Indikasi Nutrisi Parenteral Total

INDIKASI NUTRISI PARENTERALTOTAL PADA BAYI BARU LAHIR

Pendahuluan  Pada akhir ”70an : masa gestasi 28 minggu : mampu hidup Sebagian besar < 1000 - 1500 gram dianggap tidak mampu hidup Tindakan resusitasi dilakukan kurang agresif   Teknologi terkini : perbaikan penggunaan ventilator bahan-bahan akses intravena terapi surfaktan berperan dalam menurunkan batas usia yang dianggap mampu hidup

Saat ini merupakan hal yang biasa resusitasi bayi usia gestasi 22 minggu Salah satu hambatan utama : menyediakan masukan nutrisi yang adekuat

Bayi sakit Saluran cerna tidak berfungsi  Enterokolitis nektrotikans  Kelainan usus

Per oral

NUTRISI PARENTERAL TOTAL

Pemberian nutrisi parenteral (intravena)  Cara yang mahal dan kompleks  Harus dilakukan bila nutrisi enteral tidak dapat dilakukan.  Harus dilakukan oleh staf medis dan perawat yang berpengalamanan  Tersedia pelayanan biokimiawi, bakteriologi dan farmasi yang adekuat.  Pada BKB cadangan nutrien tubuh <<< , pemberian secara hati-hati dapat mencegah katabolisme yang menghasilkan keseimbangan nitrogen negatif  Bayi dg kelainan usus berat juga memerlukan NPT selama beberapa minggu. Chirla D. ( 2005 )

Pengertian dan Definisi NPT Adalah infus yang diberikan secara kontinyu(terus menerus ) mengandung cairan glukosa hipertonik asam amino , elektrolit, mineral , vitamin dan lemak untuk memelihara jaringan tubuh dan meningkatkan pertumbuhan pada bayi baru lahir yang tidak dapat menerima minuman per oral

Tujuan pemberian nutrisi intravena  Memulai memberikan nutrien yang cukup keseimbangan nitrogen dan energi negatif  Mencegah defisiensi asam lemak esensial

mencegah

 Meningkatkan retensi nitrogen dan penyediaan protein  Menyediakan energi bagi proses metabolik  Menjaga laju pertumbuhan dan pematangan selama masa postnatal yang kritis  Membantu laju pertumbuhan intrauterin normal dengan komposisi yang tepat tanpa meningkatkan angka kematian yang bermakna. .

Indikasi NPT l

l l

l

BKB(paling sering) krn membutuhkan waktu yang lebih lama untuk menerima pemberian nutrisi enteral lengkap.  Bayi berat < 1500 gram ( kontraindikasi pemberian makanan enteral lengkap) BBL >, BKB sakit ( nutrisi enteral ditunda sampai usia 7 hari ) Bayi dg kelainan usus bawaan ( NPO untuk waktu yang lebih lama dan mungkin perlu beberapa tindakan pembedahan ( gastrischisis dan omfalokel ) Bayi EKN yang membutuhkan tindakan operasi dan/atau usus yang diistirahatkan.

Indikasi NPT(lanj) 1.

BKB dengan spektrum intoleransi makanan yang dicurigai EKN. Termasuk bayi – bayi sakit yang mengalami ileus primer atau sekunder oleh karena EKN atau sepsis.

2.

Bayi- bayi pasca operasi yang tidak dapat mentoleransi nutrisi enteral.

3.

Sakit berat seperti septikemia atau gagal jantung – sering diikuti dengan ileus.

4.

Gangguan napas ( respiratory distress )

5.

Bayi baru lahir dengan diare yang sulit disembuhkan (jarang).

Tabel 1. Indikasi NPT dan jalur pemberian Jalur pemberian

Indikasi NPT

Perifer

Pemberian nutrisi sementara < 2 minggu: •Menurun nya masukan enteral •Imaturitas usus fungsional •Intoleransi makanan yang bersifat sementara •Ketidakstabilan medis

Sentral

Saluran gastrointestinal yang lama tidak digunakan > 2 minggu : •Sindroma usus pendek (Short bowel syndrome ) •Kelainan gastrointestinal yang dioperasi •Enterokolitis nekrotikans •Diare yang sulit disembuhkan •Ileus Mekonium •Akses vena bagi BBLASR, < 1000 gram

Sumber ; Brine E, Ernst JA.

