Identitas Klien Paliatif.docx

Pengkajian Pada Tn. B dengan Stroke A. Identitas Klien 1. Nama : Tn. B 2. Usia : 51 tahun 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Agama : Islam 5. Pelaku Rawat : Istri, 1 Anak Laki-laki dan 2 anak perempuan 6. Alamat : Kemantren Rt 04 Rw 04 Wonosari Ngalian Semarang 7. UPK/Dokter :8. Diagnosa Utama : Stroke Hemiplegi Sinistra 9. Diagnose Peserta/Metastase : Hipertensi B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain 1. Nama : Ny. W 2. Usia : 45 tahun 3. Pendidikan : SMA 4. Pekerjaan :Buruh 5. Agama : Islam 6. Alamat : Kemantren Rt 04 Rw 04 Wonosari Ngalian Semarang 7. Nomer Telepon :C. Genogram

Keterangan: : laki-laki : perempuan : tinggal satu rumah

: pasien : meninggal

Klien dirumah tinggal bersama istri dan ketiga anaknya. Istrinya bekerja sebagai buruh di toko dekat rumahnya, istri tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, stroke maupun DM. Anak yang pertama sudah menikah, sebenarnya tinggal bersama istri dan anaknya di solo, namun karena pekerjaannya disemarang sehingga tinggal di semarang. Selain dengan anak laki-laki dan istrinya, klien juga tinggal dengan kedua anaknya (perempuan). Anak perempuan yang kedua sudah kuliah di UNNES, kos di dekat Kampus, tiap weekend selalu pulang. Anak perempuan yang terakhir masih kelas 1 SMA. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 setengah tahun yang lalu, dari keluarga klien, kakak kedua klien mempunyai riwayat diabetes melitus dan kakak yang ketiga mempunyai riwayat DM dan hipertensi. kedua orang tua klien sudah meninggal ayah klien memiliki riwayat sesak nafas dan ibu mertua klien memiliki riwayat penyakit jantung. D. Riwayat Kesehatan klien mengalami sakit Stroke pertama kali sekitar 3 setengah tahun yang lalu, sebelum sakit klien bekerja sebagai kondektur bis , dan tiba tiba klien merasa tidak enak badan, badan terasa pegal pegal dan capek, akhirnya klien memilih istirahat dirumah dan tidak bekerja sehari, namun setelah bangun tidur klien tiba tiba sulit bergerak pada bagian tubuh kirinya. Oleh keluarga langsung dipanggilkan dokter untuk datang kerumah, oleh dokter diperiksa dan diagnosa dokter sementara adalah stroke hemiplegi sinistra. Kemudian dokter yang datang kerumah tersebut merujuk pasien untuk langsung dibawa ke rumah sakit. Tekanan darah saat itu 190/100 mmHg , kondisi klien saat itu adalah tangan dan kaki kiri tidak bisa bergerak, bicara pelo dan terjadi kelemahan pada otot wajah bagian kiri. Setelah pasien dibawa ke tugu, dokter di tugu menyarankan pasien untuk dirawat dirumah sakit tugu. pasien di rawat di rumah sakit selama 1 minggu, dan mendapatkan terapi obat berwarna kuning, putih dan pink namun klien lupa nama obatnya. Obat diminum sehari 3 kali setelah makan. Klien berjalan dibantu dengan tongkat dan keluarga. setelah pulang dari rumah sakit pasien mendapatkan jadwal kontrol seminggu sekali namun pasien tidak rutin kontrol karena tidak ada keluarga yang mengantar dan kondisi ekonomi yang tidak mendukung, hal ini membuat klien berhenti minum obat dan lebih memilih untuk

