Infeccion Urinaria Traducida Final (1).docx

Infecciones del tracto urinario Por Helen S. Lee, Doctor en Farmacia, SBDC-AQ ID.; y Jennifer Le, Doctor en Farmacia., MAS, FIDSA, FCCP, FCSHP, SBDC-AQ ID Comentado por Vanthida Huang, Doctor en Farmacia, FCCP.; Wasim S. El Nekidy, Doctor en Farmacia, SBDC, BCACP.; LaDonna M. Oelschlaeger, Pharm.D, BCPS.; Mary L. Foss, Doctor en Farmacia, MBA, SBDC.; y Gabriella Douglass, Doctor en Farmacia., BCACP, AAHIVP, BC-ADM

Objetivos de aprendizaje

1.

Analizar los factores de riesgo del paciente y datos del examen para distinguir los diferentes tipos de infecciones del tracto urinario.

2.

Diseñar un plan de tratamiento empírico adecuado en función del tipo y la gravedad de la IU para un paciente que se presenta en el entorno hospitalario o ambulatorio.

3.

Justificar la gestión de la farmacoterapia para poblaciones de pacientes especiales con bacteriuria asintomática.

4.

Evaluar el papel de las estrategias antimicrobianas y no antimicrobianos para la prevención de la infección urinaria recurrente.

Introduction Las abreviaturas en este capítulo

ABP

Acute bacterial prostatitis

ASB CA-UTI

Asymptomatic bacteriuria Catheter-associated urinary tract infection

CBP CRE

Chronic bacterial prostatitis Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

ESBL IDSA

Extended-spectrum β-lactamase Infectious Diseases Society of America

KPC

K. pneumoniae carbapenemase

MDR

Multidrug-resistant

NDM

New Delhi metallo-β-lactamase

SNF

Skilled nursing facility

Table of other common abbreviations.

Según los CDC, las ITU son la infección bacteriana más común que requiere atención médica, lo que resulta en 8.6 millones de visitas de atención ambulatoria en 2007, 23% de las cuales ocurrieron en el servicio de urgencias (CDC 2011). Más de 10.8 millones de pacientes en los Estados Unidos visitaron el servicio de urgencias para el tratamiento de infecciones urinarias entre 2006 y 2009 y 1.8 millones de pacientes (16.7%) fueron admitidos en hospitales de cuidados intensivos (Sammon 2014). La carga económica de usar el ED para el tratamiento de las ITU se estima en $ 2 mil millones anuales. Además, las infecciones del tracto urinario se clasifican como la infección n. ° 1 que conduce a una prescripción de antibióticos después de una visita al médico (Abbo 2014). Las IU asociadas al catéter (IU-CA) son el tipo más común de infecciones asociadas a la atención médica que se informan a la Red Nacional de Seguridad Sanitaria, que representan dos tercios de las IU adquiridas en el hospital (CDC 2017). Los síntomas de las ITU son generalmente leves, y el uso inapropiado de antibióticos puede conducir a la resistencia a los antibióticos; por lo tanto, es importante establecer los criterios apropiados para el tratamiento con antibióticos de espectro reducido para la duración óptima. Epidemiología Hasta el 60% de las mujeres tienen al menos una ITU sintomática durante su vida. Alrededor del 10% de las mujeres en los Estados Unidos tienen uno o más episodios de IU sintomáticas cada año. Las mujeres jóvenes sexualmente activas de 18-24 años tienen la mayor incidencia de infecciones urinarias. Aproximadamente el 25% de estas mujeres tienen una resolución espontánea de los síntomas y un número igual se infecta (Sobel 2014). La prevalencia de infecciones urinarias en hombres es significativamente menor que en mujeres, y se presenta principalmente en hombres con anomalías estructurales urológicas y en hombres adultos mayores.

Fisiopatología Las infecciones urinarias más bajas, también conocidas como cistitis, son significativamente más prevalentes en las mujeres que en los hombres. Esto se debe principalmente a las diferencias anatómicas, que incluyen una menor duración de la uretra y un ambiente periuretral húmedo en las mujeres. Las infecciones del tracto urinario generalmente comienzan con la contaminación periuretral por un patógeno uropatógeno que reside en el intestino, seguido de la colonización de la uretra y, finalmente, la migración de flagelos y pili del patógeno a la vejiga o el riñón. La adherencia bacteriana al uroepitelio es clave en la patogénesis de la ITU. Las infecciones ocurren cuando los mecanismos de virulencia bacteriana superan los mecanismos eficientes de defensa del huésped. Las UTIuréteres. superiores, también conocidas como pielonefritis, desarrollan cuando los uropótamos ascienden aobstrucción los riñones por los Las infecciones pueden ocurrir cuando lasse o bacterias se unen a en un catéter urinario, un o una vejiga cuando se retienen el tracto urinario por una física. En casos severos de pielo-nefritis, elriñón riñón afectado puede estar agrandado, con aumento

abscesos en la superficie (como se revela en los estudios de imagen). Staphylococcus aureus bacteriemia o endocarditis pueden conducir a la siembra hematógena de las bacterias a los riñones, CAU-ing necrosis supurativa o formación de abscesos en el parénquima renal (Sobel 2014). En contraste, los bacilos gram-negativas rara vez causan infección renal por la vía hematógena. De acuerdo con un modelo experimental de la pielonefritis, la anomalía renal principal informado es la incapacidad de maxi-Mally concentrar la orina (Sobel 2014). Este defecto de concentración se produce temprano en la infección y es rápidamente reversible con terapia antibiótica. Una obstrucción puede conducir a la destrucción progres-siva del riñón afectado y la insuficiencia renal posterior.

Factores predisponentes Baseline Knowledge Statements

Readers of this chapter are presumed to be familiar with the following:

•

Basic knowledge of UTI pharmacology, including mechanisms of action, adverse effects, and drug interactions Table of common laboratory reference values

Additional Readings

The following free resources have additional background information on this topic:

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• • • •

Sobel JD, infecciones del tracto urinario Kaye D.. En: Mandell GL, Bennett JE, eds. Principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas, octava ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014: 886913. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA). Directrices para la cistitis aguda no complicada y Pielonefritis en las mujeres, 2011. IDSA. Directrices para urinario asociada a catéter Infección de las vías en adultos, 2010. IDSA. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la La bacteriuria asintomática en adultos, 2005. Información de seguridad de la FDA y el Programa de Eventos Adversos de informes. Las fluoroquinolonas antibacteriana Drogas: Comunicación de seguridad de medicamentos - FDA aconseja Uso restringir a ciertos sin complicaciones infecciones.

• Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al, de la Asociación Europea de Urología. Directrices sobre las infecciones urológicas. 2015.

En la mujer adulta no embarazada con un tracto urinario normal, la bacteriuria rara vez progresa a cistitis sintomática o pielonefritis. Los factores predisponentes comunes para las infecciones urinarias se enumeran en la tabla 1-1. La uretra generalmente está colonizada por bacteriemia y las relaciones sexuales pueden forzar a las bacterias a entrar en la vejiga femenina. Además, los espermicidas aumentan la colonización de la vagina con uropatógenos y la adherencia de Escherichia coli a las células epiteliales vaginales. Los pacientes con anomalías estructurales desarrollan ITU en gran medida por la obstrucción del flujo de orina. La estasis urinaria aumenta la susceptibilidad a la infección. Los hombres de cualquier edad y las mujeres embarazadas son susceptibles a lesiones que producen obstrucción (Sobel 2014). Organismos causantes típicos y resistencia a los antibióticos Las infecciones del tracto urinario son causadas principalmente por bacterias gramnegativas, pero los patógenos grampositivos también pueden estar involucrados. Más del 95% de las IU no complicadas son monobacteriales. El patógeno más común para las IU no complicadas es E. coli (75% -95%), seguido de Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, estreptococos del grupo B y Proteus mirabilis (Sobel 2014). La distribución de uropatógenos puede diferir según el tipo de infección o la población de pacientes (Tabla 1-2). E. coli puede causar infecciones urinarias no complicadas y compli cadas. P. mirabilis, Pseudomonas aeruginosa y Entero-coccus spp. causan infecciones complicadas predominantemente y se aíslan más comúnmente en hospitales y centros de atención a largo plazo. Corynebacterium urealyticum es un importante patógeno urinario común asociado con catéteres permanentes. S. saprophyticus tiende a causar infección en mujeres jóvenes que son sexualmente activas, representando del 5% al 15% de la cistitis aguda en los Estados Unidos. Los estafilococos coagulasa-positivos pueden invadir el riñón por diseminación hematógena, lo que produce abscesos renales. Los hongos, en particular Candida spp., Pueden causar infecciones urinarias en pacientes con catéteres permanentes que están recibiendo terapia con antibióticos. La resistencia a antibióticos a E. coli ha ido en constante aumento; por lo tanto, incorporando los patrones locales de susceptibilidad a los antibióticos

Table 1-1. Predisposing Risk Factors for UTI Patient Population

Risk Factors

Premenopausal women of any age

• • • • •

Diabetes Diaphragm use, especially those with spermicide History of UTI or UTI during childhood Mother or female relatives with history of UTIs Sexual intercourse

Postmenopausal and older adult women

• • • • •

Estrogen deficiency Functional or mental impairment History of UTI before menopause Urinary catheterization Urinary incontinence

Los hombres y las mujeres con anormalidades estructurales

• obstrucción extrarrenal asociado con anomalías congénitas del uréter o uretra, cálculos, la compresión ureteral extrínseca, o hipertrofia benigna de la próstata • obstrucción intrarrenal asociado con nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico, poliquístico enfermedad renal, nefropatía hipopotasémica o analgésico, lesiones renales de la enfermedad de células falciformes

ITU = infección del tracto urinario. Información: Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al, de la Asociación Europea de Urología. directrices sobre Las infecciones urológicas. 2015; y Sobel JD, infecciones del tracto urinario Kaye D.. En: Mandell GL, Bennett JE, eds. Principios y Práctica de enfermedades infecciosas, octava ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014: 886-913.

Tabla 1-2. Uropatógenos por tipo de infecciones del tracto urinario Tipo

uropatógenos comunes

IU no complicada

E. coli S. saprophyticus Enterococcus spp. K. pneumoniae P. mirabilis

IU complicada

Al igual que en IU no complicada Resistente a los antibióticos E. coli P. aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterococcus spp. Estafilococo spp.

ITU-AC

P. mirabilis Morganella morganii Providencia stuartii C. urealyticum Candida spp.

IU recurrente

P. mirabilis K. pneumoniae Enterobacter spp. Resistente a los antibióticos E. coli Enterococcus spp. Estafilococo spp.

CA-UTI = asociada al catéter infección del tracto urinario; ITU = infección del tracto urinario. Información: Sobel JD, infecciones del tracto urinario Kaye D.. En: Mandell GL, Bennett JE, eds. principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas, octava ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014: 886-913.

de E. coli en los procesos de decisión clínica es crítico para la selección óptima de antibióticos. De acuerdo con la Red de Vigilancia de aislamientos de orina de pacientes ambulatorias en los Estados Unidos, las tasas de resistencia de E. coli a nitrofurantoína, ciprofloxacina y tri-methoprim / sulfametoxazol en 2012 fueron del 0.9%, 11.8% y 22.2%, respectivamente (Sánchez 2016) . Las tasas de susceptibilidad con cefalosporinas y fluoroquinolonas entre los aislados 2013-2014 fueron significativamente menores en las IU adquiridas en el hospital que en las adquiridas en la comunidad, y la resistencia de E. coli al ciprofloxacino fue del 29% en los pacientes de 65 años o más (Sánchez 2016). El Estudio para la vigilancia de las tendencias de resistencia a los antimicrobianos informó que, entre 3498 aislamientos de E. coli de hos-pitals en Canadá y los Estados Unidos, de espectro extendido Las tasas de β-lactamasa (BLEE) aumentaron del 7,8% en 2010 a 18.3% en 2014 (Lob 2016). Es de destacar que el porcentaje de susceptibilidad de cepas de E. coli recolectadas en 2014 en los Estados Unidos a ceftriaxona, cefepima, ciprofloxacina, levofloxacina, piperacilina / tazobactam y amikacina fueron 80.5%, 83.4%, 64.7%, 65.3%, 96.2 % y 99.4%, respectivamente (Lob 2016). En los últimos años, la propagación mundial de E. coli productora de ESBL como CTX-M-15 se ha convertido en una causa importante de infecciones urinarias asociadas a la comunidad (Sobel 2014). Uropatógenos altamente resistentes a los antibióticos, incluidas las enterobacterias productoras de β-lactamasa o carbapenemasas de AmpC (p. Ej., Nuevo Delhi metalo-β-lactamasa [NDM]) y Acinetobacter spp., Se informan cada vez más entre las IU complicadas asociadas a la asistencia sanitaria (Sobel 2014). Enterobacteriaceae resistente a los carbapenemes (CRE) es una preocupación creciente en todo el mundo. Según el CDC, un aislamiento se considera una CRE si es resistente a imipenem, meropenem, doripenem o ertapenem mediante pruebas de susceptibilidad o si se identifica que tiene un carbap-enemase mediante pruebas de genotipo (CDC 2015). El CDC rastrea los tipos de CRE como K. pneumoniae carbapenemase (KPC), NDM, IMP1 y OXA β-lactamasas. Entre estos, KPC es el tipo más prevalente en los Estados Unidos, y NDM es el tipo más resistente a los antibióticos, a menudo resistente a nuevas combinaciones de inhibidores de cefalosporina / β-lactamasa (CDC 2017).

