Clinica Pediatrica 2017.pdf

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GUÍA DE APRENDIZAJE CARRERA DE MEDICINA CICLO DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y RECUPERACIÓN

ÁREA CLÍNICA PEDIÁTRICA 5º Hospital Centenario

2017

Responsable Académico del Área Clínica Pediátrica Prof. Titular Dra. Alicia Orellano Co-Responsables Académicos: Prof. Titular Dr. José Garcia Riera JTP Beatriz Castelli

Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

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Responsables Responsable Académico del Área Clínica Pediátrica Prof. Titular Dra. Alicia Orellano

Co-Responsables Académicos: Prof. Titular Dr. José García Riera . JTP Beatriz Castelli

Profesora Titular de la Primera Cátedra de Pediatría Dra. Marcela C. Gorosito Profesora Adjunta Dra. Gloria Bandín

Coordinadores de Quinto Año (2015) Dra. María Gabriela Melvin Dra. Florencia Lovera Dra. Elizabeth Cerilli

Guia de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º

Responsables de contenidos temáticos y materiales escritos Coordinación: Dra. María Gabriela Melvin Colaboradores: Dra. Silvia Giorgi Dra. Elizabeth Cerilli

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UNIDAD

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SALUD MENTAL EN PEDIATRÍA Enfermedades prevalentes

Autores: Prof. Dr. José García Riera; Dra. Silvia Valongo; Dra. Lilia Sosa; Dra. Esther Tocalli. Docentes Cátedra Psiquiatría Niños - Facultad de Ciencias Médicas - U.N.R.; Dra. María Isabel Giuello; Dra. Teresita Finkelstein. C.A.P.P.; Dra. Silvia Inchaurraga. Docente Cátedra Psiquiatría Adultos - Facultad de Ciencias Médicas - U.N.R.

Introducción La pediatría y la salud mental generan un punto de confluencia en la Psiquiatría Infanto-Juvenil, en el que se plantea desde este campo la evaluación completa del niño y el adolescente dirigida a desarrollar una formulación de miradas múltiples, basándose en aportes genéticos, aspectos madurativos, factores ambientales, adaptación al medio, y comprensión de la subjetividad, para así poder situar las respuestas observables en la perspectiva adecuada, y diferenciar las situaciones sintomáticas en sus aspectos patológicos de aquellos que no lo son, y entender las diferencias entre los procesos evolutivos esperables en el desarrollo del sujeto entendido como normal y aquellas manifestaciones que preanuncian una desviación del proceso esperable.

Caso Clínico Lisandro, a la edad de 8 años y 5 meses, es llevado por su madre a la consulta, porque se orinaba de noche en la cama, episodios que se habían agravado desde que, cuatro años antes, había sufrido un accidente que requirió repetidas cirugías reconstructivas. También su madre refería que siempre había sido inquieto y en el momento de la consulta lo era aún más, con repercusión de esto en el aprendizaje y en el hogar, golpeando muebles y puertas, con cambios bruscos del humor. Años después, Lisandro, contando con 18 años, es llevado contra su voluntad al Centro de Salud por su madre, porque le encuentra una bolsita conteniendo un polvo blanco (que la madre supone que era cocaína) y pastillas de las que ella toma para dormir. La semana anterior, Lisandro había participado en una pelea callejera con su grupo de amigos, terminando detenido. Los episodios de violencia se iniciaron luego de que el padre de Lisandro abandonara la casa.

Objetivos Detectar precozmente, en el campo de la Salud Mental en niños y adolescentes, signos y síntomas, conceptualizando aspectos etiológicos y clínicos para establecer criterios de una adecuada interconsulta y/o derivación.

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Contenidos •

Adicciones.

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Violencia.

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Desórdenes alimentarios y del comportamiento.

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Hiperkinesia.

Recursos Educativos Lectura obligatoria

Fichas docentes del Área Salud Mental (Guía de Aprendizaje)

Recuperar

“Aspectos Psicosociales del Consumo de Sustancias Psicoactivas”, “Violencia y Familia” e “Injuria Psíquica” Guía de Aprendizaje Área Injuria. “Aspectos Evolutivos Niñez y Adolescencia” Área Crecimiento y Desarrollo.

Lecturas sugeridas

SUÁREZ RICHARDS M.: “Psiquiatría en Medicina General” Editorial Polemos (Recursos Educativos)

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AJURIAGUERRA J. “Manual de Psiquiatría Infantil” Editorial Toray Masson. (Biblioteca Área Salud). KAPLAN - SADDOCK: “Sinopsis de Psiquiatría” Editorial panamericana. (Recursos Educativos).

Seminario Disciplinar Consulta a Expertos de la disciplina Salud Mental.

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Preguntas Guías •

¿Qué diferencia a los trastornos inducidos por sustancias de los trastornos por consumo de sustancias?

•

Enumere los factores de riesgo y los factores protectores que pueden interrelacionarse con el consumo de sustancias.

•

¿Cómo el médico en atención primaria puede entrar en contacto con los trastornos relacionados con sustancias?

•

¿Cuáles son los niveles de atención a tener en cuenta en los trastornos por consumo de sustancias?

•

Enumere los criterios para el uso, abuso, adicción, intoxicación y abstinencia de sustancias.

•

¿Cuáles son los signos y síntomas que orientan el diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria?

•

¿Cuáles serían las causas que predisponen a este trastorno?

•

Consecuencias de su padecimiento.

•

¿Cómo promover cambios de actitudes?

•

¿Qué estrategias de intervención se sugieren para la promoción de la salud en este terreno?

•

¿Cuáles son los mandatos sociales acerca de la estética del cuerpo?

•

¿Qué lugar tiene la familia y la sociedad en los trastornos alimentarios?

•

Explique la relación entre atención y funciones ejecutivas.

•

Desarrolle las propiedades de la atención normal.

•

Evalúe la evolución de AD/HD y establezca riesgos posibles de la misma.

•

¿Cómo se presenta afectiva e intelectualmente un niño-joven con cuadro de AD/HD?

•

¿Es éste un cuadro con alguna forma de base biológica? Fundamente.

•

¿Qué entiende por violencia?

•

¿La violencia se explica solamente por determinantes externos? Justifique su respuesta.

Material bibliográfico incorporado a la Guía de Aprendizaje GARCÍA RIERA J.; VALONGO S.; CARABALLO S.; SOSA L. “Adicciones. Una Temática Actual” Cátedra Psiquiatría Niños.Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. GARCÍA RIERA J.; “Bases Biológicas de la Adicción a Drogas” Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. GARCÍA RIERA J.; “Depresión en el Niño y el Adolescente” Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. GARCÍA RIERA J.; “Trastorno por Déficit de Atención o Trastorno por Disfunción Ejecutiva” Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. FINKELSTEIN T.; GIUELLO M. I. “Adolescencia y Violencia” Facultad de Ciencias Médicas U.N.R.BACCI S.; RODRÍGUEZ L. “Trastornos de la Conducta Alimentaria” Cátedra Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, U.N.R.

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ADICCIONES. UNA TEMÁTICA ACTUAL

Prof. Dr. José García Riera; Dra. Silvia Valongo; Dra. Susana Caraballo; Dra. Lilia Sosa. Docentes Cátedra Psiquiatría Niños - Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. •

Introducción – Presentación.

•

Epidemiología.

•

Niveles de Atención.

•

Etiopatogenia. Huésped y Ambiente.

•

Promoción.

•

Prevención - Resiliencia.

•

Niveles de Atención - Cuadros de Uso, Abuso y Adicción; Diagnóstico. Comorbilidad.

Introducción – Presentación

L

os trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos.

En el DSM IV, el término sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un tóxico. Definición de droga: cualquier agente químico que afecta procesos vitales. Este incluye los tóxicos o venenos, los contaminantes ambientales y los fármacos. 1 Definición de medicamento: producto elaborado para su administración en seres humanos y que contiene al fármaco (principio activo), junto con otros ingredientes necesarios para darle estabilidad, consistencia, forma, etc. Y que se denominan en conjunto excipientes.2 Definición de fármaco: a las drogas que se utilizan en el hombre con el propósito de prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o para modificar funciones fisiológicas en beneficio de la persona a quien se administra.3 Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: Trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia, delirium inducido por sustancias, dependencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnésico inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno del estado de (ánimo inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfunción sexual inducida por sustancias y trastorno del sueño inducido por sustancias). Los trastornos inducidos por sustancias hacen referencia a la presentación de síntomas psiquiátricos provocados por el uso de sustancias psicoactivas, incluyendo los efectos adversos de medicaciones y la exposición a tóxicos. Los trastornos por consumo de sustancias (es decir Dependencia y Abuso) se caracterizan por un patrón desadaptativo de consumo de sustancias con adicción fisiológica, pérdida de control sobre el comportamiento de consumo, y/o consecuencias adversas (p. Ej., problemas en la actividad social o laboral). Aunque los sujetos que acuden a los centros de atención primaria con un Trastorno inducido por sustancias no presentan de forma invariable Abuso o Dependencia, los especialistas de estos centros deben obtener información del sujeto sobre su patrón de consumo de la sustancia. El término sustancia, tal y como se utiliza en este manual, incluye medicaciones y tóxicos, así como sustancias de abuso.

1

Dr. Garlmarini, Darío: Farmacología I - Farmacocinética. Cátedra de Farmacología - Fac. de Cs. Médicas - U.N.R.

2

ídem op. cit.

3

ídem op. cit

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DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO En primer lugar la implementación cada vez más estable de la droga en la Argentina que interesa a dos sectores críticos, por un lado los menores (edad de iniciación 12-13 años) y capas juveniles ligadas a diversos grados de desorganización social, anomia, marginación y de desestructuración familiar. En todos estos grupos, la droga es la punta del iceberg, del grado de desorganización de estructuras fundantes del sujeto, como es el orden social y ético (en su infraestructura valorativa, social y económica). En países desarrollados, el llamado “paro” que afectaba a grupos juveniles precisamente en su imposibilidad de entrada al mercado laboral, ha sido estudiado como un elemento que fomentaba conductas autodestructivas. La población mayormente afectada es la juvenil, el alcoholismo ha incorporado una nueva franja de consumidores: los jóvenes, éstos han sido incluidos en un nuevo marketing que liga al alcohol con la alegría, la salud, el éxito, el vigor sexual y el encuentro humano. La droga (especialmente los psicofármacos, la cocaína, los opiáceos y la marihuana) junto con el alcohol se incorporan a estos ritos de muerte que aseguran un placer efímero inicial para luego generar cuadros de dependencia psíquica y física tóxicas. La drogadicción, el alcoholismo y la violencia son signos decadentes de una enfermedad social. A esto se agrega hoy la pandemia de sida. Los índices de enfermedad social muestran un alto porcentaje de familias, niños y jóvenes en situación de riesgo. La familia en riesgo tiene ciertas características:

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•

inexistencia de familia y/o desintegración de la misma;

•

enfermedades psiquiátricas y/o adictivas de los diversos miembros de la familia (alcoholismo, por ejemplo);

•

abandono, descuido de los padres a los hijos;

•

retraso escolar, abandono de la escuela;

•

nuevos tipos de familia (familias donde conviven hijos de distintos matrimonios, familias ensambladas);

•

trastornos de conducta (robos, fugas, trastornos de disciplina) no atendidos y que se transforman en crónicos.

El niño y el joven en riesgo son la consecuencia de este marco de contención alterada, sobre este terreno crece el futuro consumidor de drogas, el alcoholismo juvenil, la violencia y el sida. La cultura actual, con la incidencia en algunos casos negativa de los medios de comunicación, le agrega a esta familia en crisis una resultante aún más contradictoria y que le aportan confusión al niño y al joven en crecimiento.

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La participación todavía escasa de las organizaciones intermedias (gremios, medios de comunicación, etc.) da lugar a problemas aún mayores. Todo esto genera un deterioro de las redes solidarias sociales por un déficit en la ética de la solidaridad. Tanto la desorganización familiar como la social no deben ser tomados como meros índices estadísticos. Sobre esto se monta la conducta autodestructiva de nuestros adolescentes.



Epidemiología El consumo de alcohol y otras sustancias es bastante frecuente, con una proporción significativa de la población que consumen alcohol o cigarrillos de forma recreativa. Se estima que el consumo problemático de una sustancia varía ampliamente dependiendo de los criterios empleados. El Abuso y la Dependencia del alcohol están en el grupo de los trastornos mentales más prevalentes en la población general. Un estudio de población general realizado en Estados Unidos de 1980 a 1985 utilizando los criterios del DSM III estimó que en algún momento de sus vidas, un 8% de la población adulta había sufrido Dependencia del alcohol y un 5% Abuso de

alcohol, un 2% había presentado Dependencia o Abuso de anfetaminas, un 0,2% Abuso de cocaína, un 0,3% Abuso de alucinógenos y un 0,7% Abuso o Dependencia de opiáceos. Aunque cierto consumo de sustancias entre los adolescentes más mayores y adultos podría considerarse un comportamiento normal en muchas culturas, el uso continuado de sustancias psicoactivas a pesar de sus efectos nocivos es patológico. El consumo de sustancias se inicia con frecuencia durante la adolescencia, aunque los patrones problemáticos de consumo se encuentran a cualquier edad. Los Trastornos relacionados con sustancias son los más prevalentes entre los jóvenes adultos. Otros factores de riesgo para los Trastornos por consumo de sustancias son la presencia de otros trastornos psiquiátricos y un nivel socioeconómico bajo.



ETIOPATOGENIA DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS

Factores de riesgo, factores protectores y su interrelación con el consumo de sustancias

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• Cuanto mayor es el déficit de los factores protectores y mayores los factores de riesgo que enfrenta el huésped, mayor la posibilidad de que el “agente” entre en acción. (Adaptado de: Comerci, G.D. y McDonald, D.I., Prevention of substance abuse in children and adolescents. En: Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 1:1 Filadelfia, Hanley & Belfus, Inc., 1990). VULNERABILIDAD: factores biológicos y herencia genética. PREDISPOSICIÓN: tipo de personalidad y tipo de interacción familiar. SUSCEPTIBILIDAD: factores socioambientales, permisividad cultural y situación laboral La iniciación temprana en el consumo es un factor de riesgo para los problemas relacionados con el alcohol y otras drogas en la adolescencia juventud. El retraso en el ingreso del consumo hasta después de los 15 años aumenta la probabilidad que las personas no se inicien en el uso de sustancias ilícitas. La vulnerabilidad tanto de preferencia como de propensión resultan un factor determinante en la cadena de eventos que culminan en la adicción. Numerosos estudios han demostrado que el consumo de drogas sigue un modelo que comienza con lo permitido: alcohol, tabaco, denominadas drogas de entrada, para continuar con marihuana u otra sustancia ilícita, por lo que la iniciación temprana constituye uno de los factores de riesgo. Este inicio legal generalmente precede al consumo ilegal. Considerando la posibilidad que no todos los individuos que efectúan “consumos de prueba” desarrollan adicciones y la alta incidencia de comorbilidad (diagnóstico de dos o más trastornos psiquiátricos en el mismo paciente) debemos pensar que la vulnerabilidad, tanto en preferencia como de propensión resulta un factor relevante en la cadena de episodios que terminan en la adicción. En gran número de casos los trastornos diagnosticados como comórbidos con el abuso de sustancias resultan primarios por lo que su diagnóstico y tratamiento precoz reducirían la incidencia en el consumo temprano, ya sea por vulnerabilidad o propensión, entendiendo que cada consumidor prefiere aquella droga que funcione según sus necesidades.

NIVELES DE ATENCIÓN Primer nivel (Atención Primaria)

Profesional con conocimiento en el tratamiento del uso y experimentación con drogas. Uso de droga intermitente, experimental o no inusual para la edad o el grupo sociocultural. Psicopatología no significativa. Reacción de ajuste. Desarrollo normal de las actividades educacionales, sociales o vocacionales. Progreso razonable en el desarrollo de sus tareas. Ausencia de conducta antisocial.

Segundo nivel (Interconsulta, servicio especializado).

Falta de experiencia de los profesionales del nivel primario. Abuso significativo de drogas (frecuencia/regularidad, una de las principales preocupaciones de la vida) Alteraciones psicopatológicas que requieren evaluación y tratamiento. Desarrollo anormal de las actividades educacionales y sociales, y en la esfera vocacional y legal. Evaluación para referir al tercer nivel.

Tercer nivel (Programa de drogadicción, internación).

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Abuso de droga compulsivo Desarrollo anormal de las actividades educacionales y sociales, y en la esfera vocacional y legal. Peligro inminente para la salud mental o física del paciente. Conducta persistente antisocial. Fracaso del tratamiento ambulatorio. Alteraciones psicopatológicas que requieren control de la conducta y/o medicación. Adaptado de: Substance Abuse: A Guide for Health Professionals, AAP/CAHS. Academia Americana de Pediatría.

PROMOCIÓN4

Factores protectores para trabajar en promoción en salud: aumentar la calidad de vida de la población. Resiliencia: capacidad de las personas de afrontar las situaciones que se le presentan y salir bien de ellas. Pilares de la resiliencia comunitaria:

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• • • • • • •

Identidad cultural. Autoestima colectiva. Vida cultural. Democracia activa. Sociedad competente. Liderazgos. Moralidad y religión.

PREVENCIÓN5

Factores de riesgo para trabajar en prevención. En la adolescencia A) El esquema corporal. B) El tiempo libre. C) La sexualidad. D) El contacto con el mundo de los valores y una filosofía de vida.

Recuperar concepto de Resiliencia Recuperar “Aspectos Psicosociales del Consumo de Sustancias Psicoactivas”, Guía de Aprendizaje, Área Injuria. 4 5

En la Familia • Desintegración parcial o casi total del marco de contención familiar en la infancia. • Gran desorganización en sus roles parentales por abandono familiar, inmadurez o perversión de los padres. • Inexistencia de familia nuclear (padre-madre) e incluso en algunas circunstancias de familia ampliada (tíos, abuelos, etc.). • Algún índice de enfermedades psiquiátricas y/o adictivas en los diversos miembros de la familia. • Descuido de los padres a los hijos en momentos críticos del desarrollo tanto del niño como de la familia. • Trastornos de conducta no atendidos y que se van transformando a lo largo del tiempo en situaciones crónicas. • Transiciones conflictivas familiares que crean nuevos marcos familiares a lo largo del ciclo vital de la familia (familias ensambladas). • La anomia familiar (crisis o falta de un marco normativo y orientador). ATENCIÓN Como el médico ¿puede entrar en contacto con los trastornos relacionados con sustancias: (DSM IV)? •

patrón de consumo

•

efecto de la sustancia

Trastornos por consumo de sustancias

TRASTORNOS POR CONSUMO

Criterios para la dependencia de sustancias Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por 3 (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses: 1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia. b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. 4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. Ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. Ej., fumar un cigarrillo tras otro), o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 6. reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. Ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

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• Codificación del curso de la dependencia: 0 Remisión total temprana

0 0 0 2 1 4

Remisión parcial temprana Remisión total sostenida Remisión parcial sostenida En terapéutica con agonistas En entorno controlado Leve/moderado/grave

• Especificar si: Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p.ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2) Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p.ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2)

Criterios para el abuso de sustancias

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por uno o más de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:

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1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. Ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa). 2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. Ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia. 3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. Ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia). 4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. Ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física). B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancias.

TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

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Criterios para la intoxicación por sustancias

1. Presencia de un síndrome irreversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente /o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares. 2. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. Ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. 3. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterios para la abstinencia de sustancias

1. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado en grandes cantidades. 2. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo. 3. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Aspectos diagnósticos de las Adicciones •

nivel adictivo y drogas utilizadas.

•

diagnóstico psiquiátrico.

•

diagnóstico clínico-neurológico.

•

evaluación psicodiagnóstica individual.

•

evaluación de la estructura y dinámica familiar.

•

trasfondo social y cultural: resulta de fundamental importancia el lugar y grupo de origen, sus amigos, ocupaciones, el nivel de instrucción del adicto y de su familia, el grado de conciencia de enfermedad que pueden llegar a tener. El informe de Asistencia Social resulta de fundamental importancia, no solamente para evaluar el terreno donde se llevará a cabo el tratamiento, sino dónde y en qué condiciones se producirá la reinserción.

Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos. Aquí, cuando utilizamos el término sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un tóxico. Las sustancias tratadas en el DSM-IV se agrupan en 11 clases: alcohol, alucinógenos, anfetamina o simpaticomiméticos de acción similar, cafeína, Cannabis, cocaína, fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar, inhalantes, nicotina, opioides y sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabético, algunas clases comparten propiedades: el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, la cocaína comparte propiedades con las anfetaminas y simpaticomiméticos de acción similar. También se incluyen dependencia de varias sustancias y trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) (entre los que se incluyen la mayoría de los trastornos debidos a medicamentos o a tóxicos).

Presentación en atención primaria

Los trastornos relacionados con sustancias son muy frecuentes en los centros de atención primaria. Estos trastornos se presentan con una gran variedad de síntomas somáticos, incluyendo los relacionados con los efectos farmacológicos directos de la sustancia y las complicaciones médicas que crea su consumo. Los conflictos familiares y otras consecuencias psicosociales negativas pueden relacionarse con el consumo de sustancias. Los síntomas de abstinencia e intoxicación más frecuentes que provocan ciertas sustancias se muestran en el cuadro que se detalla a continuación. Las personas con Trastornos relacionados con sustancias suelen negar o minimizar su consumo y las secuelas resultantes, haciendo que la evaluación de estos pacientes sea particularmente complicada.

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Consecuencias o complicaciones producidas en los adolescentes por el uso de drogas

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* En cada país existen patrones de sustancias estimulantes cuyo cuadro clínico depende de la farmacología de la droga empleada.

Diagnóstico diferencial y enfermedades asociadas La presencia de una enfermedad médica asociada comúnmente al consumo de una sustancia específica (p. Ej., enfermedades hepáticas, endocarditis) o los síntomas asociados a la Intoxicación o Abstinencia (p. Ej., dilatación pupilar), deben llevar a la consideración cuidadosa de los diagnósticos de Dependencia o Abuso de sustancias. De forma similar, los sujetos con otros trastornos mentales presentan un riesgo mayor para la co-ocurrencia del consumo de sustancias. Las personas que presentan comorbilidad de un Trastorno por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos suelen tener peor pronóstico y requieren un tratamiento diferente del que precisan quienes presentan un solo trastorno. La existencia de síntomas psiquiátricos que a) preceden al consumo de sustancias; b) son más graves de lo que podría explicarse dado el carácter, la duración y la cantidad de sustancia consumida, y c) duran más de aproximadamente 1 mes tras la interrupción del consumo de sustancias, sugiere la presencia de un trastorno mental no inducido por sustancias (p. Ej., Trastorno depresivo mayor). En estudios realizados en poblaciones de pacientes consumidores de cocaína se encontró: • Pacientes con diagnóstico de depresión evaluaron sus efectos como positivos. • Pacientes diagnosticados como bipolares y como ciclotímicos regulaban las fases bajas de su trastorno a través del consumo. • Pacientes con déficit atencional reforzaban su atención • En los pacientes border, aumentaba la autoestima o prestigio social.

Con respecto a la comorbilidad en estudios realizados en sujetos que abusaban de sustancias se diagnosticaron desórdenes del Eje I y II - DSM IV Dentro del Eje I los más frecuentes correspondieron al espectro ansioso depresivo, con menor incidencia de los trastornos psicóticos. En el Eje II predominó el Trastorno Antisocial de la Personalidad. Estudios que relacionaron ambos ejes mostraron que las asociaciones más fuertes se notaron entre la personalidad esquizotípica, la fobia social y la depresión mayor con personalidad border. Los autores que entrecruzan variables fenomenológicas, psicodinámicas y bioquímicas en las adicciones proponen considerar en el nivel psicodinámico tres líneas según la predominancia sintomatológica:

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•

Esquizoide: trastornos esquizoafectivos relacionados con posibles alteraciones indólicas y con tendencia al consumo de cocaína, hachís, marihuana, heroína y LSD.

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Psicopático o sociopática: relación con los trastornos infrasocializados agresivos o no, con posibles alteraciones en el circuito dopaminérgico y con tendencia al consumo de anfetaminas, cafeína y cocaína.

•

Depresiva: trastornos afectivos con posibles alteraciones en la feniletilamina, noradrenalina y serotonina, con tendencia al abuso de alcohol, cocaína, anfetaminas, BZD y THC.

Fundamentada su importancia como factor de riesgo en el desarrollo de abuso de sustancias y dada su significativa incidencia: 2% a 5%, considerando niños y púberes, es deseable un diagnóstico precoz de las enfermedades afectivas de comienzo temprano, comprendiendo las particularidades clínicas y químicas de cada etapa del desarrollo.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico en base al interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios Es conveniente tener presente las prácticas posibles, según el nivel de complejidad de la patología que se presente. De acuerdo a la instancia de la historia natural de la enfermedad que se presenta, se hará el diagnóstico de situación y se planteará, de ser necesario su retorno a la comunidad, su tratamiento o la derivación a otra instancia (Servicios Asistenciales adecuados a tal fin): 1. Prevención Primaria: se ocupa fundamentalmente de la promoción del estado de Salud Mental en la comunidad y de la protección contra la aparición de enfermedad (especificable o no) en los individuos expuestos al riesgo. El médico de Atención Primaria actúa como promotor en Salud Mental al realizar su labor, esencial por cierto, de educador para la salud, y como protector contra enfermedades mentales determinadas al detectar el riesgo e indicar, sea el modo de suprimirlo, sea el llamado de auxilio a profesionales más especializado (de nivel secundario o terciario).

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2. Prevención Secundaria: se ocupa del diagnóstico y tratamiento precoz de cualquier enfermedad, la prevención de secuelas y la limitación de las incapacidades que pueda producir. 3. Prevención Terciaria: en relación con la rehabilitación bio-psico-socio-funcional del enfermo, luego que la incapacidad y el deterioro se han producido, pero una vez corregidos los síntomas característicos del proceso patológico y suprimidos o corregidos los factores causales; y la reinserción social. Diagnóstico de situación: solamente pensando en él se puede dar una indicación precisa. Se implementan las técnicas diagnósticas que se consideren necesarias y se realizan las interconsultas adecuadas para cada caso. Dicho diagnóstico de situación debe tener en cuenta: • los síntomas que determinan el estado actual de la persona que consulta. • la psicopatología de base preexistente, si la hubiera. • las intercurrencias clínicas relacionadas en forma directa o indirecta al motivo de consulta, y otras intercurrencias si las hubiese. • el nivel de stress psicosocial presentado por la persona que consulta y su entorno. • el nivel de adaptación ante la actual situación crítica y las posibles correcciones a las desviaciones en el proceso adaptativo.

Es importante arribar a un diagnóstico de situación para así realizar una adecuada planificación de la derivación a realizar, teniendo en cuenta el momento y las circunstancias en que se realiza la evaluación. Esto implica tener en cuenta a la persona en sí misma y sus manifestaciones sindicadas como un acontecer individual, pero también el estado de su entorno, familia, y dentro de ésta el funcionamiento parental, conyugal, filial, y a todas aquellas situaciones por las que atraviese. La evaluación permite entonces discriminar entre una amplia gama de estrategias de aplicación simultánea o sucesiva, las cuales pueden ir desde orientación y seguimiento hasta psicoterapia (en cualquiera de sus variantes), combinándosela con tratamientos psicopedagógicos, de estimulación, psicofarmacológicos, etc.

