Historia Clinica Electronic A

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

DEFINICIÓN Es la recopilación de la información médica de un paciente en formato digital (electrónico) que puede verse en una computadora y ser compartida fácilmente por las personas que atienden al paciente.

SUSTITUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN SOPORTE PAPEL 



La “constancia por escrito” en la Ley General de Sanidad La solución afirmativa en las recientes leyes sobre documentación clínica

VALIDEZ LEGAL 





Valor probatorio de los datos consignados electrónicamente Equiparación de la firma electrónica avanzada a la firma manuscrita Admisión expresa como medio de prueba en las normas procesales

ACCESO DEL PACIENTE

 



Principio general Excepciones: el perjuicio terapéutico y la reserva de las observaciones de carácter subjetivo El acceso por parte de familiares y allegados

ACCESO DE LOS PROFESIONALES 



Acceso por parte de los profesionales sanitarios y con mayores reservas, por parte del personal de administración y gestión Exigencia de identificación de los accesos autorizados y registro de accesos

CARACTERÍSTICAS       

Es digital Es completa Única Tiene seguridad Tiene rapidez Software especializado y compatible Protocolo medico HL7

CARACTERÍSTICAS CONFIDENCIALIDAD, se obtiene mediante el procedimiento de encriptación, para ello es necesario que al menos el receptor del mensaje cuente con un certificado de firma electrónica avanzada. AUTENTICACIÓN, la persona que genera una firma electrónica queda perfectamente identificada (paciente, médicos, institución, justicia) NO REPUDIO, un firmante no puede rechazar el contenido de su escrito. INTEGRIDAD, un documento firmado electrónicamente no puede ser modificado en tránsito. VALOR PROBATORIO, igual firma manuscrita. I.P. firma electrónica avanzada. IPr. suscrito con firma avanzada, valor IP.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA VENTAJAS    



  

Autoría ( no repudio) Confidencialidad Inviolabilidad (integridad) Secuencialidad (orden cronológico estricto) Seguridad ( pérdida total o parcial) Orden y Legibilidad Garantía de completividad Duración

DESVENTAJAS 







Produce temor, desconfianza. En un principio puede afectar la relación médico-paciente. Costos, formas y tiempos de implementación. Intervienen personas ajenas al equipo de salud (sujetas a secretopersonal sanitario)

Ventajas 









Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.) Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento. Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y fuentes bibliográficas. Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión. Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.

“Desventajas” 

 





Posible resistencia a utilizar una metodología distinta que obliga a estudiar cosas nuevas. Es lento y engorroso cargar los datos. Hay que ingresar muchos datos para cada paciente. Hay que invertir dinero en equipamiento informático. Si no existe una metodología adecuada al cargar los datos, las búsquedas son inexactas

NIVELES DE COMPLEJIDAD   

Primer nivel (médico) Segundo nivel (secretaria – médico) Tercer nivel (secretaria – varios médicos)  



Una sola especialidad Varias especialidades

Cuarto nivel (institución de salud)

ELEMENTOS PRIMARIOS 

Datos filiatorios del paciente 



Nombre y apellido, documento, fecha nacimiento, obra social, etc.

Datos médicos del paciente 

Antec. personales y familiares, motivo de consulta, anamnésis, examen físico, medicación, etc.

ELEMENTOS SECUNDARIOS        

Agenda de turnos Lista telefónica Fichero de datos de colegas Calendario Vademecum Módulo administrativo Informes de exámenes complementarios Otros datos de interés.





EJEMPLO: Un centro sanitario debe incorporar la información de admisión, servicios de laboratorio, farmacia, equipos de diagnóstico y servicios médicos, entre otros. Si el paciente es un alcohólico evidentemente hay un aspecto de su conducta que aparece reflejado probablemente en su historia clínica electrónica.



HL7 (Health Level Seven)  Es una Organización de Estándares sin fines de lucro fundada en 1987 en EEUU por un grupo de proveedores de software, usuarios, consultores y desarrolladores  Acreditada como SDO (Standard Developing Organization) por ANSI en 1994.  En el 2001 fue creada la filial HL7 Argentina



HL7  Está focalizada en el intercambio, gestión e integración de información relacionada con la atención médica y la gestión de servicios de salud.  Define las transacciones para trasmitir datos de registro de pacientes, admisión, cobertura de salud, órdenes y resultados de laboratorio, observaciones médicas y de enfermería, indicaciones de exámenes, dietas, medicamentos (proceso de dar formato a los datos para convertirlos en mensajes)



XML – eXtensible Markup Language  Es un estándar desarrollado en 1998 por el W3C, para el intercambio a través de la web, entre distintos sistemas informáticos  Es la nueva panacea para todas las aplicaciones de eHealth, y la utilización de la interfase web para el desarrollo de la historia clínica electrónica.  HL7 ha adoptado XML para el intercambio de documentación clínica



CDA – Arquitectura de Documentos Clínicos   

Modelo de intercambio de documentos clínicos Reconocida como estándar ANSI en el 2000 A través del uso de XML, el Modelo de Información de Referencia de HL7 (RIM) y los vocabularios codificados, el CDA convierte los documentos clínicos en objetos interpretables por los sistemas informáticos.

CONCLUSIÓN Si bien todavía no hemos encontrado un software que consideremos adecuado desde el punto de vista médico (práctico, no engorroso, fácil de usar), debemos vencer las presuntas ¨desventajas¨ para poder aprovechar las bondades de llevar nuestros registros en una historia clínica.