Ictericia Neonatal

ICTERÍCIA NEONATAL

FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS DISCIPLINA DE PEDIATRIA CAMILE GOLOSOV ALVAREZ MELON

ICTERÍCIA DO RN 





Metade a 2/3 do total dos RN têm icterícia visível durante os primeiros dias de vida. Todos os RN têm bilirrubina plasmática mais alta do que o adulto. A bilirrubinemia atinge um pico e decresce em uma semana.

DEFINIÇÃO E ORIGEM DA BILIRRUBINA 

Pigmento amarelo-alaranjado, produto da degradação da hemoglobina liberada dos eritrócitos apreendidos pelas células do sistema retículo-endotelial.  Oxidação do grupo heme e saída do ferro (hemoxigenase).  Redução da biliverdina até bilirrubina (biliverdina redutase).



No adulto, 1% da hemoglobina existente é degradada diariamente. No RN a produção é 2x superior.

ORIGEM DA BILIRRUBINA 

Outras fontes que originam bilirrubina: 1.

2.

3. 4.

Destruição de eritrócitos imaturos recémformados. Degradação intracorpuscular da hemoglobina na medusa óssea. Degradação do heme livre no fígado. Destruição de outras proteínas que contenham o grupo prostético heme (mioglobina, catalase e peroxidases).

TRANSPORTE DA BILIRRUBINA NO PLASMA  

Liberada na forma lipossolúvel, desconjugada (bilirrubina indireta). Liga-se principalmente à albumina. Fatores que interferem com o complexo:   

 

PH IG Substâncias presentes no soro(cefalosporinas, furosemida, ácidos graxos, sulfas)

Desligada da albumina = fração livre ( 1% da BI). Toxicidade.

CAPTAÇÃO E CONJUGAÇÃO DA BILIRRUBINA  



Desliga-se da albumina. Levada pelas ligandinas Y e Z até o retículo endoplasmático para conjugação. Combina-se com ácido glicurônico (glicuroniltransferase) Pigmento hidrossolúvel e polar ( bilirrubina direta).

EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA 





Reduzida à estercobilina / urobilina no intestino. Pequena quantidade é hidrolizada à BI (Bglicuronidase) e reabsorvida pela circulação entero-hepática. No RN há diminuição da flora bacteriana e aumento da B-glicuronidase.

FISIOPATOLOGIA

METABOLISMO FETAL E NO RECÉM-NASCIDO 

Metabolismo fetal  Na vida fetal precoce a BI é transportada ligada à alfafeto-proteína (pouca albumina).  BI é excretada pela placenta.



No RN  Diminuição da captação hepática de bilirrubina.  Diminuição da capacidade de conjugação (glicuroniltransferase).  Meia vida mais curta das hemácias.  Maiores índices hematimétricos.  Exacerbação da circulação entero-hepática

OUTROS FATORES ASSOCIADOS AO AUMENTO DA BILIRRUBINA NEONATAL 





Inferência genética (orientais, indígenas NorteAmericanos e gregos). Fatores maternos (diabetes, deficiência de Zn e Mg; uso de ocitocina; diazepam; bupivacaína; e betametasona). Fatores perinatais: Hipóxia, clampeamento tardio do cordão; coleções sangüíneas; jejum; deprivação calórica; estase meconial.

ICTERÍCIA NEONATAL 



  

Mais visível quanto maior o tecido celular subcutâneo. Aparente a partir de níveis de 5mg/dl (zona I) 15 mg/dl: Zona II A partir de 20mg/dl: Zona V Progressão crânio-caudal

ZONAS DE KRAMER Zona cutânea

RN termo Bilirrubina (mg/100ml)

RN Baixo peso Bilirrubina (mg/100ml)

1 2 3 4 5

Limites 4,3 - 7,8 5,4 - 12,2 8,1 - 16,5 11,1 - 18,3 15

Média 5,9 (±0,3) 8,9 (±1,7) 11,8 (±1,8) 15,0 (±1,7) -

Limites 4,1 - 7,5 5,6 - 12,1 7,1 - 14,8 9,3 - 18,4 10,5

Média 9,4 (±1,9) 11,4 (±2,3) 13,3 (±2,1) -

Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia.

