Historia Clinica Electronic A

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

HISTORIA CLÍNICA 

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La historia clínica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo de Salud y los usuarios, a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y ley. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médicopaciente.

FUNCIONES 

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de: • Docencia e Investigación: A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas. • Epidemiología.

• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas de ontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médicopaciente así como un registro de la actuación médicosanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. • Gestión y Administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias. • Médico-legal: Es más importante.

PARTES 

La información contenida en la historia obtenerse por diferentes vías que son:

clínica

puede

• La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente. • Exploración física o clínica. • Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico. • Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad. • Tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: • Datos subjetivos proporcionados por el paciente. • Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias. • Diagnóstico. • Pronóstico • Tratamiento. 

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA 

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La historia clínica es una herramienta infaltable en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un documento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio.

EVOLUCION 

Últimos 20 años

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En 1986

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En Suecia

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Años 90

Gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado Medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. Servicio Andaluz de Salud comenzó a desarrollar herramientas de cara a conseguir un apropiado Sistema de Información Sanitario capaz de responder a las necesidades de los tres actores implicados.

ASPECTOS ESTUDIADOS POR LA HCE 

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La información clínica y de salud: conceptos, funciones y características. La identificación de las personas. Cómo lograr una historia única y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada centro y accesible desde otros centros; la historia de cada centro y la historia de salud con información originada en todos los centros sanitarios. Cómo organizar o estructurar la información clínica, la arquitectura de la información. La integración de la información departamental: laboratorios, farmacia, diagnóstico por imagen y otros, como los sistemas clínicoadministrativos. La integración de la información procedente de sistemas complementarios al clínico, como los de salud laboral, salud pública y prestaciones complementarias. La información genética y genómica. Los estándares de la información. La aplicación de las disposiciones legales en materia de HC a la HCE. La seguridad y confidencialidad de la información. Las inferencias del sistema de información clínica. La HCE y su relación con la investigación y la docencia.

CARACTERISTICAS 

Inviolabilidad

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Accesibilidad

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Durabilidad

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Legibilidad

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Legalidad

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No existe riesgo de perdida de información

Comparación entre historia clínica electrónica y historia clínica tradicional Inviolabilidad No puede ser adulterada medio de firma digital, etc.

por Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder comprobarlo

Accesibilidad

Utilizable en todo momento o Utilizable en un solo lugar lugar vía internet, wireless y wap

Durabilidad Permanece inalterable en el Sufre deterioro con el tiempo, por tiempo para que su información su propio uso muchas veces pueda ser consultada

Legibilidad Legibilidad

Algunas veces ilegible

Legalidad y valor probatorio Garantizado por la firma digital y Garantizado sí esta bien el inserción de hora y fecha confeccionada, clara, foliada y automática completa

DESVENTAJAS 

Temor, desconfianza

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Costos, formas y tiempos de implementación

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Intervención de personal ajeno a la salud

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Pérdida del control

CONCLUSIONES 

La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud.

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La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un principio (construcción de la infraestructura, equipos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda esta etapa su manejo es más económico y eficiente.

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Las potenciales desventajas de la his toria electrónica han venido siendo objeto de estudio y mejoría a lo largo de su desarrollo

SOFTWARE DE HISTORIAS CLINICAS 

MedFile 5.x es un software de fácil uso, efectivo y con un precio accesible, diseñado para satisfacer las necesidades de archivo de Historias (Expedientes) Clínicas y manejo de Turnos (Citas) de un Consultorio o Institución Médica en el que se desempeñen uno o varios profesionales (hasta 200 en la versión multiusuario).

FUNCION 

MedFile 5.x permite crear y mantener Historias Clínicas Electrónicas de sus pacientes en un formato especial de Base de Datos, asignar Turnos (Citas) para la consulta con agenda personalizada para cada médico, y emitir Prescripciones y Órdenes Médicas en forma altamente personalizable y configurable.

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Cuenta con un Módulo de Imágenes médicas que incorpora herramientas gráficas adecuadas para visualizar, exportar, imprimir y copiar imágenes médicas de cualquier tipo (endoscopia, radiología, tomografía, resonancia magnética, ultrasonido), o fotografías digitales, que se archivan junto con la Historia Clínica. Tanto las fichas clínicas como las imágenes, prescripciones y listado de turnos pueden ser impresos. MedFile 5.x cuenta además con la capacidad única de configurar Fichas Clínicas Personalizadas para la mayoría de las Especialidades Médicas, y la posibilidad de adjuntar diagnósticos según las Clasificaciones CIE-9CM y CIE-10 de la OMS, en español.

SEGURIDAD Y PRIVACIDAD 

MedFile 5.x ha sido diseñado en concordancia con las principales especificaciones de seguridad y privacidad reguladas por HIPAA (Acta de Seguridad y Portabilidad de la Seguridad Social de los EEUU): • Implementación de algoritmos de encriptación para que los datos de sus pacientes no puedan ser revelados a terceros. • Sistema

de

contraseñas

de

ingreso.

• Registro de actividades (Logfile) para evitar intrusiones no autorizadas. • Desconexión automática de la sesión por inactividad, con tiempo programable, para evitar que MedFile quede abierto y sea utilizado por personas no autorizadas