General Treatment Considerations El primer paso en el tratamiento de las ITU es clasificar el tipo de infección, como cistitis o pielonefritis aguda no complicada, cistitis aguda o pielonefritis aguda, IU-CA, bacteriuria asintomática (ASB) o prostatitis (Coyle 2017). La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda que los regímenes empíricos para las IU no complicadas se guíen por la susceptibilidad local, particularmente a E. coli. Recomiendan considerar trimetoprim / sulfametoxazol si la tasa de resistencia local es inferior al 20% y las fluoroquinolonas si la tasa de resistencia es inferior al 10% (Gupta 2011). El régimen empírico para ITU complicadas también debe guiarse por las tendencias locales de susceptibilidad de uropatógenos, y los regímenes definitivos deben adaptarse según los resultados de susceptibilidad, cuando estén disponibles (Sobel 2014).

Se debe considerar el daño colateral cuando se decide el tratamiento para las IU no complicadas (Gupta 2011). El daño colateral se refiere a los efectos adversos ecológicos, incluida la selección de organismos resistentes a los medicamentos por el uso de antibióticos, particularmente cuando se usan cefalosporinas y fluoroquinolonas de amplio espectro para tratar las ITU. Las cefalosporinas de amplio espectro se han asociado con infecciones posteriores causadas por enterococos resistentes a vancomicina, K. pneumoniae productor de ESBL, A. bau-mannii resistente a β-lactama e infección por Clostridium difficile. El uso previo de f luo-roquinolonas se ha relacionado con la posterior colonización o infecciones con S. aureus resistente a meticilina o P. aeruginosa resistente a fluoroquino-lone (Paterson 2004). La susceptibilidad in vitro preservada de E. coli a nitrofurantoína y fosfo-mycin sugiere que causan daño colateral limitado, tal vez debido a sus efectos mínimos sobre la flora intestinal. Se prefieren los antibióticos con un menor riesgo de daño colateral para la cistitis no complicada porque la infección a menudo es autolimitada, incluso sin tratamiento, y el riesgo de progresión a la invasión tisular o sepsis es mínimo. De hecho, los estudios han demostrado que el 25% -42% de las mujeres con cistitis no completada lograron la curación clínica a pesar de que no recibieron tratamiento antibiótico o recibieron un antibiótico inactivo (Hooton 2012). Presentación clínica Los pacientes con cistitis comúnmente presentan disuria, hema-turia, frecuencia y, en ocasiones, dolor suprapúbico. Pyelone-phritis por lo general se presenta con dolor en el ángulo costovertebral, fiebre, urgencia, disuria, escalofríos, náuseas y vómitos. Las infecciones del tracto urinario se clasifican en complicadas o no completadas, dependiendo de la presencia o ausencia de anormalidades estructurales, embarazo, sexo y obstrucciones renales. Consulte la Tabla 1-3 para ver las definiciones de los tipos de UTI. Diagnóstico Un análisis de orina a menudo se utiliza para detectar infecciones urinarias, y una prueba de leucocitos esterascópica es un examen de detección rápida para detectar piuria, con una alta sensibilidad y especificidad para detectar más de 10 leucocitos / mm3en la orina (Sobel 2014). Es de destacar que la presencia de piuria no es específico y no siempre indica infección urinaria clínica. Además, la bacteriuria por sí sola no es una enfermedad y no lo es. Para IU sintomáticas, la mayoría de los pacientes tienen más de 10 leucocitos / mm3; Sin embargo, las pruebas negativas para la bacteria pueden ocurrir debido a la baja carga bacteriana. Organismos como E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Staphylococcus spp., Y Pseudomonas spp. reducir el nitrato a nitrito en la orina, y la presencia de nitrito en un análisis de orina es otro marcador de la UIT. Cultivo de orina no se recomienda para la gestión de la cistitis aguda no complicada. Sin embargo, para la pielonefritis aguda y cualquier tipo de complicado UTIs, un cultivo de orina debe ser obtenido antes de la terapia empírica para optimizar la posterior

Tabla 1-3. Definición de Tipos de infecciones del tracto urinario Categoría

IU no complicada

IU complicada

ITU-AC

La bacteriuria asintomática

Definición

• síntomas urinarios bajos (disuria, frecuencia y urgencia) en por lo demás sanos las mujeres no embarazadas Las mujeres embarazadas, hombres, obstrucción, inmunosupresión, insuficiencia renal, • trasplante renal, retención urinaria de la enfermedad neurológica, y los individuos con factores de riesgo que predisponen a la infección persistente o recurrente (por ejemplo, cálculos, catéteres permanentes o de otro tipo de drenaje dispositivos) • cuidado de la salud asociado La presencia de sondas urinarias permanentes con signos y síntomas de la UTI y ningún • otro fuente de infección Presencia de ≥ 103 CFU / ml en una sola muestra de orina del catéter o en un medio de la • corriente de orina, a pesar de la eliminación de catéter urinario en la 48 hr anterior • Women: Two consecutive voided urine specimens with isolation of the same bacteria at

≥ 105 CFU/mL • Men: A single, clean-catch, voided urine specimen with 1 bacteria isolated 105 CFU/mL • A single catheterized urine specimen with 1 bacteria isolated ≥ 10 2 CFU/mL CA-UTI = catheter-associated UTI. Information from: Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;5:e103-20; Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;5:643- 54; Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;5:625-63.

régimen antibiótico definitivo una vez que los resultados de susceptibilidad estén disponibles. La mayoría de las IU sintomáticas tienen 105 UFC / ml o más, lo que indica una probabilidad del 95% de infección. Un estudio de 226 mujeres premenopáusicas sanas con cistitis aguda demostró que la detección de 10-102 UFC / ml de E. coli en la orina miccional con captura limpia anulada era altamente predictiva de la infección de la vejiga (Hooton 2013). Sin embargo, la detección de Entero-coccus spp. y los estreptococos del grupo B en cualquier recuento de colonias en esta población no fueron predictivos de cistitis, pero sugirieron contaminación uretral (Hooton 2013). La orina en la vejiga es normalmente estéril. En contraste, las áreas de uretra y periuretrales no son estériles, y la contaminación puede ocurrir durante la recolección de orina. Por lo tanto, una limpieza adecuada antes de la recolección de orina es fundamental, especialmente en las mujeres, para evitar la contaminación con bacterias de las áreas uretrales. Es de destacar que los organismos gram-positivos y los hongos pueden no llegar a 105 UFC / ml en pacientes con infección. Las muestras con 104 UFC / ml o menos pueden contener organismos de la piel, como diphth-eroids, Neisseria spp. Y estafilococos. El cribado de ASB es necesario para pacientes seleccionados (mujeres embarazadas, personas sometidas a procedimientos invasivos genitourinarios y receptores de trasplante renal) (Nicolle 2005). Si está indicada la detección sistemática, la orina debe recogerse mediante una extracción limpia a mitad del flujo, con cateterismo o aspiración suprapúbica. Objetivos de la terapia El alivio sintomático es una alta prioridad en pacientes con ITU. Con la terapia antibiótica adecuada, la respuesta clínica ocurre dentro de las 24 horas para la cistitis y dentro de las 48-72 horas para la pielo-nefritis. La falta de respuesta dentro de las 72 horas justifica un nuevo estudio con estudios de imagen. Los pacientes deben recibir tratamiento con agentes que son poco tóxicos y que tienen un bajo potencial de cambiar la flora intestinal normal. Se anticipa que la resolución de la bacteriuria se correlaciona con la susceptibilidad del patógeno en relación con la concentración de antibiótico en la orina, no en el suero (Sobel 2014). Sin embargo, actualmente los datos son limitados y se correlaciona la concentración de antibióticos en la orina en pacientes anúricos o en diálisis con resultados clínicos, y serían útiles estudios adicionales en este tema.

PSAP 2018 BOOK 1 • Infectious Diseases

11

Urinary Tract Infections

Descripción de ciertos antibióticos para tratar las infecciones urinarias La mayoría de las IU no complicadas se tratan en el contexto ambulatorio. Sin embargo, los pacientes que presentan fiebre o síntomas sistémicos de infección (p. Ej., Respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de origen urinario) deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos parenterales. La terapia inicial se basa en los patrones de susceptibilidad local de E. coli y otras uropato-gens. Para el tratamiento de la cistitis, una concentración antibiótica urinaria adecuada es importante para asegurar la respuesta a la terapia (Sobel 2014). Para todos los antibióticos orales comúnmente utilizados en las infecciones urinarias, generalmente se alcanzan las concentraciones urinarias adecuadas. Se necesita más investigación para ayudar a los médicos a determinar el tratamiento efectivo de las IU en pacientes con insuficiencia renal, incluidos los pacientes anúricos. Nitrofurantoína La nitrofurantoína se recomienda para el tratamiento de la cistitis. Es muy activo contra E. coli, con una resistencia del 0,9% entre las pacientes ambulatorias (Sánchez 2016). La nitrofurantoína logra una alta concentración urinaria pero no penetra bien en el parénquima renal; por lo tanto, no debe usarse para el tratamiento de la pielonefritis. De acuerdo con el prospecto, la nitrofurantoína debe evitarse en individuos con un CrCl de 60 ml / minuto / 1.73 m2 o menos debido a la falta de eficacia y la posibilidad de neuropatía periférica y efectos adversos pulmonares. Antes de 2015, la nitrofurantoína figuraba en la lista de Criterios sobre cervezas de la American Geriatrics Society en medicamentos potencialmente inapropiados para su uso en adultos mayores. En la actualización de los Criterios de Beers de 2015, el umbral para el CrCl se redujo a 30 ml / minuto / 1.73 m2 para los resultados de un gran estudio de cohorte, que se encontró con una eficacia similar y bajas de efectos adversos graves asociados con nitrofurantoína. efectos adversos serios, incluyendo insuficiencia renal en mujeres infectadas mayores de 18 años con una tasa de filtración estimada glomerular de 30-50 ml / minuto / 1,73 m2, Fueron comparables con una tasa de filtración estimada glomerular que 80 ml / min-ute / 1,73 m2 (Geerts 2013). Sin embargo, el uso de nitrofurantoína de supresión a largo plazo de las UI sigue siendo potencialmente inadmisible en relación con los adultos de edad avanzada, debido al riesgo de los efectos adversos Trimetoprim / sulfametoxazol

El trimetoprim / sulfametoxazol sigue siendo un agente altamente eficaz para el tratamiento de la cistitis no complicada, con tasas de curación de 90% -100%. También es eficaz en el tratamiento de infecciones del tracto urinario en los hombres. Trimetoprim / sulfametoxazol era noninfe-rior a la ciprofloxacina para las tasas de curación clínica y bacterianas tempranas (Arredondo-García, 2004). Una tasa de resistencia 20% ha sidorec reco- como el umbral para evitar el tratamiento con trimethoprim / sulfametoxazol (Gupta 2011). Sin embargo, el trimetoprim / sulfametoxazol puede permanecer eficaz a una tasa de curación clínica de 85%, incluso cuando la tasa de resistencia es 30% (Gupta 2001). Las fluoroquinolonas

Las

fluoroquinolonas

y complicado UTIs, incluyendo urosepsis cuando la resistencia local es menor que 10% (Gupta 2011). Además de Col-lateral daño, la comunicación de seguridad de medicamentos de la FDA emitida en 2016 establece que los eventos adversos graves (por ejemplo, Tendi-Nitis, neuropatía periférica, y efectos sobre el SNC) son mayores que los beneficios en pacientes con cistitis no complicada cuando otras opciones de tratamiento están disponibles . Alternativas a fluoroquino-lones como nitrofurantoína o amoxicilina / ácido clavulánico se recomiendan para las IU no complicadas (Alternativas a los de la gripe oroquinolones 2016). Es de destacar que, de acuerdo con el prospecto del fabri-er, aproximadamente 20% de moxifloxacino se excreta sin cambios en la orina, y moxifloxacina está actualmente no-comendó Grabación para el tratamiento de infecciones del tracto urinario. La fosfomicina trometamol

La fosfomicina trometamol tiene actividad in vitro contra la mayoría Enterobacteriaceae spp. incluyendo cepas productoras de ESBL y Enterococcus spp. (Independientemente de la vancomicina suscepti-bilidad). Dadas las altas tasas de sensibilidad de E. coli y su bajo potencial de daño colateral, fosfomicina es uno de los fármacos recomendados por la IDSA para las infecciones urinarias sin complicaciones. Sin embargo, un mayor uso de fosfomicina se ha asociado con una mayor resistencia; por lo tanto, el uso rutinario de la fosfomicina para la cistitis no complicada aún no está claro. Un estudio de la evaluación de 17,602 IU casos causada por E. coli mostró que la resistencia a la fosfomicina entre productoras de ESBL E. coli se incrementó de 2,2% en 2003 a 21,7% en 2008 con el aumento del uso de fosfomicina por 50% (Oteo 2009). El precio de la fosfomicina se mantiene alta rel-tivamente. El precio mayorista promedio para cada uno de 3 g, una es de $ 86.99, Oral βAgentes lactámicos

Estudios de antibióticos β-lactámicos (por ejemplo, amoxicilina / clavu-lanate, cefaclor, cefdinir, cefpodoxima, y ceftriaxona) informan eficacia menor que con fluoroquinolonas y trimetoprim / sulfametoxazol. β-lactámicos antibióticos son considerados agentes alternativos en el manejo sin complicaciones ITU. Aunque cefalexina no se recomienda por el IDSA para el tratamiento de la IU no complicada, se utiliza comúnmente en el ámbito ambulatorio y es un alter-nativa aceptable para el tratamiento de la cistitis no complicada y ASB (Gupta 2011). La amoxicilina y la ampicilina Actualmente no-reparadas recom para terapia empírica debido a la mayor prev-ALENCIA de la resistencia, pero pueden ser prescritos para el tratamiento de ASB o infecciones del tracto urinario cuando los datos de cultivo muestran suscepti-bilidad, especialmente a E. faecalis.

