cuadro

Procedimientos facultativos I  Deteccion

de Atg virus herpes por Atc.monoclonales.Detecta virus herpes 1 y 2 Se pide en primer episodio de pacientes con alta sospecha:ulceras multiples dolorosas.  Microscopia de campo oscuro:Alta S y E en la deteccion de treponemas en lesiones de sifilis temprana.Se la reemplaza por IFD en lesiones anales, bucales o vaginales.

Procedimientos facultativos II  Pruebas

treponemic(FtaABS/microhemo)Detecta Acs treponemicos.Certifican el diagnostico.Las pruebas no treponemicas pueden tener falsos + en drogadiccion EV y enf.autoinmunes.Son + de por vida.  Bx de la lesion:Detecta causas infecciosas y no infecc de ulceras.Enviar material para estudio anatomopatologico y microbiologico. Indicaciones: Dudas diagnosticas, estudios para sifilis y herpes -, ulcera que no cura con tto en 2 sem

SIFILIS Sospecha clinica en los diferentes estadios de la enfermedad: Sifilis sintomatica.  Sifilis primaria: Chancro o ulcera indolora de bordes no despegados y fondo limpio.Linfoadenopatia regional  Sifilis secundaria: Lesiones cutaneomucosas (maculas , papulas, pustulas, foliculos) en tronco, cara , plantas y palmas.Condilomas.Sintomas grales. Linfoadenopatias generalizadas.Compromiso SNC(meningitis)

Sifilis asintomatica. •Sifilis latente :Asintomatica.Se detecta por pruebas de laboratorio.Temprana: menos de 1 año de evolucion. Tardia: mas de 1 año de evolucion. •Sifilis tardia:Compromiso cardiovascular( aortitis) Gomas (masa ocupante).Neurosifilis: sifilis meningovascular, paresia, tabes dorsal.

Procedimientos diagnosticos  Microscopia

de campo oscuro  Pruebas no treponemicas( Vdrl/RPR) Cualitativas.Sugieren diag de sifilis.La cuantificacion del titulo de Ats se correlaciona con la actividad de la enfermedad por lo que se usa para el seguimiento.Un cambio de 4 veces en el titulo es necesario para demostrar una diferencia clinica significativa entre 2 resultados.

 Pruebas

treponemicas: Certifican diagnostico  Estudio del LCR:Fisicoqco:moderada peocitosis con predominio linfocitario, elevacion de las proteinas.VDRL cuali : su + en LCR hace diagnostico de neurosifilis.Su – no la descarta. HIV + tienen falsos (+) y (-).  Indicacion de PL:Signos o sintomas de compromiso del SNC u ocular,HIV+,fallas de tto,evidencia de sifilis tardia,vdrl > o =1:32 a menos que la duracion de la infecc conocida sea < a 1 año,pacientes con ttos alternativos a la peni.  Screening HIV

 Primaria,

Tratamiento I

secundaria y latente < 1 año *Huesped normal  Penicilina G benzatinica 2,4 millones de U IM UD.Alergicos a la penicilina:Doxiciclina 100 mg 2 veces al dia VO por 14 dias o Tetraciclina 500 4 veces al dia VO por 14 dias, o Ceftriaxona 1 gr cada 24 hs IM de 8 a10 dias *HIV +: Igual que huesped normal *Embarazadas: 2 dosis de penicilina benzatinica 2,4 millones U IM separadas por 1 sem.Desensibilizar a las alergicas a penicilina.

Tratamiento II  Latente

> 1 año, desconocida o terciaria *Huesped normal: Penicilina G benzatinica 7 millones de U totales IM( 2,4 por semana por 3 semanas).Alergicos a la penicilina Doxiciclina 100 mg oral 2 veces por dia o Tetraciclina 500 oral 4 veces/dia durante 4 semanas. *HIV: Descartar neurosifilis con PL previo al tto.Si se descarta hacer tto como huesped normal.Si se confirma NS hacer tto como tal.Alergicos a la penicilina desensibilizar. *Embarazadas: Desensibilizar si son alergicas

Tratamiento III  Neurosifilis:

De eleccion:Penicilina G acuosa cristalina 3 a 4 millones de U IV cada 4 hs por 10 a 14 dias.Alternativa: Ceftriaxona 1 gr cada 24 hs por 14 dias parenteral.HIV: Igual tto.Embarazadas:Desensibilizar si es alergica.  Retratamiento :Persistencia o recurrencia de sintomas o signos.Aumento de 4 veces el titulo de VDRL.Falta de descenso de 4 veces en los titulos de VDRL.