NPT bagi BKB baru lahir yang sakit (1)  BBL sakit atau BKB dapat diberikan bila :  Sebelum mulai pemberian nutrisi lain  Tidak dapat menyerap nutrien lewat saluran gastrointerstinal untuk waktu yang lama

 Merupakan campuran : cairan, eletrolit, kalori, asam amino, vitamin, mineral dan seringkali lemak  Dapat menjadi penyelamat hidup  Dapat menyediakan kadar nutrisi yang lebih baik daripada cairan intravena biasa yang hanya mengandung gula dan garam

NPT bagi BKB baru lahir yang sakit (2)  BKB memiliki energi terbatas , energi mudah/cepat berkurang dalam keadaan puasa.  Bayi yang hanya mendapat glukosa intravena akan kehilangan cadangan protein 1 g/kg/hari.  Minggu pertama kehidupan :  BBLASR perlu 75-85 kkal/kg/hari  BBLSR perlu 60-70 kkal/kg/hari.  Kebutuhan protein : 2 – 3,5 g/kg/hari.  BKB dan BCB yang stabil perlu  > 105 kkal/kg/hari  3,5 – 4 g/kg/hari asam amino (untuk membantu pertumbuhan dan retensi nitrogen pada tingkat yang serupa dengan tingkat saat intrauterin ).

Panduan umum NPT 1. Kebutuhan kalori BBL sakit pada umumnya meningkat . 2. Kebutuhan kalori minimal ¡ untuk mencegah katabolisme 40 kkal/kg/hari. ¡ Untuk pertumbuhan 80 kkal/kg/hari dan masukan protein > 2 g/kg/hari • Untuk pertumbuhan adekuat :  BCB : 100 kkal/kg/hari dan masukan protein 3 g/kg/hari  BKB : 100 kkal/kg/hari dan protein 3,5 g/kg/har

Panduan umum NPT(lanj) 1. Harus mulai dalam 2 – 3 hari pertama dan harus mengandung protein. 2. Larutan awal tersedia untuk memulai NPT saat bayi sampai pada unit kesehatan. 3. Mulai bila sedikitnya 30 cc/kg/hari dapat digunakan lewat jalur ini. 4. Nutrisi enteral tetap harus dimulai segera setelah memungkinkan karena adanya risiko yang berkaitan dengan nutrisi parenteral.

Larutan Nutrisi intravena standar ( 1)  Larutan awal :  Diberikan mulai hari 0 sampai hari 2-3 pada bayi dengan berat lahir <1000 gram.  Harus diberikan maksimal 30 ml/kg/hari (1,25 ml/kg/jam).  Mengandung : protein 2 g/kg/hari.  Karena osmolalitasnya tinggi, harus diberikan lewat jalur vena sentral ( UVC, longline atau CVL operatif).  Larutan awal ini mengandung natrium dan kalium dalam jumlah yang tidak bermakna.

Larutan Nutrisi intravena standar ( 2)  Larutan P100 :  Utk bayi > atau BBLASR yang tidak memiliki akses vena.  Diberikan saat 2 hari pertama kehidupan, maksimal 51ml/kg/hari (2.1ml/kg/jam). Protein 2g/kg/hari Natrium dan kalium yang normalnya tidak terdapat dalam larutan awal.  Maksimal 90ml/kg/hari (3.75ml/kg/jam ) Protein 3.5g/kg/hari),  Maksimal dapat dinaikkan : 103ml/kg/hari (4.3ml/kg/jam, protein 4.0g/kg/hari).  Dapat via intravena perifer, pikirkan pemasangan longline utk jangka lama  Menyediakan dalam volum yang relatif kecil, menjamin kebutuhan nutrisi pada bayi yang masukan cairannya terbatas.

