Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Chilpancingo, Guerrero, Mayo 23 de 2009._______________________________ Nombre: Aparicio Encarnación Pedro de Jesús Edad: 6 años___________ Fecha de nacimiento 13/FEB/2003 Lugar de nacimiento Chilpancingo, Gro Sexo M (X)F() Domicilio Heroinas del Sur No. 37, Barrio de San Antonio Teléfono (01) 7474723693 Informante (parentesco) Madre EscolaridadEdad (años)1er grado de Primaria ANTECEDENTES FAMILIARES Madre vive: Sí (X) No ( ) Edad 50 Años Escolaridad: Licenciatura terminada Ocupación: Profesionista Gesta 3 ocasiones Para 3 oc. Aborto NO Cesárea 3 Ocasiones Toxiconomanias: Si ( ) No (X) Especifique______________________________________ Padre vive: Sí (X) No ( ) Edad 50 Años Escolaridad: Licenciatura terminada Ocupación Profesionista Toxicomanias Si( ) No (X) Especifique:_________ Hermanos numero 2 (mujeres) vivos 2 Edades 18 y 21 años Muertos:____________ Causas_____________________________________ Estado civil: Solteras Padecimientos heredofamaliares con x los positivos Diabéticos ( ) Hipertensión ( ) Neurológicos

(X) ( ) ( )

Negativos ( )

Cardiópatas

( )

Hematológicos ( ) Malf. Cóngenita( )

Positivos ( ) marque Nefrópatas Oncológicos Alérgicos

( X)

Especificar: Abuela y Tios maternos con Diabetes Mellitus tipo II, asi como hermana con problemas broncorespiratorios (ASMA)_____________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________ Contacto con enfermedades infecciosas Si( ) No (X) Especificar _______________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Grupo sanguíneo_AB__ Rh_____POSITIVO_______ Seno materno Si () No ( X_) Duración:____ meses Ablactacion_6_meses Destete:___9____ meses Alimentación actual (número de días por semana) Carne____1___ Leche_7____ Huevo___1__ Frutas___5___ Cereales___3___ Verduras____6_____ Leguminosas___4__ Tortillas___7__ Frijoles_____3____ Sopa_3____ INMUNICACIONES (Numero de dosis) BCG___1___ Sabin__1__ H.influenzae___4___ Sarampión__2___ Rubeola_1___ Paperas:_____2___ Hepatitis B____3___ Hepatitis A_______ Varicela____1_______ Tétanos_____2___ Fecha de última aplicación de Toxoide Tetánico__16/feb/2007____ HABITACIÓN

Eliminación de excretas Taza (X) Agua intradomiciliaria Comunal ( )

Fecalismo ( ) Si (X )

No ( )

Baño

Convivencias con animales Si ( Cuales_________________________________ Piso de la casa (X)

Tierra (

)

Letrina ( )

)

Familiar (X) No

Cemento ( )

(

X)

Recubrimiento

Numero de cuartos en la casa (excluir baño y cocina) __5______ Número de personas que duermen en la casa (incluir a todos los niños) ___4____ Refrigerador Si ( X ) Si ( X ) No ( )

No ( )

Telefono Si ( X )

Exposición a substancias tóxicas Cuales________________________

Sí

(

No ( ) Automovil )

No

(X)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Exantemáticas:__Sin

antecedentes

________________________________________________________ Alergias:__Polinosis________________________________________________________________ ____ Cirugías:___Sin anteceddentes___________________________________________________________ Transfusiones:___Sin antecedentes_______________________________________________________

Hospitalizaciones:___Una a los 3 años de edad, por problemas de obstruccion de vías aereas________ Trumatismos:_Sin antecedentes__________________________________________________________ Otros:_Cuadros

recurrentes

de

deshidratación______________________________________________

ANTECEDENTES NEONATALES Embarazo numero:___3__ curso normal: Si ( ) No (X) Causa:_Madre en estado avanzado de edad_ Gestación:_38_ semanas Sitio de atención del parto:________Hospital Privado__________________ Parto eutócico: Si ( ) No (X) Causa: Elevado riesgo debido al estado avanzado de edad de la madre _ Peso___2,300_ Kg Talla_48__ cms Ruptura prematura de membranas Si ( ) No (X) Horas________ Anestesia: Si (X) No ( ) Cual: Regional raquídea ___________________________________ Otros especifique:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __ Fue reanimado por personal capacitado______________ Información adicional___________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR (Precisas la edad de meses) Siguió objetos SI_____ Sonrió___SI___ Sostuvo la cabeza____SI__ Se sentó____SI___ Se paró____SI____ Gateo___SI___ Caminó____SI____ Primeras palabras___SI__ Control de esfínteres: Vesical_Normal____ Anal:__Normal__ Escolaridad actual:___Primaria (1°)_____________ Años escolares reprobados__Ninguno_______ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL (Síntomas de orden cronológico y tiempo de evolución: describe por separado a cada uno de los síntomas con la evolución de sus características, desde el inicio busca el momento actual) El Px, comienza con moderado dolor en la región umbilical del abdomen, con el paso de 3 dias el dolor se incrementa haciendo que el Px presente síntomas de depresión y bajo desarrollo motor y con ello falta de apetito.________________________________________________________________________ El Px, se queja de un muy furte dolor ahora en cabeza, abdomen y en general todo el cuerpo.________

EXPLORACION FISICA Peso_32_kg Brazo___11___cms

Talla_60_ cms

P.Cefálico__42__cms

P. Pierna__14___ cms cms

Seg. Superior_20____cms

TA_100/70 mmHG_ Temp._____38°___c

FC____100

ppm__x

P.

Seg.Inferior__27__

FR____23rpm____X

(Marque con una x cuando existan datos anormales; en ese caso especifique ampliamente) Aspecto general_El Px se denota con astenia, adinamia, falta de apetito Y fiebre, abdomen en batea, dificultad de deglusion, nausea, vomito y diarrea. Piel y faneras__Coloraciónrubicunda generalizada_______________________________

cutánea

Cabeza____Perimetro cefálico normal asi como forma y volumen y sin presencia de complicaciones_ Ojos_____Sin complicacionescon normales__________________

simetría

coloración

y

movimientos

Oídos_oido externo presenta un tapon de serumen provocando una pigmentación amarillenta en la membrana del timpano.________________________________________________________________