Seguimiento clinico y vdrl  Sifilis

primaria y secundaria: 6 y 12 meses, a los 3 meses si se sospecha falta de adherencia al tto)  Sifilis latente: 6, 12 y 24 meses.  Paciente HIV +: 3,6,9,12 y 24 meses  Neurosifilis: 6, 12 y 24 meses. LCR cada 6 meses hasta los 2 años.  Testear HIV, si es – y tiene conducta de riesgo repetir a los 3 meses

Manejo de contactos  Contacto

con sifilis temprana: tto de todos los contactos con el caso indice < o = a 90 dias.Testear a todos los contactos con el caso indice > o = a 90 dias.  Contacto con sifilis de duracion desconocida:Con titulos 1/32 asumo igual que sifilis temprana.  Contacto con sifilis tardia: Testeo.

HERPES GENITAL  La

causa mas frecuente de ulceras genitales es el Hesrpes S 2 ( 80%).  Sospecha clinica:Ardor, quemazon seguidas de vesiculas y luego de ulceras pequeñas dolorosas, bordes blandos con adenopatias regionales tensas, firmes y dolorosas.  Localizacion mas frec :Mujer: Ulceras vulvovaginales , cervicitis mucopurulenta. Hombre: ulceras en pene.

La primer infeccion por HSV 1 y 2 se caracteriza por fiebre, cefalea,malestar gral y mialgias.Los sintomas locales habituales son dolor disuria prurito, supuracion vaginal y o uretral y linfoadenopatia regional.En piel y mucosa sobre una base de eritema se ubican las vesiculas, pustulas y ulceras dolorosas. En la mujer el cuello y la uretra estan afectados en mas del 80% en la primoinfeccion.En las infecc recurrentes hay menos compromiso sistemico.La clinica es similar en infeccion por HSV 1 y 2.Las recurrencias dentro del año de la primerinfeccion son de 90% para HSV 1 y 55% para HSV 2. Ambos virus pueden causar infecciones rectales y perirrectales sintomaticas y asintomaticas

Procedimientos diagnosticos  Obligatorios:

Deteccion de Antigenos (Elisa/IFD por Atc monoclonales) :Detecta herpes 1 y 2 .Raspar la lesion.Sensibilidad del 80%.Testear HIV  Facultativos: Citologia ( frotis de Tzank, PAP, tincion de Wright).S de 60%. Biopsia para anatomia patologica.

Tratamiento I  Primer

episodio: Acyclovir 200 mg 5 veces al dia o 400 mg oral 3 veces al dia. Alternativa:Valacyclovir 1 gr oral 2 veces al dia. La duracion del tto es de 7 a 10 dias.Si al cabo de 10 dias no hay cicatrizacon se debe prolongar.  Recurrencias:Acyclovir 400 mg 3 veces dia oral u 800 mg 2 veces .Alternativa:Valacyclovir 500 mg 2 veces al dia por VO o Famciclovir 125 VO 2 veces.La duracion del tto es de 3 a 5 dias.Se benefician con el tto si se inicia con los prodromos o dentro del primer dia de las lesiones.

Tratamiento II  Formas

severas o refractarias:Acyclovir intravenoso 15 mg/kg/ dia o VO 800 mg 5 veces por dia.Duracion de 7 dias.Alternativa: Foscarnet 40 mg /k IV cada 8 hs o 60 mg/k IV cada 12 hs por 10 dias  TTO Supresivo: indicado en pacientes con 6 o mas episodios por año.Acyclovir 400 mg oral 2 veces al dia.Alternativa: Valacyclovir 500 a 1gr 1 vez al dia VO.

Tratamiento III  Huesped

inmunocomprometido:Acyclovir 400 mg VO 3 a 5 veces al dia.Se realiza hasta la resolucion del episodio.Los casos severos que requieren internacion como infeccion diseminada o compromiso del SNC:Acyclovir 5 a 10 mg/k IV cada 8 hs por 5 a 7 dias o hasta resolucion clinica.  Embarazadas: solo se trata primer infeccion o casos severos con Acyclovir.

