Historia Clinica Electronic A

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

CONCEPTUALIZACIÓN Qué entendemos por historia clínica informatizada? Pues aquella en la que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador. Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos.

EXPEDIENTE CLÍNICO INFORMATIZADO Introducción La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica. La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica informatizada (HCI), responde a varias necesidades:

1.- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio físico, y el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro.

2.- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los límites de las instituciones asistenciales.

3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable

EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLINICA En los últimos 20 años se han utilizado una sistemas de archivo electrónico de historias desarrollados en su comienzo en los EE.UU.. administración y facturación como base de información.

gran cantidad de sanitarias, siendo y orientados a la los sistemas de

En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desarrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo incluyendo registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistemas expertos.[ 4]

En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración. En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la reco lección y procesamiento de datos médi cos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales rela tivos a la salud, conscientes del pro greso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informá ti ca.

En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia falla en contra de los fa cultativos en los casos donde hay au sencia de inscripción de la informa ción, considerando que sí no está es crito es por que no se hizo, los regis tros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3, 5, 6] Dentro de las experiencias más im portantes destacan fun damentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar he rra mientas de cara a conseguir un apro piado Sistema de In formación Sani tario capaz de res ponder a las nece sidades de los tres actores implicados.

NORMALIZACIÓN Cuando se habla de normalización, se refiere, en principio, al uso de normas. Una norma es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes, medidas, acuerdos…, son el medio que regula la calidad de los bienes o de los servicios que venden u ofrecen las empresas. El desarrollo o adaptación de un sistema de HCE implica el estudio de las normas existentes al respecto, sobre todo las normas ISO. Los avances tecnológicos en las redes de datos y tecnologías de la comunicación, potenciados por la explosión de Internet, obligan a una nueva concepción de la telemedicina, que posibilite canalizar el impacto esperado de esas nuevas tecnologías en los modelos sanitarios actuales.8

las normas existentes, y que deben agruparse conceptualmente en normas de:9

Contenidos y estructura (arquitectura). Representación de datos clínicos (codificación). Comunicación (formatos de mensajes). Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.

CARACTERÍSTICAS Almacena una gran variedad de información Seguridad : no se extravía Rapidez Esta en línea Es universal : es valida en cualquier institución Se mantiene una historia clínica única a lo largo de la vida del paciente.

Se pueden realizar búsquedas por varios ítem: Apellido y Nombre; Número de documento; Número de obra social. Brinda la identificación de grupos de pacientes por diferentes campos y estadísticas de los mismos: Obra social; Patología; Antecedentes Familiares y de medio, etc.

Posee un vademécum incorporado a este sistema. Esto permite el chequeo de la medicación con los datos recolectados en la Historia Clínicas en forma automática, advirtiendo al médico sobre posibles contraindicaciones o interacciones medicamentosas. Al menú principal, al cual accedemos luego de habernos identificado como usuarios. Como se ve en la misma figura tenemos diferentes opciones disponibles pasaremos a continuación a describir las mismas.

Se pueden realizar la búsqueda de datos de pacientes por varios ítem, de acuerdo a la opción que elijamos: Apellido y Nombre: No es necesario tipear totalmente el apellido o el nombre, con las primeras letras es suficiente, si hay varios que comienzan de la misma manera se mostraran en pantalla las opciones y luego se podrá seleccionar el que se desee examinar. En la pantalla de Datos Personales, el número de Historia Clínica se puede ingresar de diferentes formas o bien el sistema lo asigna automáticamente. Es importante recalcar que este número es el que relaciona todas las bases de datos del sistema que guardan información del paciente.

EXPERIENCIAS En los últimos diez o quince años, el valor de las computadoras en medicina ha implicado que la informática médica emerja como un campo de investigación interdisciplinario de gran importancia para esta ciencia. Una somera revisión al respecto, destaca el avance de las tecnologías específicas en el desarrollo y aplicación de la HCE, una herramienta tecnológica y metodológica que promete logros muy significativos.

Cada día, aumenta el número de médicos que se interesan por el manejo de la HCE. En principio, a escala internacional, la renuencia a diseñar sistemas de HCE por parte de los profesionales de la medicina se debe a una variedad de factores: costo, disponibilidad de sistemas bien validados, obstáculos para ingresar los datos, pérdida de estándares uniformes, entre otros, en los que prevalece la seguridad de la información, así como los aspectos técnicos-legales.