04 Ictericia Neonatal

ICTERICIA EN EL RN DRA. MA. GPE. RODRIGUEZ S.

Objetivo 

El alumno identificará las diferentes causas de ictericia neonatal, los factores de riesgo y las medidas de manejo iniciales para prevenir las complicaciones.

ICTERICIA Coloración amarillenta de piel y faneras.  “No es un diagnóstico solo un dato clínico” INCIDENCIA Recién nacidos a término 60 % Recién nacidos pretérmino 80 % 

ICTERICIA 

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Criterios de hiperbilirrubinemia por laboratorio Más de 4 mg al nacimiento Más de 6 mg en primeras 12 hrs de vida Más de 10 mg en primeras 24 hrs de vida Más de 13 mg en primeras 48 hrs de vida Más de 15 mg en cualquier momento

ICTERICIA 

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Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina que desencadenan la ictericia Fisiológicas Hemólisis Unión bilirrubina-albúmina Conjugación Excreción

ICTERICIA 

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FISIOLOGICA Vida media del eritrocito corta (60 a 90 días) 1 gr de Hb=35 mg de bilirrubina. Inmadurez hepática (deficiencia de glucoroniltransferasa y de las proteínas yz) Presencia de B-Glucuronidasa Aumento de la circulación entero-

ICTERICIA   

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HEMÓLISIS Exceso de sangre recibida de placenta Isoinmunización materno-fetal Hemorragias, céfalo hematoma, equimosis, deglución de sangre materna. Anomalías congénitas del eritrocito (esferocitosis)

ICTERICIA  

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UNIÓN ALBUMINA- BILIRRUBINA Acidosis Medicamentos: sulfas, salicilatos, cloranfenicol, benzodiacepinas, estrógenos maternos. Ácidos grasos libres Hipoalbuminemia

ICTERICIA 

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CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA Inhibición de la glucuroniltransferasa por leche materna Cliggler- Najjar tipo I y II.

ICTERICIA 

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EXCRECIÓN DE LA BILIRUBINA Hepatitis viral, bacteriana, parasitaria o por agentes tóxicos. Atresia de vías biliares Colestasis intra hepática

LA ICTERICIA DEL PRIMER DÍA SIEMPRE ES PATOLÓGICA FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD HEMOLITICA

Ictericia en las primeras 24 horas Historia familiar de enfermedad hemolítica Palidez, hepato-esplenomegalia Falla de la fototerapia en disminuir la Bilirrubina

ICTERICIA 

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DATOS DE HEMOLISIS Incremento de la bilirrubina de 0.5 Mg/Kg./h en RN de término y de 0.25 Mg/Kg./h en prematuros. Disminución de la hemoglobina y/o Hto. Reticulocitos mayores del 6 %. ¿CO2 exhalado?

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA CON HEMOLISIS Frecuentes: - Incompatibilidad ABO, Rh y grupos menores - Sepsis

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA CON HEMOLISIS RARAS: - Defectos enzimáticos de los hematíes (G6PD). - Alteraciones de la membrana de los hematíes: esferocitosis, ovalocitosis. - Hemoglobinopatías.

INCOMPATIBILIDAD A GRUPO SANGUÍNEO INCOMPATIBILIDAD ABO LA MÁS COMÚN (66%)  

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Madre grupo sanguíneo O, con hijo A o B Reacción inmunológica antígenoanticuerpo. Destrucción de glóbulos rojos Respuesta hematopoyética.

Isoinmunización por Incompatibilidad a Grupos Sanguíneos Ictericia hemolítica temprana y progresiva. Datos de laboratorio: Anemia, reticulocitosis y algunos esferocitos, Coombs indirecto positivo, directo positivo 33%. (anticuerpos específicos). Incompatibilidad a grupos menores (1 %)

ISOINMUNIZACION POR INCOMPATIBILIDAD AL Rh ES LA MÁS GRAVE (33%)

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Madre Rh (-) con hijo Rh (+) Reacción inmunológica antígenoanticuerpo Destrucción de glóbulos rojos Respuesta hematopoyética.

INCOMPATIBILIDAD AL Rh 

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Datos clínicos: Anemia hemolítica por clínica y laboratorio. Coombs directo e indirecto positivos.

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA SIN HEMOLISIS     

Frecuentes: - Ictericia fisiológica - Ictericia por seno materno - Hemorragia interna - Policitemia - Hijo de madre diabética.

