Enfermedad De Transmision Sexual

Tema 12 Enfermedades de Transmisión Sexual Dr. Oscar Sàenz Quesada Oscar Alvarado Zeledón Gonorrea

Es un diplococo gram-, se Neisseria gonorrhoeae, forman colonias oxidasa positiva, fermenta la glucosa, el cultivo donde crece se llama thayer martin, muere fácilmente fuera del medio (importante para la técnica de la toma). Tiene tropismo por el epitelio columnar (esto nos permite saber cuáles son los órganos afectados y donde se puede encontrar los gérmenes); el cérvix es el más afectado en las mujeres, en el hombre da la uretritis gonococcica. No es cierto con el contacto con una persona infectada va generar la enfermedad, si un hombre tiene relaciones sexuales con una mujer infectada, tiene de un 20-50% de probabilidades de ser infectado. Pero la mujeres tiene 60-90% de ser infectadas, esto se da ya eyaculación esta arrastra todo el germen a través de la uretra y este hace contacto con el cérvix y poniéndose en contacto con el cérvix. De todas las pacientes que desarrollan una cervicitis por gonorrea, no todas van a desarrollar un proceso infeccioso más severo; que es la salpingitis; mas o menos un 15%, esto está entre un 12 y un 17%, van a desarrollar un proceso de salpingitis. La gran mayoría de las veces el proceso infeccioso se queda en el cuello, y el cuerpo lo mantiene controlado a nivel cervical; localmente, sin que se produzca el ascenso de todo el proceso infeccioso. Hay una alta asociación con C. trachomatis, lo que hace que los tratamientos médicos estén dirigidos, a darle tratamiento a ambos gérmenes. El periodo de incubación es de 3-5 días, la mayoría de las mujeres son asintomáticas, produce un una cervicitis, esto va generar un flujo amarillo que proviene del endocervix, purulento, con un cuello que se vuelve friable, esto puede generar una metrorragia. Pero el hombre no, es el que nos va decir el diagnostico y casi siempre a quienes tratar. La gran mayoría son sintomáticos, y genera la uretritis gonoccocica, disuria, secreción purulenta, que drena en forma espontanea a través de la uretra, que mancha la ropa interior, y que generalmente el paciente llega con el diagnostico hecho, este ya sabe que está con una ETS, tiene gonorrea y ya sabe quien fue el contacto. Depende de los hábitos sexuales, así va ser la ubicación de la enfermedad. Depende del área que está en contacto, así va a ser todos los sitio probable, inflamación anorectal, faringitis, conjuntivitis, bartholinitis, EPI. El inicio del proceso infeccioso que genera al final, el quiste de bartholino lo produce, clamidia o gonorrea, produciendo obstrucción en la glándula y genera todo el proceso infeccioso retrogrado que nos va

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dar el absceso de bartholino, que después de que se soluciona el proceso infeccioso se produce un quiste debido a la apertura o conducto de la glándula sique obliterado. Tratamiento. Ceftriaxone 250 mg IM (rocefin) una sola dosis; es el de elección, azitromicina (zitromax) una sola dosis de 1 g VO, espectinomicina 2 g IM (embarazo o alérgicas), ofloxacina una sola dosis 400mg VO, en la CCSS lo que hay es eritromicina o tetraciclina 500mg c/6 h por 7 d, doxiciclina 100mg c/12h VO por 7d; son muy pesados para el estomago, se toma junto con la comida, si lateos (si tetraciclina o doxiciclina).

Sífilis Es una espiroqueta, treponema pallidum, tiene un periodo de incubación que va de 1090 dias, eso hace que sea difícil saber quien fue el contacto. Se divide en: Sífilis primaria: el hombre es más evidente, esa ulcera no dolorosa en el pene, en la mujer genera la ulcera en los labios mayores generalmente, ella solo se siente un granito y esto resuelve espontáneamente. La ulcera no dolorosa, es uno de los hallazgo clínicos más importantes, con respecto al diagnostico diferencial, que es el chacroide, ganglios linfático no doloroso, persiste de de 1-5 semanas, y desaparece espontáneamente. Todo esto indica sífilis aunque los estudios sean negativos, ya sea VDRL-, aunque los estudios por anticuerpos también salgan negativos. La sífilis secundaria: genera una erupción cutánea, afecta palmas y plantas (pocas enfermedades que afecta palma y plantas), pero puede presentarse de cualquier forma, siempre pensar o sospechar en la posibilidad de enfermedad en adultos con erupciones en palmas y plantas. Pedir el VDRL, y esto se produce porque hay una espiroquetemia, va dar un Sd viral con fibromialgia, malestar general, afebril. Sífilis latente (equisencia), puede ser permanente Sífilis terciaria: consecuencias potencialmente fatales, se ve menos, antes producía aneurisma de la aorta, podemos tener lesiones a nivel del SNC, las gumas (nódulos subcutáneos), un 1/3 de las paciente no tratadas van a desarrollar sífilis terciaria. Y de estos un cuarto de los pacientes va a morir esta causa. En el embarazo; entre más temprano más grave pero menos probable que afecte el feto, entre mas tardío menos grave pero más probable que afecte el feto (todos los TORCHS). Después de la semana 18 es cuando se genera una mayor respuesta inmunológica, hay más daño en los tejidos y es cuando es más probable que haya

