Esofago, Diverticulo Y Acalasia

II Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica U.N.T.

- DIVERTICULOS - ACALASIA

Dr. Enrique Muñiz

Patología del esófago

El esófago es la porción del tubo digestivo que comunica la garganta (faringe) con el estómago. Sus paredes impulsan los alimentos hacia el estómago por medio de contracciones musculares rítmicas (llamadas ondas peristálticas).

ESOFAGO 22 a 26 cm de largo 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia Partes: EES, cuerpo y EEI.

– presión del EES: 40 a 100 mmHg. – presión del EEI: 10 a 45 mmHg. Ondas peristálticas

– Primarias: aparecen con la deglución y se siguen de una relajación del EEI. – Secundarias: espontaneas “barren” el esófago. – Terciarias: patológicas no peristálticas impiden el transporte ya que son simultáneas

Generalidades

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

DEFINICION Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofágica unidas a la luz visceral mediante un cuello.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

GENERALIDADES
CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA
RAROS
HALLAZGO RADIOLOGICO

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

CLASIFICACION A) POR PULSION 1.- Faringo-esofágico (ZENKER) 2.- Esofágicos o Epifrénicos B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS

TERRACOL: a) Yuxtaesfinterianos b) No esfinterianos

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

EPIDEMIOLOGIA  Son los más frecuentes (50 - 80%)  Edad: 30 - 50 años  Más frecuentes en sexo masculino

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

ANATOMIA UBICACIÓN: Triángulo de LAINERT

 ARRIBA: Elevador de la faringe  ABAJO: Cricofaringeo  ALTURA: 6ta. Cervical

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

FISIOPATOLOGIA – 1ra. ETAPA • Contractura del Cricofaringeo • Disquinesia del E.E.S. • Primero depresión y luego saco

– 2da ETAPA • Desviación del Esófago • Compresión del Esófago

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

CLINICA  1ro. Sensación de cuerpo extraño o molestia al deglutir  Luego regurgitación de alimentos (Disnea o ahogos al dormir)  Al final, síndrome disfágico. Acompaña: tos, bronquitis, expectoración, disnea

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

EXAMEN FISICO – Masa palpable en cuello o región supraclavicular – Gorgorismos – Manifestaciones generales

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

METODOS COMPLEMENTARIOS – Radiografía contrastada – Endoscopía – Esofagomanometría

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografía de cuello en la que se observa una imagen sacular, posterior a la ingesta de bario

Frente

Perfil

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo, con desplazamiento anterior de la tráquea (Perfil)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo. (Frente)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

En el tránsito esófagogástrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Perfil)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

En el tránsito esófagogástrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Frente)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA

Vista de la faringe que muestra el orificio circular del divertículo, a la derecha del cual está la entrada triangular de la tráquea formada por las cuerdas vocales.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA

Se observa gran divertículo por debajo del esfínter Cricofaríngeo a horas 2. A horas 7, trayecto esofágico.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Tomografía Axial Computada

Masa ovalada de densidad uniforme paratraqueal derecha de 6 por 9 cm de diámetro y bordes nítidos, situada en mediastino medioposterior. La TAC demuestra la naturaleza líquida de la lesión.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

TRATAMIENTO En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.

QUIRURGICO 1.- Liberación y resección del saco 2.- Miotomía del Cricofaríngeo 3.- Divertículopexia

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

GENERALIDADES – Por pulsión (Seudodivertículo) – 10 cm distales esófago torácico – Cuello lateral o posterior

DIVERTICULOS EPIFRENICOS


ETIOLOGIA – Disfunción motora – Obstrucción mecánica distal


FISIOLOGIA – Aumento de la presión intraluminal – Protusión de la mucosa y submucosa

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

CLINICA – Asintomáticos – Síntomas semejantes a: • Hernia Hiatal • Espasmo Esofágico • Carcinoma

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

TRATAMIENTO  Primero Médico  Luego Quirúrgico

DIVERTICULOS EPIBRONQUICOS

GENERALIDADES • Por tracción • Formado por todas las capas Asintomáticos • Tercio medio del Esófago • Congénito o adquirido • Secundario a: T.B.C. Histoplasmosis

ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO

• Alteraciones de la motilidad del esófago de etiología desconocida no secundaria a otra patología y cuyas manifestaciones fisiopatológicas y clínicas son primordialmente esofágicas

ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO

• Acalasia esofágica • Espasmo esofágico difuso • EEI hipertenso • Peristalsis esofágica sintomática • Trastornos motores inespecíficos

ACALASIA

“Trastorno motor esofágico caracterizado por ausencia de ondas peristálticas en el cuerpo del esófago y una mala relajación del EEI.” Ellis y Olsen, 1969

Definición

ACALASIA

Epidemiología

Etiología: desconocida Prevalencia: 7-10 casos/105 habitantes Incidencia: 1caso/105 habitantes/año Afecta por igual ambos sexos Edad: más frecuente entre 40 y 60 años

ACALASIA

Etiología

Pérdida de neuronas del plexo mientérico

Teorías 1.- Autoinmune: se detectan Anticuerpos anticélulas del plexo mientérico 2.- Virus neurotropos: Chagas

•

Enfermedad de Chagas

•

Desnutrición

•

Avitaminosis B

•

Afecciones inflamatorias

•

Isquemia

•

Neurotoxinas

•

Desequilibrio hormonas digestivas

ACALASIA

Degeneración con desaparición de neuronas en plexo mientérico.