Prevencion/Asesoramiento  Modificar

conducta sexual y usar condones  Usar terapia antiviral diaria en personas con serologia + para HSV 2.El uso diario de Valacyclovir 500 mg reduce al 75% la posibilidad de que se produzca una infeccion sintomarica por HSV 2 desde una persona con herpes recurrente hacia parejas suceptibles.  No mantener relac.sexuales con no infectados cuando tienen lesiones genitales o prodromos(ardor o prurito)  Informar a los pacientes sobre historia natural de la enfermedad y sobre las formas de contagio.  Asesorar a embarazadas o en lactancia sobre la transmision al recien nacido.

Chancroide  Producido

por Haemophilus ducreyi  Se transmite solo entre contactos sexuales que padecen ulceras.  Las manifestaciones clinicas se caracterizan por ulceras dolorosas de forma irregular, confluentes , bordes elevados, fondo granulomatoso y sangrante en introito vaginal , zona perianal, y pene, Adenopatias inguinales unilaterales ,dolorosas, fistulizadas, Flujo vaginal , Proctorragia, Disuria, Dispareunia, deposiciones dolorolas.Las mujeres pueden estar asintomaticas.

Diagnostico  El

material para el diagnostico se obtiene de la lesion o por puncion ganglionar.Metodos:  Examen directo con Gram, es presuntivo.  Cultivo:Es dificultoso con una S < o igual a 80%, da certeza diagnostica.  Criterios diagnosticos: 1)Presencia de 1 o mas ulceras dolorosas, 2)Examen neg para Treponema P.: en el exudado de la ulcera(campo oscuro) o test serologico realizado por lo menos 7 dias despues de aparecer la lesion 3)Presentacion tipica (1/3 de pacientes) y test para HSV -

Tratamiento  Realizar

tratamiento empirico en caso de no revertir ulcera genital a los 14 dias de realizado tto completo para sifilis  Tto de eleccion:Ceftriaxona 250 mg IM UD  Alternativas:Azitromicina 1 gr VO UD, Ciprofloxacina 500 mg 2 veces al dia por 3 dias o Eritromicina 500 mg 3 veces por dia por 7 dias.

Seguimiento/Contactos Se estima que el 10% de los que presentan esta infeccion estaran infectados con Treponema P. o HSV. El chancro blando es cofactor para infeccion por VIH.Si al inicio del episodio los test para HIV y sifilis son negativos deben retestearse a los 3 y 6 meses Contactos:Los que fueron contactos sexuales en los 10 dias previos al inicio del cuadro , deben ser evaluados y tratados aun estando asintomaticos

ENF.PELVICA INFLAMATORIA  Sindrome

clinico que se presenta por la infeccion ascendente de germenes cervicales produciendo uno o mas de los siguientes transtornos inflamatorios: Endometritis, salpingitis, peritonitis pelviana o absceso tubo ovarico.  Etiologia:Gonococo, Clamidia T y/o Anaerobios. En ocasiones: Gardnerlla vaginalis, bacilos – entericos, Micoplasma Hominis, E.Agalactiae.

Factores de riesgo  Adolescencia  Multiples

parejas sexuales  No uso de anticonceptivos de barrera  Abuso de drogas  Adquisicion de otras ETS  Duchas vaginales ( mas de 3 en 1 dia)  Colocacion de DIU: elevan ligeramente el riesgo de EPI no adquirida sexualmente dentro de los 4 primeros meses de su colocacion.

Orientacion diagnostica Mujer sexualmente activa + Dolor adominal,anexial y a la movilizacion del cuello,CMP,fiebre de >38,complejo inflamatorio o absceso al examen bimanual Solicitar: HMG/ERS/muestra endocervical(gono/clamidia) DX de EPI TTO acorde

No DX de EPI Eco gineco,TV,Bp endometrio laparoscopia (+)

(-) Laparoto/otras causas

Procedimientos diagnosticos  Obligatorios:

Examen ginecologico completo Hemograma y ERS( con leucocitosis y ERS elevada en el 66%).Son orintadores e inespecif. Test de embarazo:A toda mujer sexualmente activa con dolor abdominal,dado que el ectopico y la EPI presentan sintomatologia similar. Muestra endocervical :Orientadora pero no da certeza.Realizar: Fresco, busqueda de Clamidia por PCR o Atc monoclonales por Elisa o IFD, bacteriologico directo y cultivo para gonococo.