-Cabeça e pescoço -Tronco até umbigo -Hipogástrico e coxas -Mãos e pés incluindo palmas e plantas Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969

EPIDEMIOLOGIA 

  

A hiperbilirrubinemia neonatal é provavelmente o diagnóstico clínico mais comum no RN hígido Atinge cerca de 25 – 70% dos RN de termo Evolução é favorável na maioria das vezes IMPORTANTE: descartar situação patológica

EFEITOS NOCIVOS DA HIPERBILIRRUBINEMIA  



A bilirrubina indireta pode ser tóxica. Kernicterus: Impregnação de BI no cérebro, associada a níveis superiores a 20 mg/dl. Encefalopatia bilirrubínica: Quadro clínico neurológico relativo à impregnação de bilirrubina.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA - KERNICTERUS 

Impregnação das células do SNC ( núcleos da base, hipocampo e subtalâmica) pela BI livre



Fisiopatolagia: : ↓ ligação BI BI-albumina e lesão da BHE



Risco aumentado:     

BI>20 - 25mg em RNT (hemólise maciça) Prematuridade Hipoalbuminemia Drogas maternas que ↓ liga ligação Alb-BI Hipóxia, acidose, estados , hiperosmolares

FATORES COADJUVANTES NA ENCEFALOPATIA       

Imaturidade. Hiper-hemólise de qualquer etiologia. Hipóxia neonatal. Acidose. Hipoalbuminemia. Infecções graves. Presença de certas drogas ou substâncias no plasma.

CARACTERIZAÇÃO DA ENCEFALOPATIA 



 

Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo. Fase 2: Hipertonia, com tendência a espasticidade e febre. Fase 3: Aparente melhora. Fase 4: Sinais de paralisia cerebral; perda da audição; distúrbios extra-piramidais; e mais raramente diminuição do QI.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA -KERNICTERUS  

 

75% dos casos vão a óbito (2ª fase) 20% ficam com sequelas graves: atetose , surdez, retardo mental, paralisia cerebral, etc Avaliação do RN: TC, RNM e PET Diagnóstico Diferencial: hipoglicemia , hemorragia ventricular, sepse e asfixia

TRATAMENTO



Fototerapia: Metabolismo alternativo da bilirrubina.



Exsangüineotransfusão: Remoção da bilirrubina intravascular.

FOTOTERAPIA

 



É o tratamento mais utilizado. Torna a BI mais hidrossolúvel, sendo eliminada sem conjugação. Indicações: Levar em consideração as causas, a idade pós-natal e a concentração de bilirrubina sérica.

FOTOTERAPIA



Segura , ↓↓necessidade de EXT Área exposição , luz, irradiância Distância foto –bebê



Efeitos colaterais:

 

   

Perdas insensíveis Diarréia Lesão de retina Bebê bronze

FOTOTERAPIA



MECANISMOS DE AÇÃO:    



Fotoisomerização geométrica (80%) Fotoisomerização estrutural (18%) Fotoisomerização oxidativa (2%) Metabólitos são excretados na bile sem necessidade de conjugação.

IMPORTÂNCIA DO CICLO ALIMENTAR

FOTOTERAPIA 

Eficácia

dose  nível de BT/ causa da icterícia (hemólise/colest lise/colest.) 



Fototerapia intensiva  



0,5 mg/dl/h nas primeiras 4-8hs. 30 a 40% em 24h

Fototerapia convencional 

6 a 20%/dia

FOTOTERAPIA: Questões 

Fototerapia deve ser contínua



Hidratação







Apenas corrigir se houver desidratação.



Oferecer fórmula em casos de amamentação inadequada

Exposição à luz solar Suspensão

FOTOTERAPIA: Complicações 

Síndrome do bebê bronze  

coloração escura da pele acúmulo de porfirinas e outros metabólitos



Lesão de retina



Separação mãe mãe-filho

 Indicação



de Fototerapia

RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica

 RN

Horas de Vida

BI

24 – 48 h

> 15

> 48 h

> 18

< 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis

 Indicação



de Fototerapia

RN < 2500 g ao nascer

Peso (g) 24-48h 72-96h > 96 h < 1500g 6 8 8 15001-2000 8 10 10 2001-2500 12 14 14  Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg%

EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO 





Remove parcialmente hemácias hemolisadas; anticorpos ligados ou não às hemácias; bilirrubina plasmática. Diminui rapidamente os níveis séricos de bilirrubina. Indicação precoce nos casos em que ocorre aumento da hemólise.

EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO Indicações      

BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs direto positivo. Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dl/h se HT entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h. Elevação importante da BI. Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h. Sinais de comprometimento neurológico. Indicações relativas   

Reticulocitose Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal, hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções, hipoglicemia)

EXSANGUINEOTRANSFUSÃO 

COMPLICAÇÕES:    

  

Enterocolite necrosante Trombocitopenia Trombose porta Distúrbios metabólicos: hipocalcemiahipocalcemia, , hipomagnesemia, hipoglicemia, hipercalemia Acidose Infecção PCR, arritimias

Indicação de Exsanguineotransfusão  Precoce: - Nascidos até 24 h de vida:  Bilirrubina Indireta > 0,5 mg%/h 

Horas de Vida

BI

< 12 h

> 10

< 18 h

> 12

< 24 h

> 14

Campello (2004)

 RN

com peso ao nascer < 2500g

Peso ao Nascer Gramas

Sem Complicação

Com complicação

Bilirrubina Indireta (mg%) Bilirrubina Indireta (mg%)*

< 1000 g

10

10

1000 – 1249 g

13

10

1250 – 1499 g

15

13

1500 – 1999 g

17

15

2000 – 2499 g

18

17

> 2500 g

22

20

De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional (Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg% * Complicação: Sepses, hipoxemia, acidose De Carvalho (2001), Maisels (2001)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 

FENOBARBITAL–administrado à mãe 10 dias antes do parto



METALOPORFIRINAS (SnMP)



IMUNOGLOBULINA  

DHRN ↓ EXT

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE -2004 Subcommittee on Hyperbilirubinemia MANAGEMENT OF HYPERBILIRUBINEMIA IN THE NEWBORNINFANT 35 OR MORE WEEKS OF GESTATION



RN deve ser amamentado pelo menos 8 a 12 vezes por dia. SUPLEMENTAÇÃO



Coleta de BTF em todo RN com icterícia precoce (< 24h).



Coleta de BTF em RN que aparentem muito ictéricos.



Assegurar avaliação dos RN para icterícia a cada 8 ou 12 horascada horas.

“AVALIAR O RISCO DO RN DESENVOLVER HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE”(AAC-2004)





Correlacionar o nível de BTF em horas de vida (gráfico de Bhutani). Avaliar Tabela de Fatores de Risco

GRÁFICO BHUTANI - ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HIPERBILIRRUBINEMIA

FATORES DE RISCO MAIORES   

 



 

BTF pré-alta na zona ↑ risco Icterícia precoce Incompatibilidade sanguínea (AC positivo, ou outra doença hemolítica) IG 35-36 semanas Irmão com história de tratamento com fototerapia Céfalo-hematoma ou equimose importante Aleitamento materno exclusivo Raça de origem oriental

FATORES DE RISCO MENORES  BTF pré alta na zona de risco intermediária alta  IG entre 37 e 38 semanas  Icterícia observada pré-alta  Irmão com história de icterícia  RN macrossômicoou mãe diabética  Idade materna >25 anos  Sexo masculino RISCO DIMINUÍDO  BTF na zona de baixo risco  IG>41 semanas  Uso exclusivo de mamadeira  Raça negra  Alta hospitalar após 72 horas

RECOMENDAÇÕES AAP-2004





 

RN de risco = acompanhamento sistemático após alta Todo RN deve ser reavaliado com, pelos menos, 48 horas após a alta RN com menos que 38 semanas = risco maior Tratar RN, quando indicado, com fototerapia ou exanguineotransfusão

OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN PRÉTERMO (Academia America de Pediatria, 2004)

Nível de Bilirrubina Total Plasmática até 48 h (mg/dl)

Risco para DNIB* (segundo AAP**)

Nível de Bilirrubina Total Plasmática ≥ 96 h (mg/dl)

Fototerapia

Exsanguineo

Fototerapia

Exsanguineo

Alto Risco (presença de risco para DNIB em RN de 35 – 37 sem IG)

11

18

15

19

Moderado Risco (35 – 37 sem IG sem risco de DNIB)

13

20

18

22,5

Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB)

15

22

21

25

*DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina **anemia hemolítica isoimune,deficiência de G6PD, significante letargia, sepses, acidose, asfixia, instabilidade de temperatura e albumina sérica <3g%

ICTERÍCIA NEONATAL DIFERENCIAIS

ESTUDO BASEADO EM CASOS CLÍNICOS

CASO I 

RNT, AIG, do sexo masculino, nascido de parto normal com 37 semanas e 4 dias de idade gestacional (DUM), líquido amniótico claro e sem grumos, chorou logo ao nascer, não necessitando de manobras de reanimação. Ao exame físico ainda na sala de parto apresentava, bossa serossanguínea em parietais, sem malformações evidentes. Apgar de 7/9. Foi amamentado nas primeiras 2 horas após o parto e após este período foi encaminhado ao ALCON.