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Bibliografía “Academia Americana de Pediatría” AAP/CAHS. Adaptado de Substance Abuse: A Guide for Health Professionals. COLETTI M. y LINARES J. L. Compiladores. “La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática”. Paidós. Terapia Familiar. 1997. COMERCI G.D. y MCDONALD D.I.0 “Prevention of substance abuse in children and adolescents” En: Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 1:1 Filadelfia, Hanley & Belfus, Inc., 1990. DSM-IV. “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” Ed. Masson - 1995. DSM IV-AP - Edit. Masson - 1997. GALMARINI D. “Farmacología I – Farmacocinética” Cátedra de Farmacología - Fac. de Cs. Médicas. U.N.R. LUNA F. “Breve comentario acerca de la autonomía de los profesionales y de los pacientes en la medicina actual” Revista de la Asociación Médica Argentina - Vol. 109 - Nº 3 - 1996. MAGLIO F. “La medicina, la vida y la muerte (una mirada antropológica)” – Revista de la Asociación Médica Argentina - Vol. 109 - Nº 3 - 1996. MARÍAS J. “El oficio del pensamiento” - Art. publicado en Revista Nueva Nº 312 - Julio 1997. MENEGAZZO C. “La mirada vincular” - Art. publicado en 1997. PÉREZ DE NUCCI A. M. “Bioética y relación médico-paciente: El problema de la relación beneficencia-autonomía” Revista de la Asociación Médica Argentina - Vol. 109 - Nº 3 - 1996. Programa del Dpto. Clínica en Salud Mental de la Cátedra Psiquiatría Niños de la Fac. de Cs. Médicas de la U.N.R. YARÍA, J. A. “La existencia tóxica”. Ed. Lumen. 1993. YARÍA, J. A. “Los adictos, las comunidades terapéuticas y sus familias”. Ed. Trieb. 1988.

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BASES BIOLÓGICAS DE LA ADICCIÓN A DROGAS Prof. Ad. Dr. José García Riera

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esulta el de las adicciones uno de los problemas mas importantes de nuestro tiempo, ya que entender la dinámica de este proceso implica un abordaje en todos los niveles de conocimiento.

En el curso de los dos últimos siglos, los avances técnicos, comerciales y políticos modificaron el tipo, el costo, la manera de suplementar y la disponibilidad de las drogas psicoactivas (interesante resulta leer sobre la guerra contra China por el manejo exclusivo del opio en ese país que entablaron las potencias occidentales, y como EEUU a cañonazos impuso el Libre Comercio, con ellos, al Imperio del Japón en el siglo XIX y en el XX el régimen taliban en Afganistán habían reducido el negocio del opio en un 80%, que con la ocupación extranjera ha vuelto a gozar de buena salud). En ese siglo también aparece la administración parenteral de medicamentos que se traslado a los psicoactivos. El patrón característico del consumo de sustancias Psicoactivas (SP) era episódico, hoy en nuestra civilizaron gracias a la tecnología y a la “globalización” es de uso epidémico y-o endémico.

La droga como reforzador

La habilidad de una sustancia para servir como reforzador positivo es el requerimiento mínimo para que el organismo mantenga una conducta de búsqueda. Se ha visto que muchas SP adictivas en los humanos, sirven como estimulo reforzador primario en experiencias de laboratorio con animales. Estas drogas serian la cocaína, opio, analgésicos derivados de él, anestésicos como la fenilciclidina, barbituratos, benzodiacepinas, etanol, nicotina y algunos solventes volátiles. Una droga que sirva como reforzador primario en ciertas circunstancias puede no ser efectiva en otras, como la dosis, las condiciones prevalentes de acceso, la historia o los antecedentes personales del individuo. Son todos estos eventos que pueden modificar la respuesta a una droga. Relacionando estímulos medioambientales con los efectos de una droga o con sus síndromes de supresión se puede modificar profundamente el estimulo primario reforzador así como la conducta de búsqueda de droga (así por Ej. en el tabaco no está sólo el efecto de la nicotina, existen también factores concomitantes como el sabor, olfato, lo social, e incluso la asociación con alcohol y cafeína u otras drogas).

Sistemas de Recompensa

Lo hedónico y la especificidad de las drogas, proporcionan un medio específico para el estudio anatómico y biológico del sistema de recompensa. Se han propuesto tres sistemas de neurotransmisores: Dopamina (Da)-pépticos opioides (Po) y GABA (Ga). Anatómicamente aparecen vinculadas estructuras mesencefalicas, cerebro anterior y circuitos extrapiramidales. Dos grandes sistemas dopaminérgicos de origen en el sistema nigroestriatal y el sistema mesocorticolimbico han sido propuestos como vías de recompensa, siendo el último vinculado al refuerzo primario. Presentan además proyecciones hacia el diencefalo, el núcleo acumbens, tubérculo olfatorio, amígdala cerebral y regiones del septum. En este sistema mesocorticolimbico dopaminergico se ubican funciones como la de modular la conversión de emociones en movimiento y el filtrado de las señales vinculadas a motivaciones e impulsos emocionales. Se observo en estudios neuroquímicos que la liberación de dopamina aumenta en el N. Acumbens durante la autoadministración de cocaína EV. También la dopamina parece tener un papel relevante en los mecanismos de recompensa del etanol.

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Los Péptidos Opioides forman tres sistemas principales: propiomelanocortina, las proencefalinas y prodinorfinas; vinculados a tres grandes funciones. Modulación de la nocicepción que resulta de estímulos dolorosos o de estresores, mecanismos de recompensa y otras funciones diversas de tipo homeostáticos, como son la ingesta de comida, agua y termorregulación. Los opioides (heroína) tienen una inducción muy rápida a la conducta de autoadministración en animales experimentales, jugando los receptores de este sistema un papel relevante en los mecanismos de reforzamiento. También existe relación entre receptores opioides y aspectos motores a su vez en relación al sistema dopaminergico. El GABA es el neurotransmisor inhibitorio de distribución más amplia en el SNC, a su receptor no solo se unen el Ga sino también las benzodiacepinas, barbituratos y alcohol, que favorece el influjo del ion cloro a nivel sinaptosomal. Estas drogas tienen propiedades sedantes – hipnóticas, las cuales incluyen euforia, desinhibición, reducción de la ansiedad, sedación e inducción al sueño. Producen además una reducción de las respuestas de castigo que se dan ante las situaciones en donde experimentalmente se induce conflicto, correlato de la ansiólisis clínica. Los receptores Ga se han relacionado con los mecanismos sedativos y ansiolíticos. Los antagonistas Ga bloquean este efecto anticonflicto y los agonistas lo potencian. El estado de los receptores Ga, puede ser responsable de los niveles de estrés endógeno.

Cocaína (desde 1855) y Anfetamina (desde 1933) 22

La vía más común de administración de cocaína es la intranasal, intravenosa y fumada como pasta basecrack-.Se absorbe raídamente y sus efectos eufóricos se observan en minutos con pico máximo a los 10 min. y duración del efecto en 60 min. La vía EV hace efecto en 15 seg. Y dura 15 min. El fumarla de a los 5 min. y dura 20 min. La vida media en plasma es de una hora, se metaboliza en hígado y es detectable en orina hasta 3 días de usada. Se sabe que produce a nivel sináptico inhibición de la recaptura de catecolaminas y serotonina y parece inhibir la recaptura Da por un mecanismo competitivo, además de producir modificaciones conformacionales en el receptor de reconocimiento de Da. La cocaína como todo estimulante SNC, produce euforia, sensación de bienestar en dosis bajas. Periféricamente da vasoconstricción, aumento en la TA, en el pulso y la Tº. las pupilas lucen dilatadas. En dosis repetidas puede dar bruxismo, irritabilidad, conductas estereotipadas, irritabilidad, temblor, pánico y aun episodios psicoticos paranoides. En situaciones de gravedad se han reportado insuficiencia cardiaca aguda, accidentes cerebrovasculares y crisis convulsivas. Al final del consumo se presenta el deseo de búsqueda imperiosacraving-caracterizado por agitación, tensión, ansiedad y depresión. Al poco tiempo subsiste la depresión y la fatiga que llega a la hipersomnia y a la hiperfagia.

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A los pocos días sigue baja en el interés por el entorno y el apetito de cocaína decrece entre 1 y 10 semanas. Es un fuerte reforzador. Se han descrito clínicamente ocho sistemas básicos de presentación clínica: 1. Sme de apetencia hedonística abusiva: deseo imperativo e irrefrenable de uso de pasta base, vivencia de placer orgásmico, ansiedad de incorporar sin cesar, alucinaciones e ideas persecutorias. 2. Sme de inconsciencia de enfermedad: El 85% manifiesta sentirse sano, considerando la conducta adictiva un vicio. Negación irreductible de la misma. Encubrimiento o minimización del consumo. 3. Sme de deterioro severo de la voluntad. Carencia de voluntad para cesar el consumo pese a promesas reiteradas marcada hipobulia que culmina en abandono de básicos hábitos de aliño y cuidado. 4. Sme amotivacional. Ausencia de motivación suficiente para continuar con sus actividades previas, deterioro del rendimiento y productividad. Se afectan en forma progresiva la escalada valores superiores, el sistema volitivo-emocional y finalmente el área instintiva. 5. Sme de psicopatización: grave deterioro de los afectos, sentimientos y escala de valores. Necesidad de obtener los medios de algún modo para financiar el consumo progresiva y acelerada aparición de conductas

antisociales, delictivas, insensibilidad, crueldad. Esta conducta psicopática es atribuible a múltiples focos isquemicos cerebrales. 6. Sme de deterioro somático: palidez, retracción ocular y adelgazamiento. Inmunodepresión no solo por efecto inmunosupresor de la cocaína, sino que la usurpación dopaminérgica compromete las necesidades instintivas básicas. 7. Sme de psicosis toxica. Ideas persecutorias, persecución, infidelidad o muerte. Sobrecarga emocional intensa. 8. Sme de resistencia al tratamiento: Oposición, rechazo, boicot activo o pasivo al tratamiento. Ausencia de capacidad de comprometerse voluntariamente. La anfetamina y la metanfetamina se absorben rápido en el tracto gastrointestinal y se almacenan tisularmente en los lípidos. Los primeros efectos aparecen a los 30 min. Se metabolizan en hígado y excretan por orina. Al ser liposolubles atraviesan la barrera hematoencefalica, y por su parecido a la Da y a la Norepinefrina, actúan en la sinapsis en forma catecolaminergica aumentando la liberación, bloqueando la recaptura e incluso por estimulación directa adrenergica. Clínicamente producen euforia, elevación del tono del humor y del alerta, disminución del apetito por efecto hipotalamico, aumento de la Ta sistolica y diastolica, agitación, insomnio, aumento de la actividad psicomotriz, efectos estos vinculados al sistema norepinefrinico y Da. Se utilizan para aumentar el rendimiento, deportistas, viajantes, estudiantes.

Marihuana El delta 9-THC es el principal agente psicoactivo de la marihuana sus efectos se perciben casi instantáneamente. El pico máx. Es a los 30 minutos. Deja el torrente sanguíneo en forma rápida producto de la metabolización hepática y su captura por el tejido lipídico. Se excreta vía intestinal más que renal. Metabolitos como el 11 hidro-THC aparecen desde 6 a 30 días de su uso. Luego de la inhalación se experimenta un estado de relajación, euforia, bienestar y placidez, con alteración de la percepción del tiempo, con fusión de tiempos. Se acompaña de problemas comunicativos y aumento de la introspección. Se resienten las funciones ejecutivas, la formación de conceptos, la percepción, y en dosis elevadas se pueden observar reacciones de tipo psicoticas. También en situaciones toxicas agudas severas se da despersonalización, y Sme amotivacional. También resulta afectado el sistema inmune, el reproductor y el respiratorio. No se ha demostrado fehacientemente que aumente el apetito. Después de interrumpir la marihuana, se observa aumento del apetito y deseo de consumo, con irritabilidad e inquietud psicomotriz

Fenciclidina-PCP-Polvo de ángel De uso inicial en anestesia. Ahora se usa en veterinaria. Es de propiedades estimulantes, depresoras, alucinatorias y analgésicas, según la dosis y vía de administración. Esta puede ser oral, nasal, o IV. Se metaboliza en hígado y se almacena en el tejido graso. Vida media 45 min. A dosis de 5 mg., se asemeja a intoxicación alcohólica, incoordinación muscular, entumecimiento en extremidades, ptosis palpebral, nistagmus. Con dosis mayores ataxia disartria, aumento del tono muscular y cataplexia. Con mayores dosis llega a rigidez muscular, convulsiones, depresión respiratoria y muerte, subjetivamente produce distorsión perceptual, alucinaciones visuales y auditivas. Al periodo de intoxicación sigue amnesia. En fase aguda mas grave presenta delirio paranoide, anorexia, insomnio y agitación. Su mecanismo de acción se ubica en los receptores de tipo NMDA, receptores de tipo excitatorio para el aminoácido glutamato.

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Bibliografía FERNÁNDEZ LABRIOLA R., PACHECO HERNANDEZ “Nuevos aportes Latinoamericanos” T2 Cangrejal.1997. F. CABRIOLA R. “Nuevos aportes latinoamericanos” Cangrejal.2000. KALINA E. “Marihuana y SNC” Psiquiatría Biológica Latinoamericana - Cangrejal 1993. F. LABRIOLA. “Neurobiología, anticipación y depresión” Psiquiatría Biológica. Cangrejal 1994. GARCÍA RIERA J., GATIUS M. S. “Factores de riesgo y comorbilidad en los trastornos relacionados con sustancias” Trabajo presentado en congreso APSA – Mar del Plata – 2003. KALINA E. “Las Depresiones Un Nuevo Panorama” Revista Psiquiátrica- Año 2 Nº 9. SERFATY E. “Psiquiatría de la Adolescencia” Cangrejal Ed.1994. SALIN PASCUAL R. J. “Aspectos neurobiológicos de la adicción a las drogas” Psiquiatría Biología 5 aportes argentinos. Cap.1 Ed. Cangrejal. NIZAMA VALLADOLID MARTÍN “Aspectos biológicos de la adicción a pasta básica de cocaína” Psiquiatría Biología 5 aportes argentinos. Cap.2. Ed. Cangrejal.

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DEPRESIÓN EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE Prof. Ad. Dr. José García Riera

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ablaremos de los trastornos afectivos de comienzo tempranos. Si bien los trastornos del estado de animo forman parte de un espectro, esto los hace parte de una misma patología, independientemente de la edad de inicio, existen particularidades clínicas neurobiológicas y farmacocinéticas en cada etapa del desarrollo que se deben tener en cuenta a fin de efectuar un diagnóstico preciso y un adecuado tratamiento. En el proceso de desarrollo se producen momentos de cambios o metamorfosis, en los que cualquier factor externo, nos enseña la biología, puede romper el delicado equilibrio de cada proceso. Se produce un proceso continuo de maduración cerebral, con diferentes niveles de reestructuración a nivel de sinapsis, mielinización y cantidad de neuronas.

Formas de comienzo Podemos encontrar una forma de presentación aguda que marca una ruptura en la historia del niño o un desarrollo insidioso que se presenta en niños que han tenido otros problemas como hiperactividad o impulsividad, trastornos de ansiedad de separación o síntomas depresivos intermitentes.

Criterios diagnósticos Estado de ánimo deprimido-En los niños la manifestación puede ser tristeza, disforia o irritabilidad con conductas de provocación y-o autoagresión o heteroagresión, tanto hacia pares o hacia adultos, marcada intolerancia a las frustraciones con llanto frecuente por motivos fútiles -Falta de tolerancia a la frustración. Perdida de la capacidad de placer o interés- que se presenta como aburrimiento persistente, falta de motivación y abandono de actividades deportivas o extraescolares favoritas, o inhabilidad para las actividades favoritas previas. Aislamiento social- comunicación pobre. Alteraciones del peso- ya sea pérdida o fracaso para conseguir los aumentos esperables. Los trastornos de la alimentación en la infancia deben considerarse como un síntoma grave. Alteraciones del sueño- ya sea insomnio inicial que generalmente se acompañan de manifestaciones de ansiedad percibidas como miedos, en algunos casos sin objeto y en otros a la oscuridad o ingreso e ladrones, sueño interrumpido con dificultad para continuarlo, (para lo que solicitan ser acompañados), o hipersomnia. Quejas acerca de enfermedades somáticas- predominando dolor de de cabeza y estomago. Enlentecimiento psicomotor - con disminución de la actividad y productividad; o agitación psicomotriz que en algunos casos predomina junto con la ansiedad y el malestar sobre la depresión. Fatiga o pérdida de energía- que se manifiesta como decaimiento al levantarse, desgano, rechazo a las actividades grupales, tendencia a la soledad. Baja autoestima- sentimientos de inutilidad o carencia de habilidades, culpabilidad, minusválida y soledad. Sensibilidad extrema hacia el rechazo y el fracaso. Disminución de la concentración - y capacidad para pensar con consiguiente deterioro académico y ausentismo escolar. Pensamientos recurrentes de muerte- ideación suicida recurrente con o sin planificación.

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La sintomatología prevaleciente varía en función de la edad Los niños en edades preescolares, presentan síntomas casi exclusivos en las funciones somáticas: enuresis, encopresis, alt. del sueño, anorexia. En la edad escolar predomina la irritabilidad, manifestaciones de inseguridad, dificultades de aprendizaje, y síntomas de ansiedad de localización corporal como cefaleas y dolores abdominales. En los estadios iniciales de la pubertad la sintomatología somática disminuye pero se incrementa la irritabilidad, la inseguridad con sensación de no ser queridos y celos marcados de sus hermanos y sensación de rechazo y burla por parte de sus pares, negación a participar en juegos competitivos debido a la sensación de inutilidad y fracaso con preferencia de juegos solitarios como los videojuegos. Marcada dificultad en el control de impulsos y aumento de conductas de riesgo. Pueden aparecer abatimiento y las primeras ideaciones autolíticas. En los adolescentes son comunes la anhedonia, la desesperanza y sentimientos de desvalorización, lentitud motora, desasosiego, agresión, aislamiento familiar, abandono de actividades sociales habituales, deseos de abandonar el hogar, dificultades escolares, falta de planes futuros, descuido en la apariencia personal, alta emotividad, trast. de alimentación, negativismo, conducta antisocial, rechazo a relaciones afectivas. Son frecuentes las ideas de culpabilidad y suicidas y los síntomas somáticos como tensión muscular, cefaleas, taquicardia, mareos, trastornos gastrointestinales y constipación.

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Particularidades biológicas, bioquímicas y farmacocinéticas El grado de desarrollo del sistema neurotransmisor es diferente al de los adultos. El sistema NA- noradrenergico no completa su desarrollo hasta la adultez temprana. Los sistemas serotonergico y colinergico se completan cerca de la adolescencia. En la adolescencia culmina la poda sináptica, estipulándose que se caen hasta el 50% de las sinapsis, generando una mayor selectividad ante los estímulos. Los niños prepuberales que sufren un trastorno depresivo mayor segregan más hormonas del crecimiento durante el sueño que los niños normales y que los niños con trastornos mentales no depresivos. También segregan significativamente menos hormona del crecimiento en respuesta a la hipoglicemia inducida por insulina que los pacientes no deprimidos. Algunos autores han observado hiposecreción de cortisol y otra secreción normal durante el episodio depresivo. El test de supresión de dexametasona se utiliza en la niñez y adolescencia aunque no es tan fiable como en los adultos.

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La polisomnografía muestra en algunos casos ausencia de cambios y en otros los característicos patrones de adultos con depresión mayor: latencia reducida de REM y un incremento de los periodos REM. En los adolescentes existen altos niveles de esteroides, estos altos niveles gonadales inhibirían la función de transmisión de las monomanías. La capacidad metabólica de un niño comienza a aumentar alrededor de los 6 meses siguiendo una curva ascendente que alcanza su pico máximo a los 5 años en que comienza s disminuir hasta alcanzar los patrones adultos hacia los 15 años. El peso relativo mayor del hígado es proporcionalmente mucho mayor en los niños que en los adultos lo que justifica su mayor capacidad metabólica.

Conclusiones El diagnostico precoz de depresiones infantiles, y de los trastornos de personalidad y su tratamiento, atendiendo a sus manifestaciones tempranas podría evitar los trastornos vinculados al abuso de sustancias, en aquellos en que no se reconoce la depresión a tiempo.

Muchos pacientes que se han suicidado o lo han intentado pasan mucho tiempo pidiendo ayuda, mientras el entorno niega el problema. Se matan más varones que mujeres. Las manifestaciones depresivas en los adolescentes son altas, varían del 5% al 10%. Es muy habitual la comorbilidad, no única sino con Trast. de ansiedad, consumo de sustancias, trastornos de personalidad. También formas de psicosis y trastorno en el control de impulsos. El adulto registra un antecedente previo, el adolescente esta en cambio permanente y se pierden los parámetros para poder medir la magnitud de estos cambios. La demanda de consulta queda planteada en general desde los padres, pocas veces es en forma espontánea. El psiquismo del joven esta fuertemente vinculado al entorno, primero familiar y luego social. El adolescente absorbe intensamente la conflictiva familiar y resulta frágil a situaciones de duelos y pérdidas y a la reactivación de duelos no elaborados. La depresión adolescente en el corto plazo tiene evolución favorable, en el mediano y largo plazo depende de factores muy variables, como son los factores familiares, sociales y la comorbilidad, cuanto más comorbilidad hay sobre todo con trastorno de la personalidad, mas complicado resulta el pronóstico. La presencia de síntomas depresivos aislados en el adolescente, no implica necesariamente enfermedad depresiva, aunque importa recordar que una parte de la población la tiene en forma subsindromica.

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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN O TRASTORNO POR DISFUNCIÓN EJECUTIVA Prof. Ad. Dr. José García Riera

Para comprender aquello que se comporta como fuera de la normalidad debemos conocer de lo que estamos hablando y su comportamiento dentro de los parámetros que consideramos como normalidad. Comencemos por definir a que llamamos ATENCIÓN: La atención es una función, incorporada a aquellas que conocemos como cognitivas, y es la encargada de mantener en el foco de la conciencia un objeto determinado por un tiempo determinado. La atención colabora así activamente con otra función que es la memoria, constituyendo una especie selector (cuando es voluntaria) de archivo y/o evocación. Manteniendo la imagen de este selector podemos identificar cuatro componentes: Intensidad-Mantenimiento-Selectividad-Control. La intensidad está vinculada a la direccionalidad y agudeza dada por nuestros sentidos a través de los cuales captamos la información. El mantenimiento hace referencia a la cualidad volitiva de sostener los sentidos sobre un estimulo. La selectividad, se refiere la capacidad de resaltar la figura sobre el fondo y la misma alternancia figurafondo. El control abarca la sincronización de los aspectos mencionados, la integración del sensorio a la voluntad. Lo antes expuesto, plantea en forma cualitativa la existencia de dos formas de atender: en forma espontánea y en forma dirigida. Cuando existe predominio de la primera sobre la segunda, nos encontramos ante el llamado Trast. Por Déficit de Atención, cuando desde este enfoque, hablaríamos de déficit en la atención dirigida Así también encontraremos alteraciones en la atención, vinculadas a déficit de intensidad de foco, de mantenimiento de foco, de selectividad de foco y de control de foco atencional. Factores que influyen en la atención: • Sensopercepción • Motivación • Afectividad La complejidad de este cuadro y ante los avances obtenidos en neuroimágenes y neuroquímica, así como de la investigación cognitiva y neuropsicológica, superan lo atencional sin excluirlo, incorporándolo y ampliándolo a una complejidad mayor en el campo que se conoce como de las FUNCIONES EJECUTIVAS –FE-, planteando que este trastorno se produciría por DISFUNCIÓN EJECUTIVA, resultante de la falta de inhibición necesaria para que se produzca un eficaz ajuste y coordinación de las mismas. Las FE dependen de la madurez de las estructuras corticales y subcorticales y de la interacción entre estas y la corteza prefrontal. En el desarrollo madurativo existen dos procesos: los progresivos y los regresivos. Los primeros hacen a la proliferación celular, desarrollo dendrítico y mielinización. Los segundos hacen a la apoptosis y a la poda sináptica. Los procesos de poda son fundamentales para el desarrollo cognitivo del niño. Las FE incluyen diferentes procesos cognitivos tales como el autocontrol, la autoconciencia, la formulación de conceptos abstractos, la resolución de problemas, el uso de retroalimentación, la monitorización, la elección de objetivos y la flexibilidad cognitiva articuladas con la memoria de trabajo y la inhibición de información irrelevante.

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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD-TDAH (Anterior nomenclatura)

Abarca del 3 a 5 % de niños en edad escolar, con frecuencia por sexo de 3-5 por cada mujer. Su evolución histórica ha estado vinculada al marco sociocultural y a la evolución del conocimiento científico. El déficit atencional del niño con TDAH reside principalmente en la discapacidad de mantener la atención organizando el comportamiento en forma autodirigida, autosostenida, planificada y conforme a reglas en función de objetivos futuros (fun. ejecutivas) Cuanto mas distantes son los objetivos menos persistente es el comportamiento. Manual de categorización diag. DSM IV. Criterios diagnósticos de inatención. A-Frecuentemente no puede mantener la atención focalizada en los detalles o comete errores por falta de cuidado en las tareas escolares, laborales y-o en otras actividades. B-Frecuentemente no parece escuchar cuando se le dirige la palabra C-Frecuentemente tiene dificultad en mantener la atención en tareas o en el desarrollo de actividades lúdicas. D-Frecuentemente falla en el intento de seguir instrucciones y-o fracasa en completar sus actividades escolares, domesticas u obligaciones en su lugar de trabajo-no debido a conductas de oposición o dificultad para comprender las indicaciones. E-Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades. F-Frecuentemente evita, manifiesta desagrado o rechaza comprometerse en la realización de tareas escolares o caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido. G-Frecuentemente pierde los elementos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea que se trae de hijas, encargos escolares, cuadernos, útiles, juguetes, herramientas, etc. Resulta distraído por estímulos extraños. En forma frecuente se olvida de las actividades de realización cotidiana.

Etiología

Base genética. Historia Familiar. Lesión cerebral mínima y sutil toxica, metabólica, por algún tipo de stress pre-peri-neonatal. Infecciones en la primera infancia. Retraso de las secuencias madurativas en el crecimiento encefálico. Solo a veces se regularizan con el paso del tiempo. Asimetría en el Núcleo Caudado-Ídem en el Cortex Prefrontal del Hemisf. Dcho y del Globus Palido. Disminución en las medidas del tamaño del Cortex Prefrontal, NCaudado y G. Palido. En el Sistema Noradr enérgico, existe disfunción epinefrinita, con acumulación de la misma en la periferia y se desregula el Locus Ceruleus. Desregulación en la modulación en la vía dopaminérgica.

Grupo Sintomático Principal Déficit atencional o inatención. Hiperactividad. Impulsividad.

Indicadores de inatención

Tiempo de atención corto. Dificultad en completar las tareas. Estados de ensueño (soñar despierto).

