Ictericia - Prurito.docx

ICTERICIA La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por el depósito de bilirrubina. Esto último sólo se produce cuando hay hiperbilirrubinemia sérica y representa un signo de hepatopatía o, con menor frecuencia, de trastorno hemolítico. La exploración física permite calcular el grado de elevación de la bilirrubina sérica. Para detectar aumentos ligeros de ésta lo mejor es examinar las escleróticas, que tienen afi nidad especial por la bilirrubina, por su riqueza en elastina. La detección de ictericia en las escleróticas indica una bilirrubina sérica de por lo menos 51 μmol/L (3.0 mg/100 mL). Colestasis Se entiende por colestasis la existencia de un bloqueo o supresión del flujo biliar que impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clínicamente la colestasis suele manifestarse por ictericia, coluria, acolia y ocasionalmente prurito intenso. En el suero se detecta un aumento de las sales biliares, de la bilirrubina conjugada, la fosfatasa alcalina, la gammaglutamiltransferasa (GGT) y la 5'nucleotidasa, así como del colesterol total y del esterificado. Según la localización, las colestasis se dividen en intrahepáticas, cuando el obstáculo se encuentra en el interior del parénquima hepático, y colestasis extrahepáticas cuando la obstrucción se halla situada en el trayecto de las vías biliares. Las colestasis también pueden clasificarse cronológicamente en agudas y crónicas. Existen además algunos tipos que cursan en forma de episodios de colestasis de duración variable y constituyen las colestasis recurrentes. Etiología En cuanto a las colestasis extrahepáticas, presentan un mecanismo idéntico en todas sus formas, con independencia de su causa, y consiste en una obstrucción parcial o total de las vías biliares extrahepáticas que impiden el paso de la bilis hasta el duodeno. Las causas más frecuentes son la litiasis coledocal y las neoplasias de las vías biliares extrahepáticas y de la cabeza del páncreas. Prurito de origen biliar El prurito es uno de los síntomas más comunes e incómodos de la enfermedad hepatobiliar. Aunque en la mayoría de los casos se asocia con ictericia, también puede ocurrir en ausencia de ella. Con frecuencia es generalizado y compromete palmas y plantas de forma característica. Se relaciona con varias enfermedades biliares o hepáticas, incluyendo hepatitis, colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria, tumores, malformaciones congénitas y medicamentos. La patogénesis del prurito en la colestasis no está bien entendida, pero se cree que puede ser multifactorial. Aún no están bien definidos los pruritógenos, aunque se ha propuesto que las sales biliares, los metabolitos de la progesterona, la histamina y los opioides endógenos pueden inducirlo. Según las observaciones y estudios actuales existen algunas teorías acerca de su patogénesis: 1. Se considera que los pruritógenos son biotransformados en el hígado y el intestino, puesto que el prurito mejora con los medicamentos inductores de enzimas hepáticas e intestinales, tales como rifampicina y fenobarbital. 2. Los pruritógenos se secretan por la bilis al lumen intestinal porque las resinas de intercambio aniónico, como la colestiramina, que se unen a sustancias hidrofóbicas en el intestino, alivian el prurito. 3. Los pruritógenos tienen circulación enterohepática, porque el drenaje nasobiliar y la derivación biliar externa inducen mejoría del prurito. 4. Los opioides endógenos median el prurito en la colestasis porque los antagonistas de los receptores µ lo mejoran. 5. Los sistemas serotoninérgicos median el prurito en la colestasis, porque los inhibidores de la recaptación de serotonina también lo mejoran. Recientemente se ha demostrado un aumento en los niveles séricos de autotaxina, la cual es una enzima que metaboliza la lisofosfatidil colina (LPC) en ácido lisofosfatídico (LPA), de esta manera hay un aumento en los