minum obat herbal yaitu obat singseng dan rebusan daun binahong , obat herbal ini diminum selama sekitar satu tahun setelah pasien sakit. Kemudian pasien juga sempat minum susu diabetasol selama kurang lebih 1 tahun. Namun sudah satu tahun yang lalu hingga sekarang pasien sudah berhenti meminumnya. Setelah berhenti minum obat pasien mengikuti terapi alternatif di daerah Mangkang, pasien terapi setiap seminggu sekali atau dua minggu sekali, sudah seminggu ini pasien tidak pernah ikut terapi lagi karena kondisi ekonomi yang tidak memungkinkan dan tidak ada keluarga yang mengantarkan. Luka : Tidak ada Luka Diet : sebelum sakit klien makan sehari tiga kali dengan menu makanan nasi dan lauk seadanya yaitu ayam, tempe tahu, sayuran , kacang kacangan dan gorengan. Setelah sakit klien setiap hari klien tetap makan makanan seadanya. Menu yang dimakan pasien yaitu nasi ditambah lauk seperti tempe, tahu, sayuran kadang kadang. Klien juga sangat menyukai minum minuman bersoda. klien minum minuman bersodal 2 liter per harinya. Klien mengatakan sering minum bersoda karena untuk menghilangkan cegukan nya. Klien maupun keluarga mengatakan tidak tau makanan apa saja yang harus dihindari . Aktifitas :Sebelum sakit klien tidak pernah berolahraga sama sekali karena sangat sibuk (sebelum sakit klien bekerja sebagai kondektur bis ). Berangkat pagi pulang petang. Setelah pulang atau sebelum berangkat klien enggan untuk berolahraga, namun setelah sakit, pasien lebih sering berolahraga walaupun hanya jalan-jalan pagi (dengan keterbatasan untuk berjalan), ”ya piye meneh mbak, ben cepet mari mbak tak gawe mlaku”. Setelah sakit, untuk berjalan klien menggunakan tongkat dan menggunakan kaki kanan sebagai tumpuannya. Untuk aktifitas sehari hari seperti makan , minum, dan berpakaian klien dapat melakukan sendiri dengan mengandalkan tangan kanannya. Namun untuk berdiri klien kadang membutuhkan bantuan istri maupun anaknya. Untuk BAB klien dapat melakukan sendiri dengan menggunakan kursi yang dilubangi karena klien tidak dapat jongkok. Namun selama seminggu ini BAB dan BAK, selama seminggu terakhir ini kadang-kadang klien sering ngompol karena banyak minum minuman bersoda dan minum es terus menerus. E. Pengkajian Fisik 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda-tanda Vital a. Tekanan darah b. Denyut nadi c. Pernapasan d. GDS 4. Berat badan 5. Tinggi badan 6. Kepala 7. Lingkar lengan

: : Composmetis : : 170/100 mmHg : 83x/ menit :23 xmenit : 110 : 60 kg (sebelum sakit 75 kg ) :170 cm : bentuk Masocepal : 29 cm

8. Rambut dan kepala : rambut putih , tidak ada luka, semi botak, tidak ada ketombe, rambut pendek. 9. Mata dan penglihatan :konjungtiva tidak anemis, ada kantung mata, mata kanan dan kiri hipermetropy. 10. Hidung dan sinus :tidak ada scret di hidung, tidak ada napas cuping Hidung 11. Telinga dan pendengaran: kedua telinga simetris, tidak ada jejas, ada sedikit serumen. 12. Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir lembab, ada karies, warna gigi kecoklatan, tidak ada stomatitis, gigi graham bawah bolong. Mulut bau, tidak ada pembesaran tonsil. 13. System endokrin inspeksi: kelemahan pada bagian tubuh sebelah kiri, adanya tremor saat bergerak maupun diam. tidak gigantisme/ kerdil, tidak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada edema pada area mata, tidak ada penebalaan dan kelainan pada lidah. 14. Thorax dan pernapasan : normal 15. Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus 13x/menit Perkusi :timpani Palpasi :tidak terjadi distensi abdomen 16. Genitalia dan anus inspeksi : Tidak ada keluhan , tidak hemoroid 17. Ekstremitas : Ekstremitas atas kanan : tidak ada keluhan Kiri : tidak ada jejas, lemas, tremor (kadanf-kadang) , dapat menggegam namun tidak kuat. Ekstremitas bawah : kanan : tidak ada keluhan Kiri : kaku, tidak ada jejas, tidak dapat mengangkat kaki sendiri dan harus dibantu. 18. Setatus neurologi : a. Klien tidak mengalami nyeri kepala maupun muntah-muntah b. Penglihatan klien hipermetrophy c. Pendengaran masih jelas d. Pengecapan klien masih baik e. Tidak ada kelemahan pada otot wajah f. Bicara klien jelas g. Tidak ada gangguan fungsi menelan h. Klien mengeluk selama seminggu ini klien sering cegukan. i. Memori ; klien kadan sering lupa dengan kejadian beberapa hari yang lalu. j. Klien masih bisa berkomunikasi dengan baik kepada orang lain k. Motorik : Adanya kelemahan pada bagian tubuh kiri klien Tangan kanan : tidak ada keluhan

Tangan kiri : lemas dan tremor (kadang-kadang), tangan kiri dapat mengangkat kedua tangan dan melakukan fleksi maupun ekstensi, , saat dilakukan fleksi dan ekstensi ada tahanan namun berkurang dan tidak kuat.tangan kiri dapat mengepalkan jari jarinya namun kekuatannya lemah. Kaki kanan : tidak ada keluhan kaki kiri : kaku dan tidak dapat melawan grafitasi. Jari kaki dapat digerakkan dengan kekuatan lemah. Kekuatan otot : kanan kiri