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Distracción fácil. Merecedores de apodos como. Volador, soñador. Mucha actividad y poco resultado. Mucho entusiasmo al comienzo de las tareas y pobres resultados.

Indicadores de Hiperactividad

Inquietud. Menor necesidad de dormir. Hablar excesivamente. Excesivo desplazamiento, correr, saltar, escalar. Inquietud motora durante el sueño, patadas, destaparse, moverse, parasomnias etc. Dificultad en permanecer sentado durante las comidas, el aula, etc.

Indicadores de Hipoactividad

Actitud letárgica. Actitud ensoñadora: estar en las nubes o volando. Fallar en completar tareas. Inatención. Pobres habilidades de liderazgo. Dificultades de aprendizaje.

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Indicadores de impulsividad

Excitabilidad. Baja tolerancia a la frustración. Actuar antes de pensar. Desorganización. Pobre habilidad de planeamiento. Excesivo cambio de una actividad a otra. Dificultad en situaciones grupales en las que se requiere paciencia para actuar según turnos. Requerimiento de mucha supervisión. Constantemente en problemas por comportamiento inapropiado.

Formas clínicas

Hiperactiva combinada. Hiperactividad con predominio de déficit atencional. Hiperactividad c/ predominio hiperactivo-impulsivo.

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Áreas de problemática en las funciones ejecutivas en niños con TDHA Dispraxias. Déficit en la coordinación motora y secuenciamiento. Inhabilidad deportiva. Ídem e inmadurez perceptual. Déficit de internalización de normas y-o comportamiento guiado por reglas. Déficit de la fluidez verbal y en la comunicación confrontativa. Déficit en la internalización del lenguaje y en el habla privada. Déficit en la memoria de trabajo. Déficit en la retención de dígitos y computación mental. Déficit de planeamiento y anticipación. Déficit en el procesamiento de información. Déficit de control inhibitorio. Déficit del comportamiento motor.

Trastorno comorbidos Trastorno de conducta. Trastorno oposicionista desafiante. Trastornos de ansiedad. Depresión. Trastornos de aprendizaje. Trastornos de lenguaje. Trastornos ticosos y Sme de tourette. Abuso de sustancias. ¿Trastorno Bipolar? La evolución en el tiempo es despareja y oscilantes partir de la adolescencia puede cambiar en su presentación o incluir formas comorbidas. El cuadro suele persistir en la adultez como tal o en forma residual.

Abordajes Terapéuticos Enfoque múltiple. Psicoeducación-Pedagogía Familiar-Psicoterapia Individual. Técnicas Psicopedagógicas-Asesoramiento escolar. Trat. Farmacológico. Estimulantes: Pemolina-Dextroanfetamina-Metilfenidato-Atomoxetina. Antidepresivos: Triciclicos. Imipramina-Desipramina-Clorimipramina. IRSS.

Bibliografía FERNÁNDEZ LABRIOLA R, PACHECO HERNANDEZ “Nuevos aportes Latinoamericanos” T 2 Cangrejal.1997. F. CABRIOLA R. “Nuevos aportes latinoamericanos” Cangrejal. 2000. KALINA E. “Marihuana y SNC” Psiquiatría Biológica Latinoamericana. Cangrejal 1993. LABRIOLA. F. “Neurobiología, anticipación y depresión” Psiquiatría Biológica. Cangrejal 1994. GARCÍA RIERA, J- GATIUS M S “Factores de riesgo y comorbilidad en los trastornos relacionados con sustancias” Trabajo presentado en congreso APSA – Mar del Plata – 2003. KALINA E. “Las Depresiones Un Nuevo Panorama” Revista Psiquiátrica- Año 2 Nº 9. SERFATY E. “Psiquiatría de la Adolescencia” Cangrejal Ed.1994.

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ADOLESCENCIA Y VIOLENCIA Psic. Teresita Finkelstein - Psic. María Isabel Giuello.

La adolescencia es una construcción histórico-social que aparece como producto de los diversos cambios acaecidos en la modernidad. Está relacionada con el tiempo de espera del ingreso al aparato productivo y a la asunción de roles adultos referidos a su sexualidad, así como a ocupar un lugar más definido en la trama sociocultural a la que pertenece. A diferencia de la pubertad que tiene un registro biológico y fisiológico, en el sentido estricto de la posibilidad del ejercicio genital. Corresponde a un tiempo de estallido hormonal que provoca un empuje pulsional y una neoedición de la problemática edípica. Se produce, por lo tanto, un encuentro con lo real de la sexualidad y con el sexo del otro. La adolescencia es un tiempo de pasaje que se realiza con dolor. Este tránsito implica duelos a tramitar: por el cuerpo perdido, por los padres de la infancia, por la omnipotencia y la identidad infantil. Así mismo, los sostenes narcisistas infantiles se resquebrajan y hay una reactivación de la angustia de separación. El reordenamiento de las significaciones subjetivas permite que se produzcan nuevas inscripciones, dando lugar a nuevas formas de relación consigo mismo y con el mundo. En la incertidumbre que producen los diversos movimientos tanto pulsionales como identificatorios, y las crisis que conllevan, el adolescente apela a las marcas que produjo la función paterna (ley) y lo confronta con la falla que necesariamente ello supone. Esto lo conduce a una ruptura del marco de seguridad y protección propio de la infancia. En los avatares del transcurrir adolescente, el cuerpo es el lugar donde la función del narcisismo es esencial. La libidinización del yo que va ocurriendo paulatinamente, luego de la crisis vivida, es lo que posibilitará la unificación de la imagen corporal y del sí mismo. Por lo tanto, de cómo fue narcisizada una persona, y en qué contexto emocional y social se produjo la historia de sus identificaciones, dependerá el mayor o menor control que el adolescente pueda ejercer sobre su vida pulsional ya que, en esta etapa el equilibrio narcisista se ve también perturbado. La identificación en el adolescente constituye una problemática central, dado los efectos que produce en la estructuración subjetiva. Tal como fue expresado es este un tiempo de la vida donde se asume la identidad sexual y se produce la recomposición de las formas de identificación. Estas se desanudan de las propuestas originales enlazadas a los adultos significativos y se abren a nuevos modelos intergeneracionales, en un proceso simbólico que reformula los ideales que regirán en la juventud y en la vida adulta definitiva. Son las figuras provenientes del contexto histórico-social (los medios de comunicación masiva, profesores, etc.) los que toman a su cargo la función cumplida en primera instancia por los padres, operando al modo de personajes virtuales que devienen familiares. Los convulsionados acontecimientos sufridos por la sociedad argentina, provocaron que las representaciones, cuyos enunciados provenientes de los adultos y que operaban anteriormente, hayan perdido su eficacia. Ello produce una desidentificación con aquellos valores e ideales y por tanto un vacío representacional. Esta situación da lugar a veces, a la aparición de diversos grupos que cumplen la función de modelos identificatorios, cubriendo de este modo el vacío existente. Esta oferta es variada, produciéndose entonces un entramado entre la estructura subjetiva del adolescente y el contexto socio-cultural al que pertenece, lo que determinará su adhesión a uno u otro de estos grupos. Ya que, el conjunto de identificaciones no son fijas, sino que es el producto de interacciones con el contexto, la subjetividad es cambiante y resulta claro entonces la implicancia fundamental que posee la sociedad. Queremos resaltar que nuestra sociedad presenta características de inestabilidad e incertidumbre, atravesada por hechos históricos-políticos aún no procesados, en razón de ello, es relativa su capacidad para brindar instancias representacionales en las cuales puedan insertarse las generaciones que hoy transitan la adolescencia. Por lo tanto, dado que el empuje pulsional, con sus excitaciones produce cierta violencia interna, esta puede profundizarse con lo que ingresa proveniente de su propio entorno.

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La violencia cotidiana vivida en estos últimos años, en nuestro país y en el mundo, tanto material como simbólica, tan presente y hasta naturalizada y ampliada por los medios de comunicación, hace que algunos jóvenes recurran a ella como modo de conseguir algún reconocimiento social que, tal vez, por razones de vulnerabilidad individual no les es posible conseguir por otros medios. Si el armado interno es precario y las condiciones externas se presentan como las descriptas, aumentarán los riesgos de producción de diversas patologías. La adicción podría constituirse en un modo de cubrir procesos desidentificatorios y vacíos representacionales. De tal manera la compulsión podría ser un camino que conduzca a diferentes adicciones (alcohol, drogas, comida). Consideramos que lo expuesto constituye material de conocimiento necesario para un médico, a quien le será necesario situar la problemática del adolescente en la complejidad de la intersección que se produce entre los campos de la subjetividad singular, los acontecimientos propios de la etapa y el grupo social de pertenencia. Esto permitiría distinguir entre lo esperable en este período y lo que constituyen indicios y síntomas de procesos patológicos. En estos casos el trabajo con el adolescente requiere, generalmente, de la intervención de un equipo interdisciplinario, y de dispositivos específicos de cada disciplina. Sin embargo los integrantes de este equipo, deberían considerar la renuncia a “que el saber de su disciplina tendrá la capacidad de dar una respuesta única al problema”, excluyendo los saberes de los otros integrantes del equipo.

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Dado que el equipo está conformado por sujetos, éstos son los que encarnan las respectivas disciplinas, se ven atravesados por ellas, esto produce un juego de intersubjetividades, donde el saber disciplinar puede ejercerse como una forma de poder. Sin embargo estando advertidos de ello, este ámbito de trabajo tenderá a producir mejores resultados en los adolescentes asistidos y un enriquecimiento permanente para quienes lo constituyen.

Glosario

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Compulsión: Clínicamente, tipo de conductas que el sujeto se ve impelido a ejecutar por una coacción interna. Un pensamiento (obsesión), un acto, una operación defensiva, o incluso una compleja secuencia de comportamientos, se califican de compulsivos cuando su no realización se siente como desencadenante de cierto grado de angustia. “Diccionario de Psicoanálisis”, Jean Laplanche y J. B. Pontalis

Bibliografía BLEICHMAR S. “Tiempos difíciles- La identidad en la adolescencia” en “La subjetividad en riesgo” Buenos Aires, Topía, 2005. CORDIÉ A. “Doctor ¿por qué nuestro hijo tiene problemas?” Buenos Aires, Nueva Visión, 2004, Pág. 212/216. FERNÁNDEZ MOUJAN O. “Violencia temprana y cultura” en “Actualidad psicológica”- Año XXIX, Nº 323. STOLKINER A. “La interdisciplina entre la epistemología y las prácticas” 1999; www.campopsi.com.ar/interdisciplina.htm

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Dra. Psicóloga; Bacci, Silvia y Psicóloga; Rodríguez, Leonor. Cátedra Psiquiatría Niños. Facultad de Ciencias Médicas, U.N.R.

C

omo decía Mafalda, mientras la mitad de la población del planeta está preocupada por engordar, la otra mitad está preocupada por adelgazar. Y el problema viene de lejos, hace millones de años que somos una especie cazadora, unos pocos miles de años que somos agricultores y unos pocos más de cien que comenzó la Revolución Industrial. Hace cuatro millones de años nuestros ancestros entraron en un callejón evolutivo, en el que la alimentación desempeñaría un papel fundamental. Alrededor de 150 años tan solo, la aparición de la alimentación industrial rompe las constricciones del medio; la agricultura científica, la mecanización, la conservación, el transporte y la venta minorista terminan con la estacionalidad de los alimentos frescos y los llevan a cualquier lugar del planeta, claro está siempre que ese lugar del planeta pueda pagarlos. Hoy la alimentación no depende de la producción del medio ambiente natural (la disponibilidad) sino del acceso (que depende fundamentalmente de los precios y de los ingresos). Y en este ambiente donde los alimentos son mercancías y se accede a ellos a través del salario, vemos a los pobres, gordos y petisos, mientras que a medida que crecen los ingresos también aumenta la altura y se afina la silueta. Al decir de Bordieu, cada sociedad y cada clase aprenden a gustar de aquello, que de todas maneras estarían condenados a comer. Desde hace tiempo el hipotálamo se reconoce como el lugar donde se radican los centros del hambre y la saciedad, pero es a través de la corteza cerebral donde se establecen mecanismos mucho más complejos relacionados con la alimentación, que están vinculados a experiencias previas. Este proceso puede parecer automático y elemental, sin embargo no sólo son aspectos biológicos los que condicionan la conducta alimentaria sino otros mucho mas complejos relacionados con experiencias psicológicas (por ejemplo los sentimientos de seguridad, bienestar y afecto que se experimentan a través del pecho materno en la lactancia); sociales dado que desde siempre el acto de comer ha sido eminentemente social y cultural, ya que la forma de comer y las características de los alimentos definen a los diferentes grupos culturales (Comida italiana, española, india, etc.). El comer sigue siendo en la actualidad un fenómeno de comunicación social. A través de la comida el grupo se siente cohesionado e identificado, en nuestra cultura, en la mayoría de los actos sociales la comida ocupa un lugar preferencial. Pensar en patologías de las alimentación significa enlazar conceptos nutricionales, psicológicos, neurobiológicos e histórico-sociales.

¿Qué son los trastornos de la alimentación?

Los trastornos de la alimentación son todos aquellos que se caracterizan por presentar alteraciones graves en la conducta alimentaria. Es por eso que la anorexia, la bulimia y ciertos tipos de obesidad implican un desencuentro del sujeto consigo mismo en el desarrollo de su identidad, dentro de un marco histórico social determinado. Estas patologías generan innumerables interrogantes que es necesario responder dentro del equipo interdisciplinario. La anorexia nerviosa se caracteriza por un intenso deseo de delgadez y autopercepción distorsionada de la imagen corporal, que derivan en una restricción voluntaria de la ingesta. En la historia de la civilización occidental podemos discernir tres períodos en los cuales el no comer o el control del apetito constituyeron un aspecto notable, sobre todo, de la experiencia femenina: el catolicismo de los siglos XIII a XVI (anorexia mirabilis), ligado a la fe y la búsqueda de la perfección; la era postindustrial de fines del siglo XIX (anorexia victoriana) del pensamiento médico-científico y la era actual, fines del siglo XX (anorexia nerviosa, DSM IV).

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La anorexia nerviosa ha sido identificada como enfermedad a mediados del siglo XIX, en forma casi simultánea por Gull en Inglaterra y Lasegue en Francia. La bulimia fue clasificada por primera vez en 1980 e incorporada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM IV). Desde 1984, se ha intentado, especialmente en Estados Unidos, lograr que la obesidad crónica sea reconocida como enfermedad por propio derecho, pero hasta la actualidad no se incluyó en el DSM IV. La bulimia nerviosa se caracteriza por la presencia de episodios de ingesta voraz de alimentos, llamadas “atracones o comilonas” acompañados de una sensación subjetiva de pérdida de control. Completan el cuadro un temor mórbido a engordar que movilizan la conducta a realizar una serie de actos compensatorios como vómitos autoinducidos, uso de laxantes, diuréticos o ejercicio físico. La conducta alimentaria humana tiene tres tipos de estímulos principales: los internos (que informan acerca del estado de hambre y saciedad), los externos (los alimentos con sus sabores, olores, etc.) y los ambientales (procesados cognitivamente induciendo a la alimentación). Este trío que se distingue dentro de los trastornos de la alimentación se caracteriza por: el rechazo compulsivo de los alimentos (anorexia nerviosa), la sobrealimentación compulsiva (bulimia) y el sobrepeso crónico (obesidad). Estos trastornos de la alimentación se presentan en formas puras o con entrecruzamientos de elementos de cada una de las patologías. Se piensa, que existe una interrelación entre anorexia, bulimia y algunas obesidades, el hilo conductor es la distorsión de la imagen corporal y la alteración de la conducta alimentaria.

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Hablamos de anorexia, cuando los pacientes restringen el consumo de alimentos y su peso es de un 15% por debajo del peso normal para su edad y talla. La bulimia se presenta con ataques reiterados de comer compulsivamente, junto con vómitos inducidos, el uso de laxantes y dietas o ayunos estrictos; el peso del paciente, sin embargo, se mantiene normal o ligeramente por debajo de lo normal (generalmente con fluctuaciones). El sobrepeso (obesidad) se da cuando el peso normal está excedido en por lo menos el 20%, lo cual probablemente aumenta la posibilidad de trastornos tales como hipertensión arterial, diabetes, ataques cardíacos y demás. Entre ellos se dan puntos de contacto, transiciones y estados híbridos, por ejemplo, muchos anoréxicos no sólo reducen su ingestión de alimentos, sino que también pasan por momentos de comer compulsivamente, inducir vómitos o recurrir a laxantes. La obesidad como una enfermedad multicausal, es de evolución tórpida y hacia la cronicidad, pudiendo decirse de curación incierta. Los niños obesos presentan diferentes conductas ante los alimentos, relacionados con algunos factores como: agradabilidad y disponibilidad de los alimentos, estímulos externos, circunstancias sociales, etc.

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Además estos pacientes tienen poco registro de la sensación Hambre- Saciedad, así como poco placer por comer. Son inducidos por estímulos externos sin mediar la elección de los alimentos y sin sentir casi nunca hambre como generador del acto de comer. En el caso de los factores ambientales y hereditarios, la probabilidad de la progenie de padecerla es mayor cuando ambos padres son obesos. En el aspecto psicológico se caracteriza por un alto grado de irritabilidad (auto y hételo agresión), disminución de la autoestima, angustia, ansiedad, que se desarrollan a partir de la pérdida del autocontrol y con llevan al aislamiento y segregación social La incapacidad de identificar sus necesidades internas los llevan a la situación de comer en base a estímulos del ambiente y no por las necesidades propioceptivas. De todos modos, el tema de la obesidad es el tema del exceso: el espacio, el consumo, las telas para sus ropas, lo que remarca el desajuste. Si presuponemos que hay mecanismos de control necesarios (conscientes o inconscientes) para la regulación de la ingestión de alimentos, entonces esos trastornos de la alimentación pueden ser interpretados como trastornos de dichos mecanismos. En el caso de la anorexia funcionan excesivamente bien. Las víctimas de-

ciden no comer, se ponen demacradas y comienzan padecer diversos tipos de trastorno físicos. En el caso de la bulimia estos mecanismos de control son eficaces (se mantiene el peso normal) pero los pacientes no se perciben a sí mismos en ejercicio del control, sino a merced de sus compulsiones alimenticias. En el caso de la obesidad, todos los mecanismos de control parecen haber fallado. Hay allí sentimientos de impotencia, vergüenza y resignación. Especialmente en las anorexias, pero en todos los casos se producen trastornos del equilibrio hormonal, metabolismo electrolítico y procesos metabólicos del cerebro. Cuando referimos que estas patologías son de origen multicausal, estamos hablando de distintos factores predisponentes tales como: • Aspectos genéticos, que determinan una estructura ósea y distribución del tejido graso con características que hacen a nuestro origen latino que tendemos a las redondeces y no condicen con el modelo físico que impera socialmente. •

Aspectos psicológicos, dificultades en el funcionamiento autónomo y en el sentido de la identidad que resultan de una capacidad disminuida para desempeñarse separadamente de la familia u otro anclaje. Trastornos en la autopercepción del esquema corporal, que tiene que ver con la representación relativamente constante, que tiene aspectos concientes e inconscientes, que cada uno tiene de su propio cuerpo.

•

Aspectos familiares, que están en relación con los ciclos de la vida familiar y las crisis de transición que se suscitan cuando una familia pasa de un ciclo al siguiente y para los que no siempre sus miembros están preparados. En estos trastornos, dichas crisis, son atravesadas con dificultades dado que se hallan alterados los mecanismos adaptativos existentes. Crisis en los ideogramas chinos significa caos y posibilidad.

•

Aspectos socioculturales, referidos a la actualidad, ser físicamente perfectos se ha convertido en uno de los objetivos principales de las sociedades desarrolladas. Es una meta impuesta por nuevos modelos de vida en los que el aspecto parece ser el único sinónimo válido de éxito, felicidad en incluso salud, todo obtenido bajo el signo de la inmediatez.

La representación mental del cuerpo, la imagen corporal, es una inferencia que el sujeto obtiene de la idea de sí mismo y de la idea que cree que los demás tienen de él. En su conformación se irán agregando, además todos aquellos elementos identificatorios que a lo largo del proceso educativo se incorporan y que, en relación al cuerpo, se relacionan con aquellas pautas que promueve la cultura predominante. Es decir que la educación recibida entre otras cosas, modela el cuerpo. De tal modo que durante su proceso de socialización se incorpora un modelo que viene desde afuera y al cual se trata de ajustar el cuerpo real, acomodándolo de este modo a las exigencias normativas de la sociedad. La felicidad es un talle 36, porque desde los medios de comunicación masiva se nos indica que esa es la forma de alcanzarla. El cuerpo se torna en una metáfora para la vida y para la consecución del éxito. Un éxito que se resume en las formas que asumen las apariencias, que a su vez pueden relacionarse con moldes impuestos por sistemas económico-sociales. Estos no son temas específicos de los trastornos de la conducta alimentaria, sino que son importantes en la adolescencia en general, en donde se desarrolla el proceso de organizar la identidad adulta y la inserción en la sociedad, con la necesaria construcción de la autonomía en relación a sus padres. El riesgo en esta etapa, es que esta obsesión se convierta en pesadilla ya que con una personalidad aun no configurada ni aceptada, incorporada en un contexto donde los medios de comunicación transmiten constantemente modelos de perfección y belleza, el adolescente pareciera quedar disperso en la superficie de las cosas, en una relación de exterioridad consigo mismo, banalizándose. Siendo éste un rasgo de la cultura “light”, produciendo fragmentación y dificultad ante la imposibilidad de simbolizar, ya que el sujeto/a no puede pensar ni pensarse, sacrificando su salud hasta las últimas consecuencias llevándolos a distintas formas de autodestrucción. A partir de la alteración en la conducta alimentaria aparecen otros tipos de patologías menos conocidos y frecuentes.

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Trastorno nocturno, lo sufre un bajo número de personas que se levantan para comer en la noche, algunos de ellos lo hacen dormidos y no lo recuerdan al despertar. También se da en personas alcohólicas, drogadictas y con trastornos de sueño. Pica (de pica, “urraca” en latín). Las personas que padecen este trastorno se siente impulsadas a ingerir sustancias no comestibles: tiza, arcilla, yeso, trocitos de pintura, óxido, ceniza, etc. Síndrome de Pradrer-Willy, es un problema congénito asociado a un retraso mental. Si a las personas afectadas por el problema no se les controla el acceso a la comida, comen sin parar hasta que acaban muriendo. Parece estar relacionado con un mal funcionamiento del hipotálamo. Comedoras compulsivas, las personas que padecen este trastorno se dan frecuentemente atracones, durante los cuales sienten que no pueden parar de comer. A menudo comen de prisa y a escondidas, o bien no dejan de comer y picar a lo largo de todo el día. Se sienten culpables y avergonzadas por su falta de control. Tienen todo un historial de fracasos con distintas dietas y regímenes. Suelen ser personas depresivas y obesas. Vigorexia, que es una obsesión en torno al culto del músculo, mayormente se presenta en varones, obsesión por el gimnasio, dietas y anabólicos. Dismorfia corporal, conlleva una obsesión reiterada por alguna parte del cuerpo, aunque no exista ningún defecto

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Se habla del cuerpo como expresión de la seducción en las neurosis histéricas, del cuerpo como factor de evitación en las neurosis fóbicas, del cuerpo como lugar de la exigencia en las neurosis obsesivas y del cuerpo que muestra la culpa y el castigo en las melancolías. También puede hacerse referencia al cuerpo víctima de los impulsos descontrolados en las psicopatologías y perversiones. El cuerpo como imagen de uno mismo, de la valoración que hace todo sujeto conscientemente de sí mismo. En el transcurso de la evolución de la especie humana hay un momento específico en el que el desarrollo del cerebro permite la construcción de imágenes conscientes. Este momento coincide con ciertos modos de reacción entre los individuos, con la construcción de instrumentos y el establecimiento de normas que regulan los instintos biológicos. La satisfacción ya no depende únicamente del complacer al cuerpo sino de ajustar la imagen de uno mismo al modelo compartido como valioso para el grupo Aparecen los valores estéticos incorporados a los instrumentos de supervivencia biológicos. Por ejemplo un cuchillo no solo es valioso por su filo, sino por la ornamentación. La conducta de varones y mujeres comienza a ser también regida por la necesidad de satisfacer valores. Es decir que en un momento de la evolución de la especie los varones y mujeres tienen tanta necesidad de alimentar su cuerpo como de hacerlo con la valoración de su propia imagen.

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Esta valoración, que comúnmente se llama autoestima, pasa a ser tan importante que puede regular toda la conducta humana. Esto se hace también evidente al observar que ningún animal come o realiza cualquier conducta para sentirse valioso, pues no tiene imagen de sí mismo.

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

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Bibliografía SUÁREZ RICHARDS M. “Psiquiatría en Medicina General” Editorial Polemos 2004. KAPLAN H. y col: “Tratado de Psiquiatría” Editorial Inter.-Médica Bs. As. 1997. DSM IV: “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” Asociación Americana de Psiquiatría.

UNIDAD

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“EL NIÑO PREESCOLAR Y ESCOLAR SANO”. Autores: Prof. Tit.: Dra. Marcela Gorosito. Docente: Nadia Belloni. (Primera Cátedra de Pediatría). Facultad de Ciencias Médicas. U.N.R. ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO SANO

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Situación problema parte I 44

Concurren a la consulta Mateo, de 3 años y Belén, de 10 años, traídos por su mamá, Carina, para control de salud. Le solicitan certificado para inscribirlos a la escuela. Belén comenzará cuarto grado, ya que repitió segundo: “Le costaba mucho copiar del pizarrón. Ella entendía, pero no veía bien”, dice la mamá. ¿Podrá Mateo tener el mismo problema?, pregunta preocupada. Actualmente Belén usa anteojos y tiene buen desempeño escolar. A partir del mes próximo, Mateo permanecerá tres horas al día en el jardín y tres horas al cuidado de su abuela paterna, quien lo retirará del mismo en bicicleta. Carina comenta que Mateo comenzó a “avisar” cuando moja los pañales, suele tener berrinches “tiene carácter fuerte”, dice, y frente a todo siempre pregunta “¿Por qué?

Situación problema parte II A los cuatro meses de esta consulta, concurre Mateo, a control con una férula en pie y pierna derecha. “Metió el pie en los rayos de la bicicleta cuando volvía del jardín con su abuela”, dice la mamá. “Se lastimó mucho el talón, por suerte no tuvo fractura”.

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La mamá comenta que ha tenido problemas con el padre de los niños, por lo cual ahora están separados. Ellos lo ven lunes, miércoles y viernes a la tardecita, cuando sale de trabajar

Preguntas guía •

En relación a la familia de Mateo y Belén: ¿Podemos afirmar que es disfuncional? ¿Por qué? ¿Cómo se vincula con su entorno? ¿Cómo clasificaría el nivel socioeconómico de la misma? ¿Está expuesta a algún tipo de riesgo ambiental para salud? ¿Cuál?

•

¿Cómo evaluaría Ud. el estado nutricional y de crecimiento de Mateo y Belén?

•

¿La evolución del neurodesarrollo de los niños hasta la actualidad es adecuada? ¿Por qué?

•

¿Cómo evaluaría la maduración ósea, dentaria y sexual en un niño en edad preescolar y escolar?

