Hueso Nasal En 1er Trimestre

57 57 CONGRESO CONGRESO MEXICANO MEXICANO DE DE GINECOLOGÍA GINECOLOGÍA Y Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA Ciudad Ciudad de de México, México, 23 23 al al 27 27 de de septiembre septiembre de de 2006 2006

La valoración del hueso nasal: Aspectos técnicos relevantes y su asociación con síndrome de Down Lucas Otaño Sección de Medicina Fetal y Genética

Servicio de Obstetricia Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal

Riesgos para Anomalías Cromosómicas de acuerdo a Edad Materna 10 10

Trisomía Trisomía 21 21

Riesgo (%) (%) Riesgo

Trisomía Trisomía 18 18 11

Trisomía Trisomía 13 13

0,1 0,1

45, 45, X X Triploidía Triploidía

0,01 0,01

20 20

25 25

30 30

35 35

Edad Edad materna materna LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

40 40

45 45

Nicolaides Nicolaides yy col. col. 1999 1999

Riesgos para Anomalías Cromosómicas de acuerdo a Edad Materna 10

Trisomía 21

Riesgo (%)

Trisomía 18 1

Trisomía 13

0,1

45, X Triploidía

0,01 20

25

30

35

Edad materna LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

40

45

Nicolaides y col. 1999

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

K K Nicolaides, Nicolaides, 2004, 2004, Am Am JJ Obstet Obstet Gynecol Gynecol 191:45-67 191:45-67

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

K K Nicolaides, Nicolaides, 2004, 2004, Am Am JJ Obstet Obstet Gynecol Gynecol 191:45-67 191:45-67

Riesgos para anomalías cromosómicas de acuerdo a edad gestacional 100 100

Riesgo relativo relativo (%) (%) Riesgo

80 80

60 60

Trisomía Trisomía 21 21

40 40

Monosmía Monosmía X X Trisomía Trisomía 18 18 Trisomía Trisomía 13 13 Triploidía Triploidía

20 20

00

10 10

14 14

18 18

25 25

30 30

35 35

40 40

Edad Edad gestacional gestacional LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Nicolaides Nicolaides yy col. col. 1999 1999

Screening de anomalías cromosómicas • TD: Proporción de embarazos afectados con resultado positivo • TFP: Proporción de embarazos normales con resultado positivo No afectados

Trisomía 21 TFP = 5% TD = 80%

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Hueso nasal a las 12 semanas

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Hueso Nasal y síndrome de Down 701 fetos entre 11 y 14 semanas 43 de 59 Down tenían ausencia de hueso nasal: DR: 73 % 3 de 603 fetos no afectados tenían ausencia de hueso nasal FPR: 0,5 % LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Cicero Cicero et et al. al. Lancet Lancet 2001;358-1665 2001;358-1665

Evaluación Evaluación de de hueso hueso nasal nasal por por radiología radiología en en trisomía trisomía 21 21 TD TD Autor Autor Stempfle Stempfle et et al. al. Pediatr Pediatr Radiol Radiol 1999 1999

Población Población Fetos Fetos T21 T21 yy normales normales 15-40 15-40 ss

Keeling T21 Keeling et et al. al. T21 fetos fetos Am Am JJ Med Med Genet Genet 1997 1997 12 12 –– 24 24 ss

Frostad Frostad et et al. al. Arch Arch Oral Oral Biol Biol 1971 1971

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

TFP TFP

RN RN T21 T21

nn

% %

14/60 14/60

23% 23%

nn 0/82 0/82

19/31 19/31 61% 61% (abnormal (abnormal NB) NB) 8/31 8/31 26% 26% (agenesis (agenesis of of NB) NB) 11/31 11/31 35% 35% (short (short NB) NB)

8% 8%

% % 0% 0%

Patrón de malformaciones esqueléticas axiales en fetos con trisomía 21. Keeling Keeling yy col. col. Am Am JJ Med Med Genet Genet 1997;68:466 1997;68:466

T21 T21 (20 (20 sem) sem) HN HN normal normal

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

T21 T21 (21 (21 sem) sem) HN HN corto corto

T21 T21 (21 (21 sem) sem) Agenesia Agenesia de de HN HN

Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999

Feto normal 21 semanas LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Feto con trisomía 21

Stempfle y col., Pediatr Radiol; 1999

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Objectivo Métodos

Analizar la performance de eco de HN entre 11 – 14 emanas como marcador de T21

• • •

Octubre 2001 a febrero 2006 3031 fetos con CRL entre 45 – 84 mm Embarazos únicos para AVC

• Eco - TA • Evaluación de HN acorde a Cicero et al., Lancet 2001 • Evaluación de HN fue registrada como:

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

H H Aiello, Aiello, LL Otaño, Otaño, E E Gadow Gadow yy col., col., GGM GGM 2006 2006 Datos Datos preliminares preliminares (no (no publicado) publicado)

Evaluación del hueso nasal 11-14 semanas • Embarazo de 11 a 13s + 6 d • Magnificación hasta verse cabeza y tórax • Obtener un corte medio-sagital del perfil fetal con el transductor paralelo a la dirección de la nariz. LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Fetal Fetal Medicine Medicine Foundation Foundation 2006, 2006, Londres Londres