Jalur infus Pemberian NPT  Jalur perifer untuk NPT parsial atau tambahan  Pemberian nutrisi jangka pendek.  Kadar glukosa ≤12,5% (D12,5) dan Asam amino 3,5 gram/kg/hari (risiko tromboflebitis)  Tidak boleh mengandung kalsium ( dapat terjadi komplikasi karena ekstravasasi kalsium)

 Jalur sentral dilakukan dengan :  pemasangan sebuah kateter vena dengan ujungnya berada di dalam lokasi sentral  Jalur ini biasa digunakan bagi pasien yang memerlukan dukungan nutrisi jangka lama

Indikasi nutrisi pre operatif  Penelitian tentang pemberian nutrisi enteral pre operatif selama 10 – 21 hari menunjukkan penurunan :  infeksi luka operasi  kebocoran anastomose  gagal hati , gagal jantung,  lama perawatan rumah sakit.  The Veterans Admnistration Cooperative Studies Program menunjukkan pemberian nutrisi parenteral perioperatif saat 7 – 15 hari pre operatif dan 3 hari post operatif tidak bermanfaat pada kasus malnutrisi sedang dan ringan.  Pada kasus malnutrisi berat hanya terjadi komplikasi non infeksi yang lebih sedikit.  Angka kejadian infeksi lebih tinggi pada pemberian nutrisi secara parenteral karena pemakaian kateter vena sentral.

Arbor A. ( 2004)

Indikasi nutrisi post operatif Kasus post operatif mayor saluran pencernaan menunjukkan intoleransi terhadap pemberian nutrisi enteral dini Harus dimulai segera dan diberikan dengan kombinasi parenteral dan enteral sampai saluran pencernaan pulih. BBL dan anak yang tidak dapat mentoleransi puasa dalam waktu yang singkat BBL dan anak yang pemberian nutrisi enteral ditunda selama 5 – 7 hari.

Atresia biliaris  Tujuan : menyediakan kalori yang adekuat dengan menggunakan formula yang memaksimalkan masukan lemak  Untuk pemberian nutrisi enteral biasanya digunakan kandungan trigliserida rantai medium yang tinggi pada berbagai kasus gagal hati pada masa bayi  Bila diperlukan, larutan asam amino kristalin standar merupakan larutan yang ideal untuk nutrisi parenteral  Suplementasi vitamin penting pada pasien dengan atresia biliaris.

Sindroma usus pendek (1)  Terbagi menjadi 3 tahap

Tahap pertama  Segera setelah operasi atau saat diagnosis ditegakkan.  Sumber utama kalori lewat jalur parenteral selama periode waktu tertentu .  Nutrisi enteral harus dimulai dalam 1 – 2 minggu setelah onset sindroma ini, untuk mencegah terjadinya kolestasis karena nutrisi parenteral.  Larutan enteral ideal : isotonik atau mendekati isotonik ( mudah diterima )

Sindroma usus pendek (1) lanj Tahap pertama(lanj)

Sumber protein utama : di- dan tripeptida (mudah dan efisien diabsorbsi) Harus mengandung trigliserida rantai medium. untuk anak berusia > 1 tahun diberikan Petamen Junior Kehilangan seng yang berlebihan : suplementasi dalam larutan nutrisi parenteral. Kadar natrium urin < 10 meq/L : penurunan jumlah total natrium tubuh , perlu suplementasi harian per oral.

Sindroma usus pendek ( 2)lanj Tahap kedua :  Status tubuh lebih stabil,  Pengawasan terhadap status nutrisi sangat penting.  Pemeriksaan segera :  elektrolit, fungsi hati dan penentuan status protein ( protein total, albumin dan kapasitas pengikatan besi total )  selanjutnya per minggu.  Kadar vitamin yang larut dalam lemak harus diperiksa tiap 6 bulan untuk memastikan jumlah adekuat  Kadar serum vitamin A, D dan E juga diperiksa.

Sindroma usus pendek ( 2)lanj Tahap kedua  Waktu protrombin menunjukkan kadar vitamin K  Pada kasus dengan kehilangan ileum terminal : periksa kadar vitamin B12/ tahun  malaborpsi karbohidrat bila pH feses < 5,5 atau penurunan kadar karbohidrat > 1,5  Peningkatan kadar lemak feses : malabsorpsi lemak , perlu modifikasi nutrisi enteral.

Sindroma usus pendek ( 3) Tahap 3 ( tahap akhir ) :  Peralihan dari nutrisi parenteral yang dapat berlangsung selama beberapa bulan – tahun  Mengawasi berbagai faktor : kemampuan reflek menghisap dan menelan dan tidak berkembang menjadi ketidaksukaan terhadap pemberian makanan oral, berat badan dan tinggi badan.  Pada kasus dengan kondisi usus yang utuh juga harus dievaluasi kejadian batu oksalat ginjal , harus menghindari diet yang mengandung kadar oksalat tinggi.