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afección del feto. No todas las madres con enfermedad activa van a generar un proceso neonatal, solo el 50% de ellas lo hacen. Diagnostico: Identificación del organismo: Campo oscuro, tinción de plata, reacción de cadena de polimerasa (PCR). Estudios serológicos VDRL sale positivo mas de ¼ ósea 1/8 o más probablemente es positivo, y se pide los estudios por Ac por FTA-ABS, MHA-TP. Tratamiento: Sífilis temprana Benzetazyl 2.4 millones IM; 1.2 mill en cada nalga una sola dosis. Si es alérgico a penicilinas; Tetraciclina o eritromicina 500mg c/6h por 14d o doxiciclina 100mg c/6h VO por 14 días. Muy pocos toleran el tratamiento. Sífilis tardía Benzetazyl 2.4 millones IM; 1.2 mill en cada nalga por semana por 3 semanas. Si es alérgico a penicilinas; Tetraciclina o eritromicina 500mg c/6h por 14d o doxiciclina 100mg c/6h VO por 14 dias. Muy pocos toleran el tratamiento. Reacción de jarisch-herxheimer: es un cuadro febril, malestar general que se produce por la liberación de las toxinas, cuando se trata en la paciente con penicilina, esto ocurre, se le da acetaminofen. Herpes simplex Paciente con antecedentes de vulvovaginitis que ha sido tratada por cándida, que han sido tratadas como tales. Son infecciosos hasta en periodos asintomáticos. Tipo 2 afecta 85% por debajo de la cintura y el tipo 1 por arriba de la cintura. Eso depende de los hábitos sexuales que se tenga. Hay muchos herpes 1 a nivel genital. Periodo de incubación de 2-7 días. El cuadro clínico inicial: comienza con ardor a nivel vulvar, aparece las vesículas, malestar general, ganglios inguinales doloroso (primoinfeccion). Casi nunca se ve las vesículas ya que la paciente cuando se limpia las rompe. Retención aguda de orina en un mujer joven siempre se debe pensar que debe ser secundario a un herpes. Las lesiones persisten de 2-6 semanas (primoinfeccion), después sanan completamente. Esto no se cura y recurre, se va presentar muchas veces de la vida en periodos de inmunosupresión.

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Diagnostico: se puede hacer el cultivo (difícil), anticuerpos (tienen mucha reacción cruzada), para apoyarse mucha discrepancia. En el embarazo no lo debe tener por parto vaginal, con la infección activa, esto genera infección neonatal con una mortalidad de un 60% (encefalitis herpética), y las secuelas en sobrevivientes es de un 50% (secuelas neurológicas), vía de parto por cesárea antes de la ruptura de membranas. Es parte de los TORCHS pueden generar afecciones tempranas, es muy raro. Tratamiento: Aciclovir (valaciclovir, zobirax), 500-1g c/12h por 7 días, esta no se cura, se disminuye el brote. En los herpes recurrentes se puede usar balaciclovir (baltrex o balvirex) 500mg por noche durante 6 meses. Este se puede usar en una dosis de 2g cuando está comenzando el herpes labial o iniciando el brote lo va frenar el curso clínico de la enfermedad. En periodo asintomáticos, se puede afectar, la indicación médica es en afección aguda, a veces las vesículas están en cérvix y no en la vulva, y puede pasar desapercibidas, aun en forma inactiva puede ser transmisible. Clamydia Clamydia trachomatis Es el responsable de la EPI; tiene un cuadro clínico similar, al que hace gonorrea. La diferencia entre gonorrea tiempos de duplicación celular que va de 20-40 min y clamydia tiene tiempo de duplicación de 48-72 horas, esto lo que hace que un cuadro clínico sea agudo y el otro subagudo. Tienen el mismo tropismo (epitelio cilíndrico). Zonas afectadas son las mismas. Cuadro clínico más suave en la evolución clínica, pero el daño es mayor. Microorganimos intracelular obligado necesita de la mitocondria para mantenerse con vida. Igual que la gonorrea la gran mayoría de las mujeres son asintomáticas. Tienen periodos de incubación que va de 7-14 días; esto hace la diferencia clínica, en el hombre se presenta de igual forma como uretritis no gonococcica con un cuadro clínico menos agudo, con secreción purulenta, con menos disuria. Cuadro clínico: mayoría de las mujeres son asintomáticas, flujo vaginal, uretritis, cervicitis, bartholinitis, EPI. Diagnostico: cultivo de células (difícil), PCR, los anticuerpo tienen mucha reacción cruzada (apoyo de diagnostico pero puede generar falsos positivos). Tratamiento Azitromicina (Zitromax) 1 g una sola dosis. Se puede usar tetraciclina, eritromicina, doxiciclina

