Infeccion Urinaria

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

DRA. MARGA LOPEZ C. Servicio de Nefrología

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

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DEFINICIÓN

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CLASIFICACIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

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AGENTES ETIOLÓGICOS

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MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUÉSPED

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EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL DE ITU

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LABORATORIO – DIAGNÓSTICO

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MANEJO

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

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ITU infección más común.

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En 1990, 5´000,000 de consultas en USA.

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ITU relacionadas a catéter 13.1 casos/1,000 altas hospitalarias.

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50% de mujeres 1 episodio de ITU en la vida.

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En Reino Unido 2´500,000 mujeres presentan disuria y polaquiuria cada año. 100,000 presentan infecciones recurrentes.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN Presencia de microorganismos en el tracto urinario, incluyendo vejiga, próstata, sistema colector o riñones. Son causadas mayormente por bacterias y ocasionalmente por hongos o virus. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: Observaciones de Kass et. Al. ≥ 102 CFU coliformes / ml. ó ≥ 105 no coliformes / ml en mujer sintomática ≥ 103 CFU bacterias / ml. en un hombre sintomático. ≥ 105 CFU bacterias / ml. en individuos asintomáticos en 2 muestras consecutivas Algún crecimiento de bacterias en muestra de punción suprapúbica en pacientes sintomáticos. ≥ 102 CFU bacterias / ml. en un paciente cateterizado

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Bacteriuria Significativa en un paciente sin síntomas, se diagnostica con dos cultivos positivos consecutivos. Común en niños, embarazadas y ancianos. ITU COMPLICADA Cuando uno o más de los siguients factores están presentes: – Cálculo urinario – Enfermedad renal quística, obstrucción – Anormalidades anatómicas – Vejiga neurogénica – Cuerpo extraño – Infección urinaria, en diabetes y riñón transplantado

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN TERMINOLOGÍA DE TRATAMIENTO: Recurrencia: Puede se recidiva ó reinfección Reinfección: bacteriuria recurrente con un organismo diferente al que se aisló al inicio. Recidiva: bacteriuria recurrente con el mismo organismo que se aisló, durante lasa 2 semanas siguientes al tratamiento. ITU Crónica: recurrencia frecuente de ITU sintomáticas y puede documentar el mismo microorganismo durante meses o años.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN NIÑOS Niños < 1 año: 3-7% ocurre en varones 2% ocurre en mujeres > 5 años:

30 – 50% reflujo vesico ureteral

< 5 años:

asociado a cicatrices, se aconseja tratamiento.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN GESTANTES – Prevalencia de bacteriruria de 4 a 7% – Bacteriuria persiste durante la gestación: riesgo de ITU verdadera. – Monitorizar el urocultivo durante el embarazo.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Fig. 1. Incidencia de ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomática de acuerdo con edad y sexo Warren J.W

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN ANCIANOS Ancianos > 65 años: 20% mujeres y 10% varones

No tiene síntomas típicos puede dar malestar, insomnio y fatiga.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA ITU BAJA Cistitis: disturbios en la sensación de miccionar. Disuria, polaquiuria, urgencia, disconfort suprapúbico, tenesmo, hematuria, orina turbia, olor intenso. Ausencia de síntomas sistémicos. Examen Físico: 10% dolor suprapúbico a la palpación. Causas de disuria y polaquiuria: cistitis aguda, pielonefritis aguda con cistitis. Trauma genito urinario, irritantes uretrales, reacción alérgica, vulvovaginitis con o sin uretritis, trichomoniasis, candidiasis, chlamydia trachomatis, neisseria gonhorroeae

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA ITU ALTA Pielonefritis Aguda: sintomatología sistémica: fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos y postración, dolor en el flanco y la espalda. Inflamación de la pelvis y parénquima renal. La necrosis purulenta es el marcador histológico, puede tomar uno o ambos riñones. Niños: síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Adultos con catéteres: sólo fiebre. Ancianos: Gleckman et al: Bacteremia y shock Diagnóstico diferencial: uropatía obstructiva, infarto renal agudo. Necrosis papilar, cálculos renales, apendicitis, colecistitis.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA ITU ALTA ASINTOMÁTICA Pielonefritis Subclínica: se presenta en mujeres con disuria pero sin síntomas de pielonefritis. Se ha identificado al tomar muestras con cateterización, técnicas de lavado vesical y con estudio de anticuerpos. Puede durar períodos largos y es difícil de erradicar, puede ser causada por cistitis mal tratadas o tratamientos cortos. Se asocia en ancianas con bacteriuria asintomática 67% y en mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática. Anormalidad del tracto urinario Diabetes Mellitus Paciente inmunocomprometido Historia de ITU en la niñez

Síntomas de cistitis x 7 a 10 días Pielonefritis aguda el año anterior Recaída de infeccción (mismo organismo) Anciana

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA UROSEPSIS Bacteremia Sintomática de origen en el tracto urinario. Es una complicación rara, pero en riesgo la vida, mayormente producida por gram negativos. La bacteremia puede ser transitoria y bien limitada. Si es sintomática puede llevar a shock y muerte. DEFENSAS VIRULENCIA