19. System eliminasi BAB -konsistensi -frekuensi -keluhan BAK -warna -frekuensi -keluhan bersoda.

5

3

5

2

: : lembek : 2 x sehari : seminggu terakhir sering bab di tempat tidur : kuning benig :± 8 x sehari : kadang kadang ngompol karena banyak minum minuman

F. Data Penunjang G. Terapi Saat Ini Klien mengatakan sudah satu tahun belakangan ini setiap seminggu 2 atau 1 kali selalu melakukan terapi alternatif (seperti pijat alternatif). Namun sudah satu minggu ini klien tidak mengikuti terapi karena tidak ada keluarga yang mengantar dan tidak ada biaya. H. Kondisi Psikologis, Sosial, dan Spiritual psikologis: Klien mengatakan :” Aku isin mbak koyok ngene, tapi meh piye meneh jenenge wae loro sing ngei gusti Allah yawes disyukuri wae, dongakke ya mbak ben dang mari”.Klien mengatakan banyak pikiran, sebagai seorang kepala keluarga sakitnya ini membuat menjadi beban. Karena penyakitnya ini klien harus berhenti bekerja. Klien kasihan dengan istrinya karena harus banting tulang mencari rezeki guna membiayai klien dan anak-anaknya, “Aku pengen ndang mari, iso kerjo meneh”. Klien menyerahkan kesembuhannya ini kepada tuhan , karena kondisi keuangan yang tidak memungkinkan klien menerima keadaannya dengan lapang dada, saat diberi motifasi ekspresi wajah klien tampak sedih dan bahkan menangis, meski kadaannya

seperti itu klien mengatakan tetap semangat menjalani hidupnya dan berusaha untuk memanfaatkan umurnya dengan baik yaitu banyak beribadah. Keluarga: Istri “ Ya saiki ameh piye meneh mbak, Bapak wes raiso kerjo, akhire yo aku sing kerjo”, “meh nyalahke bapak e yo piye, jenenge penyakit sopo sing kerti, mung iso ndongo ben ndang mari”. Istri juga menyerahkan kesembuhan suaminya itu kepada allah dan menerima keadaan suaminya. Istri klien sering melarang klien untuk minum minuman bersoda namun klien selalu ngeyel. Ekspresi wajah istri klien tampak sedih bahkan menangis jika sudah membahas temtang penyakit suaminya. Dalam memenuhi kebutuhan sehari hari istri klien bekerja sebagai burunh dari jam 8 sampai jam 10 malam, sedangkan anak laki lakinya bekerja sebagai pegawai indomaret dan kadang memberikan sebagian uangnya untuk bapak dan ibunya. Untuk anak yang kedua klien sekolah di UNNES dengan memperoleh beasiswa , anak yang terakhir sekolah SMA kelas 1. Saat libur anak anak klien membanti ibunya untuk bersih bersih rumah dan mengurus klien. Anak klien juga tetap memberi semangat kepada klien agar cepat sembuh dan jangan ngeyel. Serta selalu mendoakan klien agar cepat sembuh. Keluarga klien mengatakan tidak begitu mengetahui penyakit klien secara mendalam, yang keluarga klien tahu bahwa klien menderita stroke, keluarga bingung apa yang harus dilakukan hanya bisa melakukan pijet dan memberi obat herbal sedangkan kondisi keuangan klien dan keluarga tidak mendukung untuk pengobatan. Sosial: a. UPK :b. LSM :c. Jaminan Kesehatan : Askes d. Penyokong dana : Keluarga e. Pendapatan per bulan : 1.000.000 f. Kondisi rumah : Banguanan sudah permanen, lantai plaster dan ada yang kramik, cukup keluar masuk udara dari pintu , penerangan kurang karena sang pemilik rumah jarang menyalakan lampu. Terdapat jendela namun jarang dibuka, rumah klien terasa panas, pengap dan berantakan. g. Ventilasi rumah :terdapat jendela namun jarang dibuka sehingga rumah terasa panas dan sirkulasi udara tidak berjalan lancar. h. Rumah milik : Pribadi i. Keadaan lingkungan :Di luar rumah telalu berdebu, karena rumah yang terlalu dekat dengan jalan kedaraan –kendaraan. Sebelah rumah yang berdekatan dengan tempat tempa besi. Banyak asap dari tempat tempat besi tersebut. rumah klien juga dekat dengan pasar. Untuk membuang sampah klien biasanya membakar dibelakang rumah atau dibuang di tempat pembuangan sampah di pasar.

