Ictericia

Ictericia Dr. Efrén Navarro F.

Definición n

n

Coloración amarillenta de piel, mucosas y esclerótica por exceso de bilirrubina Detectada clínicamente cuando la bilirrubina sérica >3mg/dL

Metabolismo de la Bilirrubina

n n

Degradación del anillo Heme Fase Prehepática n

Producción de 4mg/Kg./día 80% catabolismo de eritrocitos n 20% eritropoyesis inefectiva y degradación de mioglobina n

n

Fase Hepática n

Conjugación por glucorunosiltransferasa para hacerla soluble en agua (bilis).

Fase Posthepática n

Circulación enterohepática Almacenamiento en vesícula n Paso al duodeno n

n

Metabolismo a urobilinógeno y reabsorción n

n

Eliminación renal de la mayoría del urobilinógeno

Excreción fecal

Presentación Clínica n

n

Tan variada como las causas que la producen Pseudoictericia n

Exceso de ingesta de alimentos con βCarotenos n

n

Calabaza, camote, zanahoria

No produce coloración en esclerótica ni elevación de las bilirrubinas

Causas Prehepáticas n

Excesivo metabolismo de Heme n

Hemólisis n

Anemias Hemolíticas n n

n

n

Elevación moderada ~5mg/dL Esferocitosis, deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa Drepanocitosis y Talasemias

Reabsorción de hematoma grande

Causas intrahepaticas n

Hiperbilirrubinemia no conjugada n

Deficiencias enzimáticas n

Enf. de Gilbert n n n

n

↓ leve de la actividad de la Glucorunosiltransferasa leve de la bilirrubina indirecta Resto de las PFH normales

Hiperbilirrubinemia conjugada n

Colestasis Intrahepática n

n

Inflamación intrahepática impide el desplazamiento de la bilis

Obstrucción extrahepática

Colestasis Intrahepática n

Virales VHA: Suele presentar ictericia n VHB y VHC no suelen presentarla hasta que se produce cirrosis n VEB: Puede causarla pero se resuelve con la mononucleosis n

n

Alcohol ↓ captación y secreción de ácidos biliares n Esteatosis, hepatitis y cirrosis n

Colestasis intrahepática n

Autoinmunes n

Hepatitis autoinmune n

n

Principalmente mujeres jóvenes

Cirrosis biliar primaria Fatiga, prurito e ictericia tardía n Mujeres no tan jóvenes n

n

Colangitis esclerosante primaria Más común en hombres n 70% tienen enfermedad inflamatoria intestinal n Puede producir colangiocarcinoma n

Colestasis intrahepática n

Fármacos Acetaminofén n Penicilinas n Anticonceptivos orales n Cloropromacina n Esteroides estrogénicos o anabólicos n

Causas Posthepáticas n n

Hiperbilirrubinemia conjugada Obstrucción Intrínseca n

Colelitiasis n n

Colecistitis Colangitis n n

n

Fiebre, dolor e Ictericia: tríada de Charcot Impactación de lito

Neoplasias de la vía biliar n

Cáncer de vesícula n

n

Ictericia, hepatomegalia y masa en hipocondrio derecho (signo de Courvoisier)

Colangiocarcinoma n

Ictericia, prurito, pérdida de peso y dolor abdominal

Obstrucción Extrínseca n

Neoplasia extrahepática Páncreas n Linfoma n

n

Pancreatitis Coledocolitiasis n Abuso de alcohol n Compresión por edema pancreático n

Evaluación n

Hiperbilirrubinemia Conjugada o no n

EGO n

n

n

Bilirrubina en orina es conjugada

Bilirrubina sérica, total y directa

BH n

Hemólisis

Enzimas Hepáticas n

AST, ALT n n

n n

n

n

Marcadores de daño hepático Valores normales o poco elevados en hepatopatía crónica Hepatitis viral sube ALT hasta miles >10,000 por daño masivo por otras causas (acetaminofén o isquemia) Por alcohol AST:ALT >2; las infecciosas AST:ALT <1

GGT, FA n

Marcadores de colestasis

Otras pruebas n

Hepatitis IgM anti A n Antígeno de superficie de HB n Anti core de HC y AcHC n

n

Marcadores autoinmunes AAN, Anti SM n Antimicrosomales de hígado y riñón n Antimitocondriales (CBP) n Anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (CE) n

Estudios de Imagen n

Ecografía n

n

TAC n

n n

Litiasis Más información de parénquima hepático y pancreático

CTER CPTH

Biopsia n n n

Determinar pronóstico Confirmar o determinar diagnóstico Riesgo de hemorragia 0.4% en lesiones malignas n 0.04% en no malignas n

Enzimas Hepáticas En Anormales el paciente asintomático

Consideraciones Generales

n

Valores normales ±2 DS

5% de normales fuera de rango n 2.5% altos n

n n

Repetir para confirmar Elevaciones fisiológicas FA alta en tercer trimestre n Fases de crecimiento acelerado n