Tipos de terapia Infecciones y Antibiótico IU no complicadas en mujeres

(por

ejemplo,

la

levofloxacina

o

recomendaciones de antibióticos por parte de la IDSA y la

ciprofloxacina) son rec-reco- para el tratamiento de la

Asociación Europea de Urología y sus dosis se resumen en la

pielonefritis no complicada

Tabla 1-4.

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

Tabla 1-4. Recomendaciones de antibióticos según el tipo de infecciones del tracto urinario Terapia antibióticos

Dosis

Duración

nitrofurantoínaun monohidrato / macrocrystal

100 mg BID PO

5 dias

Trimetoprim / sulfametoxazoldo

160/800 mg BID PO

3 días

trimetoprim

100 mg BID PO

3 días

fosfomicina

3 g PO una vez

Una vez

Amoxicilina / ácido clavulánico

500/125 mg q8hr PO

5-7 días

cefpodoxima cefpodoxima

100 mg BID PO

5-7 días

cefdinir

300 mg BID PO

5-7 días

cefalexina

500 mg BID PO

5-7 días

ciprofloxacinasegundo

250 mg BID PO

3 días

levofloxacinosegundo

250-500 mg PO diaria

3 días

comentarios

La cistitis aguda no complicada Agentes recomendados

Agentes alternativos

utilizado ampliamente, pero datos limitados

La pielonefritis aguda no complicada Los antibióticos recomendados para el manejo ambulatorio ciprofloxacinasegundo

500 mg BID PO

7 días

ciprofloxacinasegundo

1 g ER PO diaria

7 días

Si la resistencia FQ local es> 10%, dar ceftriaxona 1 g IV una vez o una dosis de un aminoglucósidogramo en espera de los resultados del cultivo

levofloxacinosegundo 750 mg PO diaria Alternativas o terapia definitiva después de susceptibilidad se confirma

5 dias

Trimetoprim / sulfametoxazoldo

160/800 mg BID PO

14 dias

cefpodoxima cefpodoxima

200 BID PO mg

10-14 días

aminoglucósidogramo en espera de los

Amoxicilina / ácido clavulánico 500 mg PO TID El manejo hospitalario o en aquellos que no pueden tomar medicamentos orales

10-14 días

resultados del cultivo

ciprofloxacina

400 mg IV q12hr

7 días

levofloxacino

500 mg IV q24hr

7 días

ceftriaxona

1 g IV q24hr

14 dias

cefepima

1-2 g IV q12hr

Piperacilina / tazobactam

3,375 g IV q6hr

Dar ceftriaxona 1 g IV una vez o

Puede añadir aminoglucósidogramoen espera de los resultados del cultivo. Completar el curso con antibióticos PO después afebril durante 48 hr

La cistitis aguda complicada o ITU-AC sin síntomas del tracto superior

El tratamiento empírico recomendado ciprofloxacina

500 mg BID PO

5-7 días

ciprofloxacina

1 g ER PO diaria

5-7 días

levofloxacino

750 mg PO diaria

5-7 días

Ampicilina / sulbactam

1,5-3 g IV q6hr

ceftriaxona

1 g IV q24hr

La terapia empírica sobre la base de los patrones de resistencia a los antibióticos locales; a continuación, racionalizar sobre la base de las culturas y tratar durante 5-7 días

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

Tabla 1-4. Recomendaciones de antibióticos según el tipo de infecciones del tracto urinario (continúa ) Terapia antibióticos

Dosis

La gentamicina / tobramicina tratamiento específico de patógeno

3-5 mg / kg IV una vez

Duración

comentarios

Si susceptibles, Nitrofurantoína, trimetoprima / sulfametoxazol, fosfomicina, o PO betalactámicos para 7 días

BLEE E. coli Nitrofurantoína o fosfomicina

7 días

pacientes pielonefritis o sepsis urinaria o CA-UTI complicados agudas que están gravemente enfermos El tratamiento empírico recomendado Ver El manejo hospitalario de la pielonefritis aguda no complicada para el paciente hospitalizado, no gravemente enfermos El tratamiento empírico recomendado para pacientes hospitalizados, incluyendo gravemente enfermos sepsis urinaria ceftriaxona

1 g IV q24hr

ceftazidima

1-2 g IV q8hr

cefepima

1 g IV q12hr

Piperacilina / tazobactam

3,375 a 4,5 g IV q6hr

aztreonam

1-2 g IV q8hr

meropenemre

1 g IV q8hr

ertapenemre

1 g IV q24hr

doripenemre

500 mg IV q8hr

Añadir aminoglucósido inicialmente (Es decir, gentamicina 5-7 mg / kg una vez al día). terapia antibiótica directa de acuerdo con los resultados de sensibilidad y tratar para un total de 14 días

Resistente a los antibióticos (por ejemplo, CRE o Acinetobacter spp.) colistina

Dosis de carga de CBA (Mg) = Css, promedio objetivo (mg / L) x 2,0 × peso corporal ideal (kg) hasta 300 mg CBA; a continuación, dosis de mantenimiento de acuerdo con el look-up mesa

El tratamiento definitivo si susceptibles a trimetoprim / sulfametoxazol

160/800 mg BID PO

14 dias

ciprofloxacina

500 mg BID PO

5 dias

levofloxacino 750 mg PO diaria 5 dias ITU-AC (Ver la cistitis aguda complicada para los pacientes estables) ITU y asintomática bacteriuria en mujeres embarazadasmi Nitrofurantoína monohidrato / macrocristalesF

100 mg BID PO

5-7 días

La amoxicilina

500 mg PO TID

3-7 días

Amoxicilina / ácido clavulánico

500 mg PO TID

3-7 días

cefalexina

500 mg PO QID

3-7 días

cefpodoxima

100 mg BID PO

3-7 días

Excepto durante el primer trimestre o cerca del término

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

Tabla 1-4. Recomendaciones de antibióticos según el tipo de infecciones del tracto urinario (continúa ) Terapia antibióticos

Dosis

Duración

fosfomicina

3 g PO una vez

Una vez

Trimetoprim / sulfametoxazol

160/800 mg BID PO

3 días

comentarios

Excepto durante el primer trimestre o cerca del término

Prevención de infecciones urinarias recurrentes nitrofurantoína

50 qhs PO mg

Trimetoprim / sulfametoxazol 40/200 mg PO diaria Infecciones del tracto urinario en los hombres: Ver recomendaciones para la cistitis aguda y pielonefritis complicada y tratar durante al menos 7 días La prostatitis bacteriana aguda ceftriaxona

1-2 g IV q24hr

Siga por PO FQ durante 2-4 semanas

ciprofloxacina

400 mg IV q12hr

levofloxacino La prostatitis bacteriana crónica

500 mg IV q24hr

ciprofloxacina

500 mg BID PO

4-6 sem

levofloxacino

500 mg PO diaria

4-6 sem

trimetoprim

100 mg BID PO

4-12 sem

doxiciclina

100 mg BID PO

4 semanas

Nota: Dosis aparece asume la función renal normal (por ejemplo, CrCl> 60 ml / min / 1,73 m 2). Evitar si se sospecha de pielonefritis temprano.

un

Utilizar empíricamente si E. coli resistencia a la FQ es <10%.

segundo

Utilizar empíricamente si E. coli resistencia a trimetoprim / sulfametoxazol es <20%.

do

La decisión de utilizar un carbapenem para el tratamiento empírico debe ser individualizada sobre la base de los datos locales de resistencia seguido por oportuna desescalada para asegurar un uso juicioso.

re

Los antibióticos orales se deben utilizar para la bacteriuria asintomática y cistitis y antibióticos parenterales para pielonefritis en embarazadas mujer.

mi

No se utiliza para la pielonefritis debido a concentraciones terapéuticas inadecuadas en los riñones.

F

Gentamicina o tobramicina 5-7 mg / kg IV una vez.

gramo

BID = dos veces al día; CBA = actividad de base de colistina; CRE = carbapenem-resistente Enterobacteriaceae; ER = liberación prolongada; ESBL = espectro extendido β-lactamasa; FQ = fluoroquinolona; IV = intravenosa (ly); PO = por vía oral; q = cada; QD = una vez al día; qhs = por la noche; QID = cuatro veces al día; TID = tres veces al día. Información: Coyle EA, Prince AR. Infecciones del tracto urinario y la prostatitis. En: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Tratamiento farmacológico: un enfoque fisiopatológico, 10ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2017; Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al, de la Asociación Europea de Urología.Directrices sobre las infecciones urológicas. 2015; Sobel JD, Kaye D. Infecciones del tracto urinario. En: Mandell GL, Bennett JE, eds. Principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas, octava ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014; 886-913; Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Las directrices internacionales de práctica clínica para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada y pielonefritis en las mujeres: una actualización de 2010 por la Infectious Diseases Society of America y la Sociedad Europea de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Clin Infect Dis 2011; 5: e103- 20; Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnóstico, prevención y tratamiento de la infección del tracto urinario asociada a catéter en adultos: 2009 Directrices Internacionales de Práctica Clínica de la Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 5: 625-63; y Nation RL, Garonzik SM, Thamlikitkul V, et al. Una guía para la dosificación intravenosa colistina en pacientes críticamente enfermos. Clin Infect Dis 2017; 64: 565-71.

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

Escenario de Atención al Paciente A mujer de 54 años de edad (altura 66 pulgadas, peso 71 kg) con diabetes bien controlada de tipo 2 presenta al ED con la quema durante la micción, el ángulo costovertebral diez derness, escalofríos y náuseas. Su ED médico tratante dirige a usted para una recomendación sobre el tratamiento antibiótico empírico para la infección del tracto urinario del paciente. Análisis de orina fue notable por WBC mayor que 182 por campo de alta potencia, nitrito Responder

Este paciente tiene ternura ángulo costovertebral con ardor durante la micción, escalofríos y náuseas, que sug-Gest pielonefritis aguda. Ella no tiene anormalidades estructurales urológicos o inmunosupresión; por lo tanto, su condición se considera sin complicaciones. Si está disponible, el régimen empírico se determina sobre la base de las tendencias de sussusceptibi- locales. Si E. coli resistencia a las fluoroquinolonas está por debajo de 10%, ciprofloxacina 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas o levofloxacino 500 mg por vía intravenosa cada 24 horas pueden ser prescritos empíricamente hasta que sus náuseas sub-lados. Si E. coli resistencia a luoroquinolones F es 10% o mayor, una cefalosporina de tercera generación tales como ceftri-axone 1 g por vía intravenosa cada 24 horas con o sin

positiva, y gran esterasa de leucocitos. Ella informa que ella no ha tenido infecciones urinarias durante algunos años. Su SCR es de 1,1 mg / dl, y ella es alérgica al trimetoprim / sulfametoxazol, que causa erupción maculopapular. Una dosis de ondanse-tron 4 mg empuje intravenosa se administró hace unos min-nutos. Formular el régimen antibiótico inicial para este paciente.

una dosis consolidada de aminoglucósidos como gentamicin o tobramicina una vez que se puede dar con los REGIhombres iniciales. Este paciente pesa 71 kg, con un peso corporal ideal de 58,7 kg, y gentamicina 5-7 mg / kg (300-440 mg) intrave-nously una vez es la dosis sugerida. Para aguda pyelone-phritis, cultivo de orina debe ser obtenida y el régimen antibiótico adaptado a los resultados de sensibilidad. Si el cultivo y susceptibilidad resultados confirman la susceptibilidad a la ciprofloxacina o levofloxacina, o trimetoprim / sulfame-thoxazole, este paciente puede ser la transición a la ciprofloxacina oral o levofloxacino para completar el ciclo de tratamiento de 7 días para la pielonefritis no complicada.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Las directrices internacionales de práctica clínica para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada y pielonefritis en las mujeres: una actualización de 2010 por la Infectious Diseases Society of America y la Sociedad Europea de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Clin Infect Dis 2011; 5: e103-20. 2. Coyle EA, Prince AR. Infecciones del tracto urinario y la prostatitis. En: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Tratamiento farmacológico: Un patoEnfoque fisiológico, 10a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2017.