Dukungan nutrisi pada kondisi khusus

Gagal tumbuh  Perlu dievaluasi adanya kelainan neurologi, gangguan menelan, penolakan makan, malabsorpsi dan kelainan metabolik.  Sebaiknya dimulai dengan 50 kkal/kg/hari dan ditingkatkan 20 – 25 kkal/kg/hari sesuai toleransi saluran pencernaan.  Berat feses harus < 150 gram/hari pada bayi muda.  Untuk mencapai tumbuh kejar, nutrisi dapat ditingkatkan sampai 150 – 240 kkal/kg/hari.  Kalium tambahan sampai 5 mEq/kg/hari dibutuhkan saat minggu pertama program rehabilitasi nutrisi.  Kadar kalium, magnesium dan fosfat harus diawasi ketat.

Gagal tumbuh

Perkiraan kebutuhan protein dihitung menggunakan formula yang sama dengan mengganti kebutuhan kalori dengan kebutuhan protein (gram/kg). Formula lain lebih sederhana : tambahan 5 kal / tiap gram kenaikan berat jaringan per hari yang diinginkan,

Bayi dengan disabilitas khusus  Bayi dg gangguan neurologik, keterlambatan perkembangan , palsi serebralis, berbagai sindroma genetik seperti trisomi 13, 18 dan 21, Cornelia de Lange dan sindroma Rhett.  Hal - hal yang berpotensi terhadap pemberian nutrisi yang tidak adekuat : gangguan pemberian makanan, gerakan lidah yang tidak terkoordinasi, reflek menelan yang buruk, refluks gastroesofageal dengan kehilangan nutrien dan peningkatan kebutuhan energi karena spastisitas otot atau atetosis.  Bayi dengan palsi serebralis tipe spastik (hipertonia) membutuhkan energi lebih rendah sekitar 1200 – 1300 kkal/hari.  Bayi dg atetosis ( kombinasi tonus otot yang terlalu tinggi dan terlalu rendah) membutuhkan energi lebih, kadang > 2 kali lebih kebutuhan harian  Bayi dg mielomeningokel hanya memerlukan 50 – 60 % kebutuhan bayi normal .

Penyakit metabolik tulang pada bayi kurang bulan

 Insiden : 30 % BBLSR < 1500 gram dan 70 % pada BBLASR < 800 gram  Faktor yang memicu kejadian riketsia padaBKB :  pemberian nutrisi parenteral berkepanjangan  pemberian diuretik thiazide.  BBL yg NPT jangka lama harus diberikan kalsium dan fosfat.  Kelarutan kalsium dan fosfat ditingkatkan dengan pemberian sistein HCl tidak lebih dari 4 mg/dL.  Pada BBL yg dapat nutrisi enteral, diberiHMF (Human Milk Fortifiers ) atau formula BKB  Bila tidak tersedia, diganti kalsium di natrium fosfat

Ringkasan ( 1 )  Adalah infus yang diberikan secara kontinyu(terus menerus ) mengandung cairan glukosa hipertonik asam amino , elektrolit, mineral , vitamin dan lemak untuk memelihara jaringan tubuh dan meningkatkan pertumbuhan pada bayi baru lahir yang tidak dapat menerima minuman per oral

 Tujuan NPT :  meningkatkan retensi nitrogen dan penyediaan protein  menyediakan energi bagi proses metabolik  menjaga laju pertumbuhan dan pematangan selama masa postnatal yang kritis.

Ringkasan (2 )  Indikasi NPT

paling sering pada perawatan BBL , BKB bayi dengan kelainan usus bawaan yang akan NPO untuk waktu yang lebih lama dan mungkin memerlukan beberapa tindakan pembedahan. bayi dengan EKN, termasuk bayi – bayi sakit yang mengalami ileus primer atau sekunder oleh karena EKN atau sepsis bayi sepsis dan sakit berat lain nya

Ringkasan (3 ) NPT : cara yang mahal dan kompleks dan harus dilakukan pada situasi pemberian makanan secara enteral tidak dapat dilakukan. NPT harus dilakukan oleh staf medis dan perawat yang berpengalamanan dan tersedia pelayanan biokimiawi, bakteriologi dan farmasi yang adekuat.