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Ofloxacina 400mg c/12 por 7d (floxtat). Chancroide Esto es generado por Haemophilus ducreyi; este es el diagnostico diferencial con sífilis (chancro sifilítico), tiene un periodo de incubación muy corto de 3-5 días, lo que genera es una ulcera genital dolorosa. Recordar que una ulcera sifilítica se puede reinfectar y convertirse en dolorosa, por eso hay que preguntar al paciente como fue que comenzó el cuadro. Este es un proceso que desde el inicio es doloroso. Adenopatías inguinales dolorosas en el 50% de los casos. Tratamiento Una sola dosis, la ceftriaxone 250 mg IM, azitromicina 1 g VO (zitromax). Eritromicina 500 c/6h por 7d CCSS. HIV Diagnostico Elisa positivo (2) Westerm blot positivo (1) Diagnostico confirmatorio HIV y embarazo 30-50% de transmisión cervical  30% a nivel de preparto; esto obliga a las paciente en control prenatal tener prueba de VIH. Tratamiento. A partir de la semana 14 la paciente debe recibir tratamiento AZT 100mg 5 veces al día, en parto AZT 2mg/kg en 1 hora y luego 1mg/kg c/h hasta el nacimiento, la vía de parto tiene que ser por cesárea, que eso va generar un disminución de la posibilidad de afección al feto o neonato que va ser de un 87%. Lactancia materna está contraindicada. En el RN se le da AZT por 6 semanas. EPI Es uno de los procesos infecciosos más importantes, esta enfermedad se genera a partir de 2 gérmenes mas importante que es la gonorrea y clamidia, debemos explorar la paciente, tener sospecha clínica, darles tratamiento, para tratar de evitar este tipo de patología, tratar de educar la paciente; con respecto a su vida sexual para que haya disminución en la posibilidad de transmisión de esta tipo de patologías.

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Se presenta en 1-2% de las mujeres sexualmente activas (imp). Infección más seria en mujeres de 16-25 años. Los agentes etiológicos iníciales: N. gonorrhoeae y C. trachomatis Los cultivo tubarios son polimicrobianos, el proceso infeccioso inicial es producido por los N. gonorrhoeae o C. trachomatis, genera una colonización, esta permite el ascenso a través del cérvix colonizándolo por gran cantidad de bacterias, que es lo que va generar los procesos infecciosos tardíos o los abscesos tuboovaricos. Los criterios de sweet: 1/3 en las primeras 24 horas de afección es por N. gonorrhoeae. 1/3 entre 24-72 horas gonorrea y otros 1/3 después de 72 horas es polimicrobiano aerobio y anaerobios Esto esta asociada la altísima tasa de complicación que va tener a gonorrea, el gran daño que va generar, y el proceso inflamatorio secundario que se va generar. Los factores de riesgo •

La edad de la primera relación sexual.

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El numero de compañeros sexuales (4-6 veces más de riesgo para la mujer promiscua o la mujer que tiene un compañero promiscuo)

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La edad (se presenta más en mujeres jóvenes, ya que estas bacterias tienen trofismo por el epitelio columnar; durante esta época, el epitelio columnar se encuentra evertido, y esto permite más fácilmente que haya colonización y ascenso de las bacterias.

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DIU (procedimiento invasivo uterino), cortar el hilo al ras del cuello, esto disminuya la posibilidad que haya ascenso de las bacterias a través del hilo. 15% de las EPI es secundario a procedimientos invasivos uterinos (biopsia de endometrio, LUI, AMEU)

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Antecedente de una EPI

Factores protectores: •

Métodos de barrera anticonceptivos (condón, diafragma, capuchón cervical, espermicidas; tienen efecto bactericida)

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Uso de gestageno orales. El agente progestacional genera un moco cervical, que dificulta el ascenso de las bacterias. Se ha visto que las mujeres con gestagenos orales generan un cuadro de EPI menos severos que las que no.

