Hpk Benar.docx

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)

”FATIMAH” IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017

Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490 Kraksaan – Probolinggo ; Email : [email protected] ======================================================================= ============================================================

Yang Terhormat Bapak / Ibu Pasien dan Keluarga Assalamu’alaikum wr.wb Terimakasih atas kepercayaan Bapak/Ibu menggunakan Rumah Sakit kami untuk membantu mengatasi masalah kesehatan yang diderita keluarga Bapak/Ibu semoga cepat di beri kesembuhan, aamin. Untuk meningkatkan kualitas layanan, kami berharap Bapak/Ibu berkenan memberikan masukan bagi kami dengan cara mengisi pernyataan di bawah ini. Wa’alaikumsalam Wr.Wb Hormat kami, Direktur IDENTITAS PELANGGAN Nama Alamat Tanggal

:………………………………………………. :……………………………………………..... :...................................Telp :...........................

Pekerjaan         

Ibu Rumah tangga Buruh Karyawan swasta Pensiunan Wiraswasta/Dagang/Pengusaha Pegawai Negeri Guru Petani Lain-lain

Pendidikan      

SD/ Sederajat SLTP /Sedarajat SMU/ Sederajat Diploma Sarjana Pasca Sarjana

Keluarga anda dirawat di ruang       

Kelas VVIP Kelas VIP Kelas I Kelas II Anak Kelas II Bersalin Kelas III Bersalin Kelas III

Pilih salah satu jawaban dengan melingkari ( Kami berharap anda mengisi semua pilihan jawaban yang tersedia) No Pertanyaan Pilihanjawaban 1 Apakah anda pernah berobat ke 1. Pernah RSIA Fatimah sebelumnya? 2. Belum 2 Apakah Bapak / Ibu selalu dilayani 1. Selalu dilayani dengan baik oleh petugas kami? dengan baik 2. Dilayani dengan baik tapi kadangkadang tidak 3. Dilayani dengan kurang baik tapi kadang – kadang baik 4. Dilayani dengan tidak baik 3 Bagaimana Kecepatan dan 1. Sangat baik Kesiapan petugas kami dalam 2. Baik melayani anda? 3. Jelek 4. Sangat jelek 4 Bagaimana Keramahan dan 1. Sangat Ramah kesopanan Petugas kami dalam 2. Ramah melayani anda? 3. Tidak ramah 5 Bagaimana dengan kebersihan 1. Sangat bersih kamar Perawatan ? 2. Bersih 3. Kotor 4. Sangat kotor 6 Bagaimana dengan Layanan 1. Sangat sesuai Makanan kami? 2. Sesuai 3. Tidak sesuai 4. Sangat tidak sesuai 7 Bila Tidak / sangat tidak sesuai , berikan pendapat anda ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

8

Bagaimana tarif rumah sakit menurut anda?

9

Apakah suatu saat nati anda merekomendasikan kepada keluarga, tetangga, teman, dsb untuk berobatke RSIA Fatimah ? Bagaimana pendapat anda dengan pelayanan BIM-ROH Kami?

10

11 12

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.

Terlalu mahal Mahal Sesuai Murah Pasti Ya Ya Tidak

1.Sangat baik 2.Baik 3.Kurang baik Apakah anda memerlukan layanan 1. Perlu bimbingan rohani? 2. Tidak perlu Siapakah yang merekomendasikan 1. Keluarga (menyuruh ) anda untuk berobat di 2. Teman/tetangga Rumah sakit ini? 3. Perusahaan 4. Bidan 5. Dokter praktek 6. Keinginan sendiri Apa kritik dan saran anda agar RSIA Fatimah bertambah baik pelayanannya ? Kritik : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Saran : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………