CASO I (Cont.) 





Mãe G2 P1 A1, refere ter feito pré-natal (7 consultas), porém sem cartão de acompanhamento. Teste rápido realizado na sala de parto: não reagente. Colhido sangue de RN para Tipagem sanguínea, Coombs direto e TORCHS.

Caso I (Cont.) 

No ALCON, RN evoluiu com boa sucção ao seio materno, eliminação de mecônio e diurese presente. Com cerca de 18 horas de vida apresentou icterícia zona III de Kramer.

Caso I (Cont.) 

Solicitado hemograma completo e bioquímica sérica que revelaram: Hemoglobina de 11 g/dl, HT: 38%, Reticulócitos: 9%, leucócitos de 15.000, Plaquetas: 250.000. BI: 17 mg%; BD: 0,5mg%.

Estratificação de risco em RN com > 35 semanas Zona de alto risco

c

Caso I (Cont.) 



Colocado sob fototerapia azul e realizada exsanguineotransfusão. Exames colhidos ao nascimento revelaram:  





Mãe: O +, CI positivo (1/64) RN: O Negativo, CD positivo.

Exames laboratoriais sorológicos revelaram sorologias não reagentes. Incompatibilidade por determinantes antigênicos menores (Subgrupos)

ICTERÍCIA PRECOCE    

Antes de 24h de vida SEMPRE patológica Mais freqüentemente relacionada com doença hemolítica. Investigação : Coombs direto; Hemograma com contagem de reticulócitos; alteração na forma das hemácias; TSRN; e bilirrubinemia.

ICTERÍCIA PRECOCE 

Hemólise 

  

Hemoglobinopatias Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfatodesidrogenase) Infecções congênitas 

 

Incompatibilidade ABO, RH ou por determinantes antigênicos menores (subgrupos C. E, Kell, Duffy etc).

CMV, rubéola, toxoplasmose ...

Sepse neonatal Hematomas, equimoses ...

INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNO FETAL SISTEMA RH

SISTEMA ABO



Mãe Rh e RN Rh+ Rh-



Mãe O e RN A ou B



Icterícia precoce



Mais comum



Anemia mais grave



Icterícia tardia



Kernicterus mais freqüente



Anemia leve a moderada



O Coombs direto positivo ou não



Coombs direto positivo

DOENÇAS HEMOLÍTICAS



ANEMIA, HEPATOESPLENOMEGALIA OU RETICULOCITOSE



HISTÓRIA FAMILIAR DE ICTERÍCIA, DE ESPLENECTOMIA OU DE DÇ BILIAR PRECOCE: ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITÁRIA



COOMBS DIRETO POSITIVO: RH, ABO, ETC

INFECÇÃO PERINATAL 

Septicemia bacteriana ou infecções congênitas



Diagnóstico diferencial importante na icterícia precoce



Fisopatologia mista:   

Lesão hepatocelular (colestase) ↓ da atividade da glicuronil transferase glicuronilHemólise

INFECÇÃO PERINATAL 

Quadro clínico      



“O bebê que não está bem” Fenômenos hemorrágicos Hepatoesplenomegalia Baixo peso BI ou BD>2,0mg/dL ↑ ↑ Manifestações clínicas específicas da doença

Avaliação do RN: hemograma, PCR, VHS, líquor , culturas e sorologias

Caso II 





RNPT de 34 semanas e 3 dias, AIG, do sexo masculino, em aleitamento materno exclusivo, desenvolve icterícia no segundo dia de vida que se intensifica no dia seguinte, zona II de Kramer. Exames laboratoriais revelam BI de 13mg/dl, BT de 13,7 mg/dl, hemoglobina de 16 g/dl e reticulócitos de 5%. Mãe A negativo e RN O positivo, coombs direto e indireto negativos. Icterícia fisiológica

ICTERÍCIA TARDIA  

Após 24h Icterícia fisiológica   



Inicia-se após as primeiras 24 horas de vida, apresenta um pico e regressão espontânea. É mais visível quanto maior o tecido celular subcutâneo. Níveis de no máximo 12mg/dl para o RNT e de 15mg/dl no RNPT, com duração de 1 semana e 2 semanas respectivamente. Velocidade de aumento da bilirrubina inferior à 5mg/dl em 24h.