La cistitis aguda no complicada

la cistitis aguda no complicada es una infección leve de los cuales el 25% -42% de las mujeres tienen una resolución temprana de los síntomas, incluso sin tratamiento antibiótico activo (Hooton 2012). Se prefieren de espectro estrecho antibióticos orales con un bajo potencial de daño col-lateral. Los antibióticos recomendados para la cistitis no complicada son trimetoprim / sulfamethoxaz-ole (si la resistencia uropatógeno es 20% o menos), nitrofurantoína monohidrato / macrocrystal, o fosfomicina trometamol. Oral betalactámicos, incluyendo la amoxicilina / clavulanato, cefdinir, cefaclor, y cefpodoxima, se recomiendan como alternativas (Gupta 2011). Oral betalactámicos utilizados durante 3-5 días tienen una eficacia Clini-cal de 89% y son menos eficaces que el trimetoprim / sulfametoxazol o fluoroquinolonas (Hooton 2012). datos efi-cacia se limitan a cefalosporinas de espectro reducido como cefalexina, y que actualmente no son recomendadas por la IDSA (Hooton 2012). Fluoroquinolonas tales como ciprofloxacina y la levofloxacina tienen en general altas tasas de eficacia clínica para la cistitis no complicada. Sin embargo, debido a la preocupación por el aumento de la resistencia a la gripe oroquinolone y los eventos adversos graves, fluoro-quinolonas deben reservarse como una opción de tratamiento alternativa cuando otros agentes de IU no se pueden utilizar (FDA 2016; Gupta 2011).

la duración del tratamiento para la cistitis más complicada es corta, 3-7 días. Se recomienda Nitrofurantoin durante 5 días, trimetoprim / sulfametoxazol durante 3 días, las fluoroquinolonas para 3 días, fosfomicina para una sola dosis, y betalactámicos orales durante 3-7 días (Gupta 2011). La pielonefritis aguda no complicada

La mayoría de los pacientes con pielonefritis aguda no complicada son tratados como pacientes ambulatorios con antibióticos orales que lograr una alta suero y las concentraciones de tejido renal. Para los pacientes clínicamente estables que no requieren hospitalización y si la resistencia fluoroquinolone local es menos de 10%, ciprofloxacino oral durante 7 días o levofloxacino durante 5 días con o sin una dosis intravenosa inicial de ciprofloxacino o levofloxacino se recomienda (Gupta 2011 ). Si la tasa de resistencia a fluoroquinolonas es 10% o mayor, una dosis de ceftriaxona 1 g o un consolidado aminogly-coside (por ejemplo, gentamicina 5-7 mg / kg una vez) se recomienda en el inicio de la terapia (Gupta 2011). Oral trimetoprim / sulfametoxazol no es un agente óptimo para empírico Ther-APY debido al aumento de las tasas de resistencia; sin embargo, es muy efectivo en la pielonefritis y apropiada si el patógeno es susceptible. En comparación con trimetoprim / sulfametoxazol, orales betalactámicos no son tan eficaces a causa de las tasas de recaída más altos. Cuando la susceptibilidad a

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

dieciséis

Infecciones del tracto urinario

trimetoprim / sulfametoxazol es desconocido o cuando un vehículo oral β-lactama se utiliza, una dosis parenteral inicial de la ceftriaxona o aminoglucósido consolidada se recomienda (Gupta 2011). Los pacientes con síntomas graves, inestabilidad hemodinámica, incapacidad de tolerar la medicación oral, pobre adherencia, o cualquier factores de complicación (es decir, cálculos renales) se tratan como INPA-cientes inicialmente con antibióticos parenterales. Los pacientes hospitalizados con pielonefritis deben ser tratados con un régimen parenteral inicial, incluida una fluoroquinolona, un aminoglucósido con o sin ampicilina, o un espectro extendido cephalospo-rin, o penicilina con o sin un aminoglucósido (Gupta 2011). La selección de antibióticos debe adaptarse a los resultados de sensibilidad disponibles. La Asociación Europea de Urología sugiere la terapia inicial con un aminoglucósido o carbape-nem si productoras de ESBL tasas de E. coli son altos (es decir, mayor que 10%), La terapia recomendada para no complicada pyelone-phritis es de 7 días para las fluoroquinolonas, 14 días para trimethoprim / sulfametoxazol, y 10-14 días para los agentes βlactámicos (Gupta 2011). fiebre alta persistente o cultivos de sangre positivos (Es decir, durante los primeros 3-4 días) sugieren la necesidad de investigar de complicaciones, incluyendo la obstrucción urinaria y absceso (intrarrenal o perirrenal). La ecografía renal, TAC, RMN, y la consulta urológica pueden ser útiles en este escenario. ASB y las infecciones urinarias en el embarazo

bacteriuria asintomática es común durante el embarazo, que se producen en el 2% -10% de las mujeres embarazadas, y aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario sintomática (particularmente pielonefritis) durante el embarazo (Nicolle 2005). Las mujeres embarazadas deben ser examinados para ASB usando un cultivo de orina al menos una vez durante el embarazo, preferiblemente a 12-16 semanas de gestación (Angelescu 2016). El patógeno más común que causa tanto de ASB y la ITU sintomática durante el embarazo es E. coli. Cystitis y ASB durante el embarazo generalmente se tratan con antibióticos por vía oral. Para pielonefritis durante el embarazo, los antibióticos parenterales se deben administrar durante 48 horas antes de transi-cionamiento a la terapia oral. La seguridad de los antibióticos en el embarazo es de la mayor importancia a la hora de seleccionar la terapia en mujeres embarazadas. preocupaciones Tera-togenic con el uso de fluoroquinolonas, tetracy-Clines, y sulfonamidas a término limitan significativamente estos antibióticos como opciones de tratamiento. Trimetoprim / sulfamethox-azol deben evitarse durante el primer trimestre del preg-Nancy, ya que puede causar defectos de nacimiento folato y minúsculas. Trimetoprim / sulfametoxazol también debe ser evitado después de 32 semanas de gestación, ya que puede desplazar la bilirrubina de la albúmina y causar ictericia nuclear. β-lactámicos, nitrofurantoína, fosfomicina y se han utilizado en mujeres embarazadas para ASB y las infecciones urinarias. Todos los betalactámicos (excepto para ceftriaxona ya que puede causar kernicterus por el desplazamiento de la bilirrubina

si se administra el día antes del parto) y fosfomicina son generalmente considerados seguros durante el embarazo.

informe y concluyó que sólo unos pocos medicamentos (agentes radiactivos Primar-AIA y seleccionar agentes psicotrópicos) están contraindicados en las madres que amamantan o se asocian con efectos adversos en los lactantes (Sachs 2013). Los médicos se refieren a LactMed para los datos más actuales sobre los antibióticos individuales. Aunque el potencial de toxicidad directa aso-ado con exposición a antibióticos a través de la leche materna en los lactantes es baja,

Entre los parenterales betalactámicos, piperacilina / tazobactam y los carbapenems deben reservarse para severa pielo-nefritis o para los pacientes con un sistema inmunitario deteriorado o drenaje urinario incompletos. Imipenem / cilastatina ha causado efectos adversos en el feto en animales y debe evitarse en mujeres embarazadas. precauciones trimestre específica deben ser considerados para nitro-furantoin. Nitrofurantoin puede ser utilizado durante el segundo trimestre, pero debe evitarse en el primer trimestre debido a sus efectos sobre la organogénesis. Nitrofurantoin está contraindicado a corto plazo (es decir, 38-42 semanas) y durante el parto debido a su potencial para causar anemia hemolítica en el recién nacido. Para ASB y cistitis, duración de la terapia es de 3-7 días, a excepción de fosfomicina de dosis única. Las fluoroquinolonas deben evitarse durante el embarazo, de acuerdo con estudios en animales, debido a su efecto tóxico en el cartílago en desarrollo y la alta tasa de abortos terapéuticos en los seres humanos (Bar-Oz 2009; Loebstein 1998).

infecciones urinarias complicadas

Infecciones del tracto urinario complicada por lo general ocurren en individuos con condiciones que aumentan el riesgo de fracaso del tratamiento bajo-mentira. Estas condiciones subyacentes incluyen mal controlados Diabe-tes, el embarazo, los síntomas durante 7 o más días antes de la atención médica reci-ing, adquiridas en el hospital infecciones urinarias, insuficiencia renal, obstrucción del tracto urinario, la presencia de un urinario catéter, stent, tubo de nefrostomía permanente o urinario desvío, anormalidad funcional o anatómica del tracto urinario, Transplanta-ción renal, y la inmunosupresión. infecciones del tracto urinario en los hombres son poco

Consideraciones especiales en mujeres lactantes

frecuentes y aumentan con la edad. A menudo se asocian con la anormalidad estructural o funcional. Por lo tanto, cualquier

infecciones del tracto urinario en las madres lactantes se tratan con antibióticos que se consideran seguros durante la lactancia. Los factores que determinan el paso de los antibióticos en la leche materna son suma-mirse en la tabla 1-5. En la mayoría de los agentes β-lactámicos en general, trimetoprim / sulfamethoxaz-ole, nitrofurantoína, y se consideran compatibles con la lactancia con un riesgo mínimo de toxicidad para los lactantes. La Asociación Americana de Pediatría publicó un PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

hombre que presenta con una UTI debe ser evaluado para detectar anomalías estructurales del tracto urinario, con la UTI tratado como una infección urinaria complicada hasta que se demuestre lo contrario (Sobel 2014).

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Infecciones del tracto urinario

Tabla 1-5. Factores que determinan el Paso de antibióticos en la leche materna factores

Efecto

Gradiente de concentración

Los antibióticos se transfieren a lactocytes por difusión pasiva, y es importante reconocer tiempo de espera para alcanzar la concentración sérica máxima para determinar planes adecuados a reducir al mínimo la exposición al fármaco a los niños. “Pump and dump” estrategia se puede aplicar para minimizar el riesgo para los bebés Los antibióticos con pesos moleculares más pequeños (es decir, <300 Da) de transferencia a la leche de pecho fácilmente, mientras que aquellos con 900 Da o superior difuso mal Medicamentos con un gran volumen de distribución lograr bajas concentraciones en la leche y en general son compatibles con la lactancia Los medicamentos con alta afinidad a proteína (por ejemplo,> 90%) se asocian con bajas concentraciones en la leche materna Antibióticos con una vida media más larga son más propensos a transferir a la leche materna de la sangre materna

Peso molecular

El volumen de distribución

Enlace proteico

Media vida

Información: de Sa Del Fiol F, Barberato-Filho S, de Cassia Bergamaschi C, et al. Los antibióticos y la lactancia materna. Quimioterapia 2016; 61: 134-43.

La cistitis aguda complicada

La pielonefritis aguda complicada

El tratamiento de la cistitis aguda complicada con cualquier Antibiot-ICS con los resultados de sensibilidad confirmados se recomienda debido a la falta de datos de superioridad para cualquier agente particular (Grabe 2015). opciones antibiótico empírico incluyen los de la gripe oroquinolones, nitrofurantoína, fosfomicina, trimetoprim / sulfametoxazol, y β-lactama con o sin amino-glicósido (Grabe 2015; Sobel 2014). Los antibióticos orales con actividad frente a agentes patógenos resistentes, tales como ESBL- o AmpC-β-lactamasa bacterias productoras se limitan a la nitrofurantoína y fosfomicina. Estos agentes son eficaces para el tratamiento de la cistitis (Giancola 2017; Qiao 2013). De nota, fosfomicina, cuando se compara con ertapenem como una terapia de bajada para una UTI ESBL en pacientes ambulatorios, tenía readmisión similar relacionado UTI-30-día hospital, o ED / visitas a la clínica (12 de 89 vs. 13 de 89, respectivamente) (Veve 2016).