MO

HUESPED

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA ABSCESO RENAL Es una manifestación de ITU: presencia de pús, perinéfrico e intrarenal. Un tercio de descubre en autopsia. Factores predisponentes: Obstrucción del tracto urinario, trauma, diabetes mellitus, uso de esteroides. Síntomas similares a pielonefritis aguda. Examen de orina: piuria, bacteriuria o ambas, puede ser normal. Cultivo (+) 64% intrarrenal y 40% perinéfrico. Puede haber leucocitosis. Diagnóstico: Ecografía y TAC. Diagnóstico Diferencial: Cáncer renal, supurativos, pélvicos o intra-abdominales.

hematoma,

focos

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO CLASIFICACION Y PRESENTACIÓN CLÍNICA UROSEPSIS – Es una complicación de diferentes situaciones clínicas: – Instrumentación de la vía urinaria. – Absceso renal – Pielonefritis aguda – Infección urinaria en uropatía obstructiva o disminución de las defensas. – Bacteriuria asociada a catéteres con obstrucción o deterioro de las defensas. Síntomas: fiebre, hipotermia, escalofríos, cambios en el estado mental, hiperventilación con alcalosis respiratoria, hipotensión, acidosis metabólica, shock, CID, IRA, ARDS. Diagnóstico: recuperar el mismo microorganismo en cultivo de orina y sangre.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ETIOLOGIA ■

La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.

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95% de las infecciones están producidas por E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones.

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Producen una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO AGENTES ETIOLÓGICOS ITUS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD 85% E.Coli 15% Proteus, Klebsiella, Estafilococo saprofito ITUS NOSOCOMIALES 50% E.Coli 50% Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomona, Providencia, Enterococos. E.Epidermidis, Hongos INSTRUMENTACIÓN Y CATERIZACION Lactobacilos, gardnerella vaginalis, mycoplasma sp, enterococos faecalis PACIENTES DIABÉTICOS S.Epidermidis

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO AGENTES ETIOLÓGICOS

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Existen 150 serotipos de E.Coli

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Más frecuentes 5 serogrupos: 01, 04, 06, 018 y 075

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Serotipos con fimbria P están asociados con Pielonefritis en tracto urinario normal.

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Serotipos sin fimbria P sólo cuando hay reflujo vesico uretral.

ESCHERICHIA COLI

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA FACTORES DE VIRULENCIA DE E.COLI Expresión de ciertos serotipos O, K, H* Polisacárido K de la cápsula* Adherencia a las células uroepiteliales* Resistencia a la acción bactericida del suero. Producción de hemolisina* Producción de aerobactina* Posibles Factores: Tiempo de generación bacteriana en la orina Factor ureteropléjico bacteriano Producción de colicina V Fermentación de la salicilina * Asociados con Pielonefritis

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA RUTAS DE INFECCIÓN Vías ascendente: es la vía más común para ITU, para gérmenes de origen entérico: E.Coli y otras. Mujeres y Cateterización.

Vía Hematógena: uropatógenos no comunes: estafilococo aureus, cándida sp, salmonella, m tuberculosis, los otros microorganismos pueden usar esta vía si hay un compromiso de las defensas locales.

Vía Linfática: es especulativa

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PATOGENIA MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED ORINA Puede ser bactericida o inhibitoria de uropatógena: Osmolalidad alta, concentración de urea, concentración de ácidos orgánicos y ph bajo. Proteína de Tamm-Horsfall. La modificación de la composición química afecta: Ejm: orina del diabético con glucosa. Las mujeres durante el embarazo: ph aumentado. Acidificación de la Orina: Aumenta defensas urinarias pero puede disminuir las defensas renales.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED INTROITO VAGINAL Mucosa vaginal normal colonizada por lactobacilos que constituye una barrera de defensa. Existe riesgo de infección urinaria cuando las superficies mucosas están colonizadas por organismos entéricos. El uso de diafragmas y espermicidas correlaciona el riesgo de ITU. VEJIGA Propiedades antibacterianas de la mucosa vesical. Lamusina de la superficie juega un rol en prevenir el ataque bacteriano.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED URETER El peristaltismo facilita flujo de orina del riñón a la vejiga. Algunos uropatógenos producen un ionófero cálcico que inhibe el peristaltismo. Reflujo vesico ureteral, obstrucción extrarenal, piedras, compresión extrínseca, anomalía congénita, hipertrofia de próstata: pueden ejercer una presión hidrostática destructiva sobre el riñón. RIÑON La corteza renal es más resistente que la médula. 10,000 veces más bacterias se necesita para infectar la corteza que la médula. La alta concentración de amonio y la osmolalidad alta disminuyen las defensas dentro de la médula.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

RESPUESTA INMUNE ■

Su rol de protección es limitada.

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La producción sistémica y local de anticuerpos ocurre en la infección renal.

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Puede disminuir la adherencia de las bacterias a las células uroepitelial.

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Activa el sistema del complemento por complejos antígeno anticuerpo.