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA SIN HEMÓLISIS    

Raras: Deficiencia de glucuroniltransferasa Estenosis pilórica Hipotiroidismo Trombocitopenia inmune

ICTERICIA FISIOLOGICA      

Diagnóstico de exclusión Etiología multifactorial Nivel máximo de BI 12 mg En preterminos hasta 15 mg Inicia al tercer día No requiere tratamiento

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Grafica de ictericia fisiologica

ICTERICIA POR SENO MATERNO   

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Se presenta en 1-2 % Inicia entre el 4º y 7º día Etiología: Inhibición por la 50-pregnano3α, 20 β diol (pregnandiol) y ácidos grasos No debe suspenderse la alimentación al seno materno. Excepcionalmente requiere tratamiento.

POLICITEMIA   

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Inicia generalmente posterior al 1er día Ictericia posterior a 48 horas Rubicundez, cianosis, insuficiencia respiratoria y cardiaca, convulsiones Hematocrito venoso mayor de 65 %

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA     

Sepsis Torch Bilis espesa por hemólisis prolongada Colestasis en NPT prolongada Galactosemia

Cuando tomar bilirrubinas séricas?  

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Ictericia en las primeras 24 hrs de vida Ictericia moderada y uno de los siguientes: a) Prueba de Coombs positiva b) Padres ansiosos c) RN con otros signos de enfermedad Ictericia marcada Existencia de factores de riesgo

LABORATORIO DE SEGUIMIENTO

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ESTUDIOS RECOMENDADOS BH con reticulocitos Bilirrubinas séricas cada 8, 12 o 24 hrs de acuerdo a cada caso.

COMPLICACIONES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA KERNICTERUS 

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Signos tempranos Rechazo al alimento Regurgitación Reflejos disminuidos Hipertonía

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Opistótonos Rotación interna y Aducción de brazos Cianosis Convulsiones

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Grados de kernicterus

MANEJO EN EL RN

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Considerar Fototerapia: Fototerapia: 25 a 48 hrs >12 >15 49-72 hrs > 15 > 18 >72 Hrs > 17 > 20

MANEJO EN EL RN

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Exsang. Por falla de Fototerapia 25 a 48 hrs >20 49 a 72 hrs > 25 > 72 hrs >25

Exsanguineo y Fototerapia >25 >30 > 30

MANEJO EN EL RN PREMATURO    

FOTOTERAPIA Edad 1,500g 1500-2000g >2000g 24 a 48 h >5 >7 >8 49 a 72 h >7 >9 >12 > 72 hrs >8 >10 >14

MANEJO EN EL RN PREMATURO    

EXSANGUÍNEOTRANSFUSIÓN EDAD 1,500 g 1500-2000g >2000g 24 a 48 h >10 >15 >16 49 a 72 h >10 >15 >16 >72 hrs >15 >17 >18

FOTOTERAPIA 

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Foto-oxidación: producción de compuestos incoloros e hidrosolubles. Isomerización

FOTOTERAPÍA  

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Tipos de luz Convencional: Luz azul, verde y blanca. Tipos de fototerapia: Lámpara fluorescentes Lámpara de halógeno Fibra óptica

FOTOTERAPÍA   

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APLICACIÓN Continua Intermitente Intensiva Complicaciones: Deposiciones blandas, hipertermia, deshidratación, quemaduras. Sx. Del niño bronceado.

FOTOTERAPÍA      

Depende de dos Factores Intensidad Lumínica Área expuesta Longitud de onda 450 nm Azul, azul especial, verde. Biliblanket: 50 mW/cm2 Fototerapia 8 tubos: 15 a 20 mW/cm2

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Diodos nitrito-galio: >200 mW/cm2

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Debe disminuir 0.5 mg de bilirrubina por hora para considerarse efectiva.

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¿Cuando suspender la fototerapia?

EXSANGUINEO-TRANSFUSIÓN   

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COMPLICACIONES Por la sangre transfundida: SIDA, hepatitis B y C, citomegalovirus. Por el procedimiento: Sepsis, hipoxia, acidosis, hipoglucemia, bradicardia transitoria, apnea, cianosis, vaso espasmo pasajero, hipotermia. Mortalidad 0.3%

Selección de tipo de sangre o hemoderivados        

Madre OABABO+ A+ B+ O+

Hijo O+ A+ B+ AB + A o B+ B+ A+ AoB+

Donador OA,O B,O AB,O O+ B+ A+ O+

LA META PRINCIPAL ES EVITAR EL DAÑO NEUROLOGICO