Anatomía patológica

Alteraciones musculares: • Lesiones escleróticas • Ausencia de conexiones o puentes de unión

Varias neuronas: – Más grande (no se tiñen con la plata): Motoneuronas – Más pequeñas (se tiñen): de Asociación. Son las que desaparecen

ACALASIA

Etiopatogenia

Se produce denervación del esófago

Relajación incompleta del EEI Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico. Pérdida de su capacidad de transporte y secundariamente éstasis del bolo alimenticio.

ACALASIA

Cuadro Clínico

• Disfagia (90%) • Regurgitación (60-90%) • Dolor de pecho (33%) • Acidez • Alteración del estado general • Manifestaciones respiratorias

ACALASIA 1º ETAPA

– Aparece disfagia y dolor – Dura 1-2 años – Espontáneamente remite parcialmente

Historia natural

2º ETAPA

– Sintomatología soportable – Dura 3-4 años 3º ETAPA

– Aparece regurgitación y ardor progresivo – Aparecen las complicaciones

ACALASIA

Radiología

• Ausencia de cámara aérea gástrica • Ondas terciarias • Dilatación • Niveles • Imagen terminal en “pico de pájaro”

Radiología (Resano y Malenchini) ACALASIA GRADO I

– Esófago de tamaño normal – Peristaltismo disminuido – Ondas terciarias GRADO II

– Esófago dilatado pero recto – Peristaltismo disminuido – Ondas terciarias

GRADO III

– Mayor dilatación con formación de rodillas – Sin ondas peristálticas GRADO IV

– Gran dilatación, elongación, dolicomegaesófago

Radiología Henderson

ACALASIA

GRADO I

– Diámetro < de 4 cm. GRADO II

– Diámetro entre 4 y 6 cm. GRADO III

– Diámetro > de 6 cm.

ACALASIA

Radiología

ACALASIA

Radiología

ACALASIA

Otros estudios

Esofagoscopía – Descartar el Ca. Manometría Isótopos: Tiempo de vaciamiento del esófago tras una comida marcada con Tecnecio (control postratamiento)

Fármacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P > 25 mmHg.

ACALASIA Endoscopia

Dilatación esofágica

Cardias puntiforme

ACALASIA

Manometría

Rasgos esenciales Aperistalsis distal Relajación anormal del EEI

Rasgo a favor Contracciones del esófago de baja amplitud

Peristalsis anormal

ACALASIA

HIPOTONICAS

Formas clínicas

HIPERTONICAS

– Marcada dilatación

– Escasa dilatación

– Ondas de baja amplitud

– Ondas de gran amplitud

– Frecuente complicaciones

– Complicaciones

pulmonares – Chagas

pulmonares excepcionales

ACALASIA

Médico •

Sedantes

•

Antiespasmódicos

•

Vitaminas

•

Bloqueantes cálsicos

•

Medidas higiénico-dietéticas

Tratamiento

Quirúrgico • Dilataciones • Inyección toxina botulínica • Miotomía

ACALASIA

Tratamiento quirúrgico

Dilatación con balón

OTROS DILATADORES: • Dilatador sólido • Bujía semirígida • Bujía con mercurio

Se aplican 200 mmHg durante 1´ seguido de 3 dilataciones de 300 mmHg durante 3´

ACALASIA

Tratamiento quirúrgico

Inyección de Toxina Botulínica: bloquea la liberación local de acetilcolina

20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la unión esófago-gástrica

ACALASIA

Tratamiento quirúrgico

Miotomía • por vía convencional (torácica o abdominal)

• por vía laparoscópica

Sección de todas las fibras musculares en una extensión de 5 a 7 cm en la unión esófago-gástrica

Algoritmo de Tratamiento ACALASIA Riesgo quirúrgico bajo Miotomía laparoscópica

Falla

Exito

Riesgo quirúrgico alto/ niega operarse

Dilatación gradual

Falla

Exito

Repetir miotomía

Falla

Nifedipina/Isosorbide

Referir a centro especializado

Dilatación neumática

Toxina botulínica (80-100 U)

Esofaguectomía

Exito Repetir cuanto sea necesario

II Cátedra Patología y Clínica Quirúrgica

Dr. Enrique Muñiz