niveles de LPA que son específicos para el prurito asociado a colestásis, pero no en otras formas sistémicas de prurito Prurito asociado a colestasis La presencia de prurito asociado a las situaciones de colestasis se ha relacionado con el defecto en la excreción biliar de determinadas sustancias pruritógenas de producción hepática, con su consiguiente acumulación a nivel plasmático y tisular. Esto se basa principalmente en la observación clínica de la desaparición del prurito tras la resolución de la enfermedad causante de la colestasis, como ocurre por ejemplo en la obstrucción biliar. Algunas de las sustancias propuestas como pruritógenas fueron los ácidos biliares, los cuales se acumulan en los tejidos de pacientes con colestasis. En la década de1970 se publicaron algunos trabajos en los que se reproducía el prurito tras la inyección intradérmica de ácidos biliares. Además, el uso de una sal biliar como la colilsarcosina parecía aumentar el prurito en los pacientes con CBP21. No obstante, los estudios de inyección intradérmica se llevaron a cabo en condiciones experimentales y no se reprodujeron posteriormente. Por otra parte, el prurito no está presente en todos los pacientes con el mismo ‘‘grado de colestasis’’, ni tampoco su intensidad se correlaciona con los niveles de ácidos biliares plasmáticos. Más aún, en casos de fallo hepático se observa una tendencia a la desaparición del prurito a pesar de que los valores de ácidos biliares se encuentran elevados en esta situación. Este ´ultimo dato pone de manifiesto la necesaria presencia de otro u otros mecanismos pruritógenas, y además refleja el hecho de que parece necesaria una función hepática adecuada, de acuerdo con la teoría de un pruritógeno de síntesis hepática. Por otro lado, también existen otras hipótesis que han intentado unir ambas ideas mediante el planteamiento de una posible toxicidad hepatocitaria por el acúmulo de ácidos biliares con la consiguiente liberación al torrente sanguíneo de sustancias intrahepatocitarias pruritógenas. Actualmente la teoría más aceptada para explicar el prurito asociado a las situaciones de colestasis es la presencia de un ‘‘tono opioide’’ endógeno aumentado en estos pacientes. Es bien conocido que el aumento en la actividad opioide en la zona central puede provocar prurito a través de receptores de tipo m, lo que se demuestra con la administración de morfina intratecal. La participación de los diferentes tipos de receptores opioides en el prurito se hace patente en el estudio de Ko et al, donde se observa la reproducción del prurito con el uso de agonistas-m, algo que no ocurre en el caso del agonista-k o del agonista-d, y puede prevenirse la aparición de éste con la administración previa de antagonistas-m. Además, en modelos animales, el uso de diferentes agonistas-k reduce el prurito inducido por agonistas-m. Existen varias evidencias clínicas que apoyan la teoría del aumento del ‘‘tono opioide’’. En primer lugar, se encuentra la provocación de un síndrome de abstinencia a opiáceos en los pacientes con colestasis tras el empleo de antagonistas opioides, a pesar de no haber recibido nunca fármacos agonistas. Por otra parte, el uso de antagonistas opiáceos disminuye el prurito en los pacientes con colestasis, como se ha demostrado en varios ensayos clínicos. Bergasa et al han sido muy prolíficos en su aportación al conocimiento de la fisiopatología del prurito de la colestasis en la línea de los opioides endógenos. Así, en uno de sus estudios demostraron un aumento de la producción hepática de opioides endógenos en animales con colestasis. En otro estudio observaron la reproducción de prurito en monos tras la inyección intratecal de suero de los pacientes con colestasis, reversible con la administración de naloxona. Adicionalmente, este grupo también ha demostrado un cierto ‘‘estatus de analgesia’’ en roedores con colestasis, reversible con el uso de naloxona, así como la presencia de un mecanismo de down-regulation de receptores-m opioides en el SNC ratas con resección de la vía biliar. Los opioides y su tono aumentado también se han relacionado con otros neurotransmisores como la sustancia P, cuya administración central provoca respuestas de rascado en ratones y su concentración aumenta en el ganglio dorsal de la médula espinal en respuesta a la administración crónica de morfina (al igual que el GRP).