Aminotransferasas n n n

Indicadores sensibles de daño hepático Valores normales <30-40 U/L AST n

n

ALT n

n

Hígado, miocardio, músculo esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos, eritrocitos Hígado

Liberadas con el daño de la membrana del hepatocito n

No requiere necrosis

Estudios de Laboratorio Iniciales

Exámenes Adicionales

Abuso del Alcohol n

Relación AST:ALT 2:1 n

n

GGT al doble junto con AST:ALT >2 n

n n

↓ piridoxal 5-fosfato por alcohol Poca especificidad de la GGT

No más de 8 AST No más de 5 ALT

Medicamentos n

Historia Clínica n

n n n n n

Relación temporal

Casi cualquier medicamento puede Preparados herbolarios Substancias ilícitas Suspender agente Si no puede suspenderse evaluar Riesgo-beneficio

Medicamentos n

Antibióticos n

n n n n

n

Penicilinas sintéticas Ciprofloxacina Nitrofurantoina Keto y fluconazol Isoniacida

Antiepilépticos n n

n

DFH Carbamacepina

Inhibidores de la reductasa de HMcoA n n n n

n n

Simvastatina Pravastatina Lovastatina Atorvastatina

AINES Sulfonilureas n

Glipizida

Hierbas y Homeopáticos n n

Chaparral Hierbas chinas Ji bu huan n Efedra (mahuang) n

n n

Senna Cartílago de tiburón

Ilícitas y de abuso n n n

n n

Esteroides anabólicos Cocaína 5-Metoxi-3-4metilendioximetanfetamina (Éxtasis) Fenciclidina (polvo de ángel) Adhesivos y solventes n

Tolueno, tricloroetileno y cloroformo

Hepatitis Crónicas n

Hepatitis C Muy común n Riesgo con exposición al virus n

Transfusión, uso de drogas IV o riesgo ocupacional n Uso de cocaína, tatuajes, aretes y conducta sexual de alto riesgo n

Detección: Ac anti VHC (Sens.: 92-97%) n Confirmación: Nivel de RNA viral por RCP n

Hepatitis B n

Estudios iniciales n

HBAgS, HBAbS y Ac core HB Ac core y Ac de superficie HB positivos implica inmunidad n Ag Superficie HB y Ac core HB implica infección n

n

Tratar de demostrar replicación n

Ag e HB y DNA viral

Hepatitis Autoinmunes n n n

Mujeres jóvenes a mediana edad 4:1 ♀:♂ Diagnóstico aminotransferasas n No otra causa de hepatitis crónica n Hipergammaglobulinemia en EFS n

n

n

> 2x inmunoglobulinas policlonales

Biopsia hepática

Esteatosis hepática y Esteatohepatitis no n n n n

aminotransferasas <4 EHNA AST:ALT <1 US o TAC para infiltración grasa EHNA: biopsia hepática n

n n

Progresa a cirrosis

Esteatosis curso benigno Tratamiento n n

Pérdida de peso Vit. E, ursodiol

Hemocromatosis n n

Fe sérico y TIBC Saturación de transferrina=Fe/TIBC n

n

>45% sugestivo de hemocromatosis

Biopsia hepática Índice de hierro hepático >1.9 sugestivo de hemocromatosis hereditaria homcigótica n No necesaria en <40a con PFH normales n

Enfermedad de Wilson n

n

n

Desorden genético del transporte biliar de cobre Inicio 5-25a pero considerarlo hasta 40a Ceruloplasmina sérica n

n n

Reducción en 85% de los casos

Anillos de Kayser-Fleisher Biopsia hepática

n

n n

Deficiencia de Alfa1antitripsina

Causa rara de enfermedad hepática en el adulto Niveles bajos de A1-AT en sangre Sin pico α en la electroforesis de proteínas

Causas no hepáticas n

Esprue celíaco n

n

Antigladina y Ac antiendomisiales

Problemas musculares Ejercicio extenuante n Polimiositis n Las otras enzimas musculares altas también n

Biopsia Hepática n

n

Aminotransferasas <2 sin datos de enf. crónica: observación Aminotransferasas >2 Biopsia n

Generalmente no aporta cambios en el manejo

Fosfatasa Alcalina n n

Origen hepático y óseo Elevación fisiológica Tercer trimestre del embarazo n Ingestión de alimento grasoso en gpos. OyB n Crecimiento acelerado en adolescencia n normal en ♀ 40-65 años n

Estudio n

Determinar origen Electroforesis en gel n 5’-nucleotidasa o γ-glutamiltransferasa n

n

n

en problemas hepáticos

Origen hepático Colestático n Infiltrativo n

n

Ultrasonografía

Seguimiento n

n

FA >50% del normal y Ac antimitocondriales neg, Biopsia hepática y colangiopancreatografía FA <50% y PFH normales, observación

γ-Glutamiltransferasa n

n

n n

Hepatocitos y células del epitelio biliar Sensible para enfermedad hepatobiliar Muy poco específica No útil por si misma

Gracias Por su atención