Human Factor 2.docx

Human Factor Dirty Dozen “Pesawat Boeing McDonnell Douglas MD-83”

Disusun Oleh:

Taufan Rizal Yuliansyah G.III.08.17.047 DIII Teknik Pesawat Udara 3 Bravo Politeknik Penerbangan Surabaya 2018



Description

Status: Date: Time:

Final Sunday 3 June 2012 15:45

Type: Operator: Registration: C/n / msn: First flight: Total airframe hrs: Cycles: Engines: Crew: Passengers: Total: Ground casualties: Aircraft damage: Aircraft fate:

McDonnell Douglas DC-9-83 (MD-83) Dana Air 5N-RAM 53019/1783 1990

Location: Phase: Nature: Departure airport: Destination airport: Flightnumber:

60846 35219 2 Pratt & Whitney JT8D-219 Fatalities: 6 / Occupants: 6 Fatalities: 147 / Occupants: 147 Fatalities: 153 / Occupants: 153 Fatalities: 6 Destroyed Written off (damaged beyond repair) 9,3 km (5.8 mls) N of Lagos-Murtala Muhammed International Airport (LOS) ( Nigeria) Approach (APR) Domestic Scheduled Passenger Abuja International Airport (ABV/DNAA), Nigeria Lagos-Murtala Muhammed International Airport (LOS/DNMM), Nigeria 9J992

Dana Air Flight 992 adalah penerbangan penumpang komersial domestik terjadwal dari Abuja ke Lagos , Nigeria. Pada hari Minggu, 3 Juni 2012, pesawat McDonnell Douglas MD83 pada penerbangan menabrak sebuah karya furnitur dan gedung percetakan di lingkungan IjuIshaga di Lagos. Kecelakaan Penerbangan 992 adalah bencana penerbangan paling mematikan yang melibatkan McDonnell Douglas MD-83, serta yang paling mematikan kedua yang melibatkan pesawat seri MD-80, di belakang Penerbangan Inex-Adria Aviopromet 1308 . Ini juga merupakan kecelakaan pesawat paling mematikan kedua di tanah Nigeria, di belakang bencana udara Kano tahun 1973. Penerbangan 992 berangkat Abuja pukul 14:58 waktu setempat dan dibersihkan ke tingkat penerbangan 260. Pada titik ini, penerbangan itu masih normal. 17 menit setelah lepas landas dari Abuja, awak Penerbangan 992 melihat adanya kelainan pada mesin sebelah kiri dan mulai mendiskusikan masalahnya. Kapten kemudian menyatakan bahwa "kami hanya ingin pulang".Petugas Pertama kemudian bertanya kepada Kapten apakah dia harus memanggil Engineer untuk menganalisa masalah, tetapi Kapten menolak. Kapten menyatakan bahwa dia dan Petugas Pertama dapat mencari penyebab masalah itu sendiri, dan menyatakan bahwa bantuan Engineer tidak diperlukan. Kapten meminta Petugas Pertama jika salah satu dari kru darat telah merusak panel di dekat pintu belakang pesawat, dan kemudian menyatakan bahwa "orang itu" memiliki masalah dan kesal pada mereka. Penerbangan dilanjutkan ke Lagos dan para kru terus mendiskusikan masalah yang mereka hadapi. Mereka memperhatikan bahwa ada perbedaan pada nilai EPR pada mesin. Para kru juga memperhatikan bahwa tidak ada respon dari mesin kiri ketika mereka meningkatkan tuas throttle, sehingga menyimpulkan bahwa mesin kiri tidak berfungsi. Para kru memutuskan untuk memulai penurunan mereka menuju Lagos. Karena kegagalan pada mesin sebelah kiri terjadi, kru harus melihat pada Buku Pegangan Referensi Cepat (QRH) dan mengikuti prosedur yang sesuai, tetapi gagal melakukannya. Kapten kemudian memerintahkan Petugas Pertama untuk meningkatkan tingkat penerbangan 992, tetapi Petugas Pertama menolak, menyatakan bahwa penurunan bertahap jauh lebih efektif untuk mempertahankan ketinggian mereka. Awak kemudian dibersihkan oleh Lagos untuk pendekatan ke Runway 18L. Para kru kemudian meminta izin untuk pendekatan ke Runway 18R dan kemudian dibersihkan oleh Lagos ATC. Pada 15:31 waktu setempat, para kru akhirnya menyatakan bahwa tidak ada respon throttle dari salah satu mesin. Akibatnya, Kapten mengambil alih kendali dari Petugas Pertama. Meskipun mesin sebelah kiri Flight 992 tidak berfungsi, awak tidak mengeluarkan panggilan darurat. Setelah mesin kiri gagal, mesin kanan juga mulai gagal, yang dikonfirmasi kemudian oleh kru. Para awak kemudian mematikan beberapa sistem pada mesin pesawat, yang merupakan mesin anti-es, penyulutan, dan udara berdarah. Pada saat itu, Kapten masih tenang dan masih tidak menyatakan keadaan darurat, menyatakan "oke ini baik untuk kita sejauh ini". Pada 15:35, Kapten menyatakan bahwa mereka akan diselidiki oleh NCAA. Ketika kru menerima beberapa instruksi dari pos dan vektor radar oleh ATC, para kru mulai khawatir tentang kondisi mereka. Para kru kemudian memulai tugas pra-pendaratan mereka, termasuk