Evaluación del hueso nasal 11-14 semanas • La ecogenicidad del HN > que la piel. • Se ven 3 líneas: piel, hueso y punta de la nariz. • Ausencia de la línea más profunda representa ausencia de HN Fetal Fetal Medicine Medicine Foundation Foundation 2006, 2006, Londres Londres

Presente

Ausente

“no satisfactoria”

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Resultados Mediana EM

37 años (rango 19-48)

Mediana CRL

64,9 mm (rango 45-85)

Mediana TN

1,6 mm (rango 0,6-11,6)

TN p95 (MoM)

1,65 MoM

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

H H Aiello, Aiello, LL Otaño, Otaño, E E Gadow Gadow yy col., col., GGM GGM 2006 2006 Datos Datos preliminares preliminares (no (no publicado) publicado)

Resultados

3031 cariotipos

2880 normales

59 59 HN HN “no “no satisfactoria” satisfactoria”

55 Trisomía 21

2821 HN evaluación satisfactoria

52 HN evaluación satisfactoria

33 HN HN “no “no satisfactoria” satisfactoria”

HN no fue posible Evaluarlo en 2,04 % LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

H H Aiello, Aiello, LL Otaño, Otaño, E E Gadow Gadow yy col., col., GGM GGM 2006 2006 Datos Datos preliminares preliminares (no (no publicado) publicado)

2821 cariotipo normal 35 ausente

HN

52 trisomía 21

2786 presente

Tris 21 Normal Total

Ausente Presente

22 30

35 2786

57 2816

Total

52

2821

2873

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

22 ausente

30 presente

Tasa de Detección: 42,3 % Tasa Falsos postitivo: 1,2 % + Likelihood Ratio: 35 - Likelihood Ratio: 0,6 H H Aiello, Aiello, LL Otaño, Otaño, E E Gadow Gadow yy col., col., GGM GGM 2006 2006 Datos Datos preliminares preliminares (no (no publicado) publicado)

HN en aneuploidías Aneuploidía

HN+/total

Trisomía 21

22 / 52

42 %

Trisomía 18

11 / 22

50 %

Trisomía 13

4/5

80 %

Monosomía X

0 / 10

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

TD

0%

H H Aiello, Aiello, LL Otaño, Otaño, E E Gadow Gadow yy col., col., GGM GGM 2006 2006 Datos Datos preliminares preliminares (no (no publicado) publicado)

HN evaluación “no satisfactoria” Casos

n

%

1 – 300 301 – 600

12 9

601 – 900

8

2,6

901 – 1200

6

2

1201 - 1500

6

2

1501 - 1800

3

1

1801 – 2100

5

1,7

2101 – 2400

4

1,3

2401 – 2700

2

0,7

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

4 3

H H Aiello, Aiello, LL Otaño, Otaño, E E Gadow Gadow yy col., col., GGM GGM 2006 2006 Datos Datos preliminares preliminares (no (no publicado) publicado)

HN, TN y CRL Cariotipo Normal : n = 2821 NB

n

TN (MoM) (rango)

Ausente

35

1,63* (0,87 – 7,05)

Presente 2786 LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

CRL (mm) (rango)

65,2 (49,1 – 77,5)

1,05

64,9

(0,8 – 6,91)

(45 – 84,9)

H H Aiello, Aiello, LL Otaño, Otaño, E E Gadow Gadow yy col., col., GGM GGM 2006 2006 Datos Datos preliminares preliminares (no (no publicado) publicado)

Conclusiones • HN “ausente” en 42 % de los fetos con trisomía 21. • HN “presente” en 99 % de los fetos normales. • HN tendría la TFP más baja de todos los marcadores descriptos hasta ahora. • Ausencia de HN en fetos normales se asoció con una TN aumentada: ¿real o sesgo del operador? LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

H H Aiello, Aiello, LL Otaño, Otaño, E E Gadow Gadow yy col., col., GGM GGM 2006 2006 Datos Datos preliminares preliminares (no (no publicado) publicado)

Comentarios Aspectos a investigar • TD, TFP, LR • Relación entre HN, TN y CRL • Diferencias entre series: reproducibilidad, etnicidad o sesgo del operador? • Clasificación: “presente” y “ausente”?, “hipoplásico”?, medición? • Factibilidad, entrenamiento, control de calidad. • Integración al screening combinado del 1er trimestre? LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11 - 14 week scan. Cicero Cicero S, S, Rembouskos Rembouskos G, G, Vandecruys Vandecruys H, H, Hogg Hogg M, M, Nicolaides Nicolaides K K Ultrasound Ultrasound Obstet Obstet Gynecol Gynecol ,, March March 2004 2004

• Evaluaron 5918 embarazos previo a CVS • HN ausente – 2,5 % de 5223 fetos euploides – 68,8 % de 333 Trisomías 21 – 32,2 % de 295 otras aneuploidías LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11 - 14 week scan. Cicero Cicero S, S, Rembouskos Rembouskos G, G, Vandecruys Vandecruys H, H, Hogg Hogg M, M, Nicolaides Nicolaides K K Ultrasound Ultrasound Obstet Obstet Gynecol Gynecol ,, March March 2004 2004