•

¿Tienen los niños hábitos de alimentación saludables para su edad? ¿Cómo ha sido la historia alimentaria de cada uno de ellos?

•

¿Cómo evalúa Ud. el estado de vacunación de Mateo y Belén?

•

¿Cuál sería el mejor momento para detectar déficits sensoriales que puedan afectar el aprendizaje del niño/a?

•

¿Cómo realizaría una evaluación clínica de la visión a Mateo y Belén?

•

¿Cómo evaluaría la función auditiva de los niños en esta consulta? ¿Deberían tener realizada alguna prueba de screening? ¿Cuál?

•

¿Cree importante determinar la Tensión Arterial de estos niños? ¿Qué hábitos y conductas recomendaría para pesquisar la aparición de hipertensión y sus posibles complicaciones?

•

¿Qué parámetros consideraría para evaluar la salud bucal de Belén y Mateo? ¿Qué pautas de alimentación y de hábitos de higiene sugeriría a la familia para promover la salud bucal?

•

¿Podría Usted señalar alguna intervención posible en relación a la prevención de accidentes “fuera del hogar” que se podría implementar en esta situación problema?

Objetivos Al finalizar esta Unidad, el alumno, considerando los ejes básicos de la atención pediátrica en el grupo etáreo preescolar y escolar, deberá ser capaz de: 1. EVALUAR EL CRECIMIENTO • • • •

Tomar las medidas antropométricas. Registrar los datos obtenidos en los gráficos de distancia (Curvas OMS). Interpretar los datos antropométricos registrados observando la tendencia evolutiva de la curva y determinando el estado nutricional actual. Informar y explicar a la familia acerca de la evolución del crecimiento del niño.

2. EVALUAR EL DESARROLLO • • • • •

Conocer la evolución de las funciones psicomotoras, cognitivas, emocionales y adaptativas. Evaluar los logros alcanzados en las cuatro áreas del desarrollo psicomotor. Registrar los logros alcanzados en la Historia Clínica. Pesquisar desviaciones. Informar y orientar a la familia en caso de necesidad.

3. EVALUAR LA MADURACIÓN • • • •

Evaluar la maduración ósea, dentaria y sexual. Registrar las características en la Historia Clínica. Pesquisar alteraciones. Informar y orientar a la familia en caso de necesidad.

4. EVALUAR LA ALIMENTACIÓN • • • • • •

Preguntar y escuchar sobre la alimentación del niño/a. Registrar los datos en la Historia Clínica. Determinar la existencia de problemas de alimentación. Brindar recomendaciones a la familia sobre dichos problemas. Asesorar sobre educación alimentaria. Usar técnicas adecuadas de comunicación.

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5. EVALUAR LAS VACUNAS • • • • • •

Supervisar el carnet de vacunas. Registrar las vacunas suministradas. Indicar la fecha en que se aplicarán refuerzos. Informar sobre vacunas optativas. Determinar si es necesario aplicar alguna vacuna al momento de la consulta. Conocer contraindicaciones y esquemas alternativos.

6. REALIZAR PRUEBAS DE SCREENING O PESQUISA EN EL NIÑO PREESCOLAR Y ESCOLAR: •

Detectar con métodos sencillos niños con presuntos problemas de visión y audición en una población aparentemente sana.

7. RECOMENDAR A LOS PADRES: •

Informar a los padres sobre hechos que se presentan con el crecimiento, desarrollo y maduración del niño entre las consultas de control.

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Bibliografía Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. El niño sano. Posada, Gómez, Ramírez.3ª Edición. 2005.

UNIDAD

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EL NIÑO CON MALNUTRICIÓN I

Autores: Prof. Tit. Dra. Alicia Orellano, Prof. Adj. Dra. Noemí Cassone, Docentes: Dra. Elia Alejandra Ybañez y Dra. Mónica Bernasconi. (2da. Cát. de Pediatría).

Introducción

Considerando que la NUTRICIÓN, como hecho biológico, está íntimamente relacionada con la capacidad orgánica de utilizar los nutrientes y la energía proveniente de los alimentos, y que la NORMALIDAD NUTRICIONAL asegura las condiciones de salud de las personas, ésta llega a identificarse como un componente esencial de la calidad de vida. Por lo tanto, la evaluación y vigilancia del crecimiento físico desde la concepción hasta la madurez constituye una de las acciones más importantes a cumplir en la Atención Primaria de la Salud, ya que contribuir a garantizar a una población condiciones nutricionales óptimas para llegar a ser un adulto sano, constituye uno de los derechos humanos más relevantes. Existe consenso mundial en aceptar la importancia que tienen los Indicadores Antropométricos (edad, peso y talla) en la valoración de los procesos de crecimiento y desarrollo, por estar muy directamente ligados al estado nutricional. La malnutrición por deficiencia o carencia a nivel celular de nutrientes y/o de energía para que el organismo se mantenga en buen estado, pueda desarrollar actividad, crecer y reproducirse, es llamada DESNUTRICIÓN. (Mahler II., l980). Esta tiene un impacto relevante en las edades más tempranas de la vida condicionando el mayor número de defunciones infantiles, en menores de 5 años, según las estadísticas internacionales. Asimismo, en los que sobreviven, la deficiencia nutricional implica un daño temporal o permanente sobre el desarrollo físico, intelectual y/o psicosocial que interfiere, posteriormente en la capacidad laboral como también en la inserción armónica comunitaria.

Situación Problemática Ud. es médico de APS y trabaja en un Centro de Salud a 30 Km. de Rosario. Una mañana concurren a la consulta Laurita, de 20 meses de edad, con su mamá Sandra, porque la niña presenta un cuadro de diarrea de 3 semanas de evolución que no mejora demasiado con la alimentación que ella le está dando. Como antecedentes Sandra comenta que tuvo un embarazo normal, con 6 controles obstétricos y que sus análisis de rutina y la serología para infecciones de transmisión perinatal fueron negativos. Sólo tuvo que ser suplementada con Fe vía oral como lo venía haciendo desde antes del embarazo. El parto fue normal. La bebé se prendió al pecho a la media hora de haber nacido y estuvo en internación conjunta con su mamá para irse de alta a las 36 hs. de vida. Continuó con pecho exclusivo hasta el 4to. Mes y luego comenzó a suplementar las mamadas con fórmula de inicio enriquecida con cereales precocidos (mezcla de trigo, avena y maíz) 2 a 3 raciones diarias por trabajo materno. Al 6to. mes incorporó alimentación complementaria en forma paulatina acorde a su edad en una sola

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ración diaria (almuerzo). A los 8 meses agregó la cena y continuó tomando pecho materno 2 a 3 veces por día hasta los 14 meses. Luego del destete continuó con LEP al 12,5% con azúcar al 5%, 3 raciones por día. Recibió Fe en dosis profiláctica desde los 6 meses de vida. La mamá muestra el carnet de vacunación de Laurita constatándose que tiene todas sus vacunas al día y el carnet de controles de salud con los siguientes datos antropométricos:

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Al nacer:

P: 3.600grs.

T: 50,5 cm.



2 meses:

P: 5100grs.

T: 56 cm.



4 meses:

P: 6000 grs.

T: 61 cm.



6 meses:

P: 7000 grs.

T: 65,5 cm.



8 meses:

P: 7800 grs.

T: 68,5 cm.



10 meses:

P: 8700 grs.

T: 71,5cm.



12 meses:

P: 9500 grs.

T: 74,5 cm.



15 meses:

P: 9800 grs.

T: 76,5 cm.



18 meses:

P: 9850 grs.

T: 78 cm.

PC: 35 cm.

PC: 46,5 cm.

Datos socio económicos La familia habita en un barrio que tiene agua de red, cloacas y luz eléctrica. La vivienda es de material, tiene dos habitaciones para dormir y baño intradomiciliario. La pareja es estable y ambos padres son alfabetos (escuela primaria completa) y tienen trabajo estable.

Antecedentes personales patológicos Durante el primer año de vida, Laurita presentó 4 epi9sodios de Virosis Respiratorias que evolucionaron satisfactoriamente luego de tto. ambulatorio con aerosolterapia con Salbutamol. A los 14 meses eliminó 2 parásitos de alrededor de 15 cm. de largo, durante un episodio de deposiciones alteradas de 2 días de evolución. A los 16 meses comenzó nuevamente con deposiciones disminuidas de consistencia en número de 3 a 4 por día. Las heces eran fétidas, amarillo claro y con escaso moco. La medicaron con antidiarreicos y dieta hipofermentativa. La niña mejoró pero cada 15 a 20 días reiteró el cuadro y su mamá volvió a tratarla como le habían indicado la primera vez logrando la mejoría parcial de las deposiciones en el lapso de 1 semana aproximadamente. Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

La mamá notaba que se estacionaba en el peso cuando estaba con diarrea.

Antecedentes familiares Madre: 33 años, anemia ferropénica crónica medicada con hierro desde su adolescencia. Padre: 35 años, sano. Hermanos: Clara: 4 años, sana. Adrián: 7 años, aparentemente sano, aunque sus papas han consultado en algunas oportunidades porque el niño crece en P3 para T/ E y P25 para P/ E y siempre fue el primero de la fila en la escuela. Esta baja talla de Adrián ha llamado la atención de sus padres pero le dijeron que el niño es “menudito” y que “ya va a crecer” Abuelos maternos: abuela 57 años sana - abuelo 58 años: con intolerancia a algunos alimentos y distensión abdominal diagnosticado como “dispepsia”. Abuelos paternos: abuela 59 años sana - abuelo: HTA.

Enfermedad actual Laura comenzó hace 20 días con otro episodio de diarrea con las características mencionadas, pero ahora no mejora con las medidas habituales como lo hizo en otras oportunidades. La nota irritable, inapetente y con distensión abdominal. Por tal motivo la trae a la consulta en el día de la fecha.

Examen Físico P: 9500grs.

T: 80 cm.

Pc: 47,5 cm.

Niña pálida, adelgazada, irritable y por momentos apática.

Edad: 20 meses

Cabeza y cuello Cabello fino, quebradizo y descolorido. Fontanela anterior 1 cm. x 1 cm. Normotensa. Dentición: 8 incisivos. Tórax: piel seca que descama al tacto. Se palpa rosario costal. Ap Respiratorio: buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados FR 20 por minuto. Ap. Cardiovascular: ruidos netos. Soplo sistólico 3/6 en mesocardio que se modifica con los cambios de posición de la niña. Pulsos periféricos presentes. FC: 100 x minuto. Abdomen: distendido, timpánico, depresible, indoloro. Hígado a 3 cm. del reborde costal. Se palpa polo de bazo. Miembros: atrofia de masas musculares en MS e I y región glútea (nalgas en tabaquera) Pliegue cutáneo en cara interna de muslos y brazos con desaparición de grasa subcutánea.

Objetivos Generales El futuro médico, será capaz de: 1. Reconocer al niño en situación de riesgo nutricional mediante los datos aportados por la anamnesis y el examen físico. 2. Graficar e interpretar los datos antropométricos que brindan los indicadores P/E, T/E, P/T. 3. Definir y clasificar la desnutrición según su patogenia, clínica, evolución y pronóstico. 4. Fundamentar la indicación y utilidad de los exámenes complementarios según el tipo y el grado de déficit nutricional. 5. Calcular requerimientos de calorías, macro y micronutrientes necesarios para un adecuado crecimiento. 6. Lograr una relación afectiva y no de juzgamiento con la madre para obtener de su parte el cumplimiento de las invitaciones y controles. 7. Educar y estimular a la madre para que no recaiga en las conductas han llevado a su hijo a un riesgo nutricional, tratando de mejorar la relación madre e hijo. 8. Desarrollar acciones de promoción y prevención en salud tales como: • • • •

Consejería nutricional con especial énfasis en la lactancia materna. Adiestramiento en la elaboración de los alimentos y en la producción de los mismos, por los integrantes del grupo familiar mediante el cultivo de verduras y frutas o la cría de animales. Utilización racional de los recursos, ayudándoles a identificar los alimentos de mejor calidad nutricional. Promoción de acciones de saneamiento ambiental adecuadas, para la de higiene personal y del niño, etc.

Contenidos 1. Historia Clínica Obstétrica resaltando situaciones que comprometan la nutrición y el crecimiento fetal. 2. Historia Clínica Pediátrica con énfasis en datos antropométricos desde el nacimiento con sus correspondientes registros en tablas de percentilos.

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3. Datos identificatorios del niño y la familia. 4. Nivel socioeconómico 5. Requerimientos nutricionales y aportes recomendados en las distintas edades pediátricas. 6. Reconocer situaciones que modifiquen estos requerimientos (influencias del medio ambiente familiar y socio-económico, etc.) 7. La familia y el niño. 8. Profilaxis de la desnutrición oculta. 9. Fisiopatología de la desnutrición en sus dos formas clínicas de presentación: Marasmo y Kwashiorkor 10. Diagnóstico diferencial con Sme. Nefrótico 11. Situación nutricional en nuestro país. 12. Baja talla. Desnutrición Crónica. 13. Desnutrición secundaria.

Recursos Educativos

Retomar unidades Ciclo Promoción de la Salud: Crecimiento y Desarrollo Nutrición Ciclo Prevención de la Enfermedad: Injuria

Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

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Retomar Talleres de Habilidades (percentilación, indicadores antropométricos, comunicación). Retomar Práctica en Terreno (visita a Maternidades, promoción de alimentación, vacunas, lactancia materna, visitas a Centros de Salud y barrios cadenciados.

Bibliografía Recomendada Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 43 Cap527 El niño sano y su contexto. Segunda Cátedra de Pediatría. UNR Editora. El niño enfermo. Segunda Cátedra de Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas. UNR Editora 2000 AIEPI Atención Integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia Manual para estudiantes de Medicina. OPS 2004. Guía de alimentación para niños sanos . SAP MENEGHELLO J, FANTA E, PARIS E, ROMERO, PATRICIO

UNIDAD

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EL NIÑO CON MALNUTRICION II

Autores: Dra.Cerilli Elisabeth-Dra.Lovera María Florencia (Jefes de Trabajos prácticos 1ª Cátedra de Pediatría. UNR.)

Introducción

Las infecciones enteroparasitarias han constituido históricamente una importante causa de morbilidad. Por su alta prevalencia y su distribución prácticamente mundial tienen relevancia para la salud pública, especialmente en países periféricos donde se concentran todas las condiciones que favorecen la persistencia, transmisión y proliferación de las parasitosis intestinales. Las más afectadas son las áreas rurales y urbanomarginales, siendo la población infantil la más vulnerable por las deficientes condiciones sanitarias ( de ambiente- de infraestructura y de educación). Las enteroparasitosis son causadas por diversos agentes , como los protozoos (unicelulares) o los helmintos (nematodos y cestodos) que afectan distintas porciones del tubo digestivo y ocasionan manifestaciones clínicas heterogéneas: sme. diarreico agudo o crónico, dolor abdominal, vómitos, anemia, cefalea, prurigo, vulvovaginitis, etc. Afectan la nutrición y el crecimiento porque consumen sangre y provocan pérdida de hierro y otros nutrientes, también porque provocan cambios en las paredes del intestino afectando la absorción y la digestión. La OMS estableció que las enteroparasitosis pueden ser controladas pero difícilmente eliminadas. Por este motivo la prevención puede modificar hábitos y educar a la población.

Casos clínicos

1. Concurre a la consulta Tomás de 3 años de edad. Su mamá Julia refiere que su hijo se queja desde hace varios días de dolor abdominal, constipación y prurito anal. También lo nota muy nervioso y presenta insomnio. Julia está asustada porque hace 6 meses su hijo eliminó por la nariz un gusano redondo de 15 cm. de longitud. La familia vive en una casilla de madera y chapa cerca de un basural y tienen tres mascotas. 2. Ana de 2 años de edad viene a la consulta por presentar diarrea de dos meses de evolución alternando con períodos de deposiciones casi normales. La mamá refiere que la niña tiene flatulencias fétidas, distensión abdominal y dolor epigástrico generalmente luego de tomar la leche. Ex.físico: piel pálida, abdomen distendido sin visceromegalia. Resto dentro de límites normales. Antecedentes personales: lactancia exclusiva hasta los tres meses. Peso y talla: en percentilo 25.

Objetivos •

Recordar las características principales de los ciclos biológicos y epidemiología de los enteroparásitos.

•

Repasar las manifestaciones clínicas de los protozoarios y helmintos más comunes.

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•

Jerarquizar la utilidad del examen coproparasitario.

•

Decidir el tratamiento más adecuado para cada parásito.

•

Promover la pesquisa de las enteroparasitosis de nuestra región.

•

Realizar una eficaz educación para la salud en la prevención de las parasitosis.

•

Medidas de profilaxis.

•

Diagnóstico de causas más frecuentes de anemias en el niño preescolar, escolar y el adolescente.

•

Determinar etiología, criterios diagnósticos y diferenciales del dolor abdominal recurrente.

Contenidos a recuperar

Generalidades de parásitos, Área El Ser y Su Medio (Taller de Microbiología) “El ecosistema microbiano” Área Injuria.

Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

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Bibliografía Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Manual Práctico de Parasitología Médica. Dra. Nelida Saradei. Red Book. Enfermedades infecciosas en pediatría. Meneghello Pediatría

UNIDAD

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El niño con malnutrición III

Autores: Dra. Laura Morales (Docente 1ª Cátedra de Pediatría), Dra. Andrea González (Docente 2ª Cátedra de Pediatría).

Introducción. La diarrea resulta de una alteración de la función intestinal caracterizada por la disminución en la consistencia de las deposiciones y/o el aumento en el volumen o la frecuencia de las mismas (más de tres movimientos intestinales por día). Toma el término de aguda cuando el cuadro dura menos de 14 días. Si supera este tiempo, hablamos de una diarrea persistente que se transforma en crónica cuando la duración es mayor a 30 días. Entre las causas más frecuentes podemos mencionar: las parasitosis, diarreas crónicas inespecíficas, enfermedad celíaca, síndrome post-gastroenteritis. Es fundamental establecer con una correcta anamnesis y examen físico los estudios complementarios a solicitar para lograr un adecuado diagnóstico y evitar así la morvilidad que produce esta patología: anemia, desnutrición y manifestaciones de malabsorción intestinal.

Situación problemática

Federico es un niño de 2 años que es traído a la consulta por su madre con una diarrea de 4 meses de evolución. Al interrogatorio la mamá refiere que hace 4 meses que las deposiciones de Federico están disminuidas de consistencia, pastosas a semilíquidas, sin moco, pus ni sangre, y que presenta 4 a 5 deposiciones por día. Son fétidas y refiere que parecen aceitosas. No presentó fiebre ni vómitos, solo ocasional dolor abdominal, tipo cólico, que mejora con la defecación. Previamente al comienzo de este cuadro actual, el niño presentaba alternancia entre deposiciones pastosas a semipastosas y otras más formadas. Antecedentes perinatológicos: RNT, PAEG, nacido de parto normal, vigoroso, sin patología neonatal. Embarazo sin patologías. Antecedentes personales: • Tomo pecho materno durante 3 meses y luego con LEP 10 %, que continuó hasta el año de vida, cuando comenzó a tomar leche de vaca fluída. Inició alimentación semisólida a los 5 meses de vida, incorporando gluten al 6º mes. Su alimentación actualmente se basa en hidratos de carbono, consume pocas carnes, verduras y frutas. Consume gaseosas y jugos durante almuerzo y cena. • Presentó varios episodios de gastroenteritis aguda, sin deshidratación. En uno de estos episodios eliminó un gusano redondo en la materia fecal y fue medicado con antiparasitarios en esa ocasión, hace 8 meses.

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• BOR (4 episodios, todos de manejo ambulatorio). Antecedentes familiares: niegan antecedentes de jerarquía relacionados con la patología actual del niño Características de la vivienda: Federico vive con sus padres y sus 6 hermanos en una casa humilde, de 2 habitaciones. Tienen agua potable, pero la obtienen de una canilla comunitaria, ubicada fuera de la casa. El baño esta afuera de la vivienda. Tienen luz eléctrica y pozo séptico para eliminación de excretas. En el barrio hay varios basurales, donde los niños pasan tiempo jugando. Tienen 2 perros que están tanto dentro como fuera de la casa. Examen físico: Peso: 8.500 Kg. Talla: 80 cm.

Impresiona con buen afectación del estado general, pero apático y un poco irritable. Pálido, pero bien prefundido. Abdomen francamente distendido, blando, depresible, indoloro, con RHA +. Se palpa Hígado a 1 cm. por debajo de reborde costal. No se palpa bazo. Disminución el panículo adiposo. Piel seca. Cabello ralo y fino.

Objetivos específicos. 54

Efectuar el diagnóstico de diarrea crónica en base a las manifestaciones clínicas y los datos aportados por un correcto interrogatorio. Descartar las etiologías más frecuentes. Poder interpretar exámenes complementarios utilizados como metodología de estudio. Conocer técnicas para recolección de: 1. Coprocultivo 2. Parasitológico de materia fecal. 3. Estudio de digestibilidad de materia fecal. Indicar si el tratamiento inicial requiere control ambulatorio o presenta criterios de internación. Medidas de seguimiento clínico evolutivo

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Medidas de prevención: Relación paciente-familia-centro de salud, condiciones de vida: hacinamiento, falta de higiene, técnica alimentaria.

Bibliografía recomendada. Criterios de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas en la infancia. Sociedad argentina de pediatría. Capítulos: Diarrea crónica – Enfermedad celíaca Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 338

UNIDAD

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El niño con malnutrición IV

Autores: Autores: Prof. Tit. Dra. Alicia Orellano, Prof. Adj. Dra. Noemí Cassone, Docentes: Dra. Elia Alejandra Ybañez y Dra. Mónica Bernasconi. (2da. Cát. de Pediatría).

Introducción

La obesidad se define como el exceso de depósito de grasa corporal, en relación a la masa magra.

En 1998, la OMS declaró a la obesidad como una epidemia global, que incluye niños y adultos, registrándose en todo el mundo en los últimos diez años un aumento de la prevalencia de sobrepeso, definiéndose como: Sobrepeso: IMC (Índice de masa corporal) mayor al percentilo 85. Obesidad: ICM mayor al percentilo 95. En EE.UU., la proporción de niños obesos (ICM > percentilo 95) aumentó de 3,9 % a 11,4 % en los varones y 4,3% a 9,9 % en las mujeres, si comparamos datos de 1963/5 y 1988/9. La obesidad en el niño resulta de la sutil interacción entre la herencia y el medio ambiente. En un análisis de esta situación vemos que durante los últimos treinta años se han producido cambios en el estilo de vida con disminución de la actividad física en las escuelas, aumento de horas diarias pasadas frente a la televisión o la computadora, mayor utilización de medios de transporte, trabajo materno fuera del hogar con disminución de la lactancia, mesa familiar no compartida y fundamentalmente cambios en la forma de alimentarse de las familias con aumento del consumo de comidas rápidas (fast food) y de comidas preelaboradas, gaseosas y golosinas, apoyados por la publicidad televisiva. Todos estos factores condicionan en gran medida y más aún si son reforzados por la herencia la aparición de sobrepeso y obesidad. Estos trastornos en la infancia se asocian con mayor riesgo de desarrollo de problemas psicológicos (rechazo y marginalidad), enfermedades cardiovasculares, DBT tipo II, osteoartritis, cánceres de mama y digestivos, alteraciones de la piel, problemas respiratorios, hiperinsulinismo, hipertensión y dislipidemias. Si el sobrepeso del niño se mantiene presentará el doble de posibilidades de ser un adulto obeso, con el consabido aumento de la morbimortalidad, por lo tanto, es vital comenzar con la prevención desde la infancia, promoviendo un estilo de vida más saludable, con un abordaje que incluya educación alimentaria, actividad física y participación de los padres, quienes apoyados por el equipo de salud, son los agentes de cambio fundamentales para este logro.

Objetivos •

Reconocer al niño en situación de riesgo nutricional mediante los datos aportados por la anamnesis y el examen físico.

•

Conocer los factores implicados en la etiopatogenia de la obesidad. Fisiopatología del tejido adiposo.

•

Realizar el diagnóstico clínico de obesidad incluido el cálculo de ICM y el uso de tabla de ICM/sexo/ edad.

•

Establecer la necesidad de derivación oportuna al especialista.

•

Conocer la existencia de formas especiales de obesidad: genéticas, endocrinológicas.

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•

Detectar tempranamente esta y otras alteraciones en la conducta alimentaria.

•

Aconsejar nutricionalmente en relación a la etapa biológica, instaurando conductas alimentarias sanas y actividades no sedentarias apropiadas como prevención.

•

Reconocer a la lactancia materna como factor protector.

Contenidos •

Concepto de sobrepeso , obesidad (clasificación) y síndrome metabolico

•

Etiopatogenia de la obesidad. Fisiopatología del tejido adiposo.

•

Cálculo de IMC y uso de tabla de IMC/sexo/edad.

•

Nociones de consejería nutricional.

•

Educación familiar para la salud.

Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

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Bibliografía Nelson Tratado de Pediatría. Behrman, Kliegman. Harbin. Thomas Boat y Thomas P Green 18 Edición 2009 Consenso de Obesidad SAP CÉSAR, MARTA. Obesidad – PRONAP ´96 Módulo 3 Pág. 51 – 74.

7 y8

UNIDAD

EL NIÑO CON FIEBRE (l)

Fiebre con foco: Vías respiratorias Infección Urinaria, artritis séptica, osteomielitis, meningitis. Autor: Jefe de Trabajo Prácticos Dr. MACCARRONE ALEJANDRO. Pediatra-Neonatólogo. 1ra Cátedra de

Pediatría

Introducción Se considera fiebre, cuando la temperatura, tomada en axila, supera los 38,5°en determinación aislada o los 38° en dos determinaciones separadas por 8 hs. y se reserva el término febrícula para registros inferiores. La Fiebre en Pediatría es el síntoma más frecuente en la consulta pediátrica , generando ansiedad tanto en los familiares como en el profesional medico ya que puede representar un proceso banal o de extrema gravedad en el paciente. La mayoría de los procesos febriles en menores de 5 años son de origen viral . El objetivo principal ante el niño con fiebre será detectar si dicha fiebre tiene una causa grave (meningitis, neumonía, pielonefritis o bacteriemia), basándonos en la observación y en algunos factores que le predisponen: edad del niño, descripción de la temperatura, afectación del estado general o la existencia de un foco de infección. Es importante el tener en cuenta que la Fiebre es una respuesta fisiológica ante la Injuria al organismo frente a la infección inducida por múltiples agentes que ayuda a impedir su proliferación y mejora la respuesta defensiva del individuo. Es de vital importancia ante la consulta de un niño con Fiebre realizar el examen medico exhaustivo para poder llegar a un diagnostico etiológico preciso. El objetivo principal de la historia Clínica es reconocer la presencia de síntomas y signos orientativos de un posible foco infeccioso: catarro de vías altas, rinorrea, tos, rechazo de la alimentación, diarrea, vómitos, otalgia, molestias urinarias, etc. Existe también la fiebre de origen desconocido (FOD) o fiebre prolongada: que es fiebre de 8 o más días, sin periodos afebriles de más de 24 hs., objetivada por un profesional sanitario, en niños en los que la historia clínica, el examen físico y los estudios básicos preliminares no aclaran la posible causa. También existe: La enfermedad prolongada con fiebre: enfermedad en la que la duración de la fiebre excede lo esperado para el diagnóstico clínico, o fiebre que después persiste como febrícula durante unos días o como un problema solo percibido solo por los padres o el niño. Fiebre ficticia: fiebre simulada o provocada por el paciente( Sme. de Munchausen) o por sus padres o cuidadores ( Munchausen por poderes). Fiebre periódica: Comprenden una serie de cuadros, hereditarios o no, que se caracterizan por episodios de fiebre que se repiten de forma cíclica en los cuales tras un estudio etiológico no se encuentra causa que lo justifique. Aunque menos frecuentes, otras causas de origen no infeccioso que deben ser tenidas en cuenta son, por ejemplo, reacción a algunos medicamentos, hipertermia central, ejercicio físico intenso , golpe de calor, Neoplasias , procesos autoinmunes etc.