penyebaran rem udara dan pengaturan flap dan bilah. Masalah mesin menjadi diperparah karena dorongan diperlukan untuk melanjutkan pendekatan terakhir. Perwira Pertama kemudian bertanya kepada Kapten apakah kedua mesin itu bekerja, yang dibalas oleh Kapten, "negatif". Kedua mesin gagal menghasilkan dorongan yang diperintahkan. Tidak pernah ada panggilan untuk checklist baik normal maupun non-normal / darurat selama penerbangan dan tidak ada indikasi Buku Acuan Referensi Cepat (QRH) dikonsultasikan. Pukul 15:41, para kru mengumumkan keadaan darurat ketika mereka berada sejauh 11 mil laut (20 km) dari bandara dan mengulangi pesan-pesan berikut sampai mereka diarahkan oleh ATC: Dual Engine Failure, respons negatif dari throttle. Para kru kemudian memilih penutup 28. Pada saat itu, situasi tampaknya terkendali dan para kru meminta penumpang bersiap-siap untuk mendarat. Beberapa menit kemudian, peringatan "ketinggian" terdengar, dan Kapten menyatakan bahwa dia telah melihat landasan. Sirip dipilih dan kru memilih roda gigi pendaratan. Kapten menyatakan bahwa dia tidak ingin mengulur-ulur pesawat. Kapten kemudian menyimpulkan bahwa "kami baru saja kehilangan segalanya, kami kehilangan mesin, saya kehilangan kedua mesin". Selama dua puluh lima detik berikutnya, Kapten meminta semua yang bisa membantu memulihkan daya dorong termasuk "menghidupkan kembali", "penyalaan menimpa" "hanya apa saja" untuk diberikan kepadanya. Para kru kemudian menerapkan stabilizer memangkas beberapa kali saat mereka berusaha menghindari rintangan dan bangunan di depan mereka, tetapi usaha mereka tidak berguna. Pesawat kehilangan ketinggian dengan cepat dan peringatan ketinggian terdengar sampai akhir rekaman. MD-83 menabrak lingkungan yang padat di dekat bandara, dengan bagian ekornya yang pertama menabrak bangunan yang belum selesai, dua pohon dan tiga struktur tanah lainnya. Ekor terlepas dari pesawat, dan sisa pesawat (bagian depan dan bagian tengah) menabrak bangunan. Pesawat itu kemudian meledak, dikonsumsi oleh 8.000 lbs bahan bakarnya sendiri. Kebakaran terjadi di seluruh lingkungan. Bangunan yang belum selesai itu menyimpan cairan yang mudah terbakar dalam persiapan untuk digunakan sebagai gedung pers, meningkatkan api. Adegan kecelakaan menjadi kacau, dengan The Sun melaporkan bahwa ribuan penduduk Lagos berusaha mendekati situs tersebut. Massa berusaha membawa selang ke tempat itu sementara tentara berusaha membubarkan penonton dengan pukulan dan cambuk karet . Para penonton kemudian melemparkan batu ke tentara sebagai pembalasan. Air untuk pemadam kebakaran langka selama beberapa jam karena kurangnya truk pemadam kebakaran di kota ini, dan warga sipil berusaha untuk melawan api dengan tangan dengan air dari ember plastik. Truk air yang dikerahkan dari proyek konstruksi terdekat mengalami kesulitan mencapai lokasi karena jalan yang sempit. Penyebab kerusakan mesin ganda Nigerian AAIB memeriksa komponen sistem bahan bakar kedua mesin. Penyelidik mengungkapkan bahwa garis pengumpan bahan bakar yang menempel pada pemasangan No. 5 (primer dan sekunder) keduanya adalah flush yang retak.faktor menyebabkan kebocoran bakar yang berakibat pada mesin sehingga ketika tuas thrittle di tarik mesijn tidak responsif. Investigasi mengidentifikasi Faktor Penyebab yang Mungkin berikut:

1. Mesin nomor 1 kehilangan tenaga tujuh belas menit dalam penerbangan, dan setelah itu pada pendekatan terakhir, Engine nomor 2 kehilangan kekuatan dan gagal merespons gerakan throttle pada permintaan untuk peningkatan daya untuk mempertahankan pesawat dalam konfigurasi penerbangannya. 2. Pengabaian yang tidak pantas atas penggunaan Checklist, dan ketidakmampuan awak kapal untuk menghargai keparahan masalah yang berhubungan dengan kekuasaan, dan kegagalan mereka berikutnya untuk mendarat di lapangan udara terdekat yang sesuai. 3. Kurangnya kesadaran situasional, pengambilan keputusan yang tidak tepat, dan pengerjaan yang buruk.

 DIRTY DOZEN NO.

DIRTY DOZEN

REMAKS

1.

LACK OF COMMUNICATION

2.

COMPLACENCY

-

3.

LACK OF KNOWLEDGE

-

4.

5.



DAN992 melakukan kontak dengan ATC di Lagos pada 15:18. Pada saat kapten dan co pilot sedang berdiskusi tentang kondisi tidak normal mengenai pengaturan throttle engine dan indikasi tenaga mesin. Namun, mereka tidak menyuarakan kekhawatiran bahwa kondisi itu tidak akan mempengaruhi kelanjutan penerbangan.



penggunaan 2 mesin gagal karena engine yang kiri tidak berfungsi.



Pengabaian hal-hal yang sepele pada cheklist pesawat.



Dan terlalu banyak pendapat saat mengambil keputusan.



Gagal mendarat darurat di karenakan

DISTRACTION

LACK OF TEAMWORK

engine tidak berfungsi sehingga tidak ada daya dorong untuk mencapai runway. 6.

FATIGUE

-

7.

LACK OF PARTS

8.

PRESSURE

-

9.

LACK OF ASSERTIVENESS

-

10.

STRESS

-

11.

LACK OF AWARENESS



Engine sebleh kiri mati ,17 menit setelah takr of dan bebrapa menit kemudian engine sebelah kanan juga mati dan gagal merespon untuk peningkatan daya agar tetap terbang.



Kurang tenang dalam menghadapi situasi genting.



terlalu ceroboh dalam pengambilan .keputusan.



Pemeriksaan pesawat yang kurang baik dan terlalu menyepelehkan prosedur.

12.

NORMS



Engine sebelah kiri di overhaul di AS tidak sesuai dengan Service Bulletin SB 6452 atau tidak sesuai prosedur.



Kedua mesin mengalami keretakan,bengkok /terjepit pada rakitan manifold bahan bakar primer dan skunder menyebabkan kebocoran bahan bakar sehingga mesin tidak berfungsi dan kehilangan daya dorong.