Procedimientos facultativos I  Busqueda

de Micoplasma por cultivo: Se pide cuando existe cervicitis mucopurulenta con estudios para herpes, clamidia y gonococo (-), embarazadas, con dificultades reproductivas o que no hayan completado su descendencia/  Ecografia TV : En caso de Tumor pelviano palpable, sospecha de absceso pelviano, imposibilidad de realizar examen pelvico, dudas diagnostica con estucios iniciales.

Procedimientos facultativos II  RMN:

Se la realiza si los hallazgos de la ecografia no son concluyentes.  Laparoscopia: Permite el diag correcto en el 95 % de los casos .Se la pide ante la falta de respuesta al tto al tercer o cuarto dia de tto adecuado, en pacientes con endomiometritis o salpinguitis con compromiso peritoneal  Bp y cultivo de endometrio: Ante dudas diagnosticas.Estudio anatomop y bacteriolog.  Laparotomia:Ante dudas diag, si no se puede hacer laparoscopia.Estudios anatomop y bacteriolog.

Criterios diagnosticos  Hacer

tto empirico a toda mujer joven sexualmente activa o en toda mujer con factores de riesgo para ITS si alguno de los criterios minimos sig esta presente en ausencia de otra causa que lo justifique: Dolor abdominal bajo o dolor a la movilizacion del cuello.Para aumentar la E en el diag de EPI se usan criterios adicionales: Temp > 38,3, secrecion vaginal o cervical anormal, ERS o PCR elevadas, infecc.cervical documentada por gonococo o clamidia.Si aun el Dx es incierto se hace eco Tv o Rmn, Bp de endometrio y/o laparoscopia.

Criterios de internacion  Diagnostico

incierto, otras causas quirurgicas que no puedan descartarse.  Absceso tuboovarico  Paciente severamente enfermo con temp elevada, nauseas y vomitos.  Embarazada.  Paciente que no cimple o no tolera tto ambulatorio.  Falta de respuesta al tto ambulatorio en 72 hs.  Severa inmunodeficiencia

Tratamiento ambulatorio  Ceftriaxona

250 IM UD + Doxiciclina 100 VO 2 veces al dia 14 dias con o sin Metronidazol 500 2 veces dia VO por 7 dias.  Alternativa:Ciprofloxacina 500 VO 2 veces al dia por 14 dias+Doxiciclina 100 oral 2 veces por dia+Metronidazol. Ofloxacina 400 VO 2 veces al dia por 14 dias o Levofloxacina 500 1 dosis diaria por 14 dias con Meronidazol 500 2 veces dia por 7 dias.

Tratamiento Hospitalizados  Ampicilina/Sulbactam

3 gr IV cada 6 hs mas Doxiciclina 100 cada 12 hs VO o Clindamicina 600 mg IV cada 6 hs mas dosis de carge de Gentamicina IV o IM a 2 mg/k, seguida de dosis de mantenimiento a 1,5/k/dia cada 8 hs o en dosis unica diaria.Luego de 24 hs de mejoria clinica continuar con Doxiciclina 100 2 veces dia o Clindamicina oral 300 4 veces dia hasta completar 14 dias

Seguimiento  Reevaluar

a los pacientes a las 72 hs de iniciado tto oral o parenteral.Deben tener criterios de mejoria:disminucion del dolor y tension abdominal y a la movilidad del cuello uterino.  Luego de 4 a 6 semanas chequear gonococo y clamidia.Si se usa PCR aguardar 1 mes luego de finalizado el tto para documentar cura  Observarlas por complicaciones  Testear otras ITS.Tratar a la pareja para G/C

Situaciones especiales  Embarazo:

Ante la sospecha internar e iniciar tto parenteral.  HIV +:Ane la sospecha de EPI evaluar a las pacientes minuciosamente por la posibilidad de complicaciones como absceso tubo ovarico.Controvertida la indicacion de internacion.

Bibliografia  Guia

de manejo de ITS del Ministerio de Slud de la Nacion, 2004.

Muchas gracias!