En ligera a moderada pacientes enfermos con pielonefritis aguda complicada que puede tomar medicamentos orales, ChipreFloxacin oral o levofloxacino se recomienda inicialmente (Coyle 2017; Sobel 2014). agentes alternativos incluyen trimetoprim / sulfametoxazol o amoxicilina / clavulanato después de la paciente se le administra un agente de acción prolongada inicial tal como ceftriaxona (Coyle 2017). En pacientes gravemente enfermos, antibióticos empíricos deben ser par-enterales antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, tercera o cuarta generación de cefalosporina, piperacilina / tazobactam con o sin un aminoglucósido, o un carbapenem) y estar adaptados a los resultados de sensibilidad (Sobel 2014) . Debido a la creciente resistencia carbapenem incluyendo CRE, la decisión de pre-Trace una carbapenem para las infecciones graves de la fuente urinaria deben ser individualizados; un inhibidor de la β-lactama / β-lactamasa tal como piperacilina / tazobactam puede ser una opción más juiciosa. De acuerdo con un estudio de vigilancia de las infecciones urinarias complicadas en América del Norte y Europa, piperacilina / tazobactam fue susceptible a 78,6% de BLEE E. coli y el 42,8% de BLEE K. pneu-moniae (Hoban 2012). En un análisis multivariado de efi clínico - cacia de piperacilina / tazobactam en comparación con ertapenem en el tratamiento de la pielonefritis aguda causada por ESBL E. coli, el tipo de antibiótico no se asoció con el tratamiento a prueba de ure (Yoon 2017). Además, otros investigadores llevaron a cabo un metaanálisis para investigar los resultados de los pacientes que recibieron carbapenems o inhibidores de β-lactama / βlactamasa (Muhammed 2017). Su análisis de 13 estudios que Evalu-ado terapia empírica no mostró estadísticamente significativa di-ferencia de la mortalidad de los pacientes con BLEE enterobacterias otros investigadores llevaron a cabo un

La cistitis en los hombres se trata con trimetoprim / sulfamethox-azol o fluoroquinolonas. Nitrofurantoína, fosfomicina, y betalactámicos se utilizan en los hombres si pielonefritis y la prostatitis se descartan. La duración del tratamiento para la cistitis en los hombres es de 7-14 días. Dos grandes estudios mostraron que el tratamiento prolongado con fluoroquinolonas o trimetoprim / sulfametoxazol se asoció con un aumento de la recurrencia tardía y el riesgo de infección por C. difficile (Mospan 2016; Drekonja 2013). Como tal, en hombres con síntomas sugestivos de severa pielo-nefritis o la prostatitis, 7 días pueden considerarse hasta que se realicen los estudios adi-cionales.

recibieron carbapenems o inhibidores de β-lactama / βlactamasa (Muhammed 2017). Su análisis de 13 estudios que Evalu-ado terapia empírica no mostró estadísticamente significativa di-ferencia de la mortalidad de los pacientes con BLEE enterobacterias

meta-análisis para investigar los resultados de los pacientes que recibieron carbapenems o inhibidores de β-lactama / βlactamasa (Muhammed 2017). Su análisis de 13 estudios que Evalu-ado terapia empírica no mostró estadísticamente significativa di-ferencia de la mortalidad de los pacientes con BLEE enterobacterias otros investigadores llevaron a cabo un meta-análisis para investigar los resultados de los pacientes que

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

infecciones del torrente sanguíneo que fueron tratados con carbapen-ems (22,1%) en comparación con los tratados con βlactama / inhibidores de la β-lactamasa (20,5%) con RR 1,05 (IC del 95%, 0.831,37). El análisis de siete estudios que informaron datos sobre el tratamiento definitivo indica las tasas de mortalidad similares en el 15,2% (115 de 767) para los receptores de carbapenem y 16,2% (32 de 199) para los receptores inhibidores de β-lactama / β-lactamasa (RR 0,62; 95% CI, 0,25 a 1,52). Por lo tanto, los datos disponibles no apoyan el uso Rou-tine de carbapenems como una clase preferida para empírico o tratamiento definitivo de los pacientes con infecciones del torrente sanguíneo ESBL Enterobacteriaceae de fuente urinaria. betalactámicos / inhibidores de ß-lact-AMASE son opciones de tratamiento apropiadas. La cefepima es otro agente con un papel potencial como un agente de carbapenem-espatoción para el tratamiento de infecciones del tracto urinario BLEE. En un estudio de 106 pacientes con ESBL UTIs, 17 pacientes recibieron cefepima y 89 pacientes recibieron un carbapenem sin fracasos clínicos o microbio-lógica (Kim 2017). Se necesitan estudios adicionales de cefepima para esta indicación para definir mejor el papel de cefepima. Para los organismos resistentes a múltiples fármacos (MDR), pueden ser necesarias alternativas tales como colistina o tigeciclina (Sobel 2014). La colistina fue reconocida recientemente como la polimixina preferida para el tratamiento de infecciones del tracto urinario complicada, ya que se excreta por vía renal (Bader 2017; Zavascki 2008). La dosificación óptima de la colistina es un tema en evolución debido a la variación considerable Interin-dividual en las concentraciones plasmáticas, la administración de colistimetato (el profármaco de colistina), y un mayor riesgo de nefrotoxicidad cuando la concentración de colistina excede 2,5 mg / L (Nation 2016). Según estudios recientes, EQUA-ciones de dosis de carga y mantenimiento de colistina apuntan a una concentración media de colistina de 2 mg / L en el estado estacionario (Nation 2017). Debido a su nefrotoxicidad y neuro-toxicidad, colistina está reservado principalmente para las infecciones urinarias complicadas asociado con organismos resistentes a múltiples fármacos que son resistentes a ami-noglycosides y carbapenems. La tigeciclina es a menudo activo frente a bacterias productoras de ESBL o Acinetobacter spp. in vitro. Sin embargo, la tigeciclina logra bajas concentraciones urinarias y suero a causa de un gran volumen de distribución; por lo tanto, la tigeciclina no es un agente recomendado para las infecciones urinarias, especialmente aquellos con bacteremia concurrente, a menos que no hay agentes alternativos apropiados. Para los pacientes con alergia a la penicilina seri-ous, aztreonam es una opción empírico apropiado. La terapia recomendada es de 1014 días; sin embargo, cuando complicado por abscesos, mayor duración y de drenaje-edad deben ser considerados (Grabe 2015; Sobel 2014). La tigeciclina es a menudo activo frente a bacterias productoras de ESBL o Acinetobacter spp. in vitro. Sin embargo, la tigeciclina logra bajas concentraciones urinarias y suero a causa de un gran volumen de distribución; por lo tanto, la tigeciclina no es un agente recomendado para las infecciones urinarias, especialmente aquellos con bacteremia concurrente, a

menos que no hay agentes alternativos apropiados. Para los pacientes con alergia a la penicilina seri-ous, aztreonam es una opción empírico apropiado. La terapia recomendada es de 1014 días; sin embargo, cuando complicado por abscesos, mayor duración y de drenaje-edad deben ser considerados (Grabe 2015; Sobel 2014). La tigeciclina es a menudo activo frente a bacterias productoras de ESBL o Acinetobacter spp. in vitro. Sin embargo, la tigeciclina logra bajas concentraciones urinarias y suero a causa de un gran volumen de distribución; por lo tanto, la tigeciclina no es un agente recomendado para las infecciones urinarias, especialmente aquellos con bacteremia concurrente, a menos que no hay agentes alternativos apropiados. Para los pacientes con alergia a la penicilina seri-ous, aztreonam es una opción empírico apropiado. La terapia recomendada es de 1014 días; sin embargo, cuando complicado por abscesos, mayor duración y de drenaje-edad deben ser considerados (Grabe 2015; Sobel 2014). a menos que no hay agentes alternativos apropiados. Para los pacientes con alergia a la penicilina serious, aztreonam es una opción empírico apropiado. La terapia recomendada es de 10-14 días; sin embargo, cuando complicado por abscesos, mayor duración y de drenaje-edad deben ser considerados (Grabe 2015; Sobel 2014). a menos que no hay agentes alternativos apropiados. Para los pacientes con alergia a la penicilina seri-ous, aztreonam es una opción empírico apropiado. La terapia recomendada es de 10-14 días; sin embargo, cuando complicado por abscesos, mayor duración y de drenaje-edad deben ser considerados (Grabe 2015; Sobel 2014). Recientemente, dos cefalosporinas con combinaciones de inhibidores de β-lactamasa fueron aprobados para la gestión de los com-plicado UTIs: ceftolozane / tazobactam y ceftazidima / avibactam. Ceftolozane es una nueva cefalosporina (similar a la ceftazidima) con una cadena lateral de pirazol que previene la hidro-lisis por AmpC ß-lactamasas (van Duin 2016). Para el hombre-agement de complicado UTIs, ceftolozane / tazobactam se comparó con levofloxacino en un ensayo aleatorizado, doble ciego de fase III (Wagenlehner 2015). La mayoría de los pacientes en

desempeñan un papel potencial en el tratamiento de infecciones del tracto urinario complicada causada por MDR P. aeruginosa o Entero-bacteriaceae spp., en particular cepas de CRE que no son productores de NDM (Alatoom 2017). De nota, hasta que se dispone de datos adicionales, estos agentes deben ser utilizados juiciosamente para las infecciones graves causadas por organismos resistentes a múltiples fármacos, y su uso empírico de las infecciones debido a una fuente urinaria en la ausencia de organismos resistentes a múltiples fármacos deben ser evitados.

el estudio tenía pielonefritis (656 de 800 pacientes incluidos), y E. coli fue la uropatógeno más comúnmente aislado (629 [78,6%] pacientes), seguido de K. pneumoniae (7,3%) y P. aeruginosa (2,9%). La tasa de resistencia a la ceftolozane / tazo-bactam fue del 2,7% y que a la levofloxacina fue 26,7% en la línea de base. Ceftolozane / tazobactam fue superior a la levofloxacina en la erradicación microbiológica para los grupos de por protocolo con infecciones Enterobacteriaceae (88,9% vs. 78,0%). Sin embargo, no se observó esta superioridad cuando sólo se analizaron los patógenos levofloxacino-susceptibles (Wagenlehner 2015). El segundo agente de combinación, ceftazidima / avibactam, tiene avibactam, que es un no-βlactámico β-lactamasa inhib-Itor. Avibactam evita la hidrólisis de ceftazidima por diversos tipos de betalactamasas como TEM, SHV, CTX-M, AmpC-beta-lactamasas, y lo más KPC, pero no por los-lo de metal-ß-lactamasas, tales como leche en polvo descremada (van Duin 2016). En un ensayo de fase II de las infecciones urinarias complicadas, 68 pacientes recibieron ceftazidima / avibactam, y 67 pacientes recibieron imipenem / cilastatina (Vázquez 2012). Sesenta y cuatro pacientes fueron evaluados, y una respuesta clínica favorable ocurrieron en 24 de 28 (86%) en el grupo de ceftazidima / avibactam y 29 de 36 (81%) en el grupo / cilastatina imi-penem. E. coli fue la uropatógeno más comúnmente iso-lated, que se producen en más del 92% en ambos grupos de tratamiento. En general, las respuestas microbiológicos fueron similares para el grupo de ceftazidima / avibactam y el grupo de imipenem / Cilas-tatin en 70% y 71%, respectivamente (Vazquez 2012). Estos dos nuevos agentes

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

El tratamiento óptimo de infecciones CRE procedente de fuente urinaria es un tema complejo con datos limitados y heterogeneidad de diseños de estudio. Debido a las amplias variaciones en las tasas de infecciones locales de la CRE y la prevalencia de tipos de CRE, tratar la unificación de estrategias difieren según la región. De acuerdo con un estudio de cohorte retrospectivo, la monoterapia con aminoglucósidos fue efec-tivo para el tratamiento de infecciones del tracto urinario CRE (Alexander 2012). Además de datos, en vitro sugieren sinergia con la terapia de doble carbapenem, y series de casos han demostrado resultados positivos en los pacientes con sepsis o shock séptico que recibieron terapia doble carbapenem como terapia de rescate para compli-CATed UTIs (algunos pacientes con bacteremia concurrente) ( souli 2017; Oliva 2017; Bulik 2011). Sin embargo, los datos publicados sobre el papel de la terapia de combinación para CRE infecciones del tracto urinario no son concluyentes.