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Objetivos •

Adquirir conocimientos básicos para abordar un paciente con Fiebre en Pediatría

•

Identificar las distintas causas de Fiebre con Foco

•

Valorar datos en el interrogatorio y el examen Físico del paciente con Fiebre.

•

Decidir los métodos complementarios de diagnostico y el tratamiento adecuado.

Contenidos a desarrollar:

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•

Historia clínica pediátrica

•

Causas Mas Frecuentes de Fiebre con Foco

•

Patología trato respiratorio superior e inferior

•

Infecciones Urinarias: Causas, Diagnostico, Tratamiento y complicaciones.

•

Artritis séptica: Causas, Diagnostico, Tratamiento y complicaciones.

•

Osteomielitis: Causas, Diagnostico, Tratamiento y complicaciones.

•

Meningitis: Causas, Diagnostico, Tratamiento y complicaciones.

•

Uso racional, interpretación de métodos complementarios de Diagnósticos

•

Prevención.

Caso Clínico 1 Juan Manuel es un niño de 5 años que es traído a la consulta por su madre por un cuadro febril de 3 díasdeevolución. Segúnrefiere, la mamá, comenzó con picos febriles de 38° - 39° que ceden con antitérmicos habituales. Presenta también fatigaimportante y decaimiento, durantelosprocesosfebrilessuestadogeneral no es bueno aunque luego de bajar la temperatura el niño se comporta normalmente. No tiene antecedentes de importancia Perinatológicos ni Personales de jerarquía. Solo ha presentado faringitis a repetición que solo en algunas oportunidades se trató con antibióticos y un episodio de exantema generalizado viral a los 8 meses. Alexamen Físico el paciente se encuentra afebril, con buen estado general, normohidratodo, bien perfundido, con orofaringe congestiva con vesículas, BEBA con escasos rales difusos en ambos campos pulmonares , ABDI con ruidos hidroaereos aumentados de intensidad, presenta fimosis y neurológico acorde para su edad. Teniendo en cuenta esta situación Problemática: Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

1. ¿Cuál es su diagnostico Presuntivo? 2. ¿Qué métodos complementarios realizaría? 3. ¿Qué conducta Tomaría? A los 3 días de la consulta vuelve Juan Manuel acompañado de su mamá y su abuela, por persistencia de los registros Febriles,a pesar de los antitérmicos.Al examen Físico se observa al niño moderadamente enfermo, pálido pero bien perfundido y el resto del examen físico no vario de la consulta anterior. 1. ¿Cuál es su diagnostico Presuntivo? 2. ¿Qué métodos complementarios realizaría? 3. ¿Qué conducta Tomaría?

Consulta nuevamente a las 36 hs. porque Juan Manuel ha agregado en las últimas horas tumefacción en la articulación de la cadera con dolor a la movilización activa y pasiva e impotencia funcional del miembro. 1. ¿Cuál es su diagnostico Presuntivo? 2. ¿Qué métodos complementarios realizaría? 3. ¿Qué conducta Tomaría?

Caso Clínico 2 Camila, de 3 años es traída al consultorio de urología pediátrica por Marcia, su madre, derivada por su pediatra de cabecera. Presentó 1 cuadro de infección urinaria hace 15 días, diagnosticada por cuadro febril. Luego del episodio su pediatra solicitó ecografía renal y vesical que informa leve dilatación del riñón derecho. Laboratorio de rutina dentro de parámetros normales y Urocultivo positivo a E. Coli más de 100.000 UFC., sensible a cefalotina que realizo por 7 días VO con buena respuesta. Niega antecedentes perinatales y personales de jerarquía. Concurre a jardín a sala de 3 años y usa pañal par dormir. Curvas de crecimiento en el percentil 25. La niña es hija única y vive con sus padres en una casa de material, con baño fuera de la casa, sin cloacas y con agua potable. Ambos padres cobran un plan trabajar y desde hace 3 años no consiguen un trabajo estable. Tienen primaria completa.

Caso Clínico 3 Celina consulta en el Centro de Salud, porque su hijo Matías, de 6 años, presenta cefalea de 24 horas de evolución. Refiere que la misma es de localización frontal bilateral. En las últimas horas agregó decaimiento y fotofobia y no ha obtenido la respuesta esperada a los analgésicos suministrados en dosis habituales. Desde hace siete días el niño demuestra secreción nasal mucopurulenta, otalgia y febricula de 37,5° y en las últimas 24 hs un pico febril de 38°. Matías fue un RNTPAEG, sin antecedentes perinatales de jerarquía, registra buena historia alimentaria e inmunizaciones completas y adquirió las pautas del desarrollo neurológico de acuerdo a lo esperado para la edad. Entre sus antecedentes personales patológicos, refiere cefaleas bifrontales, sin ritmo horario,esporádicas, en aparente correlación con períodos de aumento responsabilidades laborales contraídas por su madre y la inclusión del paciente en nivel inicial a los cuatro años. El dolor es opresivo, calma parcialmente con paracetamol y de frecuencia mensual imprecisa. Es el segundo hijo de padres no consanguíneos, convivientes. Entre sus antecedentes familiares se jerarquizan: madre y abuela maternas migrañosas, abuelo paterno diabético e hipertenso. Habita una vivienda que cuenta con dependencias mínimas, dos dormitorios y los servicios están completamente provistos. Examen Físico: pálido, regular estado general, moderadamente enfermo, eutrófi-co.T° 38°C, FC 120, FR 35 y TA en P50. Normocéfalo, buena implantación del pelo, sin estigmas faciales. Pupilas isocóricas, reactivas. Faringe congestiva con secresión purulenta que baja de cavun. Puntos sinusales positivos.Pares craneales s/p. Tono muscular aumentado globalmente. Ligera resistencia a la flexión del cuello. Ambos conductos congestivos por otoscopía y membrana izquierda con halo eritematoso. Reflejos miotáticos ++++, simétricos. Clonus y Babinski (-). 1. ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?

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2. ¿Qué métodos complementarios solicitaría? 3. ¿Qué conducta terapéutica tomaría ?

Caso Clínico 4 Florencia de 7 años de edad concurre a la consulta con Sabrina su mamá por presentar rinitis serosa hace 48 horas.Tº24 horas antes de 38.9ºy tos seca desde anoche la mamá la nota muy agitada y refiere dolor abdomina ldifuso Es suprimer episodio.La mamá relata que hace tres días internaron a su sobrino de 1 año por un cuadro similar con el que Florencia está en contacto habitualmente RNT PAEG antecedentes perinatológicos s/p, lactancia materna exclusiva, bien inmunizada, ambiente libre de tabaco. No presenta antecedentes personales de jerarquía solo algunas anginas y resfrios comunes. Antecedentes familiares S/P. Examen Físico: Eutrófica Tº 38º, decaída moderadamente enferma, faringe congestiva, FC 110/min FR 45/min tiraje subcostal e intercostal moderado. A la auscultación broncofonía en tercio medio y vértice derecho con disminución marcada de la entrada de aire en base del mismo lado.ABDdoloroso a la palpación fundamentalmente en hipocondrio derecho. Neurológico acorde. Resto del examen físico S/P. 1. ¿Cuál es su diagnostico presuntivo?

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2. ¿Qué estudios complementarios solicitaría? 3. ¿Qué conducta terapéutica tomaría? Internaría Ud. a esta paciente?

Bibliografía: Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 174 Cap 397 Cap 538 Cap 620 Cap 639 Cap 683 Cap 684 Tratado de pediatría. Meneghello Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

Libro azul de infectología. Sociedad Argentina de Pediatría. Año 2007 3° Edición Actualizada Algoritmos en Infectología Pediátrica Ambulatoria. Paganini. Edición 2010. Guía esencial de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Editorial Médica Panamericana 2011. Nefrología Pediátrica Segunda edición corregida y actualizada año 2008.Ediciones FUNDASAP.Comité Nacional de Nefrología Pediátrica SAP. Pediatrics in Review (en español) Vol.30 N° 3 año 2009. TIPS Programa de Actualización , Temas de Infectología Pediátrica. Conocimientos para la Practica Clínica N° 3 y 8 años 2011 y 2015. Comité Nacional de Infectologia de la SAP PRONAP 2012 Módulo 1 Actualización cefaléa y artritis PRONAP 2014 Módulo 1 Actualización OMA

UNIDAD

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EL NIÑO CON FIEBRE (II) Enfermedades exántemáticas

Autores: Ana Chossone Pediatra JTP (1ra Cátedra pediatría UNR) Dra. Velia Peralta JTP(1ra Cátedra pediatría UNR) Dra. Andrea Uboldi, Bioq. Roxana Álvarez, Bioq. Stella Maris Beccacece, Dr. Julio Befani. (Prof Infectología UNR)

Introducción

Los exantemas en la práctica pediátrica son parte de la historia de las enfermedades infecciosas; es así como existen registros de su descripción en orden numérico: la primera y la segunda enfermedad corresponden a la escarlatina y el sarampión, aunque nunca ha quedado claro cuál de las dos es la primera. La tercera peste es la rubéola y la cuarta no quedó bien definida, suponiéndose que es el exantema producido por la toxina epidermolítica del estafilococo. La quinta y la sexta enfermedad, hasta hoy muchas veces nombradas de esta manera, corresponden respectivamente, al eritema infeccioso por parvovirus y al exantema súbito causada por el herpes humano tipo 6. El descubrimiento de nuevos virus y otros agentes infecciosos junto con la reemergencia de antiguos agentes microbiológicos y el uso de nuevas vacunas, han expandido y en ocasiones modificado, el espectro de las enfermedades infecciosas con manifestaciones cutáneas que se suman a las enfermedades exantemáticas clásicas. Frente a un paciente con exantema, se debe realizar una buena historia clínica precisando la duración de las lesiones, su localización, distribución de ellas en los días sucesivos, prurito, síntomas generales, como fiebre, cefaleas, odinofagia, fotofobia y compromiso de otros sistemas, por ej., tracto respiratorio (sarampión) u otros. En la investigación de antecedentes epidemiológicos, preguntar por el contacto con otros enfermos y el tiempo que ha mediado entre el contacto y la aparición de los síntomas (incubación), edad del paciente, vacunas, asistencia a jardín o guardería y viajes. El examen físico debe ser completo poniendo especial énfasis en la descripción de las lesiones tanto de piel como de mucosas. De este modo, podremos formular los planteos diagnósticos.

Objetivos •

Conocer las Enfermedades Exantemáticas.

•

Ser capaz de efectuar diagnósticos y diagnósticos diferenciales.

•

Encarar terapéutica.

•

Señalar signos de alarma.

•

Realizar derivación oportuna.

•

Asumir medidas de prevención.

•

Proyectar acciones epidemiológicas.

Contenidos

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•

Síndromes Rubeoliformes: Sarampión, Rubeola, Parvovirus.

•

Varicela.

•

Síndromes Escarlatiniformes: Estreptococcias, Diagnóstico Diferencial Complicaciones supurativas y no supurativas Enfermedad de Kawasaki, Farmacodermias.

Caso Clínico 1 Acuden a su consultorio, una mamà y su hija, Lorena, de 2 años de edad. La familia está integrada por el padre sano de 34 años, la madre, asmática, de 29 años, Lorena, y un hermanito de 8 meses, que nació prematuro, sin complicaciones.Lorena no tiene antecedentes patológicos relevantes salvo una otitis supurada a los 10 meses de vida.es eutròfica y concurre a una guarderìa 4 hrs diarias de lunes a viernes. Su mamà le constatò fiebre en varias oportunidades (38,5ºC) en las últimas 72 hrs y odinofagia desde ayer.Al examen fìsico , la niña està algo decaida, lùcida, compensada y sin dificultad respiratoria. La orofaringe, congestiva y la lengua muestra las papilas rojas y prominentes. Se palpa también un ganglio cervical derecho de 2 cm y otro izquierdo, de 3 cm de diámetro, ambos móviles e indoloros. Presenta un exantema generalizado, a predominio de tronco y miembros, de tipo morbiliforme, rojo intenso, con algunas petequias. Las palmas y plantas están algo congestivas y dolorosas a la presión. Que otros antecedentes necesita ud. conocer para plantear y descartar diagnòsticos diferenciales? Que síntomas le harían sospechar una etiología no infecciosa en este caso?

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Cuales son sus planteos diagnósticos? Que laboratorio considera necesario pedir para confirmarlos o descartarlos?

Caso Clínico 2

Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

Un niño de 1 año es evaluado en el día de ayer por un médico de un servicio de emergencia domiciliaria y se le diagnostica varicela •

¿Considera necesaria alguna metodología para confirmar el diagnóstico?

•

¿Qué tratamiento indicaría al niño?

•

¿Qué precauciones daría a su madre?

•

¿Qué actitud tomaría con la madre que cursa 2º mes de embarazo?

•

¿Qué actitud tomaría con su hermano de 7 años?

Bibliografía Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. SAP “Libro Azul de Infectología” 2º edición 2000; 3: 30-33./ 91: 686-693 (en Recursos Educativos) Recuperar contenidos de la Unidad Nº 3 Área Defensa (Inmunizaciones –Principales virus de los que el hombre debe defenderse) FUNCEI- Curso de educación a distancia CEDIP- 2000 Módulo 7; 13-23/ Módulo 6; 19-18-36. TIPs Programa de Actualización. Temas de INfectología Pediatrica . Comité Nacional de Infectología de la SAP .N° 8 Año 2015. Coberturas de vacunación.

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UNIDAD

EL NIÑO CON FIEBRE III

Autores: Mariana Lanzotti JTP Pilar Baravalle JTP (1ra Cátedra de Pediatría UNR) La temperatura corporal normal es regulada por un centro termorregulador ubicado en la región preóptica de Hipotálamo. La misma tiene variaciones, siendo mayor por la tarde entre las 17 y 19 horas, luego de la actividad física o cuando la temperatura ambiental es elevada. Los registros más bajos se dan entre las 0 y 6 horas. Este ciclo circadiano de la temperatura se hace evidente a partir de los 2 años de edad., estabilizándose luego de la pubertad. Se torna difícil poder establecer los límites fisiológicos de la temperatura corporal normal. Para su medición exacta debe utilizarse un termómetro digital o electrónico, siendo los más útiles los que miden la temperatura en el conducto auditivo externo y membrana timpánica. El termómetro de mercurio también puede empleárselo para la medición de la temperatura axilar, debiendo permanecer el bulbo del mismo en la región axilar entre 3 y 5 minutos. Existe debate si todos los niños con fiebre se benefician con el uso de antipiréticos o solo complementan los medios físicos para disminuir la temperatura. El uso de los diferentes antipiréticos: paracetamol, ibuprofeno y dipirona tienen indicaciones precisas en cuanto a edad y dosis, así como contraindicaciones y eventos adversos.

SINDROME FEBRIL PROLONGADO Las características del síndrome febril prolongado fueron establecidas por Petersdorf y Beeson en 1961 cuando: •

temperatura es mayor de 38,3ºC en varias ocasiones por más de 21 días o

•

cuando la misma dura más de 7 días en un paciente hospitalizado, habiéndose descartado las causas más frecuentes de fiebre a través de un minucioso interrogatorio, exhaustivo examen físico y el empleo en forma racional de los estudios complementarios.

Las causas que predominan en el síndrome febril prolongado son las infecciones, seguidas por las enfermedades del colágeno y las enfermedades malignas. Dentro de las causas infecciosas predominan las de origen viral (infecciones respiratorias altas y bajas, VEB o CMV, TBC); dentro de las enfermedades del colágeno debemos pensar en artritis reumatoidea juvenil, Lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática aguda, vasculitis, enfermedad de Kawasaki. Pasos a tener en cuenta frente a un síndrome febril prolongado 1. Verificarse la presencia de la fiebre ( en ocasiones se trata de fiebre ficticia para lo cual debe internarse al paciente para confirmar la presencia o no de fiebre) 2. Se debe tratar de evitar la internación del paciente, salvo que exista algún riesgo asociado. 3. Solicitar los estudios complementarios en forma gradual, desde los menos costosos y agresivos hasta los más caros e invasivos.

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Habitualmente las causas de síndrome febril prolongado son presentaciones poco frecuente de enfermedades comunes. Dentro de los estudios para la primera etapa se sugiere • Hemograma con fórmula • VES • Proteína C reactiva

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•

Función hepática

•

Función renal

•

Proetinograma por electroforesis

•

Radiografía de tórax

•

Ecografía abdominal

•

Hemocultivos por dos

•

Urocultivo

•

PPD

En una segunda etapa y en base a los estudios obtenidos se podrán solicitar estudios más específicos como serologías, TAC de tórax y abdomen y centellogramaEn una tercera etapa se consideraran los procedimientos invasivos como biopsias o laparotomías exploradoras Se aconseja no administrar tratamientos empíricos así como la administración de otras drogas como corticoides, que pueden enmascarar la causa de la fiebre.

Objetivos 1. Diferenciar entre la temperatura normal de un niño y la fiebre. 2. Evaluar el paciente con síndrome febril en forma global. 3. Discriminar cuando estamos frente a un Síndrome Febril Prolongado 4. A partir de una exhaustiva historia clínica (anamnesis y exámen físico), establecer los signos y síntomas relevantes. 5. Determinar las probables causas y diagnósticos diferenciales del síndrome febril 6. .En base a cada planteo, establecer el orden de probababilidades. 7. Especificar los estudios complementarios que solicitaría para confirmar o descartar el diagnóstico presuntivo. 8. Arribar a un diagnóstico definitivo.

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9. Determinar el tratamiento, la evolución y seguimiento.

Caso Clínico N 1 Se presenta a la consulta una niña, Sara, de 8 años de edad, eutrófica, completamente inmunizada que cursa 3er grado en la escuela. Segunda hija de un matrimonio no consanguíneo. Su hermana mayor tiene 11 años de edad y tiene dos hermanos menores de 5 y 2 años de edad, todos ellos sanos. Su mamá es empleada doméstica, trabaja 6 horas por la mañana de lunes a sábados. Su papá es empleado de un taller mecánico. Tiene 46 años, es fumador, oriundo del Chaco. En los últimos meses comenzó con tos seca, luego productiva que no mejoró con tratamiento sintomático. Mientras la mamá trabaja los niños están al cuidado de su abuela materna, la señora está en tratamiento por una tiroiditis autoinmune. Sara comenzó hace diez días con fiebre en dos o tres episodios diarios, siempre constatada con termómetro de 38 a 38,5ºC. Cedió la temperatura con ibuprofeno en todas las oportunidades, sin compromiso sistémico de jerarquía. Los últimos días agrega tos y un exantema generalizado eritematoso.

Como antecedente la niña perdió un kilo de peso en los últimos 2 meses, atribuidos por la pediatra por el exceso de actividad escolar, Presentó tos en 2 oportunidades en ese tiempo, que costó controlar con tratamiento médico. Su mamá consultó a las 48 horas del inicio de la fiebre. La pediatra solo indicó tratamiento sintomático y control a las 72 hs. Al 5to día de la fiebre, su pediatra solicitó: hemograma completo con rto de plaquetas y VES, orina completa y radiografía de tórax. No tiene antecedentes de viajes en el último mes ni de haber recibido visitas en su domicilio fuera de las habituales. Hemograma

Hb 9 Hcto 32 Gl. Blancos 11.240 Fórmula leucocitaria: 65/3/0/30/2 VES 80

Orina completa: amarillo. Límpida, pH 6 densidad 1.010, aislados leucocito y aisladas células. RX tórax: infiltrado heterogéneo en región hiliar derecha que no compromete el espacio aéreo. Sin signos de obstrucción bronquial. Al ver los laboratorios, la pediatra lo asume como una neumonía bacteriana y la medica con amoxicilina a 100 mg/kg/día cada 8 horas. Le indica antitérmicos, reposo, nebulizaciones y control. La niña es llevada al 10mo día del comienzo de la fiebre, sin mejoría o empeoramiento del estado general o curva térmica. Al observar el exantema lo asume como reacción alérgica a la amoxicilina y suspende la misma. La niña no presentaba al examen hepatoesplenomegalia ni adenomegalias. Orofaringe ligeramente congestiva, otoscopía normal, sin asimetría auscultatoria, con abundantes rales gruesos difusos bilaterales, sin rinorrea, examen neurológico normal. Plantee •

Cuales hubiesen sido los estudios solicitados por Ud en la primera y segunda visita.

•

Qué indicaciones le hubiese dado a su mamá.

•

Antecedentes familiares y epidemiológicos a tener en cuenta.

Caso Clínico N 2 Martín tiene 12 años. Su papá es boliviano y hace 4 meses viajó por primera vez a Santa Cruz de la Sierra a conocer a su familia paterna, en donde permaneció durante 2 meses. Su mamá es de Jujuy, chagásica controlada. Tiene 5 hermanos. Él es el mayor. Tres de sus hermanos debieron realizar tratamiento con benznidazol por chagas congénito. Cursa 6to grado. Repitió primero. Su mamá es analfabeta y su papá hizo hasta 3er grado. Le gusta el fútbol y es sus ratos libres ayuda a su papá que es peón de albañil. Su mamá trabaja por hora y hace arreglos de costura en su domicilio. Viven en un FONAVI de 2 habitaciones. Una de ellas la comparte Martín con 4 de sus hermanos y la otra el matrimonio con el bebé más pequeño. Martín presentó episodios de BOR desde los 4 meses hasta los 5 años de edad, medicado y controlado por su pediatra. Antes de viajar a Bolivia consulto con su pediatra y ésta le indicó aplicar la vacuna doble bacteriana y la de la fiebre amarilla. Desde hace tres semanas Martín presenta fiebre, de hasta 40ºC, deterioro progresivo del estado general y adelgazamiento. La última semana agrega nauseas y vómitos acompañado de dolor abdominal. Tuvo que faltar a clases y fue visto en varias oportunidades por su pediatra quien en la última consulta lo derivó al hospital para su internación. Desde el inicio del cuadró clínico tiene 2 radiografías de tórax sin patología pulmonar o ensanchamiento mediastinal; radiografía de senos paranasales los cuales que no se encuentran velados. Además se solicitaron 2 muestras de hemocultivo que resultaron negativas y una ecografía abdominal con esplenomegalia.

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Hemograma que evidencia anemia que se acentúa en la última semana y plaquetopenia. Ictericia a predominio de bilirrubina indirecta en el laboratorio de hace 72 horas. Para construir su hipótesis diagnóstica, algunas preguntas a tener en cuenta: •

¿Qué haría con Martín?

•

¿Cuales son sus posibles planteos diagnósticos?

•

En base a ellos establezca la metodología de estudio.

•

¿Qué se debe tener en cuenta con un carné de vacunación de un niño de 12 años de edad?

•

¿Hubiera dado otras recomendaciones previo a su viaje?

•

Enfermedades endémicas del norte (NOA) de nuestro país que pudiera presentar Martín.

•

Se trata de un síndrome febril prolongado

•

¿ La metodología de estudio es correcta?

Caso Clínico 3 Paciente Ana Laura, de 10 años, traída a la consulta por presentar fiebre, 2 o 3 episodios por día, entre 37.5° y 39°, desde hace 8 días. Acompañan a la fiebre: decaimiento, inapetencia, mialgias y dolor en algunas articulaciones de ambas manos, que “van y vienen”.

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Su madre refiere que utiliza ibuprofeno para tratar la fiebre y que orina más oscuro de lo habitual. En los 2 últimos días ha agregado dolor abdominal y algunos vómitos. Ante la persistencia de cuadro febril, decide consultar al servicio de pediatría. La niña está adelgazada para su edad.

Antecedentes: RN de término, PN: 3.500 gs., T:50 cm. Actualmente pesa: 23.500 gs (P:3), mide:128 cm.(P10-25), su madre refiere haber perdido peso en los últimos días. Recibió tratamiento para enteroparasitosis en 2 oportunidades. Episodios banales de infecciones en VAS en período invernal. Vacunas: completas, con carnet. Escolaridad: normal. La niña vive con sus padres y 2 hnos. menores en las afueras de Rosario, en una casa de material en la que el padre, que es albañil, está construyendo otra habitación. Cuenta con agua corriente, luz eléctrica, baño instalado en el interior, no tiene cloacas y la casa está rodeada de terrenos baldíos con abundantes malezas.

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Examen físico: Paciente irritable, pálida, con una lesión exantemática en cara (región malar bilateral), tronco y zona proximal de extremidades sup. T°:39° cav.oral. levemente congestiva. Adenomegalias submaxilares,indoloras y móviles Tórax: rales subcrepitantes bibasales. FR:28 x’ Ap.CV: RN SS 2/6 FC:108x’ Abdomen: BD doloroso a la palpación de la región periumbilical. Hígado a 3 cm del reborde costal, bazo a 2 cm. del reb. Refiere dolor a la movilización de sus manos, presentado tumefacción en algunas artic. interfalángicas y edemas en sus tobillos. •

Plantear todas las posibles etiologías de este caso clínico.

•

Exámenes complementarios a pedir (comparar con laboratorio normal para esa edad).

•

En función de los datos clínicos y estudios complementarios, puntualizar los diagnósticos presuntivos más probables.

•

En base a la evolución, determine el diagnóstico más probable.

•

Especificar el tratamiento y evolución.

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Bibliografía Infectología Pediátrica. Dr. Hugo Paganini, editorial Científica, 236- 240. 2007 Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Tratado de pediatría. Meneghello Libro azul de infectología. Sociedad Argentina de Pediatría.

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EL ADOLESCENTE SANO

Autor: Dra. María Gabriela Melvin. Pediatra. Docente de la 1era Cátedra de Pediatría de la U.N.R. Tutora de la Carrera de Post grado de Pediatría en la Unidad Académica del Hospital Provincial del Centenario. Jefa de Clínica Sala 4 HPC.

Introducción. Definición:

La pubertad es el período final del crecimiento y maduración del niño en el que se alcanza la talla final y la madurez psicosocial y reproductiva. Se inicia en el sistema nervioso central por factores neuroendocrinos que activan el eje hipotálamohipofisario-gonadal y sus mecanismos reguladores. Estos factores actúan bajo control genético e influencia ambiental.Es una etapa de transición entre la infancia y la edad adulta.

Objetivos Generales •

Realizar una minuciosa anamnesis y examen físico en la consulta médica de un adolescente.

•

Conocer la importancia que tiene la relación médico - paciente y familia.

•

Establecer la dinámica de la consulta con el adolescente • Saber diferenciar el desarrollo puberal normal del patológico.

•

Definir los factores de riesgo, factores protectores y situaciones de riesgo.