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Previene la reinfección por la misma cepa.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

FACTORES FEMENINOS ■

Uretra corta

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Receptores de adesina

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Falta de Fucosiltransferasa activa

FACTORES MASCULINOS ■

Sin circunsición

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La superficie mucosa del prepucio – bacteria con fimbria P

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Secreción prostática de Zinc

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA ITU COMPLICADA ■

Pacientes con vejiga neurogénica

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ITUS mal tratadas pueden llevar a insuficiencia renal

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Reflujo vesico ureteral con dilatación ureteral e hidronefrosis ocurre en la mitad de estos pacientes.

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La bacteria más frecuente es Proteus mirabillis

OTRAS COMPLICACIONES ■

Fístula uretral

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Diversículo uretral

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Fístula vesico vaginal

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Ocurre aproximadamente en 20% de hombres y 5% de mujeres

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA PACIENTES CON CÁLCULOS ■

Sinergia única entre infección urinaria y cálculos

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Precipitación de cristales unida al amoníaco, díóxido de carbono con alcalinización resultan en la formación de piedras y brindan un ambiente en el cual la bacteria puede residir protegida de la inmunidad del huésped y los antibióticos.

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Los organismos productores de ureasa promueven la producción de piedas y las piedras permiten la persistencia de la bacteria proteus sp.

ENFERMEDAD POLIQUISTICA ■

Una ITU puede ocurrir en 1/3 de hombres ó 2/3 de mujeres, seguidos durante 10 a 20 años.

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Puede ocasionar abscesos en un 25%

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ITU COMPLICADA DIABETES MELLITUS ■

La mujer con diabetes tiene el riesgo de infección de 11 a 18% comparado a 4 a 8% de los controles.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO LABORATORIO - DIAGNOSTICO EXAMEN DE ORINA El examen de orina permite medir piuria y bacteriuria por examen microscópico directo o por una evaluación rápida con el método de tira reactiva. Piuria: Está presente en ITUS sintomáticas. El método más seguro es la tasa de excreción de leucocitos. Una tasa de 400,000 leucocitos por hora o más correlaciona con ITU pero no es práctico. Leucocitos C de 10 xmm3 de orina correlaciona con ≥ 105 CFU/ml de orina pero es un método inseguro por varias razones: ■

Volumen inicial de orina no medida.

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Muestra variable o imprecisa y el centro de centrifugación.

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Volumen inconsistente después de la centrifugación.

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Cantidad no medida de orina puesta en la lámina para el examen.

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Ojo del observador.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO LABORATORIO - DIAGNOSTICO Método de Leucocitos Estearasa: Sensibilidad 75 – 95% Especificidad 94 – 98% BACTERIURIA ■ El examen directo microscópico es rápido pero varía grandemente según el investigador. ■

Sensibilidad y especificidad de 90%

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Test de Nitrito

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Los falsos negativos son comunes

CULTIVO DE ORINA ≥ 105 CFU x ml. Sensibilidad 95% Especificidad 85%

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MANEJO Diagnóstico

Pielonefritis Aguda

Pielonefritis Crónica

Cistitis Aguda

Antibiótico

Ruta

Duración

IV

21 días

Oral

21 días

Oral

21 días

Ofloxacin, 200-300mg cada 12 horas Igual que pielonefrisi aguda pero la duración es 3 a 6 meses Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada 12 horas Cephalexin, 250-500 mg cada 6 horas

Oral

21 días

Oral

Dosis única

Oral

1-3 días

Ciprofloxacina, 250-500 mg cada 12 horas

Oral

1-3 días

Oral

7 días

Oral

1-3 días

Oral

1-3 días

Ampicilina 1g cada 6 horas, y Gentamicina 1m/kg cada 8 horas Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada 12 horas Ciprofloxacina, 759mg cada 12 horas

Nitrofurantoina (Macrocrystales), 100mg cada 12 horas Norfloxacina, 400 mg cada 12 horas Ofloxacin, 200 mg cada 12 horas

Prostatitis Aguda Bacteriana

Igual que pielonefritis aguda

21 días

Trimethoprim – Sulfamethoxazole 160/800 mg cada 12 horas

Oral

Ciprofloxacina, 250-500 mg cada 12 horas

Oral

1-3 meses

Ofloxacin, 200-400 mg cada 12 horas

Oral

1-3 meses

Epididimitis Aguda de trasmisión sexual

Ceftriaxona, 250mg dosis única Doxycilicina 100mg cada 12 horas

IM Oral

10 días

Trasmisión no sexual

Igual que Prostatitis Crónica Bacteriana

Oral

3 semanas

Prostatitis Crónica Bacteriana

1-3 meses

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO MANEJO PREVENCION DE REINFECCIONES La terapia antibiótica profiláctica se usa para prevenir las recurrencias. Candidatas mujeres con episodios de más de 3 episodios de Cistitis por año. Previamente excluir anormalidades urinarias (piedras, reflujo, fístula, etc.) El agente debe eliminar la bacteria patógena de los reservorios fecal y del introito. No debe causar resistencia bacteriana. Dosis única al acostarse. Drogas utilizadas: Trimethoprin-Sulfametoxazol (40/200mg) Nitrofurantoína 100mg. Cefalexina 250 mg.

¡¡Muchas Gracias!!