19

Infecciones del tracto urinario

(Satlin 2017). Además, CRE bacteremia de fuente urinaria fue un factor independiente asociado con una disminución de mortalidad (OR ajustada 0,25; IC del 95%, 0,07 a 0,99; p = 0,049). la investigación adi-cional sobre las opciones de tratamiento para las infecciones urinarias CRE de fuente es necesario. Infecciones del tracto urinario asociada al catéter

organismos Urea de reparto, tales como Proteus spp., M. morganii, P. stuartii y son a menudo aisladas en pacientes con mora uri-nario catéteres (Grabe 2015). Los catéteres urinarios pueden llegar a ser recubierto con un biofilm que actúa como un depósito para microorgan-ismos y puede comprometer la acción de los antibióticos y las defensas del huésped. Por lo tanto, los catéteres urinarios deben ser retirados y reemplazados cuando se sospecha CA-UTI. Infecciones del tracto urinario asociada al catéter vinculado a la cateterización a corto plazo son causadas generalmente por un solo organismo, mientras que las infecciones polimicrobianas son más comunes con la cateterización a largo plazo una duración de 30 días o más largos (Grabe 2015). Los individuos sintomáticos con CA-UTI se tratan de manera similar a aquellos con cistitis aguda complicada en ausencia de síntomas del tracto superior o pielonefritis complicada si los síntomas del tracto superior están presentes (Sobel 2014). Un cultivo de orina se debe obtener antes de la iniciación de la terapia con antibióticos, si es posible, a partir de un catéter recién colocado porque la biopelícula bacteriana en el catéter existente puede dar resultados menos útil la cultura (Hooton 2010). Además, un catéter permanente que ha estado en el lugar durante 7 días o más debe ser removido o reemplazado antes de iniciar antibióticos (Grabe 2015). La duración del tratamiento Opti-mal de ITU-AC no ha sido bien definida. Sin embargo, la IDSA y la Asociación Europea de Urología recomiendan tratar ITU-AC durante 7 días en pacientes que tienen la solución oportuna de los síntomas y durante 10-14 días en los que tienen un retraso de respuesta clínica, bacteriemia, hipotensión o signos de sepsis severa (Grabe 2015 ; Hooton 2010). En ausencia de síntomas indicativos de pielonefritis, las mujeres menores de 65 años con CA-UTI pueden ser tratadas durante 3 días después de que el catéter permanente se retira (Hooton 2010). Otros pacientes con ITU-AC que no están gravemente enfermos pueden ser tratados con levofloxacina durante 5 días. candiduria asintomática es común entre los pacientes del hospital-izada con una sonda vesical permanente. Cambio o eliminación de la sonda permanente despeja 20% -40% de candiduria asymp-tomatic (Sobel 2000). Tratamiento de candiduria asintomática con fluconazol erradica eficazmente candiduria inicialmente, pero 2 semanas después de la interrupción del tratamiento, la tasa se repiten-rencia fue del 40% entre los pacientes con una mora cath-eter (Sobel 2000). Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento antifúngico rutina de candiduria asintomática, y el tratamiento está reservado principalmente para los pacientes sometidos a urológicos procedi-mientos. Sin embargo, si persiste candiduria y se sospecha una infección profunda, las razones para candiduria persistentes deben ser investigados mediante la realización de estudios de imagen. Flu-conazole es el único azol que alcanza altas concen-traciones urinarias.

cistitis o pielonefritis deben ser tratados con fluconazol, a excepción de Candida resistentes a fluconazol tales como Candida gla-brata y Candida krusei (Fisher 2011). La flucitosina puede usarse para Candida cistitis causada por cepas de Candida resistentes a fluconazol, pero deben utilizarse con precaución debido a su supresión de la médula ósea efecto adverso y desarrollar-ment de la resistencia cuando se usa solo. irrigación de la vejiga anfotericina B va en desgracia debido a la falta de datos adecuados de eficacia y debido a que su función se limita a pacientes con C. krusei o resistentes a fluconazol C. glabrata cistitis. urosepsis

La mayoría de los casos de sepsis urinaria son la atención sanitaria asociada y se producen en los pacientes mayores de 65 años con cálculos renales que son sometidos a litotricia. Los factores de riesgo asociados con urosep-sis son la obstrucción del tracto urinario debido a piedras, obstrucción tumoral, crecimiento de la próstata, estenosis uretral, o anomalías congénitas (Wagenlehner 2015). De acuerdo con un estudio de prevalencia de las infecciones urinarias asociadas al cuidado de la salud, entre 1866 pacientes con un diagnóstico de las infecciones urinarias asociadas a la atención de la salud, el 70,4% eran hombres, y la edad media fue de 59,9 años para los hombres y las mujeres (2016) Tandogdu. Infec-ciones del tracto urinario que se presentan con signos de sepsis grave con hypoten-sion o disfunción de órganos deben ser tratados con antibióticos parenterales de amplio espectro inicialmente similares a pielonefritis-compli cado aguda. El tratamiento definitivo debe ser optimizado sobre la base de los resultados de sensibilidad. Prostatitis

La presencia de fiebre con síntomas de la cistitis en los hombres puede indicar prostatitis bacteriana aguda (ABP). Cuando Symptam persisten durante más de 3 meses, bacterianas crónicas pros-tatitis (CBP) se produce. La mayoría de los hombres con la CBP tienen una condición llamada síndrome de dolor pélvico crónico. Cuatro síntomas principales de CBP y el síndrome de dolor pélvico crónico son dolor urogenital, síntomas del tracto urinario inferior, incluyendo la micción o síntomas de almacenamiento, problemas psicológicos, y disfunción sexual (Rees 2015). El patógeno más común para ABP es E. coli, pero la especificación-trum de patógenos es más variable de la CBP, incluyendo E. coli, E. faecalis, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. aeruginosa, S. aureus, y spp estreptocócica. (Grabe 2015). En los pacientes con ABP, una cultura mitad de la micción de orina limpia es la prueba diagnóstica más import-hormiga, junto con un examen físico del abdomen, genitales externos, el perineo y de próstata (Níquel 2011). La prostatitis bacteriana aguda

prostatitis

bacteriana

aguda

requiere

terapia

parenteral

inicialmente con antibióticos bactericidas, incluyendo de amplio espectro pen-icillin, cefalosporina de tercera generación, o una fluoroquinolona (Grabe 2015; Níquel 2011). Un aminoglucósido

puede añadirse a la terapia inicial y se continúa hasta que el paciente se vuelve afebril. En casos menos severos, una fluoroquinolona oral se prescribe durante 10 días (Grabe 2015). PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

La prostatitis bacteriana crónica

la profilaxis con una dosis de oral de levofloxacino 500 mg,

Para CBP, la ciprofloxacina y levofloxacina son los fármacos de elección debido a la buena penetración a la próstata, de alta bioavail-capacidad, y la actividad contra P. aeruginosa. Los pacientes son tratados durante 4-6 semanas (Grabe 2015). Para la resistencia a fluoroquinolonas o intolerancia, trimetoprim es una alternativa apropiada, ya que tiene una buena penetración en la próstata y alta biodisponibilidad; sin embargo, trimetoprim requiere un convite-ment de 4-12 semanas (Grabe 2015) más largo. En pacientes con síndrome de dolor pélvico crónico, la administración debe incluir Antibiot-ICS, antagonistas alfaadrenérgicos, y analgésicos (Rees 2015).

ciproflox-acin 500 mg, o trimetoprim / sulfametoxazol 160/800

α-adrenérgicos

antagonistas

tales

como

tamsulosina,

alfuzosina, doxazosina, terazosina y silodosina reducir los síntomas y mejorar las puntuaciones de calidad de vida. La combinación de antibióticos y bloqueadores alfa reduce la recurrencia de CBP y es opcional para los pacientes con síntomas obstructivos (níquel 2011). ASB en especial del paciente Intervención Poblaciones Urológica

Además de embarazo, la detección y el tratamiento se recomienda de ASB para los que tienen planes de someterse a una resección transuretral de la próstata o procedimientos urológicos durante el cual se prevé la hemorragia de la mucosa (Nicolle 2005). Antibiótico pro-profilaxis y el tratamiento de ASB reducen después del procedimiento urosep-sis del 4,4% al 0,7% en estos pacientes (Wollin 2017). Un cultivo de orina se debe obtener varios días antes del procedimiento, seguido de tratamiento con una cefalosporina de tercera generación u otro agente apropiado inició 12 horas antes del procedimiento. El tratamiento antibiótico debe interrumpirse inme-diatamente después del procedimiento; Sin embargo, algunos médicos continúan la terapia hasta que se retira el catéter uretral. Infecciones del tracto urinario (incluyendo urosepsis) son las complicaciones más comunes en pacientes con cálculos renales Interven-ción. Las bacterias involucradas en los cálculos renales pueden entrar en la orina y la propagación sistémica, lo que lleva a la sepsis. En los pacientes someterse a-ing nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia, deben hacerse intentos para recuperar fragmentos de piedra bajo con-diciones estériles (Wollin 2017). Los cultivos de orina se obtienen antes y después de la nefrolitotomía percutánea. piedras extraídas deben ser probados para la cultura y la susceptibilidad porque los resultados pueden guiar la selección de antibióticos si sepsis se produce después del procedimiento. El uso de cables y cestas desechables nuevas para acceder al uréter y el riñón ha disminuido significativamente las complicationes asociados con la ureteroscopia. Sin embargo, las complicaciones infecciosas siguen siendo de suma importancia. En pacientes con cultivos negativos preoperatorios orina, pre o la profilaxis antibiótica perioperatoria no parece reducir postopera-tiva UTIs (de la Rosette 2014). La Asociación Europea de Urología recomienda la profilaxis antibiótica para la ureteroscopia terapéutico (y no de diagnóstico). Por el contrario, la Asociación Americana de Urología recomienda actualmente perioperatoria

mg antes del procedimiento para todos los pacientes sometidos a ureteroscopia (Wolf 2008). Receptores de trasplante renal

infecciones del tracto urinario son las complicaciones infecciosas más comunes después del trasplante renal y están aso-ciados con una pobre supervivencia del injerto. Las tasas de infecciones del tracto urinario después del trasplante renal varían ampliamente, con alrededor del 25% de los receptores de aloinjertos que tienen infecciones del tracto urinario dentro de 1 año del trasplante (Ariza-Heredia 2013). De nota, UTIs aumentar la probabilidad de complicaciones (incluyendo insuficiencia trasplante o rechazo) en receptores de trasplante renal por de 2 a 3 veces (Becerra 2015). Aunque ASB es un factor de riesgo para el desarrollo de pielonefritis aloinjerto, la detección y la profilaxis de ASB no parecen prevenir pielonefritis 24 meses después de transplantación (Origüen 2016; Singh 2016). Las pautas de la IDSA no recomiendan el cribado de rutina para la ASB en receptores de trasplante renal. La utilidad del cribado sigue siendo controversial, y las prácticas clínicas varían entre los centros de trasplante (Nicolle 2006). La mayoría de los receptores de trasplante renal reciben trimetoprim / sulfametoxazol profilaxis durante 6 meses para prevenir la neumonía por Pneumocystis carinii, y este antibiótico probablemente servesasecondarypurposeofpreventingUTI.Infact, en comparación con los que recibieron pentamidina inhalada o dapsona oral, P. carinii profilaxis con trimetoprim / sulfametoxazol se asoció con menos infecciones urinarias (HR 0,41, IC 95%, 0,27 a 0,62; p <0,0001), en particular la primera postrasplante años (Ariza-Heredia 2013). Residentes centro de enfermería especializada

La bacteriuria asintomática ocurre en el 15% -50% de las mujeres y los hombres adultos de edad avanzada que residen en centros de enfermería especializada (SNF) (Grabe 2015). Los factores que contribuyen al desarrollo de ASB son la demencia, efectos neurológicos de la vejiga, y la incapacidad para utilizar de forma independiente baños. Una preocupación importante en los SNF es el uso inadecuado de antibióticos para tratar infecciones del tracto urinario en los residentes asintomáticos. Alrededor del 50% de los residentes SNF asintomáticos se prescriben antibióticos de amplio espectro para UTIs sussospecha vienen. Además, alrededor de 80% del uso de antibióticos se basó en los resultados de análisis de orina y prescribe para individu-ALS con una sonda vesical permanente en ausencia de síntomas de UTI (Phillips 2012). exámenes de rutina para ASB no es recomendable para los residentes (SNF Nicolle 2005). La contaminación de la orina sam-ples es común en pacientes adultos mayores. Si el paciente no tiene un catéter urinario, las tiras reactivas pueden ser útiles porque las pruebas negativas están asociadas con una baja probabilidad de bac-teriuria. La terapia con antibióticos para la bacteriuria sólo está indicada en pacientes en los SNF que son sintomáticos porque el tratamiento de ASB no previene las infecciones sintomáticas.