•

Evaluar en la consulta el concepto de confidencialidad y oportunidad perdida.

•

Establecer los motivos de consulta frecuentes y los mecanismos de prevención en medicina del adolescente.

¿Cuándo comienza? Comienza con la aparición de los caracteres sexuales secundarios y el aumento de la velocidad de crecimiento, más adelante el niño va experimentando cambios somáticos y psicológicos que progresan ordenadamente hasta que al final alcanza la talla adulta, la maduración psicosocial y la fertilidad. La aparición del BOTÓN MAMARIO es el primer signo de desarrollo puberal que aparece en las niñas entre los 9 y 11 años. El aumento del TAMAÑO TESTICULAR es el primer signo de desarrollo puberal que aparece en los niños entre los 11 a 12 años promedio. La ACELERACIÓN DEL CRECIMIENTO se produce al comienzo de la pubertad en las niñas y a la mitad de la pubertad en los varones. Por el contrario LA MENARCA y LA ESPERMATOGÉNESIS son fenómenos tardíos, que se observan al final del desarrollo puberal. Existe en este período un aumento muy importante de LA HORMONA DE CRECIMIENTO estimulada en

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parte directa o indirectamente por los esteroides sexuales. La otra hormona que interviene y es de suma importancia es el ESTRADIOL QUE ES LA PRINCIPAL HORMONA RESPONSABLE DE LA MADURACIÓN OSEA EN AMBOS SEXOS.

¿Cómo evaluamos la cronología de la pubertad en ambos sexos? A través de los Estadios de TANNER que nos permiten evaluar los cambios físicos que se producen en genitales, mamas y vello pubiano a lo largo de la pubertad. Cada periodo presenta 5 etapas desde niño etapa I a adulto etapa V. En las niñas evaluamos con los Estadios de Tanner: desarrollo mamario y vello pubiano. En los niños evaluamos con los Estadios de Tanner: desarrollo genital y vello pubiano. En la mujer el intervalo entre el inicio puberal y la menarquia es variable, termino medio podemos decir que transcurren 2 años, 2 años 1/2 aproximadamente entre la aparición del botón mamario y la menarquia. Cuanto más temprano la niña a tenido su menarquia, menor es el tiempo total de crecimiento y por lo tanto en general menor es la talla adulta. La velocidad de crecimiento promedio en las niñas en el pico máximo de estirón puberal es de 8,5 cm/año. La edad media de la menarquia es de 12,5 años (rango entre 10 a 15 años). Como comentamos anteriormente el primer signo de desarrollo puberal en el varón es el agrandamiento testicular .Cuando el testículo es mayor de 3,5 cm3 de volumen es claramente puberal y esta estimulado por las gonadotrofinas (LH , FSH y Testosterona).

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La pubarquia es otro de los primeros signos puberales que aparecen en los varones al comienzo de la pubertad. En término medio los niños comienzan el desarrollo puberal entre los 11 y 14 años (un par de años después que las niñas). La velocidad de crecimiento en los varones durante el pico máximo de estirón puberal es aproximadamente de 9,5 cm/año. Existen variantes normales de la pubertad: La Pubertad Precoz y la Pubertad Tardía La pubertad precoz se define como la aparición progresiva de signos puberales a una edad por debajo de 2,5 DS de la media para una población determinada. Puede ser dependiente de gonadotropinas (central) o independiente de gonadotropinas (periférica). La mayoría de los casos son de origen idiopático, aunque también puede estar causada por enfermedades orgánicas de severidad variable. Por la repercusión desfavorable que tiene en la maduración del niño se recomienda tratar adecuadamente. La pubertad tardía en los varones se define como la falta de maduración puberal cerca de los 14 años, ocurre aproximadamente en el 2,5% de los varones sanos. En las niñas la pubertad se considera tardía si no hay signos de desarrollo mamario hacia los 13 años. La aparición de vello pubiano y axilar y el olor axilar se debe al aumento de la secreción de andrógenos suprarrenales independientes de la actividad del eje HHG.

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Por lo tanto, aun cuando haya comenzado a crecer el vello pubiano, puede haber retraso puberal si no hay desarrollo mamario en una niña o crecimiento del pene o d los testículos en un varón.

Caso clínico 1 Martina de10,5 años de edad consulta a su pediatra porque su mamá esta preocupada porque aún no presenta el botón mamario y refiere que la nota más bajita que sus compañeras que presentan la misma edad. Como antecedente la niña es una RNTPAEG vigorosa , tomó pecho materno exclusivo hasta los 6 meses de edad, comenzando luego con los semisólidos y posteriormente con los sólidos; no presentando ningún otro antecedente importante, solo algunos cuadros de resfrío común y anginas. Los pesos y las tallas siempre se mantuvieron entre el percentil 25 y 50 con una relación peso/talla acordes para su edad. Como antecedentes familiares: mamá menarca a los 14,5 años y mide 1,64 cm , el papá no sabe cuando comenzó su desarrollo y aproximadamente mide 1.70 cm. Examen físico S/P

Antecedentes socioeconómicos: Familia de clase media ,papá empleado de un Banco y mamá ama de casa . •

¿Le interesaría algún otro dato más al interrogatorio?

•

¿Qué le diría a esta mamá en relación al desarrollo de su hija?

•

Piensa ud que es normal que aún no presente el botón mamario con la edad cronológica que tiene?

•

Son importantes los antecedentes familiares a la hora de evaluar el crecimiento y desarrollo de un niño?

•

¿Cuáles son las vacunas obligatorias para una niña de esta edad?

•

Le aconsejaría a la mamá colocar alguna vacuna que este fuera del calendario de inmunizaciones obligatorio. Cual? Y porque?

•

¿Charlaría con esta mamá de alguna otra medida preventiva dado que su hija esta entrando en la pubertad?

Caso clínico 2 Llega a la consulta Federico , tiene 14 años y viene acompañado por su padre que está muy preocupado porque no lo ve con un buen desarrollo de “eso” . Peso 42kg Talla 154cm. Vacunas completas. Escolaridad 2do año de escuela secundaria. Examen físico dentro de parámetros normales.Testículos 1,5ml medido con orquidómetro de Prader. Sin vello pubiano. •

¿Cómo abordaría la situación de esta consulta?

•

¿En que percentilos de Peso y Talla se encuentra Federico?

•

Calcule su IMC

•

Defina su estado nutricional

•

Enumere vacunas y dosis aplicadas

•

En cuál estadio de Tanner se encuentra Federico?

•

Qué le diría a Federico y su papá?

•

Cuándo citaría a Federico a una nueva consulta?

•

Qué orientación le brindaría a Federico sobre sexualidad?

Bibliografía NELSON Tratado de Pediatría MENEGHELLO Tratado de pediatría MANUAL DE MEDICINA DEL ADOLESCENTE. Dr Tomás Silver OPS PRONAP 2002 TRATADO DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA Y DE LA ADOLESCENCIA. 2da EDICIÓN Argente Oliver PEDIATRICS IN REVIEW (Agosto 2009) Vacunas para adolescentes OPS Actualización del calendario obligatorio de vacunación (2010) Guía de recomendaciones para la Atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad, Unicef, SAP, Ministerio de Salud de la Nación - 2011. Hiebra M C - D Pascualini Pag.237 - 247 Adolescentes( 10- 21 años) Manual para la Supervición de Niñas, Niños y Adolescentes SAP. Pediatrics in Review Vol 31 N° 10 Diciembre 2010.

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UNIDAD

EL ADOLESCENTE CON TOS CRÓNICA

Autor: Dra. Adriana Peralta JTP 1ra Cátedra Vicedirectora de la Carrera de Post Grado de Pediatría UNR

Introducción La tos es un síntoma cardinal de numerosas enfermedades respiratorias, constituyendo uno de los principales mecanismos fisiológicos de defensa para liberar a las vías aéreas de secreciones y material extraño. De acuerdo a su evolución puede clasificarse en aguda y crónica. Se considera crónica cuando su duración es mayor o igual a 8 semanas, aunque no existe criterio unánime, ya que algunos autores hablan de tos crónica o persistente a partir de las 3 semanas. En la adolescencia, especialmente media y tardía, las principales causas son extrapolables a las descriptas en el adulto. En ausencia de tabaquismo, las etiologías a considerar cuando la tos es el síntoma predominante, incluyen: síndrome de goteo postnasal, asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Cuando es la prolongación de una presentación aguda, su causa más frecuente es post infecciosa (infección por Bordetella, Micoplasma, Clamidia pneumoniae). Una anamnesis detallada permitirá evaluar, además de las características de la tos, otros síntomas que pudieran orientar hacia enfermedades causales (ej. Pirosis, regurgitación, rinorrea, estornudos, sibilancias, hemoptisis) además de antecedentes personales y familiares de jerarquía (asma, alergia, infecciones respiratorias recientes, tabaquismo activo y pasivo, ingesta de inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina, bronquiectasias, cardiopatías, tuberculosis, FQP, EPOC). Esta información junto a los hallazgos del examen físico, constituyen los pilares del abordaje diagnóstico en el primer nivel de atención.

Objetivos •

Recordar la fisiología del mecanismo de la tos

•

Describir diferentes tipos de acuerdo a sus características, duración y desencadenantes

•

Identificar los hallazgos más destacados de la anamnesis y el examen físico en correlación con las distintas entidades causales

•

Distinguir las causas más frecuentes de tos crónica en la adolescencia

•

Detallar el plan de estudios inicial y los criterios de derivación al especialista

Contenidos • • •

Fisiología del reflejo de la tos La tos como expresión clínica de patología respiratoria y extrarespiratoria Tos crónica: definición. Etiología. Evaluación clínica. Exámenes complementarios. Tratamiento

Casos clínicos Mateo tiene 15 años y consulta por tos persistente, irritativa, a predominio nocturno, de alrededor de

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dos meses de evolución. Concurrió en dos oportunidades previas, siendo medicado sintomáticamente con nebulizaciones con suero fisiológico, con escasa mejoría. No ha presentado fiebre ni alteración del apetito, conservando buen estado general. Refiere también rinorrea serosa y obstrucción nasal, con episodios de estornudos en salvas por la mañana y carraspera. Como antecedentes de jerarquía se recaban eczema atópico en primera infancia y asma intermitente leve a partir de los 5 años con indicación de broncodilatadores durante los episodios. Vive en la zona céntrica de la ciudad, con sus padres y 2 hermanos menores, y pertenece a un nivel socioeconómico medio. Al examen físico se constata respiración bucal, mucosa nasal anterior congestiva, y edematizada, secreción seromucosa que desciende en pared posterior de orofaringe. Membranas timpánicas retraídas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Ex. cardiovasclar: RNSL. FC: 90, regular. No adenomegalias. Abdomen y examen neurológico sin particularidades. • •

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Qué otros datos recabaría? Solicitaría algún examen complementario?

Qué diagnósticos plantea? Qué tratamiento indicaría?

Eliana, una adolescente de 14 años, concurre a la consulta refiriendo tos, hiporexia, y oligomenorrea. Los síntomas comenzaron alrededor de 3 meses antes y fueron acentuándose en el curso de la evolución, con descenso de alrededor de 4 kg de peso. La tos inicialmente seca, se incrementó en las últimas cuatro semanas volviéndose húmeda y productiva, con esputo hemoptoico en una ocasión. Hace 3 semanas consultó a un facultativo quien le solicitó los siguientes exámenes complementarios: GR 3.250.000 Hb 9.4 Blancos 5000 con fórmula: en cayados 2%.-S 40%-E 1%-B 1%-L 51%-M 5%. VES 90 mm. Orina completa: densidad 1011, proteínas indicios, aislados gérmenes, sedimento normal. Luego de evaluarlos le indicó tratamiento con cotrimoxazol durante 5 días. A las 72 hs. de iniciado el mismo, agrega registros febriles, a razón de dos o tres por día y consulta nuevamente solicitándose urocultivo que resulta negativo y rotando el antibiótico a ciprofloxacina 250 mg cada 12 hs por vía oral. Ante la falta de mejoría, refiriendo también sudoración nocturna y astenia, concurre hoy nuevamente a este efector donde Ud. la recibe. Antecedentes personales: adoptiva desde los 3 meses de vida (se desconocen datos perinatales).Inmunizaciones completas. Buena historia alimentaria. Menarca a los 12 años. Escolaridad: 7º grado. Antecedentes hereditarios y familiares: Madre diabetes tipo II. Abuela materna diabética, fallecida de tuberculosis 5 años antes, conviviente de primer grado. Vive en un barrio periférico de la ciudad, con todos los servicios básicos. 7 convivientes, dos dormitorios. Examen físico: Peso: 34,200 kg Talla 1.47 Impresiona moderada y crónicamente enferma. Tiene cicatriz de BCG. Panículo adiposo disminuido. Adenopatías laterocervicales izquierdas, dos de mayor tamaño (2 x 2) y consistencia, sin signos de flogosis, indoloras. Aparato respiratorio; FR 20`.Murmullo vesicular conservado con rales subcrepitantes finos y medianos a predominio tercio superior de ambos hemitorax en dorso. Resto s/p.

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• •

Qué otros datos recabaría? Qué exámenes complementarios solicitaría?

Qué hipótesis diagnósticas se plantea? Qué conducta asume con esta paciente?

Bibliografía Nelson Tratado de Pediatría. Behrman, Kliegman. Harbin. Síntomas respiratorios crónicos o recurrentes. Thomas Boat y Thomas P Green Pediatric respiratory disease. Diagnosis and treatment. Bettina H. Hilman. Saunders 1993. Evaluation of chronic or recurrent cough. Philip Black. Pediatric respiratory medicine.Taussig-Landau. Mosby 1999.Evaluation of the child with chronic cough. Chang, AB, Glomb, WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:260S. The diagnosis and management of chronic cough A.H. Morice and committee members. Eur Respir J 2004; 24: 481– 492 Normativa SEPAR -Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45 Cronic Cough in children. Wubbel, Catherine- Faro, Albert.Faro A. Pediatr. Case Rev; 3(2): 95-104 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología. Tos persistente. (www.aeped.es)

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UNIDAD

EL ADOLESCENTE DIABÉTICO

Autor: Martín, Matías M. Jefe de trabajos prácticos. 1ª Cátedra de Pediatría. UNR. María Gabriela Melvin JTP 1a Catedra de Pediatría, Jefa de Clínica Sala 4 Pediatría Hospital P. del Centenario.

Introducción De acuerdo con la American Diabetes Association (ADA), la diabetes (DBT) es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia resultante de los defectos de la secreción o la acción de la insulina, o ambas. La base de todas las alteraciones metabólicas es la acción deficiente de la insulina sobre los tejidos blanco. Si bien la gran mayoría de los casos de DBT se clasifican en dos categorías, la ADA considera que esta enfermedad podría estar presente pero sin haber alcanzado el suficiente grado de desarrollo para causar hiperglucemia. Así, distingue la glucemia alterada en ayunas (GAA) o la tolerancia alterada a la glucosa (TAG), que no alcanzan la categoría de DBT.

La clasificación clásica es: DBT tipo 1 (destrucción de células beta y posterior deficiencia absoluta de insulina). DBT tipo 2 (desde resistencia a la insulina predominante con deficiencia relativa hasta un defecto secretor de la insulina con resistencia). Criterios diagnósticos de DBT. Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl y la confirmación subsiguiente

con glucemia > 200 mg/dl a las 2 horas tras la prueba de tolerancia establecen el diagnóstico de DBT. Formas clínicas de Presentación de la cetoacidosis diabetica: Puede presentarse: A) sin diagnostico previo: Debut cetoacidotico. B) Con diagnóstico previo de diabetes: •

por deficit absoluto de insulina: error voluntario o involuntario, dosis

insuficiente, insulina vencida.

•

por deficit relativo de insulina: stress físico: infecciones, accidentes, cirugías. Stress psíquico: situación conflictiva grave y repentina.

Según el grado de descompensación se distinguen tres estadios sucesivos: Hiperglucemia simple sin cetosis: Cursa con poliuria, polidipsia y generalmente sin vómitos, con un estado general conservado Cetoacidosis leve o moderada: Es la forma más frecuente de presentación del debut diabético, Añade pérdida de peso, respiración acidótica, olor a cetonas y a veces alteración de la conciencia.

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Cuando exista cualquiera de los siguientes cuadros: •

Acidosis intensa (pH < 7,1 o bicarbonato < 10 mmol/L).

•

Afectación intensa del estado de conciencia.

•

Signos de deshidratación intensa o shock.

•

Alteraciones electrolíticas graves.

•

Trastornos respiratorios o cardíacos.

Los principales factores de riesgo de padecer DBT tipo I son: 1. Familiares de primer grado de un individuo con DBT tipo I: tienen un riesgo entre 1 - 20 veces superior que la población en general, dependiendo del grado de parentesco, edad, raza. 2. Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes: tiroiditis, enfermedad celíaca, artritis reumatoidea. 3. Familiares cercanos con anticuerpos positivos 4. Falta de amamantamiento, exposición temprana a la proteina de la leche de vaca. 5. Incorporación precoz del gluten

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6. Obesidad, más que factor de riesgo, puede acelerar la presentación de la diabetes en individuos predispuestos y con anticuerpos (por la disminución de la sensibilidad a la insulina) 7. Tóxicos ambientales 8. otros Uno de los pilares del tratamiento de la diabetes, consiste en educar al niño y a su familia sobre todo lo referido a la patología. Es un proceso que empieza desde el momento del diagnóstico y continúa a lo largo de la vida del paciente

Objetivos a) Realizar un interrogatorio adecuado para poder reconocer la sintomatología que caracteriza a la enfermedad. b) Analizar la fisiopatología, y por ende, como se generar los signos y síntomas de la diabetetes y sus diferentes formas de presentación.

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c) Basados en el punto anterior, describir el examen físico de un paciente con una descompensación de su enfermedad. d) Plantear la metodología de estudio del paciente; ya sea en la etapa aguda, como en la del estudio de la Diabetes posterior a la estabilización. e) Mostrar conocimientos sobre la terapéutica en la situación aguda, así como en la de mantenimiento de la enfermedad. f) Conocer y ser capaza de reconocer las complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes.

Caso Nº1 Llega al servicio de guardia del Hospital, la paciente J.M. de 15 años de edad, traída por un servicio de Emergencia y sin familiares. Cuando se interroga sobre el evento, el médico que la trasladó manifiesta que según sus amigas se encontraba caminando por el centro; cuando comenzó a sentir palpitaciones, empezó a sudar y posteriormente sufrió un desmayo.

Al llegar la ambulancia, ya había recuperado la conciencia pero sentía un fuerte dolor de cabeza y estaba mareada. Al examen físico se encuentra sudorosa y fría, con tendencia al sueño. Tiene una FC: 105 lat/min y FR: 18 EntrelaspertenenciasseencuentraunaidentificaciónquedicequeJ.M.esDiabéticaInsulino-Dependiente. Se coloca una vía periférica, se toman muestras para laboratorio; y se coloca un plan de hidratación parenteral. Laboratorio: Hcto: 42 Hb12.5 GB: 7800 Plaquetas: 180.000 Glucemia: 38 mg/dl Uremia: 23 EAB dentro de parámetros normales 1. ¿Cual es su diagnóstico presuntivo? 2. Que estudios complementarios solicitaría? 3. ¿Que conducta terapéutica ud. tomaría?

Caso Nº2 A.T. de 14 años de edad, es llevado a control por su madre, quien se encuentra preocupada porque desde 2 meses a la fecha, nota que A.T. ha bajado de peso. Ella interpretó que podría deberse al crecimiento dado que a diferencia de lo que ocurría cuando era pequeño, últimamente su apetito había aumentado. Enelinterrogatorio,lapediatraconstatalossíntomas,dadoqueeljovenmanifiestaquelar opalequeda grande y que siempre está con hambre. Cuando se interrogan los hábitos, surge que por las noches se despierta de 2 a 3 veces para orinar y que siente sed frecuentemente. Al examen físico, presenta buen estado general, afebril. FC: 85 lat/min FR: 18 resp/min. Abdomen blando, depresible, indoloro. Se solicita laboratorio. Hcto: 43 Hb14 GB:8250 Plaq: 202.000 Glucemia: 285 mg/dl EAB: pH 7.31 EB:- 7 HCO3:15

Caso Nº3 Marina de 14,5 años , tiene diagnóstico de diabetes mellitus tipo I desde los 9 años de edad. La madre la trae a control con su pediatra por presentar decaimiento astenia y pérdida de peso, ha pasado un período de 2 años desde el último control. Refiere que no ha realizado un control adecuado de las glicemias y se sigue aplicando NPH 15 UI pre desayuno y 7UI pre cena (desde hace un año que fue el último control con el endocrinólogo) Al examen físico se observa adelgazada, estadio de Tanner 2 (no tuvo aún la menarca), eupneica, con una FC de 60x minuto. Tiene un gran ausentismo escolar no realiza actividad física. Pesa 35 Kg y mide 1,46m. 1. ¿Que datos del examen físico destaca? 2. ¿Que examenes complementarios realiza? 3. ¿Que recomendaciones le da a Marina?

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Bibliografía: Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 590 Tratado de pediatría. Meneghello PRONAP 2012 Módulo 2 y Módulo 3 Diabetes Mellitus. TRATADO DE Pediatria de la American Academy of Pediatrics. Tomo 2 Parte 10 “Situaciones Críticas” Capitulos 341 “Cetoacidosis Diabética “ y 346 “Hipoglicemia”. Editorial Panamericana 2010.

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UNIDAD

EL ADOLESCENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Autores: Dr. Luis Ítalo Blasi, Cardiólogo, Docente 2da. Cátedra de Pediatría. U.N.R.

Profesora Adj. Noemí Cassone 2da. Cátedra de Pediatría U.N.R.

En los últimos tiempos se ha tomado conciencia que la hipertensión arterial y el daño cardiovascular del adulto comienzan en la infancia, lo que ha permitido que el pediatra y/o el médico general pueda descubrirla con el simple recurso de tomar la presión arterial al niño y al adolescente como rutina de un examen clínico Esto que todavía no es habitual en la práctica diaria, nos permitirá DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD, CONTROLARLA Y EN ALGUNOS CASOS CURARLA. Esta enfermedad que es la principal causa de muerte en los países desarrollados, invita a todos los médicos que atienden niños al desafío de detectarla ya que cuenta consigo con un método simple y barato al alcance de todos, que es la toma de la presión arterial. Como se trata de una enfermedad asintomática, la hipertensión se manifiesta tardíamente sólo por el daño producido en un órgano de choque, quedando el médico como único responsable de su diagnóstico mediante la medición de la presión arterial. Se sabe actualmente, que la Hipertensión Arterial (HTA) es sólo la punta de un iceberg de una compleja enfermedad multisistémica a la que cada día se le agregan nuevos circuitos fisiopatológicos. En general, hay dos tipos de HTA: Primaria o Esencial y Secundaria; las causas son muy variadas de acuerdo a la edad del niño. Es necesario tener una idea clara respecto de la técnica de la toma de la presión arterial y la verificación de los valores según las tablas de valores normales (Task Force para edad y sexo).

Objetivos •

Conocer el método para medir adecuadamente la presión arterial en las distintas edades.

•

Enumerar las causas más frecuentes de la HTA en la edad pediátrica.

•

Conocer las tablas de valores de TA según la edad para determinar norma lidad o anormalidad.

•

Detección de pacientes de riesgo para implementar interconsulta inmediata.

•

Efectuar un plan de estudios mínimo.

Contenidos •

Fisiopatología de la HTA en edad pediátrica.

•

Clasificación: primaria y secundaria. Etiologías.

•

Requisitos para una adecuada evaluación de la TA en las distintas edades.

•

Conocimiento y utilización de las Tablas de Valores Normales (Task Force para edad y sexo).

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•

Epidemiología.

•

Medidas de prevención.

Caso Dra Morales recibe a Pablo de 14 años de edad, que concurre con su mamá para realizar control de salud solicitado para su ingreso a práctica deportiva de rugby. El niño no presenta antecedentes perinatológicos de jerarquía. De los antecedentes personales refiere haber padecido a los 2 años de vida Síndrome urémico hemolítico que requirió diálisis durante 1 semana Realizó controles con un nefrólogo hasta los 5 años cuando se mudó a la ciudad de Rosario. A partir de esa edad solo concurre para recibir atención médica a Servicios de urgencia, refiriendo cuadros de vías aéreas superiores y enfermedad exantemática que no sabe especificar. Al examen físico: joven lúcido afebril Peso: 71 kg Talla: 165cm TA 150/95 Buena suficiencia cardiorespiratoria No presenta hernias Examen neurológico acorde Tunner grado IV Escolaridad 2do año •

¿Qué conducta debería tomar la Dra. según la Historia Clínica?

•

¿Sugeriría algún examen complementario?

•

¿Con que especialistas consultaría?

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Referencias Bibliográfica

Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. “El niño enfermo” Tomo 2. Segunda Cátedra de Pediatría, FCM, UNR Editora, 2002. MENEGHELLO: “Enfermedades del aparato cardiovascular” En: Pediatría, Vol. 2, 1998. KREUTZER E. y col.: “Cardiología Infantil” Doyma Argentina SA, 1993.

Percentilos 90 y 95 de presión arterial (mmHg) en niños y adolescentes (Informe de la Task Force, Pediatrics, 1987)

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UNIDAD

EMERGENCIAS EN PEDIATRIA

Autor: Docente Silvia Edit Giorgi, Médica pediatra Subespecialista en Emergencias pediátricas

Introducción Los niños pueden padecer diferentes enfermedades y traumatismos agudos, algunos relacionados con su inmadurez inmunológica y fisiológica, su anatomía vulnerable y su comportamiento curioso, explorador y audaz. La mayoría son cuadros autolimitados de manejo ambulatorio pero cuando la lesión o la enfermedad requieren intervención inmediata se necesita de equipos capacitados. Para obtener confianza en nuestro accionar y hacerlo con celeridad y eficacia es muy importante contar una serie de conceptos claros, esquemáticos y actualizados periódicamente. Los padres y cuidadores llevan a sus hijos ante una situación de urgencia al lugar más cercano y conocido que generalmente son los Centros de Salud por eso el médico debe tener una formación que incluya la atención inicial a las emergencias pediátricas. La OMS define Urgencia a la aparición imprevista de un problema de etiología diversa y de gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del paciente, o su familia. Y las Emergencias quedan definidas “como aquellas urgencias que necesitan un mayor grado de complejidad para su resolución y comportan un compromiso vital o riesgos de secuelas graves permanentes”, para el paciente.

Objetivos generales •

Describir las características anatómicas y fisiológicas pediátricas que afectan la respuesta a los traumatismos

•

Evaluar las características de la evaluación inicial e integrarla para conformar una impresión general

•

Describir los componentes de una anamnesis y un examen físico dirigidos

•

Establecer las prioridades terapéuticas sobre la base de lesiones potencialmente fatales

•

Resaltar la importancia del trabajo en equipo y en Red.

•

Definir la transferencia del paciente ,tras una correcta estabilización y adecuado transporte

•

Identificar los aspectos más importantes en la prevención de accidentes

Contenidos Prevención de accidentes. RCP pediátrico. Atención inicial del politraumatizado pediátrico. Traumatismo de cráneo y de abdomen.