Spiritual (klien & keluarga) Klien : sebelum sakit pasien selalu solat 5 waktu, sholat di masjid dan lancar. Namun klien menuturkan, setelah sakit ini beliau masih melaksanakan sholat lima waktu dan ibadah jum’atan di masjid yang walaupun sedikit terbatas gerakanya. Untuk melakukan ibadah klien duduk. Klien tetap semangat dalam menjalani hidupnya, meski keadaannya sakit namun klien tidak mau terlalu tergantung dengan keluarga maupun tetangga disekitar. Sehingga klien selalu berusaha melakukan aktifitas secara mandiri selama masih mampu, klien juga lebih banyak mendekatkan diri dengan yang maha kuasa serta tetap optimis untuk kesembuhannya, klien sudah sangat pasrah dengan kedaanya. Dengan keadaan kondisi ekonomi keluarganya saat ini klien tidak mau menuntut keluarga untuk mengobati sakitnya. Keluarga: rajin melakukan sholat 5 waktu, teratur. Keluarga selalu meberikan dukungan kepada klien, istri klien selalu memberikan semangat dan mendoakan kesembuhan klien, berusaha keras mencari uang untuk kebutuhan sehari hari mesti belum bisa mengobati sakit suaminya, anak anak klien juga sangat mensuport klien, selalu membantu ibunya saat kesusahan dan berusaha keras untuk membanggakan kedua orang tuanya. I. -

Masalah Saat Ini Gangguan mobilitas fisik b.d Kurangnya pengetahuanb.d Berduka b.d menghadapi penyakit/perawatan yang lama pada pasien

J. 1. a. b. c.

Tindakan Saat Kunjungan Fisik Pemeriksaan head to toe melatih ROM aktif dan pasif penkes rendah garam untuk mengurangi hipertensi klien dan penkes diet pada pasien stroke (kurangi minum minuman bersoda dan makanan yang banyak mengandung lemak). 2. Psikologis Memberikan support mental kepada klien dan keluarga untuk tetap semangat dalam bekerja dan menjalani kehidupan. 3. Sosial Melihat kondisi rumah klien yang terlihat kotor, kami menganjurkan klien untuk lebih menjaga kebersihan rumah, membuka jendela agar sirkulasi udara lancar. 4. Spiritual Memotivasi klien untuk terus semangat dalam menghadapi cobaan yang dialami dengan banyak berdoa dan menyerahkan segala urusan kepada tuhan yang maha esa , memotivasi istri dan anak anak klien untuk selalu mensupport klien dalam menghadapi cobaan yang idalami. K. Tujuan Asuhan 1. Jangka pendek a. Klien tetap semangat dalam menghadapi cobaan. b. Klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai dengan diet yang diperoleh.

2. Jangka panjang klien dapat melakukan ROM baik aktif maupun pasif secara mandiri. L. Rencana Asuhan No Tanggal/hari Diagnosa kep. 22/ 09/ 16 1 Hambatan mobilitas 15.30 WIB fisik b.d hemiplegi sinistra

2

22 september 2016 15.00 wib

Kurang pengetahu an keluarga tentang penyakit dan perawatan nya b/d kurang paparan dan keterbatas an kognitif

Tujuan

Rencana

Setelah dilakukan 1. Ajarkan dan tindakan keperawatan pantau pasien 7x24 jam, dalam hal pasien akan penggunaan alat menunjukkan tingkat bantu mobilitas optimal. 2. Ajarkan dan dukung pasien Kriteria hasil : dalam latihan 1. Klien dapat ROM aktif dan melakukan pasif pergerakkan dan 3. Anjurkan klien perpindahan secara untuk Konsultasi mandiri. dengan ahli 2. Klien dapat fisiotrapi. mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi dengan kriteria memerlukan alat Bantu. Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan tindakan keperawatan keluarga tentang 1x 24 jam klien dan penyakit klien keluarga dapat 2. Jelaskan tentang menegtahui penyakit patofisiologi yang dilami klien dan penyakit dan tanda cara pengobatannya gejala penyakit Dengan kriteria hasil : 3. Beri gambaran tentang tanda gejala penyakit kalau 1. Pasien dan memungkinkan keluarga 4. Identifikasi menyatakan penyebab penyakit pemahaman 5. Berikan informasi tentang penyakit, pada keluarga kondisi, prognosis tentang keadaan dan program pasien, komplikasi pengobatan penyakit. 2. Pasien dan 6. Diskusikan tentang keluarga mampu pilihan therapy pada melaksanakan keluarga dan prosedur yang

Ttd

dijelaskan secara benar 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Lampiran

rasional therapy yang diberikan. 7. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. 8. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit seperti menjaga pola makan.