Los programas educativos (incluyendo sesiones de grupos pequeños con facilidad enfermeras y los médicos, guías adaptadas para PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

el contexto local, y la retroalimentación sobre la prescripción) se imple-mentado en instalaciones de cuidado a largo plazo suecos para mejorar el uso antimicrobiano (Pettersson 2011). A pesar de las intervenciones educativas no afectaron el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de unificación de IU al final del período de intervención de 2 años, el uso de antimicrobianos en general para todas las infecciones se redujo, y el enfoque de “esperar y ver” (con retraso en el empírico antibióticos) aumentó (Pettersson 2011). ITU recurrentes La IU recurrente se define como al menos dos infecciones dentro de los 6 meses, o al menos tres infecciones dentro de 1 año. El repitenrencia de una infección urinaria puede ser la recaída (es decir, causada por el mismo uropatho-gen) o reinfección (es decir, causada por diferentes uropatógenos). La mayoría de las recurrencias es probable reinfección en lugar de recaída. La frecuencia de las infecciones causadas por Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter spp., Resistente a los antibióticos E. coli, entero-cocos, y

estafilococos

aumenta

significativamente

con

recurrentes

infecciones del tracto urinario complicado que implica anormalidades estructurales. Factores de riesgo

Infecciones urinarias recurrentes en las mujeres son causadas por patógenos urinarios que se adhieren bien a las células uroepithelial. Recurrentes infecciones del tracto urinario puede ocurrir en mujeres de cualquier edad, y puede haber una predisposición genética debido a que algunas mujeres son más propensos a desarrollar infecciones subsiguientes después del primer episodio de infección urinaria. Un estudio mostró que después de un primer episodio de cistitis causada por E. coli en las mujeres jóvenes, el 24% tenía una segunda infección dentro de los 6 meses (Sobel 2014). La profilaxis antibiótica

Las mujeres con cistitis recurrente se pueden tratar con la autoad-ministración de un tratamiento de corta duración (3-5 días) en el inicio symp-tom. Además, las mujeres sexualmente activas con IU recurrente pueden tomar antibióticos profilácticos (por ejemplo, un trimetoprim-sola fuerza / sulfametoxazol, nitrofurantoína 50 mg o 100 mg, o una dosis de ciprofloxacina 250 mg) en el momento de inter-curso; También deben evitar el uso de un anticonceptivo espermicida-con-TaiNing. En las mujeres jóvenes con antecedentes de IU recurrente, el tratamiento con antibióticos ASB fue en realidad asociada con un mayor riesgo de recurrencia (RR 1,31; IC del 95%, 1,21-1,42; p <0,0001). Este aumento del riesgo se produjo incluso a los 12 meses después del tratamiento (Cai 2012). La profilaxis antibiótica debe considerarse como un último recurso después de los cambios de comportamiento (por ejemplo, evitar los productos que contienen espermicidas, a principios de micción postco-ital, y la ingesta de líquidos liberal) han demostrado unsuccess-ful. Los riesgos potenciales de la terapia con antibióticos a largo plazo debe ser discutido con el paciente. la terapia con antibióticos a largo plazo para 4 semanas puede ser considerado cuando la prevención está clínicamente justificada, y pacientes con recaídas frecuentes sintomáticos deseo profilaxis antibiótica.

En orina ácida, metenamina se hidroliza para munición-nia y formaldehído, que tiene actividad bactericida no específica. Hipurato de metenamina 1 g dos veces al día parece reducir las infecciones urinarias en pacientes sin anomalías estructurales

durante 8 meses redujo significativamente la INCI-confianza de las IU en comparación con placebo (Raz 1993). Además, el uso estriol se asoció con un aumento de la vaginal lacto-bacilos de 0% a 60% y una disminución de la colonización vaginal con Enterobacteriaceae spp. de 67% a 31% (Raz 1993).

(Específicamente, RR para la IU sintomática de 0,24; IC del 95%, 0.07- 0.89; y bacteriuria de 0,56, IC 95%, 0,37-0,83) (Lee 2012). De acuerdo con el prospecto del fabricante, methenam-ine está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal. Estrategias preventivas no antimicrobianas

Los probióticos protegen la vagina de la colonización bacteriana mediante el bloqueo de fijación y la producción de peróxido de hidrógeno que es microbicida a E. coli y otros uropatógenos. Lac-tobacillus parece ser prometedor como un agente antibiótico de preservación. En un estudio de mujeres posmenopáusicas, una mezcla de Lac-tobacillus (incluyendo L. rhamnosus GR-1 y L. reuteri RC-14) administrado por vía oral dos veces al día se comparó con la profilaxis trimetho-prim / sulfametoxazol más de 1 año (Beerepoot 2012). El tiempo medio hasta la primera UTI fue de 3 y 6 meses para Lactobacillus y trimetoprim / sulfametoxazol, respec-tivamente. La resistencia a trimetoprima / sulfametoxazol y amoxicilina aumentó en las mujeres que recibieron trimetoprima / sulfametoxazol, pero no en los que recibieron Lactobacillus (Beerepoot 2012).

Cranberry inhibe una de las adhesinas llamados fimbrias P y bloquea la adhesión de P-fimbrias bacteriana a las células uroepiteliales (Costantini 2017). Como resultado, los productos de arándano siguien-ción de jugo, tabletas o cápsulas pueden reducir la frecuencia de infecciones urinarias recurrentes en las mujeres. Sin embargo, un meta-análisis de 24 estudios de 4473 participantes mostró que los productos de arándano no redujeron significativamente la aparición de IU sintomáticas (Jepson 2013). cápsulas de arándano son una opción en las mujeres preg-nante para evitar ASB (Wing 2015). Otros bloqueadores de adhesina, tales como d-manosa son utilizados por las mujeres para prevenir la cistitis, pero los datos que apoyen su uso son limitadas. En las mujeres con infecciones urinarias recurrentes, la administración oral de re-manosa 2 g o nitrofurantoína 50 mg al día durante 6 meses, en comparación con ningún tratamiento, disminuyó significativamente el riesgo de infecciones urinarias recurrentes. las tasas de infección del tracto urinario recurrentes fueron 14,6%, 20,4% y 60,8% para remanosa, nitrofurantoína, y el grupo sin profilaxis, respectivamente (Kranjcec 2014).

Papel de los antimicrobianos Administración Programas programas de administración antimicrobianos son esenciales para promover el uso de antibióticos apropiada para optimizar los resultados terapéuticos y minimizar los acontecimientos adversos (incluyendo el desarrollo de la resistencia y el daño

En las mujeres posmenopáusicas, la sustitución con terapia tópica estro-gen normaliza la flora vaginal y se ha demostrado para reducir el riesgo de infección del tracto urinario recurrente. El uso de 0,5 mg de crema vaginal estriol por la noche durante 2 semanas seguido de la administración dos veces por semana PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

colateral) para las infecciones urinarias. El diagnóstico de infección urinaria se basa principalmente en la presentación clínica en lugar de

22

Infecciones del tracto urinario

hallazgos de laboratorio, en particular en el ámbito ambulatorio. La selección de antibióticos empíricos para las infecciones urinarias deben basarse en la gravedad de la infección y los patrones de susceptibilidad locales. Cuando se indican antibióticos, cursos cortos son eficaces para las infecciones urinarias sin complicaciones, especialmente cistitis, y en mujeres por lo demás sanas. La detección de rutina y tratamiento para ASB pueden conducir a un uso innecesario de antibióticos, las pruebas de diagnóstico innecesario, desarrollo de resistencia antimicrobiana, y efectos adversos del fármaco. Por lo tanto, la decisión de la detección de la bacteriuria asintomática en individuos o para iniciar el tratamiento con antibióticos en el marco de ASB se debe sopesar cuidadosamente para asegurar el uso judi-cious de antibióticos y prevenir el desarrollo de resistencia a los antibióticos. De importancia, la detección de ASB no está indicado para la mayoría de los pacientes, incluyendo a los residentes de SNF y aquellos sometidos a procedimientos urológicos no Drekonja (2013). En las mujeres con infecciones del tracto urinario sin complicaciones, tratando agentes analgésicos como el ibuprofeno para el alivio sintomático en lugar de una prescripción de antibióticos inmediata puede ser prudente prescindir del uso de antibióticos (Gagyor 2012). Es de destacar que, en un estudio comparativo con fosfomicina, ibuprofeno (400 mg tres veces al día durante 3 días) alivia los síntomas de UTI en dos tercios de las mujeres con infecciones del tracto urinario no complicadas que se recuperaron sin el uso de antibióticos. Por lo tanto, el tratamiento sintomático inicial en lugar de uso de antibióticos inmediata deben considerarse en mujeres con infecciones del tracto urinario sin complicaciones (Gagyor 2012). Un programa de administración de antibióticos podría proporcionar programas de Educa-cional y la cascada de la notificación de los resultados sus-susceptibi- antibióticos como estrategias efectivas para mejorar el comportamiento de la prescripción de antibióticos. En una clínica de medicina interna basada en la universidad, la concordancia agre-puerta con el tipo de antibiótico, la frecuencia y dura-ción de acuerdo con las directrices IDSA fue sorprendentemente baja a 34% (Kim 2015). Un antibiótico Programa de administración Interven-ción que incorpora revisión prospectiva y la retroalimentación (es decir, para casos seleccionados después de urocultivos positivos) dentro de los sistemas de cuidado de la salud puede reducir la orina de pedido cultura y la prescripción de antibióticos para ASB asociada al catéter (Trautner 2015). Además, el desarrollo y aplicación de guía de las líneas institucionales para gestionar ASB asociada al catéter puede mejorar el uso de antibióticos apro-piado.

Conclusión A medida que la infección bacteriana más común que requiere atención médica, infecciones del tracto urinario varían en gran medida por la presentación clínica y manejo Therapeu-tic. Infecciones del tracto urinario afectan a una variedad de pacientes con diferentes factores de riesgo biológico y de procedimiento (por ejemplo, la edad, el sexo, el embarazo, los catéteres y interven-ciones urológicos). Sin embargo, no todos los bacteriurias requieren terapia antibiótica, especialmente en

la presencia de ASB. prácticas de administración de antibióticos son esenciales para promover el uso de antibióticos para las infecciones urinarias juiciosa. Esto puede reducir significativamente la resistencia a antibióticos debido a infecciones del tracto urinario son las infecciones más comunes que conducen a una prescripción de antibióticos.

Abbo LM, Hooton TM. la administración de antimicrobianos y urinario infecciones de las vías. Los antibióticos de 2014; 2: 174-92.

Indicaciones prácticas En la determinación de los regímenes de antibióticos apropiados para el tratamiento de infecciones del tracto urinario, considere la siguiente:

Alatoom A, Elsayed H, Lawlor K, et al. Comparación de antimiactividad microbianas entre ceftolozane-tazobactam y ceftazidima-avibactam contra multirresistente aislamientos de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Pseudomonas aeruginosa. Int J Infect Dis 2017; 62: 39-43.

• ¿Qué tipo de infección del tracto urinario tiene el paciente? • ¿Cuáles son las tasas de susceptibilidad de E. coli para trimetho-prim / sulfametoxazol y las fluoroquinolonas?

• ¿Cuál es el régimen antibiótico empírico más adecuado con un bajo potencial de daño colateral para el tipo de IU el paciente tiene?

Alternativas a las fluoroquinolonas. Med Lett Drugs Ther 2016; 58: 75-6.

• ¿Cuál es el régimen de antibióticos definitiva más adecuada con un bajo potencial de daño colateral para el tipo de IU el paciente ha, teniendo en cuenta los resultados de sensibilidad? • ¿Qué antibióticos son seguros de usar para las infecciones urinarias durante preg-Nancy, o que son compatibles con la lactancia?

Angelescu K, Nussbaumer -Streit B, Sieben W, et al. beneficios y los daños de la detección y el tratamiento de asymptom-ATIC bacteriuria en el embarazo: una revisión sistemática. BMC Parto Embarazo 2016; 1: 336.

• ¿Cuál es la duración de la terapia recomendada para el tipo de IU el paciente tiene? • Cuando el paciente haya infecciones del tracto urinario causadas por organismos resistentes a múltiples fármacos, ¿cuáles son las opciones de tratamiento?

Ariza-Heredia EJ, Beam EN, Lesnick TG, et al. Tracto urinario infecciones en los receptores de trasplante renal: papel del género, anomalías urológicas, y la profilaxis antimicrobiana. Ann Transplant 2013; 18: 195-204.

• ¿Cuál es el papel de las nuevas cefalosporinas / βlactamasa combinaciones no habil-trole los para el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas?

Bader MS, M Loeb, Brooks AA. Una actualización sobre el manage-ment de infecciones del tracto urinario en la era de los antimicrobianos resistencia. Todos los niveles Med 2017; 129: 242-58.

• ¿El paciente tiene algún factor de riesgo para la recurrencia? • Para los pacientes con infecciones urinarias recurrentes, ¿cuáles son las estrategias adecuadas para prevenir recurrencias futuras?

Bar-Oz B, Moretti ME, Boskovic R, et al. La seguridad de quinolonas-un meta-análisis de los resultados del embarazo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 143: 75-8.