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Manejo inicial del quemado pediátrico. Derivación y traslado del paciente con trauma. Shock. Fisiopatología. Shock hipovolémico. Manejo inicial

Caso Nº1 Siendo las 3 de la mañana, se escuchan los gritos de una mujer que ingresa corriendo a la guardia con su bebé, de 2 meses, en brazos diciendo “no respira, no se mueve”. Refiere que le dio el biberón hace 1 hora y que luego la acostó en su cuna. Datos socioeconómicos: La familia habita en un barrio periférico, está constituida por los padres y sus 3 hijos .Su vivienda es humilde, no tienen cloacas, tiene agua de red. El baño se encuentra afuera de la vivienda. Tienen luz eléctrica. Y la calefacciona con un brasero.

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Antecedentes familiares Madre de 24 años con anemia ferropénica. Padre de 26 años fumador.HTA Abuela materna DBT tipo 2 Hermanos: Joaquín de 2 años con cardiopatía congénita y Lucia de 4 años sin antecedentes patológicos de jerarquía Antecedentes personales: RNT PAEG (38 Semanas ,3200 g al nacer) vigorosa, parto eutócico. Caída cordón a los 5 días de vida. El último control fue a los 15 días de vida, refiere que siempre fue una bebita sana. Ex físico: pálida cianótica, no responde, no respira, no tiene pulso. • Describa la conducta inmediata a seguir

• Que otros datos le gustaría conocer?

• Cuál es el posible diagnóstico?

• Existen factores de riesgo? Se puede prevenir?

Caso Nº2

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Julián de 3 años de edad estaba jugando en la cocina de su casa, mientras su abuela calentaba agua en una olla para preparar los fideos. Se subió a un banquito para alcanzar un tarro y se cae, derramando el agua hirviendo sobre su cuerpo. Elsa, su abuela, lo lleva inmediatamente al Centro de Salud cercano a su domicilio. En donde se encuentra un médico clínico y una enfermera. Datos socioeconómicos Julián es hijo único, su abuela lo cuida cuando sus padres trabajan, el papá es albañil y la mamá es empleada. Viven en un barrio humilde pero con cloacas, luz eléctrica y agua de red. Antecedentes familiares Mama de 23 años, sana. Papa de 27 años, fumador. Abuela sin antecedentes de jerarquía. Antecedentes personales: RNT PAEG, vigoroso .Presentó a los 3 meses cuadro de bronquiolitis que no requirió internación. Y hace 15 días un cuadro de gastroenteritis.

Examen físico: Lucido, reactivo, llorando, FC 140 l/min, FR 38 /min. Impresiona eutrófico. Suficiente cardiorrespiratorio. Eritema en mentón y en dorso de pie derecho .Lesión eritemato-ampollar en tórax y abdomen y algunas ampollas en muslo derecho • Que otros datos le gustaría conocer? • Que haría como médico que recibe al paciente en el Centro de Salud? • Identifique el tipo, profundidad y extensión aproximada de las lesiones producidas por esta quemadura térmica • Qué medidas preventivas deben tomarse para evitar este tipo de “accidentes”

Caso Nº3 Maira de 12 años, fue atropellada por un automóvil mientras cruzaba la calle. Volvía de la escuela a su casa .El conductor desesperado la lleva por su cuenta sin esperar la ambulancia al Hospital que se encuentra a 2 cuadras del lugar del accidente. Al llegar al Servicio de Urgencias se encuentra: pálida, sudorosa, con tendencia al sueño, FC 160 l/min, FR 32 /min. Relleno capilar mayor a 4 seg. Pulsos periféricos muy débiles. Pupilas isocóricas reactivas .Reflejo fotomotor positivo. Hematoma parietal derecho. Deformidad en muslo derecho. Abdomen distendido y tenso con escoriación en hipocondrio derecho y en hemitorax derecho. • Cuál es el estado clínico de esta niña?

• Cuáles son los posibles diagnósticos?

• Cuáles son las prioridades terapéuticas inmediatas?

• Que otros aspectos hay que tener en cuenta?

• Que exámenes complementarios solicitaría?

• Que especialistas convocaría?

Caso Nº4 Matías de 2 años de edad (15 k) ingresa al Servicio de Emergencias, traído por una ambulancia, luego de una colisión vehicular. Iba en brazos de su madre en el asiento delantero, conducía el padre .Ambos padres fueron trasladados al Hospital de Emergencias de adultos. En el otro vehículo las víctimas eran 2 adultos que están fuera de peligro. El accidente fue en la ruta 9, a las 4 de la mañana. Mes de junio. El niño ingresa con tendencia al sueño, pero responde abriendo los ojos al ser llamado por su nombre y llama a su mamá. Localiza estímulos dolorosos .La vía aérea está permeable, presenta solo hemorragia nasal de poca magnitud. FR 30 /min, FC 140 l/min, pulsos periféricos presentes y centrales palpables, relleno capilar de 4 seg. Ex físico: cefalohematoma frontal derecho, abdomen globuloso blando depresible indoloro, herida cortante en la frente .Suficiente cardiorespiratorio. Moviliza bien los 4 miembros. • Que datos de la escena y de la cinemática del trauma puede nombrar y que otros necesitaría saber? • Defina la escala de Glasgow y su utilidad • Como debería haber sido trasladado desde el lugar del accidente al Hospital de referencia • Cuál es la secuencia en la evaluación primaria y por qué la importancia de realizarla en forma ordenada y sucesiva? • Que acciones inmediatas realizaría en este paciente? • Cuales seria el diagnostico probable? • Que estudios complementarios realizaría?

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Referencias Bibliográfica

PRONAP (atención inicial del Trauma) 2011 módulo 1 Manual de emergencias y cuidados críticos en pediatría .Comité nacional de terapia intensiva .SAP Manual de referencia para la emergencia y la urgencia pediátricas. APLS. American Academy of Pediatrics Manual de prevención de accidentes de la SAP 2015-AHA-Guidelines-Highlights Spanish Trauma en pediatría .Prevención ,Diagnóstico y tratamiento .Alberto E. Iñon y colaboradores

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UNIDAD

EL NIÑO Y ADOLESCENTE EN RIESGO SOCIAL

Autores: Prof.Tit.1ª Cátedra de Pediatría Marcela C. Gorosito, Licenciada en Trabajo Social Cecilia Almada, Licenciada en Psicología Alejandra Luciano, Abogada Carolina Ortega

ABUSO SEXUAL INFANTIL (ASI) Introducción El abuso sexual infantil se define como “la participación del niño o adolescente en actividades sexuales que no comprende completamente, a las que no puede dar su consentimiento y que violan los tabúes sociales y familiares de su sociedad.”Incluye actividades como manoseo sexual de los genitales del niño por parte de un adulto u adolescente, acto sexual entre un adulto y un niño, exposición del niño a pornografía o participación del niño en prostitución. Ha existido desde hace siglos pero solo en los últimos tiempos los médicos hemos comenzado a reconocer la importancia de este problema, sus factores epidemiológicos, características clínicas, modo de tratamiento y sus consecuencias para el niño y su familia. Ocurren en familias de todas las clases sociales y de todos los niveles educativos. La información recopilada por UNICEF de distintos países de la región de América Latina y el Caribe muestra que entre el 70% y el 80% de las víctimas de abuso sexual son niñas, que en la mitad de los casos los agresores viven con las víctimas y en tres cuartas partes son familiares directos Durante los últimos años hubo avances en la Región de las Américas y Caribe, varios países cuentan con un plan de acción para la erradicación de la explotación sexual infantil, casi todos prevén penas para la producción de pornografía infantil, cada vez mas países lanzan líneas de atención telefónica para las víctimas y promueven el compromiso del sector privado del turismo para generar acciones de prevención. Sin embargo la desprotección frente a la explotación sexual, la trata, el tráfico, el abandono y la violencia sigue siendo una realidad para millones de niños, niñas y adolescentes. Si verdaderamente queremos construir entornos protectores para niños y adolescentes, es necesario mejorar la coordinación entre las escuelas, los servicios de salud, el sistema judicial, la policía y los servicios de fronteras. No hay una sola acción que pueda erradicar la explotación y el abuso, se requieren múltiples acciones coordinadas en el tiempo con un férreo liderazgo de los gobiernos. Son grandes desafíos donde no solo hay que mejorar los marcos legislativos, sino, en el fondo, mejorar la implementación de esas leyes y promover un cambio de actitud que evite la impunidad de quienes comenten este delito. Cuál es la situación en Argentina? Si bien no se han realizado en el país estudios acerca de la incidencia y prevalencia del problema, las cifras de denuncias de delitos contra la integridad sexual son suficientemente elocuentes acerca de su magnitud. Los datos globales (adultos y niños ) correspondientes a todo el país, indican que en el año 2007 se realizaron un total de 11.181 denuncias por delitos contra la integridad sexual, de las cuales 3.276 fueron violaciones. Es posible que las cifras reales sean mucho más altas, ya que un número muy significativo de personas no denuncia.

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El sistema público de salud puede responder a un objetivo prioritario: la atención médica y psico-social de las víctimas . Y, también, a un objetivo complementario importante, de carácter político y estratégico: el reconocimiento social e institucional, avalado por la salud pública, que merece la violencia sexual. Esto facilita el pedido de ayuda y pone al alcance de las víctimas un dispositivo público conocido, gratuito e incorporado a los hábitos de consulta de grandes sectores de la comunidad. El Rol del sistema de salud es fundamental porque •

Dispone de tratamientos preventivos para reducir riesgos específicos asociados a las violaciones, sobre todo los riesgos de embarazo no deseado y de transmisión de VIH/Sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual .

•

Cuenta con profesionales de las más diversas disciplinas que, con la adecuada capacitación, pueden contribuir al abordaje integral de la problemática.

•

Logra una amplia llegada a la comunidad, incluso a sectores aislados, por su estructura descentralizada en red que permite llevar a cabo estrategias de atención primaria, como información, concientización y detección precoz de problemas de violencia.

ESTE ROL ESTRATÉGICO TODAVÍA TIENE QUE ENFRENTAR DESAFÍOS NO DEL TODO RESUELTOS, ENTRE ELLOS: PROTOCOLIZAR LA ATENCIÓN; UNIFICAR LOS CUIDADOS MÉDICOS Y EL EXAMEN MÉDICO FORENSE,ASEGURAR LA DISPONIBILIDAD DE INSUMOS E IMPLEMENTAR REGISTROS.

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Objetivos •

Reconocer el abuso sexual infantil como manifestación de la violencia sexual

•

Reconocer al abuso sexual infantil como un factor de alto impacto en la salud biopsicosocial del niño y adolescente

•

Identificar la sospecha de abuso sexual en relación a la anamnesis y examen físico

•

Conocer los pasos a seguir frente a la sospecha de abuso sexual y/o violación

Contenidos • Definiciones y factores epidemiológicos • Etiología • Manifestaciones Clínicas • Evaluación y Diagnostico: Anamnesis, Examen Físico, Laboratorio, Documentación Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

• Diagnostico Diferencial • Manejo y Tratamiento • Consecuencias Psicosociales • Prevención

Referencias Bibliográfica •

Mc Inerny, Tratado de Pediatría (AAP) Adam. Campbell. Kamat. Kelleher. Hoekelman Tomo 1 Capitulo 122

•

Protocolo para la Atención Integral de Personas Victimas de Violaciones Sexuales. Instructivo para Equipos de Salud. Ministerio de Salud Rep. Argentina.(msal.gov.ar)

Caso Nº1 Paula tiene 12 años, llega a la consulta externa de psiquiatría infantil derivada por sospecha de abuso sexual. En la entrevista inicial señala: “A mí me han pasado muchas cosas malas, doctora”. Al preguntar qué tipo de cosas malas, refiere: “Cuando tenía ocho años, un señor que era vecino y amigo de la familia me dijo que si quería ganarme un poco de plata solo tenía que hacer lo que él me dijera, pero yo no sabía lo que quería y le dije que sí, y comenzó a tocarme y hacerme muchas cosas”. En la segunda entrevista dice que todavía recordaba lo que le había sucedido ese día, que en clase sentía los olores y por las noches le parecía estar viendo la imagen del señor que había abusado de ella.

Caso Nº2 Melina, de siete años de edad es llevada al servicio de urgencias por los padres después de notar la presencia de sangre posdefecación y lesiones en piel perianal que inicialmente interpretan como hemorroides. Al ser examinada por el personal de pediatría, se hace el diagnóstico de condilomatosis perianal y sospecha de abuso sexual. Durante la evaluación en urgencias, la paciente le refiere al pediatra que un sobrino de la madre (adulto) en una ocasión “le hizo bajar los pantalones”, pero se niega a dar más detalles

Caso Nº3 Franco de 6 años es traído por su madre al servicio de urgencias donde manifiesta que cree que su hijo fue víctima de abuso sexual por parte de un vecino adolescente, quien lo cuido mientras ella fue a trabajar.

Caso Nº4 Mia tiene 8 años, esta en 3er grado, tiene buen rendimiento académico, pero su madre la trae a la consulta porque la nota muy distraída en su casa y la maestra la llamo para decirle que lleva las tareas incompletas y no presta atención, además notan que no juega como antes con sus pares y tiende a permanecer aislada en los recreos.

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ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS

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INDICE DERMATOLOGIA PEDIATRICA......................................................................................................................95 OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIATRICA....................................................................................................97 CIRUGIA PEDIATRICA...................................................................................................................................101 UROLOGIA PEDIATRICA - PATOLOGÍAS DE VÍAS URINARIAS.................................................................105 OFTALMOLOGIA PEDIATRICA. - NIÑEZ, TRASTORNOS DE LA VISIÓN Y MOTILIDAD ..........................109

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DERMATOLOGIA PEDIATRICA Autores: Prof. Dr. Ramón A. Fernández Bussy – Dra. Gloria Bandín – Dra. Liliana Federici – Dra. Silvia Valongo. Introducción

Las alteraciones de la piel son rápidamente aparentes y generan una consulta médica inmediata. En el período neonatal las lesiones cutáneas son muy frecuentes; aunque la mayoría son transitorias o tratables, producen angustia en los padres. Muchas alteraciones de la piel de los niños son crónicas y pueden causar preocupación considerable y problemas psicológicos. Para poder realizar un buen diagnóstico frente a una patología dermatológica se debe tener en cuenta que la piel del niño tiene características distintas de la piel del adulto, desde el punto de vista anatómico, fisiológico, inmunológico, químico y físico.

Objetivos

El futuro médico deberá: •

Conocer la semiología cutánea.

•

Reconocer lesiones elementales, distribución topográfica y asociarla con posibles enfermedades.

•

Identificar y describir patologías dermatológicas más frecuentes en cada grupo etáreo.

•

Conocer terapéuticas básicas correspondientes a dichas patologías e instruir para el cuidado de la piel de los niños.

•

Detectar precozmente, en el campo de la salud mental en niños y adolescentes, signos y síntomas, conceptualizando aspectos etiológicos y clínicos para establecer criterios de una adecuada interconsulta y/o derivación.

Contenidos •

Cuadros microbianos: estreptodermias – estafilodermias.

•

Cuadros alérgicos: prúrigos - dermatitis atópica.

•

Cuadros micóticos: candidiasis - dermatoficias.

•

Cuadros ectoparasitarios: pediculosis – escabiosis.

•

Cuadros reaccionales: sudamina - dermatitis del pañal.

•

Procesos Psicosomáticos. Familia Psicosomática.

CASO CLÍNICO Rodrigo de 8 meses de edad, procedente de una zona marginal de Villa Gobernador Gálvez, sin agua corriente, piso de tierra y letrina exterior, es traído a la consulta por la hermana del padre, la que refiere total abandono del cuidado del bebé por parte de la madre. Ella se hizo cargo del niño y acude al dispensario por la presencia de lesiones en la piel. Al examinar al niño, cuyo desarrollo y crecimiento corresponden al percentil 25, con francos signos de falta de higiene, el médico describe las lesiones como: eritemato-papulo-vesiculosas, algunas de ellas escamocostrosas,

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las cuales se distribuyen en tronco, rostro y manos, acompañadas por lesiones de rascado. Además, en la zona del pañal se destaca un enrojecimiento con fisuras en ambos pliegues inguinales de límites externos irregulares con lesiones satelitales. La tía refiere que el niño tiene dolor en las zonas afectadas. Entre sus antecedentes refiere broncoespasmos nocturnos desde el nacimiento, a veces febriles, para lo que suele administrarle aspirineta (AAS). Come papillas y a veces guisos. Ignora la antigüedad del cuadro cutáneo y manifiesta preocupación por el contacto con sus hijos.

RECURSOS EDUCATIVOS Contenidos a recuperar

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•

Recuperar semiología cutánea y enfermedades alérgicas y contagiosas de la piel.

•

Recuperar nociones del sistema inmune (Unidad Nº 8, Ciclo Promoción de la Salud, Área Crecimiento y Desarrollo).

•

Recuperar la Familia Psicosomática. Área Injuria (Guía de Aprendizaje).

BIBLIOGRAFÍA obligatoria

C. PORTA GUARDIA: “Semiotecnia Dermatológica” (Serv. De Publicaciones de la UNR, Rosario, 1986) Capítulos 2-4, 11, 12, 16. R. FERNÁNDEZ BUSSY Y C. PORTA GUARDIA: “Enfermedades de la Piel: Base para su atención primaria” 3ra. Edición (FCM-UNR, Rosario, 2006). Unidad Nº 8: “Vacunaciones” Área Crecimiento y Desarrollo. CD: “Atlas Fotográfico Dermatológico” [email protected] GOODMAN Y GILMAN. Edición 9/10 Farmacología Dermatológica.

BIBLIOGRAFÍA opcional

A. CORDERO: “Biología de la piel” (Ed. Panamericana, Bs. As., 1996).

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A. EYNARD, M. VALENTICH, P. DORASIO: “Histología y Embriología del ser humano” (Ed. Triunfar, Córdoba, 2000) Capítulos. 7 y 11. J. BASUALDO, C. COTO Y R. DE TORRES: “Microbiología Biomédica” (Ed. Atlante La Plata, 1999). MIMS, PLAYFAIR, ROITT, et al.: “Microbiología Médica” (Mosby-Doyma Libros, Barcelona, 1996). L. FAINBOIM, M. SATZ, J. GEFFNER: “Introducción a la Inmunología Humana” (Ed. Del autor, Bs. As. 1999) Capítulos 10-13. M. MARINI Y M. OXILIA. “Las enfermedades de transmisión sexual en los tiempos del SIDA” (Marymar, Buenos Aires, 1999). G. RASSNER: “Atlas de Dermatología” (Doyma, España, 1980). T. Fitzpatrick et al. “Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology” (The McGraw Hill Co, NY, 1997). SUÁREZ RICHARDS, M “Psiquiatría en Medicina General” Editorial Polemos. (Recursos Educativos). AJURIAGUERRA, J. “Manual de Psiquiatría Infantil” Heditorial Toray-Masson. (Biblioteca Área Salud).

OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIATRICA Cátedra de Otorrinolaringología: Prof. Titular Dr. Roque Graziadei Marrapodi. Prof. Adjunto Dr. Guillermo Costa. Prof. Adjunto Dr. Mario Fabre. CASO CLINICO Andrés de 8 años, viene a la consulta con su mamá quien refiere que lo deriva el pediatra, porque en la última Rx. Tenía “mucha sinusitis”. Relata que hace varios meses tose a la noche, está muy inquieto y está resfriado igual que sus dos hermanos menores. Realizó varias consultas en la sala del dispensario de su barrio, le daban descongestivos y en algunas oportunidades antibióticos. Hace 15 días en una de esas visitas fue derivado al pediatra quien le pidió análisis y Rx. Luego de evaluar los estudios decide derivarlo al Servicio de ORL del hospital Centenario. Recuerda que en una oportunidad cuando Andrés tenía 3 años un médico le manifestó que debía operarse de adenoides, aunque ella no se decidió a hacerlo; luego se separó y no se pudo ocupar más, angustiada, también cuenta que tiene escaso rendimiento escolar, es lento para comer, duerme mal y está casi siempre resfriado. Exámenes complementarios realizados: laboratorio y radiología de senos faciales y cavum de hace 1 mes. No reconoce antecedentes quirúrgicos. Guía

Rinosinusopatías: motivo de consulta, tiempo de evolución, síntomas y signos (rinorrea, mucosa, mucopurulenta, sanguinolenta, maloliente, etc.; dolor, tos, fiebre,etc.); tratamientos realizados, aspectos psicosociales (influencia de la enfermedad en su vida diaria), aspectos éticos, posibilidades de recuperación o rehabilitación. •

Hipótesis diagnóstica.

•

Variable socio-económica del caso.

•

Secuelas de la patología.

•

Descripción del vínculo familiar.

•

Importancia de la educación médica en vinculación con la ética profesional.

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CIRUGIA PEDIATRICA Tomar conocimiento de las patologías quirúrgicas más frecuentes en pediatría para realizar un diagnóstico precoz, y jerarquizar aquellas situaciones anormales que pongan en riesgo al paciente para una rápida derivación a un centro de atención adecuado.

Contenidos

Los pacientes pediátricos son susceptibles de padecer diversas enfermedades con características clínicas y patológicas que son propias de la edad, diferentes a las patologías del adulto, y que en determinadas circunstancias pueden poner en peligro su calidad de vida o su vida misma. Del análisis de los signos y síntomas recogidos del paciente surgen orientaciones diagnósticas que iremos abordando en los distintos grupos. En el neonato con dificultad respiratoria debemos tener presente malformaciones craneofaciales, laríngeas o tumores que compriman la vía aérea, como los linfangiomas, y el neumotórax y la hernia diafragmática congénita que causan compresión pulmonar. Estas entidades son graves y deben ser derivados a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) con carácter de urgencia. La atresia de esófago se presenta en 1 de cada 4000 recién nacidos vivos y no presenta diferencias entre ambos sexos. Existen distintos tipos y la característica anatomopatológica es la falta de continuidad entre el esófago superior y el inferior. Frecuentemente se asocia con una fístula traqueoesofágica. Esta malformación es incompatible con la vida. La sospecha diagnóstica obliga a ingresar el paciente en forma urgente a UCIN para el diagnóstico de certeza y tratamiento quirúrgico. Los vómitos pueden ser consecuencia de obstrucción a distintos niveles del tubo digestivo. La estenosis hipertrófica del píloro se caracteriza por obstrucción del tracto de salida del estómago. Tiene una incidencia de aproximadamente 3 cada 1000 nacidos vivos y se presenta en el sexo masculino respecto del femenino en una relación de 4:1, sus vómitos nunca contienen bilis y detienen la curva de aumento de peso. Los vómitos biliosos obligan a pensar en obstrucción más allá de la desembocadura de la vía biliar en la segunda porción del duodeno. Podemos ver estenosis o atresia de duodeno, intestino delgado o colon, bridas congénitas o malrotaciones intestinales entre otras malformaciones. La obstrucción también puede deberse a desordenes funcionales como la aganglionosis del colon o enfermedad de Hirschsprung o infecciosas como la enterocolitis necrotizante que puede presentar perforación intestinal y peritonitis aguda. La más distal de las obstrucciones es la malformación ano rectal. Tienen una frecuencia de presentación de 1 cada 4000 o 5000 recién nacidos. El riesgo estimado de tener un segundo hijo con una malformación ano rectal es de 1%. Habitual aunque erróneamente conocida como ano imperforado engloba un conjunto de defectos en donde el recto no llega a abrirse al exterior en posición anatómica. En el lactante la oclusión intestinal más frecuente es la invaginación intestinal. La incidencia es de 1.5 a 4 casos cada 1000 nacidos vivos con predominio en el sexo masculino. Consiste en la intususcepción del ileon terminal dentro del ciego para luego progresar en una longitud variable dentro del colon. También puede observarse la variante íleo-ileal. La apendicitis aguda es la entidad quirúrgica de urgencia más frecuente por encima de los 3 o 4 años de edad. La presencia de dolor abdominal obliga siempre a pensar en esta entidad. La enfermedad también puede presentarse en niños más pequeños aunque es menos frecuente. Plantea diagnóstico diferencial con otras patologías como el divertículo de Meckel complicado, adenitis mesentérica y quistes ováricos complicados. La patología ínguino testicular consecuente a la permeabilidad del conducto peritoneo vaginal puede dar lugar a la formación de hidrocele, quiste del cordón espermático o hernia inguinal. Esta última tiene una incidencia de entre 1 a 5 de cada 100 niños, con mayor predominancia en el sexo masculino. El tratamiento es siempre quirúrgico realizándose en forma urgente si se encuentra complicada por estrangulamiento.

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La hernia umbilical es frecuente en los recién nacidos. Tiene un índice de complicaciones muy bajo y frecuentemente presenta el cierre en forma espontáneo antes de los 3 o 4 años de edad. El llamado escroto agudo incluye fundamentalmente a 3 patologías: la orquitis, la torsión de la hidátide de Morgagni y la torsión del testículo. Esta última es una verdadera urgencia quirúrgica que si bien no compromete la vida si compromete la vitalidad del órgano.

CASO CLÍNICO I Bebé de sexo masculino de 2 días de vida, nacido a término de un embarazo controlado, parto normal con un apgar 9/10, alimentado con pecho materno exclusivo, que es llevado a la consulta por su madre manifestando que en las últimas 12 hs. el pequeño tiene vómitos de color verdoso. Refiere además que todavía no ha tenido ninguna deposición y su abdomen se ha puesto globuloso. Al examen físico se constata un niño que impresiona enfermo, deshidratado, con abdomen francamente distendido. Se realizan exámenes complementarios. Se coloca una sonda orogástrica descompresiva con abundante débito bilioso. 102

•

¿Qué exámenes complementarios le pediría?

•

¿Puede este niño tener un desorden de origen alimentario?

•

¿Puede seguir alimentándose?

•

¿Puede ser medicado con gotas para los vómitos y mandarlo a la casa con signos de alarma?

•

¿Puede tratarse de un episodio de constipación funcional?

•

¿Cuánto puede tardar un recién nacido a término en tener su primera deposición?

•

¿Puede tener una oclusión intestinal?

•

¿Sería conveniente hacer un tacto rectal?

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CASO CLÍNICO II Niña de 11 años de edad consulta a primera hora de la mañana refiriendo que desde la mañana anterior tiene dolor abdominal que se inició en región epigástrica con posterior irradiación a fosa ilíaca derecha, continuó con exacerbaciones cólicas, de intensidad creciente, que se acompaña de vómitos inicialmente alimenticios y luego biliosos y sensación subjetiva de fiebre constatándose 37,5° C. No refiere deposiciones alteradas, síntomas urinarios bajos ni traumatismos. No ha presentado aún la menarca. No refiere antecedentes de jerarquía en relación con la enfermedad actual. En el examen físico se constata una niña lúcida, subfebril, con buen estado general. El abdomen es plano, doloroso espontáneamente y a la palpación en fosa ilíaca derecha con defensa a dicho nivel. Los ruidos hidroaéreos son normales. No se encuentran otras alteraciones en el examen. La madre refiere inmunizaciones completas pero no ha traído el carnet de vacunación. Se realizan exámenes complementarios.

•

¿Qué exámenes complementarios le solicitaría?

•

¿Puede esta niña tener una afección fuera del abdomen que produzca estos síntomas?

•

¿Puede tener relación con el hecho de que aún no tuvo la primera menstruación?