Incidencia de HN ausente • Fetos euploides: disminuye con LCC, y aumenta con TN y etnia afro-caribean • Fetos con Trisomía 21: disminuye con LCC y aumenta con TN • Sugieren que habría que ajustar los LR de acuerdo a distintas variables LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11 - 14 week scan. Cicero Cicero S, S, Rembouskos Rembouskos G, G, Vandecruys Vandecruys H, H, Hogg Hogg M, M, Nicolaides Nicolaides K K Ultrasound Ultrasound Obstet Obstet Gynecol Gynecol ,, March March 2004 2004

• LR para trisomía 21: 31,3 para caucásicos 8,8 para afro-caribean 17 para LCC entre 45 – 54 mm 52 para LCC entre 75 – 85 mm 37 para TN < p95 LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

5 para TN > p95

Nasal bone

Independent from: MA, CRL, NT

LR 145

LR 28

K K Nicolaides, Nicolaides, 2004, 2004, Am Am JJ Obstet Obstet Gynecol Gynecol 191:45-67 191:45-67 LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

86% of DS published

Prevalencia de hueso nasal ausente en trisomía 21 en primer trimestre Study// year Study

Type of study

Gestation

N

FP

Detection rate of T21

Malone F et al

Prospective Obstet Gynecol 2004 FASTER

11 -14 w

De Biasio P Venturini PL

11 -14 w

Retrospective

6324

0,3 %

0/9

0%

0/5

0%

Lancet 2002 (letter (letter))

Borovio V et al Prospective

11-14 w

3428

11-14 w

7116

11-14 w

655

1%

4/10 40 %

SMFM 2004 P10.07 Unselected

Perfumo F et al Prospective

2/12 12 %

SMFM 2004 P10.08

Odibo A et al

Prospective Obstet Gynecol 2004 High risk LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

1%

5/18 28 %

Hueso nasal: series recientes Autor Autor

Población Población

N N

Profumo Profumo (2005) (2005)

pre pre CVS CVS

658 658

91,7% 91,7%

Otaño Otaño (2006) (2006)

pre pre CVS CVS

3031 3031

97,2% 97,2%

42,5% 42,5%

Orlandi Orlandi (2005) (2005)

Screening Screening

2411 2411

??

53 53 % %

0,4% 0,4%

132 132

Malone Malone (2004) (2004)

Screening Screening

76% 76%

00 % %

0,5% 0,5%

??

Cicero Cicero (2006) (2006)

Screening Screening 20252 20252

Borrell Borrell (2006) (2006)

Screening Screening 6075 6075

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

6324 6324

Evaluables Evaluables

98,8 98,8 72 72 % %

TD TD

TFP TFP

LR+ LR+

40,4% 40,4%

6,6% 6,6%

66

62,1% 62,1% 30 30 % %

1,2% 1,2%

0,6% 0,6% ??

36 36

103 103 ??

Hueso nasal en 1er trimestre

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Cicero Cicero et et al. al. Am Am JJ Obstet Obstet Gynecol Gynecol 2006; 2006; 195:109 195:109

Hueso nasal en 1er trimestre • Screening combinado en 1er trimestre (EDAMA + TN + free-ß hCG + PAPP-A)

TD TFP

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

90 % 5%

+ HN

TD TFP

90 % 2,5 %

Cicero Cicero et et al. al. Am Am JJ Obstet Obstet Gynecol Gynecol 2006; 2006; 195:109 195:109

Screening en primer trimester para síndrome de Down Marcadores

TD

TFP

EM EM + TN EM + TN + HN EM + PAPP-A + free-ß EM + TN + PAPP-A + free-ß EM + TN + HN + PAPP-A + free-ß

30 % 80 % 80 % 66% 90% 90 %

5% 5% 2,5 % 5% 5% 2,5 %

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Screening 1erer trimestre en 2 etapas 1°) Riesgo para tri 21 TN + free ß hCG + PAPP-A Bajo riesgo < 1 : 1000

Riesgo intermedio > 1 : 100 - < 1 : 1000

(81,5 (81,5 % % población) población)

(16 (16 % % población) población)

Alto riesgo > 1 : 100 (2,5 (2,5 % % población) población)

rio 2°) Centro 3rio

-

•Hueso •Hueso nasal nasal •Ductus •Ductus venoso venoso •Regurg. •Regurg. tricuspídea tricuspídea

+

Seguimiento habitual

Cariotipo fetal

LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)

Nicolaides Nicolaides yy col. col. Ultrasound Ultrasound Obstet Obstet Gynecol Gynecol 2005;25:221 2005;25:221 Cicero Cicero et et al. al. Am Am JJ Obstet Obstet Gynecol Gynecol 2006; 2006; 195:109 195:109

Muchas Gracias [email protected] [email protected] LL Otaño Otaño (24-9-06) (24-9-06)