• Para los pacientes sometidos a procedimientos urológicos, procedimientos de piedra especialmente renales, ¿cuál es

Becerra BJ, Becerra MB, Safdar N. Una evaluación a nivel nacional de la carga de la infección del tracto urinario entre renal los receptores de trasplante. J Transplant 2015; 854.640.

la estrategia óptima para minimizar el potencial de sepsis urinaria después de la operación?

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PSAP 2018 BOOK 1 • Infectious Diseases

25

Urinary Tract Infections

Self-Assessment Questions 1.

L.P. is a 21-year-old female college student, otherwise healthy, who presents to the clinic with complaints of burning during urination and frequent urination for 2 days. She denies fevers, chills, or flank pain. L.P. has no known allergies. According to last year’s antibiogram from the student health office, trimethoprim/sulfame-thoxazole resistance to urinary pathogens is estimated to be 24%, and ciprofloxacin resistance is estimated to be 8%. L.P.’s urine dipstick is positive for leukocyte esterase

urinalysis, culture, and susceptibility. Her SCr is 1.1 mg/dL. C.M.’s vital signs are otherwise within normal limits.

and nitrites. Which one of the following is best to recom-

4.

3.

likely have? A. B. C. D.

Asymptomatic bacteriuria (ASB) Uncomplicated cystitis Uncomplicated pyelonephritis Complicated cystitis

Which one of the following risk factors most likely

mend for L.P.?

contributed to C.M.’s urinary symptoms?

A. Amoxicillin/clavulanate 500mg/125mg by mouth twice daily for 5 days B. Levofloxacin 750 mg by mouth once daily for 5 days C. Nitrofurantoin monohydrate macrocrystals 100 mg by mouth twice daily for 5 days D. Trimethoprim/sulfamethoxazole 1 double-strength

A. B. C. D. 5.

Pending results of the urine culture and susceptibility for therapies is best to recommend as empiric treatment given

A 49-year-old woman with uncontrolled diabetes is hospitalized with significant flank pain, chills, and a temperature of 101.3°F (38.5°C). In her home state, the E. coli resistance rate to ciprofloxacin is 19% and the rate to trimethoprim/sulfamethoxazole is 30%. She is very uncomfortable because of flank pain, and her vital signs are blood pressure 140/95 mm Hg, heart rate 85 beats/min-ute, and respiratory rate 23 breaths/minute. Her labora-tory test results are remarkable only for a WBC of 11.3 × 103 cells/mm3. The patient has a history of a maculopap-ular rash associated with penicillin G. She has no history of renal insufficiency. Which one of the following is best to recommend for this patient?

C.M.’s clinical presentation? A. B. C. D.

Cefpodoxime 100 mg twice daily Ciprofloxacin 500 mg twice daily Fosfomycin 3 g every 2 days Trimethoprim/sulfamethoxazole 160 mg/800 mg 1 tablet twice daily

6.

Two days after her clinic visit, C.M.’s urine culture is positive for greater than 100,000 CFU/mL of vanco-mycin-resistant Enterococcus faecium with the sus-ceptibility results as follows. The laboratory also provided the result of daptomycin ETEST with the MIC of 4 mcg/mL.

A. Ampicillin/clavulanate 3 g intravenously every 6 hours B. Ceftriaxone 1 g intravenously every 24 hours C. Aztreonam 1 g intravenously every 8 hours D. Levofloxacin 750 mg intravenously every 24 hours

> 100,000 CFU/mL of vancomycin-resistant E. faecium

Questions 3–6 pertain to the following case. C.M. is a 36-year-old woman (height 66 inches, weight 57.2 kg) who presents to the transplant nephrology clinic for a sched-uled follow-up appointment. She has a history of hyperten-sion and diabetes, both of which are well controlled. C.M. underwent kidney-pancreas transplantation 6 years ago and currently takes atenolol 50 mg by mouth once daily, tacro-limus 2 mg by mouth twice daily, and prednisone 5 mg by mouth daily. C.M. states that she started to have increased burning during urination yesterday, had to go to the bathroom three times last night, has some hematuria, and is feeling tired this morning. She denies fever, nausea, and vomiting. Clean-catch midstream urine sample has been collected for PSAP 2018 BOOK 1 • Infectious Diseases

Age Immunosuppressive therapy Diabetes Hypertension

outpatient management, which one of the following oral

tablet by mouth twice daily for 3 days 2.

Which one of the following types of UTI does C.M. most

Antibiotic

Interpretation

Ampicillin

Resistant

Ciprofloxacin

Resistant

Levofloxacin

Resistant

Linezolid

Susceptible

Nitrofurantoin

Susceptible

Penicillin

Resistant

Tetracycline

Resistant

Tigecycline

Susceptible

Which one of the following is best to recommend for C.M.’s UTI? A. Linezolid 400 mg by mouth twice daily for 7 more days B. Fosfomycin 3 g by mouth once

26

Urinary Tract Infections

C. Nitrofurantoin monohydrate macrocrystals 100 mg by mouth twice daily for 7 more days. D. Daptomycin 350 mg intravenously every 24 hours for 7

urine culture obtained 2 days before admission showed the following: K. pneumoniae > 100,000 CFU/mL

more days 7.

Antibiotic

A 70-year-old woman (height 64 inches, weight 51.4 kg) is brought to the ED from a skilled nursing facility (SNF) with a temperature of 100.9°F (38.3°C) and altered mental status. The patient has neurogenic bladder secondary to spinal stenosis and performs self-catheterization three times a day. She is also an active smoker. The patient has a history of UTIs (i.e., three in the current year). For the last episode (about 4 weeks ago) she received cef-triaxone for P. mirabilis. Her caretaker reports that the patient is urinating more often than usual. Her WBC is 12.5 x 103 cells/mm3 and SCr is 0.9 mg/dL. Urinalysis reveals WBC greater than 182 per high-power field, large leukocyte esterase, and positive nitrite. Her urine culture results are as follows:

MIC (mcg/mL) Interpretation ≥ 32

Resistant

≥ 32/16

Resistant

Amikacin

≥ 64

Resistant

Cefazolin

≥8

Resistant

Cefepime

≥ 64

Resistant

Ceftazidime

≥ 64

Resistant

Ciprofloxacin

≥4

Resistant

Ertapenem

≥4

Resistant

Gentamicin

8

Resistant

≥ 16

Resistant

Levofloxacin

≥8

Resistant

Meropenem

≥ 16

Resistant

Nitrofurantoin

256

Resistant

≥ 128

Resistant

≥ 128/4

Resistant

Ampicillin Ampicillin/sulbactam

Imipenem

P. aeruginosa > 100,000 CFU/mL Antibiotic

MIC (mcg/mL)

Interpretation

Amikacin

4

Susceptible

Cefepime

16

Intermediate

Ceftazidime

32

Resistant

Ciprofloxacin

2

Piperacillin

Intermediate

Piperacillin/ tazobactam

Gentamicin

≥ 16

Resistant

Polymyxin B

0.5

Imipenem

≥ 16

Resistant

Tobramycin

≥ 16

Levofloxacin

≥8

Resistant

Meropenem

≥ 16

Resistant

Piperacillin

≥ 64

Resistant

Piperacillin/ tazobactam

64

Intermediate

Polymyxin B

1

Susceptible

Tobramycin

≥ 16

8.

Resistant

Which one of the following is best to recommend for H.D.?

A. Start meropenem 1 g intravenous every 8 hours B. Obtain another urine culture to determine the need for antibiotic therapy C. Start colistin D. Start polymyxin B 9.

Resistant

Which one of the following is the best intravenous regimen to recommend as definitive therapy for this patient’s UTI? A. Amikacin 700 mg every 36 hours B. Cefepime 2 g over 30 minutes every 8 hours C. Meropenem 2 g over 3 hours every 8 hours D. Polymyxin B 500,000 units every 12 hours Questions 8 and 9 pertain to the following case. H.D. is a 60-year-old man with quadriplegia caused by coccidioidal meningitis requiring lifelong suppressive therapy with fluconazole and a chronic tracheostomy. He developed new bilateral staghorn calculi and was subsequently admitted to the hospital for percutaneous nephrolithotomy as definitive stone

H.D. undergoes percutaneous nephrolithotomy successfully, and intraoperative renal pelvic urine cultures grow K. pneumoniae with the same susceptibility as with the preoperative urine culture, except for a polymyxin B MIC of 8 mcg/mL. Today, on postoperative day 2, H.D. has a temperature of 102.7°F (39.3°C) with chills and rigors. His vital signs are blood pressure 71/53 mm Hg, heart rate 121 beats/minute, and respiratory rate 21 breaths/ minute. He is currently not receiving any antibiotic ther-apy. Blood and urine cultures have been collected. Which one of the following antibiotic susceptibility tests would be best to request from the microbiology laboratory before initiating treatment in H.D.? A. B. C. D.

management. H.D. has a right nephrostomy tube, and

PSAP 2018 BOOK 1 • Infectious Diseases

Susceptible

27

Fosfomycin Colistin Ceftazidime/avibactam Ceftolozane/tazobactam

Urinary Tract Infections

Questions 10 and 11 pertain to the following case.

minute. He only has complaints of pain caused by a pres-

C.T. is a 39-year-old man with congenital urethral stricture who

sure ulcer on his right back. Which one of the following initial

presents to the ED with a temperature of 102.4°F (39.1°C), chills, dysuria, frequency, and pelvic pain for 2 days. His laboratory

approaches of care is best for this patient? A. Monitor vital signs and conduct physical examination B. Obtain a urine sample for urinalysis C. Obtain a urine sample for urine culture D. Initiate antibiotic therapy using a class of antibiotic that

results are remarkable for a WBC of 14 x 103 cells/ mm3. A urine specimen has been collected for culture and susceptibility testing. 10. Which one of the following conditions does C.T. most likely

is different from what the patient has received

have? A. B. C. D.

previously

Acute complicated cystitis Acute bacterial prostatitis Acute uncomplicated pyelonephritis Urosepsis

14. Which one of the following patient populations is most likely to benefit from the specified non-antimicrobial pre-ventive strategy? A. B. C. D.

11. C.T.’s urine culture was finalized with E. coli that was susceptible to ceftriaxone, ciprofloxacin, and nitrofurantoin. Which one of the following is best to recommend for C.T.? A. Levofloxacin 500 mg by mouth once daily for 14 days B. Trimethoprim/sulfamethoxazole 160 mg/800 mg by mouth twice daily for 4 weeks C. Ceftriaxone 2 g intravenously once daily for 4 weeks D. Moxifloxacin 400 mg by mouth once daily for 14 days

15. A 49-year-old woman with systemic lupus erythemato-sus presents to the ED with dysuria, nausea, and costovertebral angle tenderness. She had an episode of cystitis caused by E. coli 5 months ago and was treated with amoxicillin/clavulanate. Her initial vital signs in the ED were temperature 100.2°F (37.9°C), blood pressure 120/82 mm Hg, heart rate 75 beats/minute, and respira-tory rate 18 breaths/minute. Her laboratory results were remarkable for SCr 1.6 mg/dL, Hct 10.1 g/dL, and Hgb 8.9 g/dL. You and the ED physician reviewed the urine culture results for her last episode of cystitis and gave the patient ceftriaxone 1 g intravenously 4 hours ago. Her current vital signs are temperature 101.8°F (38.8°C), blood pressure 80/54 mm Hg, heart rate 135 beats/min-ute, and respiratory rate 22 breaths/minute. The micro-biology laboratory reports that one of the two sets of her blood culture has gram-negative rods. The ED phy-sician wants to optimize this patient’s antibiotic therapy. Which one of the following is best to recommend for this patient?

12. In a placebo-controlled, randomized clinical trial of pregnant women, cranberry capsule ingestion was evalu-ated for the prevention of ASB. Seven episodes of ASB occurred in five patients: 2 of 24 (8%) in the cranberry group and 3 of 25 (12%) in the placebo group. Which one of the following best describes the number needed to treat with cranberry capsules to prevent ASB? A. B. C. D.

1 8 12 25

13. A 53-year-old man has a medical history of diabetes, hypertension, dementia, and neurogenic bladder requir-ing the long-term use of urethral indwelling catheters. Last month he was admitted to an SNF because of his worsening dementia. The patient has a history of UTIs (usually once a year) and had his catheter replaced sev-eral times in the past 2 years. Currently, his vital signs are Tmax 98.6°F (37°C), blood pressure 135/85 mm Hg, heart rate 75 beats/minute, and respiratory rate 18 breaths/

PSAP 2018 BOOK 1 • Infectious Diseases

Pregnant women; cranberry juice Men with recurrent UTIs; d-Mannose Premenopausal women; estriol cream Postmenopausal women; probiotics

A. B. C. D.

28

Colistin Meropenem Piperacillin/tazobactam Tigecycline with gentamicin

Urinary Tract Infections