•

¿Puede ser medicada en forma sintomática y citada para control al día siguiente?

•

¿Pueden sus síntomas tener origen en sus genitales internos?

•

¿Puede tener una apendicitis aguda?

•

¿Debe ser internada y evaluada por un cirujano infantil?

Recursos Educativos Obligatorios •

Tratado de pediatría, Nelson.

•

Cirugía. Bases fisiopatológicas para su práctica. Boretti Juan J.

•

Cirugía Infantil. Conceptos básicos para estudiantes de medicina. Mac Carlos A.

•

Unidad Área Nutrición, anatomía y embriología del aparato digestivo.

Recursos Educativos Optativos •

Cirugía Pediátrica. Ashcraft-Holder.

•

Neonatología quirúrgica. Martínez Ferro Marcelo.

Bibliografía

NELSON. “Tratado de Pediatría” BORETTI J. J. “Cirugía. Bases fisiopatológicas para su práctica” ASHCRAFT-HOLDER. “Cirugía Pediátrica” MARTÍNEZ FERRO M. “Neonatología Quirúrgica” THOM E. LOBE. “Pediatric Laparoscopy”

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UROLOGIA PEDIATRICA PATOLOGÍAS DE VÍAS URINARIAS Autores: José Luis Fadil Iturralde - Olga Provenzal Colaboradora: Velia I. Peralta Introducción

Las infecciones urinarias en los niños y las malformaciones del aparato genital masculino representan un problema de gran magnitud, tanto en la edad pediátrica como sus consecuencias en la vida adulta. Debido a su alta frecuencia, generan un severo problema socio económico dentro de los programas de salud. La infección urinaria en el niño presenta cuadros clínicos muy dispares según la edad, y en un 20 - 40% se asocian a malformaciones congénitas. Además, estas malformaciones y las infecciones urinarias a repetición pueden llevar a cuadros secuelares severos, como la insuficiencia renal crónica. Es importante destacar los avances en los métodos diagnósticos, que nos permiten en la actualidad sospechar estas malformaciones durante la vida prenatal. La falta de descenso testicular es la malformación del aparato genital masculino más frecuente, con una prevalencia del 3% al momento del nacimiento. Tienen causas multifactoriales y el testículo se puede encontrar en cualquier lugar a lo largo de su camino de descenso desde su lugar de formación hasta la bolsa escrotal. Es importante su diferenciación del testículo retráctil y del testículo ectópico. Dentro de las urgencias urológicas, la torsión de cordón espermático es el cuadro más importante, tanto por su frecuencia como por la importancia de su diagnóstico y correcta derivación al especialista. El mal manejo de estos pacientes puede llevar a la pérdida de una gónada.

Objetivos •

Identificar las afecciones más frecuentes de las vías urinarias y del aparato genital masculino.

•

Sospechar la presencia de una infección urinaria en el lactante, en el niño, y en el adolescente.

•

Reconocer urgencias en urología pediátrica y la oportuna derivación al especialista.

•

Conocer una adecuada semiología del aparato genital masculino utilizables durante la consulta pediátrica de rutina.

•

Promover acciones de prevención comunitarias

Contenidos •

Morfología de la vía urinaria.

•

Morfogénesis del aparato urinario y genital.

•

Semiología en urología pediátrica.

•

Estudios complementarios: laboratorio, diagnóstico por imágenes, medicina nuclear.

•

Infección urinaria: epidemiología, etiología, clasificación, factores predisponentes, manifestaciones clínicas, estudios complementarios, tratamiento.

•

Reflujo vesico-ureteral. Estenosis pieloureteral. Megauréter. Clasificación y conductas terapéuticas.

•

Malformaciones del aparato urinario. Diagnóstico prenatal.

•

Vejiga neurogénica: etiología, clasificación, manifestaciones clínicas, estudios complementarios, tratamiento.

•

Criptorquidia: epidemiología, etiología, clasificación, diagnósticos diferenciales, tratamientos.

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•

Hidrocele en el niño. Varicocele.

•

Fimosis. Parafimosis. Adherencia balanoprepucial. Hipospadia. Epispadia.

•

Urgencias urológicas pediátricas.

Caso Clínico 1 María Luisa y Juan concurren a la guardia del Hospital de Niños acompañando a su hijo Luis de 10 años de edad, que se despertó a las 7 de la mañana a causa de un intenso dolor a nivel del testículo derecho. El dolor comenzó en forma brusca y despertó al niño. Niega síntomas asociados. Luis no tiene fiebre, si bien está sudoroso; presenta además estado nauseoso.

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El niño casi no puede caminar debido al dolor y el médico de guardia tuvo que convencerlo para que se desvista para poder examinarlo. Se observa el escroto derecho aumentado de tamaño y flogósico. Es prácticamente imposible la palpación de la gónada por el importante dolor, pero llama la atención su ascenso respecto al testis contralateral. Su mamá refiere que la noche anterior se acostó con buen estado de salud, y que en la tarde anterior estuvo jugando “a la pelota” con sus amigos. Niega traumatismos. Luis vive con sus padres en la zona de Alberdi Oeste, en casa de material, con cloacas y agua corriente, concurre a la escuela del barrio y es muy buen alumno. Es único hijo. Su padre tiene una verdulería, que atiende con su esposa. No tienen cobertura social privada, salvo una emergencia, quien lo trasladó al hospital.

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Caso Clínico 2 Susana lleva a su hijo Ignacio, de 15 días de vida, a control de su pediatra de confianza que ha controlado a sus otros dos hijos. Ésta, después del examen de rutina, le recomienda la visita a un urólogo infantil ya que constata lo que ya había diagnosticado el colega receptor del bebé en el parto; el pequeño Ignacio tiene el hemiescroto derecho ocupado por un testículo normal, y el hemiescroto izquierdo no desarrollado y no es posible la palpación del testis izquierdo. Susana es maestra de grado en una escuela de su barrio, adonde asisten sus hijos mayores. La familia está compuesta por su esposo, de profesión electricista en una dependencia del estado provincial; y dos hijos, una niña de 7 años y un varón de 11. Viven en una casa de material con agua corriente y cloacas. Su cobertura social es doble, pues ambos padres trabajan. Tienen una buena relación familiar, y son socios del club del barrio donde concurren frecuentemente, sobre todo a la pileta en el verano.

Caso Clínico 3 Camila, de 3 años es traída al consultorio de urología pediátrica por Marcia, su madre, derivada por su pediatra de cabecera. Presentó 1 cuadro de infección urinaria diagnosticada por cuadro febril. Luego del episodio su pediatra solicitó ecografía renal y vesical que informa leve dilatación del riñón derecho. Laboratorio de rutina dentro de parámetros normales. Niega antecedentes perinatales y otras enfermedades. Curvas de crecimiento en el percentil 25. La niña es hija única y vive con sus padres en una casa de material, con baño fuera de la casa, sin cloacas y con agua potable. Ambos padres cobran un plan trabajar y desde hace 3 años que no consiguen un trabajo estable. Recursos Educativos •

Retomar Seminarios Embriología y características en el R. N. del aparato genital.

Bibliografía Obligatoria

“El niño Enfermo” Segunda Cátedra de Pediatría UNR editora. Cap. 16 Infección Urinaria, Criptorquidia. “Problemas Médicos del Adolescente Varón” Pediatría 2000. Primera Cátedra de Pediatría UNR editora. “Escroto Agudo” PRONAP (Programa Nacional de Actualización Pediátrica) 2005. Módulo 3. MENEGHELLO “Enfermedades del Aparato Urinario” Pediatría. Cap 47 - (Anatomía, Embriología y Fisiología Renales) “Infección Urinaria” (pág.306). NELSON. “Infección Urinaria” Pediatría. Cap. 546 “Reflujo Vésico-ureteral” Cap. 547.

Bibliografía Optativa

“Campbell de Urología” (Consultar Cátedra de urología). PRONAP 95 (Programa Nacional de Actualización Pediátrica) Módulo 3, 1995. NELSON “Trastornos y Anomalías del contenido Escrotal” Pediatría. Cap. 553.

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OFTALMOLOGIA PEDIATRICA NIÑEZ, TRASTORNOS DE LA VISIÓN Y MOTILIDAD Introducción

En la unidad Nº 14 se ha desarrollado los “Cambios fisiológicos en la visión dependientes de la edad”.

Los trastornos visuales en la infancia no resueltos, por no realizarse un diagnóstico precoz y una derivación oportuna, pueden llevar a un deterioro irreversible de la visión. El médico de atención primaria es el primero en recibir la consulta por la madre que descubre que el hijo desvía los ojos o porque la maestra de su grado se lo hace notar. Otro motivo de consulta, es que a su hijo la maestra lo debe colocar en las primeras filas del grado porque no ve bien las letras del pizarrón. Conocer y saber diagnosticar las enfermedades visuales es fundamental en un médico de atención primaria, para poder realizar una tarea de promoción y prevención de la salud visual.

Situación Problemática La madre de Florencia, niña de 4 años de edad, es notificada por las autoridades del Colegio que su hija desvía los ojos cuando lee el cuaderno, y algunas veces cuando mira el pizarrón. La madre atribuye a problemas familiares, que afectan a Florencia, las causas de esa desviación. Contenidos •

Definición y concepto de estrabismo - clasificación.

•

Vicios de refracción en la infancia.

•

Ambliopía - definición, clasificación.

•

Leucocoria en la infancia.

•

Obstrucción lagrimal congénita.

•

Glaucoma congénito.

•

Examen de la motilidad ocular – Covers Test

•

Medición del ángulo de desviación a través de los reflejos de la luz en el ojo.

•

Toma de la agudeza visual en los niños con Tablas de optotipos de lejos y cerca.

•

Importancia del rol de los padres para la continuidad y eficacia del tratamiento estrábico.

•

Apoyo psicológico para el niño en tratamiento

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Preguntas guía •

¿Existen trastornos psicológicos en el niño estrábico?

•

¿El rol de los padres es importante?

•

¿El rol del médico es trascendental?

•

¿Es necesario un apoyo psicológico?

Recursos Educativos

ALEZZANDRINI y Col. “Fundamento de Oftalmología”. SCORZETTI. “Clínica Oftalmológica en esquemas”.

CASO CLÍNICO Nº 2

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Leandro de 5 años de edad, presenta ojo izquierdo doloroso de 15 días de evolución. Consultó a un centro de atención primaria donde le indicaron antibióticos y corticoides. Continúa con sintomatología. Su madre refiere que no hizo la medicación como le indicaron, fue discontinua, está peor y necesita resolver esta situación ya que trabaja y no puede faltar a su trabajo. No tiene presencia paterna ni otras posibilidades de ayuda en el tratamiento. Objetivo General

Considerar desde el punto de vista clínico desde lo biológico, psicológico y social la presencia de ojo rojo en un niño.

Contenidos

Anatomía, Histología, Fisiología, Física del aparato ocular. Semiología, Patología, Farmacología.

Recursos Educativos

ALEZZANDRINI A. y col. “Fundamentos de Oftalmología” El Ateneo 1996. SCORZETTI y col. “Clínica Oftalmológica en esquemas”. DUANE’S “Clínica Ophthalmology2 Edition 2006 on CD. www.eyesite.ca www.cae.org.ar

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www.oftalmologos.org.ar

Preguntas Guía

¿Qué entidades clínicas afectan el aparato ocular en la infancia? ¿Con que frecuencia encontramos afecciones clínicas oculares? Qué diagnóstico diferenciales se plantean ante esta situación? ¿Tiene importancia la presencia familiar en el tratamiento? ¿Puede ser grave una afectación ocular en la infancia? ¿Puede dejar secuelas una afectación de esta naturaleza? ¿Puede afectarse la visión permanentemente? ¿Qué debe hacer el médico de atención primaria? ¿La realidad laboral y el entorno social inciden en la resolución del problema?

CASO CLINICO 3 Recién nacido de 10 días de vida que acude a la consulta porque refiere la mamá que “se despertó con los ojos pegados”. Al examen físico presenta enrojecimiento ocular bilateral, secreción mucopurulenta intensa y edema palpebral. Buena suficiencia cardiorrespiratoria, secreciones serosas abundantes. Conserva ingesta y sueño. Antecedentes personales: -RHT PAEG vigoroso

-Egreso sano. Parto vaginal

Antecedentes maternos: -Flujo durante el embarazo en tres oportu nidades, último episodio cercano al parto sin tratamiento. 1. Diagnóstico probable 2. Diagnóstico diferencial 3. Metodología estudio 4. Tratamiento

Bibliografía

NELSON “Tratado de Pediatra” Volumen 2. JACK. J. KANSKI, “Oftalmología Clínica” Quinta edición.

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Material Bibliográfico UNIDAD 1 SALUD MENTAL EN PEDIATRÍA. Enfermedades prevalentes “Academia Americana de Pediatría” AAP/CAHS. Adaptado de Substance Abuse: A Guide for Health Professionals. COLETTI M. y LINARES J. L. Compiladores. “La intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática”. Paidós. Terapia Familiar. 1997. COMERCI G.D. y MCDONALD D.I.0 “Prevention of substance abuse in children and adolescents” En: Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 1:1 Filadelfia, Hanley & Belfus, Inc., 1990. DSM-IV. “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” Ed. Masson - 1995. DSM IV-AP - Edit. Masson - 1997. GALMARINI D. “Farmacología I – Farmacocinética” Cátedra de Farmacología - Fac. de Cs. Médicas. U.N.R. LUNA F. “Breve comentario acerca de la autonomía de los profesionales y de los pacientes en la medicina actual” Revista de la Asociación Médica Argentina - Vol. 109 - Nº 3 - 1996. MAGLIO F. “La medicina, la vida y la muerte (una mirada antropológica)” – Revista de la MARÍAS J. “El oficio del pensamiento MENEGAZZO PÉREZ D1996. Programa del Dpto. Clínica en Salud Mental de la Cátedra Psiquiatría Niños de la Fac. de Cs. Médicas de la U.N.R. YARÍA, J. A. “La existencia tóxica”. Ed. Lumen. 1993. YARÍA, J. A. “Los adictos, las comunidades terapéuticas y sus familias”. Ed. Trieb. 1988. FERNÁNDEZ LABRIOLA R, PACHECO HERNANDEZ “Nuevos aportes Latinoamericanos” T 2 Cangrejal.1997. E NUCCI A. M. “Bioética y relación médico-paciente: El problema de la relación C. “La mirada vincular” - Art. publicado en 1997. ” - Art. publicado en Revista Nueva Nº 312 - Julio Asociación Médica Argentina - Vol. 109 - Nº 3 - 1996. MARÍAS J. “El oficio del pensamiento MENEGAZZO PÉREZ D1996. Programa del Dpto. Clínica en Salud Mental de la Cátedra Psiquiatría Niños de la Fac. de Cs. Médicas de la U.N.R. YARÍA, J. A. “La existencia tóxica”. Ed. Lumen. 1993. YARÍA, J. A. “Los adictos, las comunidades terapéuticas y sus familias”. Ed. Trieb. 1988. FERNÁNDEZ LABRIOLA R, PACHECO HERNANDEZ “Nuevos aportes Latinoamericanos” T 2 Cangrejal.1997. E NUCCI A. M. “Bioética y relación médico-paciente: El problema de la relación C. “La mirada vincular” - Art. publicado en 1997. ” - Art. publicado en Revista Nueva Nº 312 - Julio 1997 KALINA E. “Marihuana y SNC” Psiquiatría Biológica Latinoamericana. Cangrejal 1993. LABRIOLA. F. “Neurobiología, anticipación y depresión” Psiquiatría Biológica. Cangrejal 1994. GARCÍA RIERA, J- GATIUS M S “Factores de riesgo y comorbilidad en los trastornos relacionados con sustancias” Trabajo presentado en congreso APSA – Mar del Plata – 2003.

113

KALINA E. “Las Depresiones Un Nuevo Panorama” Revista Psiquiátrica- Año 2 Nº 9. SERFATY E. “Psiquiatría de la Adolescencia” Cangrejal Ed.1994. F. CABRIOLA R. “Nuevos aportes latinoamericanos” Cangrejal. 2000. BLEICHMAR S. “Tiempos difíciles- La identidad en la adolescencia” en “La subjetividad en riesgo” Buenos Aires, Topía, 2005. CORDIÉ A. “Doctor ¿por qué nuestro hijo tiene problemas?” Buenos Aires, Nueva Visión, 2004, Pág. 212/216. FERNÁNDEZ MOUJAN O. “Violencia temprana y cultura” en “Actualidad psicológica”- Año XXIX, Nº 323. STOLKINER A. “La interdisciplina entre la epistemología y las prácticas” 1999; www.campopsi.com.ar/interdisciplina.htm SUÁREZ RICHARDS M. “Psiquiatría en Medicina General” Editorial Polemos 2004. KAPLAN H. y col: “Tratado de Psiquiatría” Editorial Inter.-Médica Bs. As. 1997. DSM IV: “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” Asociación Americana de Psiquiatría.

UNIDAD 2: “EL NIÑO PREESCOLAR Y ESCOLAR SANO”. Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009.

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El niño sano. Posada, Gómez, Ramírez.3ª Edición. 2005.

UNIDAD 3: EL NIÑO CON MALNUTRICIÓN I Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 43 Cap527 El niño sano y su contexto. Segunda Cátedra de Pediatría. UNR Editora. El niño enfermo. Segunda Cátedra de Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas. UNR Editora 2000 AIEPI Atención Integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia Manual para estudiantes de Medicina. OPS 2004. Guía de alimentación para niños sanos . SAP MENEGHELLO J, FANTA E, PARIS E, ROMERO, PATRICIO

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UNIDAD 4: EL NIÑO CON MALNUTRICION II Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 276 Cap 279-288- 291-292-295- 299 Cap 339 - Cap 455 Manual Práctico de Parasitología Médica. Dra. Nelida Saradei. Red Book. Enfermedades infecciosas en pediatría. Meneghello Pediatría

UNIDAD 5: El niño con malnutrición III Criterios de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas en la infancia. Sociedad argentina de pediatría. Capítulos: Diarrea crónica – Enfermedad celíaca Nelson

Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 338 Tratado de Pediatría de Meneghelo. Editorial Sudamericana.

UNIDAD 6: El niño con malnutrición IV Nelson Tratado de Pediatría. Behrman, Kliegman. Harbin. Thomas Boat y Thomas P Green 18 Edición 2009 Consenso de Obesidad SAP CÉSAR, MARTA. Obesidad – PRONAP ´96 Módulo 3 Pág. 51 – 74.

UNIDAD 7 y 8: EL NIÑO CON FIEBRE (i) Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 174 Cap 397 Cap 538 Cap 620 Cap 639 Cap 683 Cap 684 Tratado de pediatría. Meneghello Libro azul de infectología. Sociedad Argentina de Pediatría. Año 2007 3° Edición Actualizada Algoritmos en Infectología Pediátrica Ambulatoria. Paganini. Edición 2010. Guía esencial de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Editorial Médica Panamericana 2011. Nefrología Pediátrica Segunda edición corregida y actualizada año 2008.Ediciones FUNDASAP.Comité Nacional de Nefrología Pediátrica SAP. Pediatrics in Review (en español) Vol.30 N° 3 año 2009. TIPS Programa de Actualización , Temas de Infectología Pediátrica. Conocimientos para la Practica Clínica N° 3 y 8 años 2011 y 2015. Comité Nacional de Infectologia de la SAP PRONAP 2012 Módulo 1 Actualización cefaléa y artritis PRONAP 2014 Módulo 1 Actualización OMA

UNIDAD 9: EL NIÑO CON FIEBRE (II) Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. SAP “Libro Azul de Infectología” 3° edición actualizada año 2007; 3: 30-33./ 91: 686-693 (en Recursos Educativos) Recuperar contenidos de la Unidad Nº 3 Área Defensa (Inmunizaciones –Principales virus de los que el hombre debe defenderse) FUNCEI- Curso de educación a distancia CEDIP- 2000 Módulo 7; 13-23/ Módulo 6; 19-18-36. TIPs Programa de Actualización. Temas de INfectología Pediatrica . Comité Nacional de Infectología de la SAP .N° 8 Año 2015. Coberturas de vacunación.

UNIDAD 10: EL NIÑO CON FIEBRE III Infectología Pediátrica. Dr. Hugo Paganini, editorial Científica, 236- 240. 2007 Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009.

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Tratado de pediatría. Meneghello Libro azul de infectología. Sociedad Argentina de Pediatría.

uNIDAD 11: EL ADOLESCENTE SANO NELSON Tratado de Pediatría MENEGHELLO Tratado de pediatría MANUAL DE MEDICINA DEL ADOLESCENTE Dr Tomás Silver OPS PRONAP 2002 TRATADO DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA Y DE LA ADOLESCENCIA 2da EDICIÓN j. Argente Oliver PEDIATRICS IN REVIEW (Agosto 2009) Vacunas para adolescentes OPS Actualización del calendario obligatorio de vacunación (2010) Guía de recomendaciones para la Atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad, Unicef, SAP, Ministerio de Salud de la Nación - 2011. Hiebra M C - D Pascualini Pag.237 - 247 Adolescentes( 10- 21 años) Manual para la Supervición de Niñas, Niños y Adolescentes SAP. Pediatrics in Review Vol 31 N° 10 Diciembre 2010.

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UNIDAD 12: EL ADOLESCENTE CON TOS CRÓNICA Nelson Tratado de Pediatría. Behrman, Kliegman. Harbin. Síntomas respiratorios crónicos o recurrentes. Thomas Boat y Thomas P Green Pediatric respiratory disease. Diagnosis and treatment. Bettina H. Hilman. Saunders 1993. Evaluation of chronic or recurrent cough. Philip Black. Pediatric respiratory medicine.Taussig-Landau. Mosby 1999.Evaluation of the child with chronic cough. Chang, AB, Glomb, WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:260S. The diagnosis and management of chronic cough A.H. Morice and committee members Eur Respir J 2004; 24: 481– 492 Normativa SEPAR -Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45 Cronic Cough in children. Wubbel, Catherine- Faro, Albert.Faro A. Pediatr. Case Rev; 3(2): 95-104

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Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología. Tos persistente. (www.aeped.es)

UNIDAD 13: EL ADOLESCENTE DIABÉTICO Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. Cap 590 Tratado de pediatría. Meneghello PRONAP 2012 Módulo 2 y Módulo 3 Diabetes Mellitus. TRATADO DE Pediatria de la American Academy of Pediatrics. Tomo 2 Parte 10 “Situaciones Críticas” Capitulos 341 “Cetoacidosis Diabética “ y 346 “Hipoglicemia”. Editorial Panamericana 2010.

UNIDAD 14: EL ADOLESCENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Nelson Tratado de Pediatría. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. 18va Edición. Versión en español de la obra original en ingles “Nelson Textbook of Pediatrics”.2009. “El niño enfermo” Tomo 2. Segunda Cátedra de Pediatría, FCM, UNR Editora, 2002. MENEGHELLO: “Enfermedades del aparato cardiovascular” En: Pediatría, Vol. 2, 1998. KREUTZER E. y col.: “Cardiología Infantil” Doyma Argentina SA, 1993. Percentilos90y95depresiónarterial(mmHg)enniñosyadolescentes (InformedelaTaskForce,Pediatrics,1987)

uNIDAD 15: EMERGENCIAS EN PEDIATRIA PRONAP (atención inicial del Trauma) 2011 módulo 1 Manual de emergencias y cuidados críticos en pediatría .Comité nacional de terapia intensiva .SAP Manual de referencia para la emergencia y la urgencia pediátricas. APLS. American Academy of Pediatrics Manual de prevención de accidentes de la SAP 2015-AHA-Guidelines-Highlights Spanish Trauma en pediatría .Prevención ,Diagnóstico y tratamiento .Alberto E. Iñon y colaboradores

UNIDAD 16: EL NINO Y ADOLESCENTE EN RIESGO SOCIAL Mc Inerny, Tratado de Pediatría (AAP) Adam. Campbell. Kamat. Kelleher. Hoekelman Tomo 1 Capitulo 122 Protocolo para la Atención Integral de Personas Victimas de Violaciones Sexuales. Instructivo para Equipos de Salud. Ministerio de Salud Rep. Argentina.(msal.gov.ar)

ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS DERMATOLOGIA PEDIATRICA BIBLIOGRAFÍA obligatoria C. PORTA GUARDIA: “Semiotecnia Dermatológica” (Serv. De Publicaciones de la UNR, Rosario, 1986) Capítulos 2-4, 11, 12, 16. R. FERNÁNDEZ BUSSY Y C. PORTA GUARDIA: “Enfermedades de la Piel: Base para su atención primaria” 3ra. Edición (FCM-UNR, Rosario, 2006). Unidad Nº 8: “Vacunaciones” Área Crecimiento y Desarrollo. CD: “Atlas Fotográfico Dermatológico” [email protected] GOODMAN Y GILMAN. Edición 9/10 Farmacología Dermatológica. BIBLIOGRAFÍA opcional A. CORDERO: “Biología de la piel” (Ed. Panamericana, Bs. As., 1996). A. EYNARD, M. VALENTICH, P. DORASIO: “Histología y Embriología del ser humano” (Ed. Triunfar, Córdoba, 2000) Capítulos. 7 y 11. J. BASUALDO, C. COTO Y R. DE TORRES: “Microbiología Biomédica” (Ed. Atlante La Plata, 1999). MIMS, PLAYFAIR, ROITT, et al.: “Microbiología Médica” (Mosby-Doyma Libros, Barcelona, 1996). L. FAINBOIM, M. SATZ, J. GEFFNER: “Introducción a la Inmunología Humana” (Ed. Del autor, Bs. As. 1999)

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Capítulos 10-13. M. MARINI Y M. OXILIA. “Las enfermedades de transmisión sexual en los tiempos del SIDA” (Marymar, Buenos Aires, 1999). G. RASSNER: “Atlas de Dermatología” (Doyma, España, 1980). T. Fitzpatrick et al. “Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology” (The McGraw Hill Co, NY, 1997). SUÁREZ RICHARDS, M “Psiquiatría en Medicina General” Editorial Polemos. (Recursos Educativos). AJURIAGUERRA, J. “Manual de Psiquiatría Infantil” Heditorial Toray-Masson. (Biblioteca)

CIRUGIA PEDIATRICA NELSON. “Tratado de Pediatría” BORETTI J. J. “Cirugía. Bases fisiopatológicas para su práctica” ASHCRAFT-HOLDER. “Cirugía Pediátrica” MARTÍNEZ FERRO M. “Neonatología Quirúrgica” THOM E. LOBE. “Pediatric Laparoscopy”

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UROLOGIA PEDIATRICA PATOLOGÍAS DE VÍAS URINARIAS “Campbell de Urología” (Consultar Cátedra de urología). PRONAP 95 (Programa Nacional de Actualización Pediátrica) Módulo 3, 1995. NELSON “Trastornos y Anomalías del contenido Escrotal” Pediatría. Cap. 553.

OFTALMOLOGIA PEDIATRICA NIÑEZ, TRASTORNOS DE LA VISIÓN Y MOTILIDAD NELSON “Tratado de Pediatra” Volumen 2.

Guía de Aprendizaje - Clínica Pediátrica 5º - Hospital Centenario

JACK. J. KANSKI, “Oftalmología Clínica” Quinta edición.__