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA Quase todo RN: concentração sérica de BI > 2mg/ dL durante 1 º semana 



Elevação transitória , geralmente benigna



Reflete limitações em METABOLIZAR, TRANSPORTAR e/ ou ELIMINAR a bilirrubina.

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA (POSSÍVEIS MECANISMOS)



  

Oferta aumentada de bilirrubina na célula hepática Captação deficiente de bilirrubina do plasma Conjugação deficiente Excreção deficiente

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA



 

Características: aumento progressivo da BI RNT pico entre 60 - 72h; declínio rápido até o 5º dia e lento do 5º ao 10º RNPT pico entre 4º-6º, durando até 10º-- 14º

“De todos os fatores envolvidos na gênese da IF, a reabsorção intestinal da bilirrubina ocupa um lugar de destaque. Quanto maior a excreção fecal de bilirrubina, menor o nível de icterícia”

IMPORTANTE!! 

Estimular a eliminação do mecônio: - Incentivo à sucção precoce e frequente - Estímulo retal com supositório de glicerina

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ICTERÍCIA FISIOLÓGICA   



 



Icterícia precoce Velocidade de hemólise >0,5mg/dl/h Concentração de bilirrubina sérica aumentando mais que 0,5mg/dL/h ou 5mg/dL/dia Concentração de bilirrubina total > 12mg/dL no RNT ou >15mg/dL no prematuro BD>2mg/dl Icterícia que se prolonga mais que uma semana em RNT e 2 semanas no prematuro Manifestações clínicas de doença subjacente

ICTERÍCIA TARDIA Formas mais prolongadas 

Icterícia pelo aleitamento materno 



Reabsorção intestinal de bilirrubina aumentada.

Icterícia do leite materno Após segunda semana (mais tardia e exacerbada)  Presença de inibidores da conjugação no leite materno. 



Hipotireoidismo

ALEITAMENTO MATERNO 

ICTERÍCIA ASSOCIADA À AMAMENTAÇÃO

--2º ou 3º dia de vida --Baixo aporte calórico --Baixa freqüência de mamadas --Menor freqüência de dejeções



ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO

--1ª semana, com pico em 2 semanas --Persistência por 2 semanas a 3 meses --Suspensa amamentação: regressão em no máximo 48h --Fisiopatologia não esclarecida

Caso III 



RN com 30 dias de vida, nascido de parto normal, a termo, sem intercorrência pré ou perinatais é levado à consulta de rotina quando observa-se ao exame físico icterícia discreta. Mãe relata que lactente apresenta urina escura que mancha fralda. Exames laboratoriais revelam: 

BI: 1mg/dl e BT: 9mg/dl

ICTERÍCIA TARDIA COLESTÁTICA    

Após a segunda semana de vida Início insidioso > 20% da BT composta por BD ou BD > 2mg/dl Principais causas:  



Hepatite neonatal Atresia de vias biliares extra-hepáticas

Na atresia de vias biliares estabelecer diagnóstico antes de 8 semanas para intervenção cirúrgica (Kasai) oportuna, prevenindo a evolução irreversível para cirrose biliar.

COLESTASE NEONATAL 

Icterícia persistente, colúria , hipocolia fecal, BD>2mg/dL



Causas mais comuns:        

Hiperalimentação parenteral Hepatite neonatal idiopática Atresia biliar Def. de alfa 1 antitripsina TORCHS Cisto de colédoco Galactosemia Síndrome da bile espessa

COLESTASE NEONATAL



AVALIAÇÃO DO RN:    

Função hepática Rastrear infecções e causas metabólicas Interromper nutrição parenteral Exames de imagem para pesquisar obstrução



HEPATITE NEONATAL IDIOPÁTICA É DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO



ATRESIA BILIAR: INTERVIR EM NO MÁXIMO 60 DIAS

OBRIGADA!!!