Clínica

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Triada clásica: dolor pélvico, fiebre, leucocitosis (30% de los casos)

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Dolor pélvico (síntoma más frecuente, signo pivote)

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Nauseas/vómitos

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Flujo vaginal

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Metrorragia

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Fiebre

Laboratorios •

Leucocitosis (50% de los casos) mayor 10500

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Aumento de la PCR/VES

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Biopsia del endometrio (se encuentra PMN, esto se correlaciona 90% con el dx de EPI)

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Laparoscopia (goldstandar; ve las trompas eritematosas, con la secreción purulenta, sino además descarta otro tipo de patología, el diagnostico diferencial más frecuente es la apendicitis aguda)

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Cultivos del endocervix positivo por clamydia o gonorrea (no es frecuente)

El diagnostico diferencial más frecuente es la apendicitis y el manejo el quirúrgico a diferencia de la EPI que tiene tratamiento médico. En la mejores manos se tiene diagnostico certero entre un 60-70% de las veces (3040% se equivoca en el diagnostico, aun teniendo todos los criterios de sweet). Criterios de swet Mayores: •

Dolor pélvico

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Dolor a la movilización de anexos

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Dolor a la movilización del cérvix

Menores •

Temp mayor de 38.3°C

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Flujo vaginal anormal

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Aumento de PCR o VES

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Documentación de infección cervical por clamydia o gonorrea

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Leucocitosis mayor de 10500

Se necesita 2 mayores y uno menor para hacer el diagnostico. Grados clínicos Grado 1: salpingitis Grado 2: masa palpable < 8 cm Grado 3: masa palpable > 8cm (hay afección a otros órganos o Sd Fitz-HughCurtis) La alta vascularidad de las trompas, hace que las paciente tengan una respuesta clínica muy rápida, en 48 horas debería tener su cuadro clínico resuelto si lo que tiene es una salpingitis; esto sino tiene absceso tuboovarico. Después de 48 horas no hay mejoría hay que pensar en otro tipo de patología. Tratamiento puede ser intra o extrahospitalario. Criterios de hospitalización •

Diagnostico no claro

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Absceso pélvico (ataque del estado general)

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Embarazo (poco probable con EPI; es un proceso infeccioso ascendente, sabemos que la bolsa ocluye la cavidad, es más probable “aborto infectados”, menos de 10 semanas se puede encontrar más de esto es muy poco probable )

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Adolescente (afección de las trompas que puede generar esterilidad, Antecedente importante para generar un embarazo ectópico es la salpingitis, porque produce destrucción de la trompa, cuidar a las adolescentes y tratarlas de forma agresiva)

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HIV+

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Inmunosupresión de cualquier tipo

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Ataque del estado general

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Pte no puede ser revalorarse en 72 horas (ambulatoria si no se puede hay que hospitalizar, tener un leucograma y exploración por el mismo clínico)

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Pte no tolera la vía enteral

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Pte no responde a AB enterales

Tratamiento Ambulatorio

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ceftriaxone 250mg IM+ doxiciclina por 14d

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ofloxacina 400mg BID por 14d

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metronidazol 500mg TID por 14d

intrahospitalario •

cefoxitima 2gm c/6horas+ doxiciclina 100mg c/12h

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clindamicina + gentamicina

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empezamos por la via parenteral y se pasa a la enteral, tiene que estar afebril 48-72h, y un leucograma normal.

Complicaciones (genera un proceso infeccioso, inflamatorio de las trompas, eso genera destrucción del epitelio, adherencias del epitelio) •

Sd de Fitz-Hugh-Curtis 1-10% (adherencias perihepaticas, esto genera un dolor en el hipocondrio derecho, sin elevación de transaminasas o con ligera o muy leve.)

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Infertilidad 20% (depende del número de episodios)

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Embarazo ectópico (10x)

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Dolor pélvico crónico

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Absceso tubo-ovárico (el evento infeccioso inicia con la cervicitis, va produciendo un ascenso dando endometritis, salpingitis, el proceso infeccioso se vuelve más severo, genera secreción purulenta a través de la trompa y luego genera el absceso tubo-ovárico esto se da cuando ocurre la ovulación; como hay disrupción de la integridad del ovario las bacterias entran) si este se rompe se convierte en un shock séptico por sepsis intraabdominal y muere la pte.

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Mortalidad 1%

Todo el manejo con unidad de cuidados intermedios, cultivos, placas de tórax, sonda Foley, controles de ingresos/egresos, cateteres. Entre el 80-85% de las veces el tratamiento médico va ser exitoso.

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