Historia Clinica De Neumologia

HISTORIA CLINICA. DATOS DE IDENTIFICACION. Nombre: Maria Florentina López de Torres Edad: 66 ANOS Sexo: femenino Ocupación: ama de casa Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941 Dirección: Calle Panorámica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacuangos. Escolaridad: ninguna. Religión: Católica Raza: mestiza Nacionalidad: salvadoreña Fecha de ingreso: 12 de Mayo de 2007 Fecha de historia: 16 de Mayo de 2007 Hora: 11:00 am Servicio: Neumología Mujeres cama 16 CONSULTA POR: “La tos" PRESENTE ENFERMEDAD: Paciente femenina con mas o menos 10 años de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico. En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decide consultar. HISTORIA PERSONAL: Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panorámica, Colonia las Mercedes # 51 Santiago texacuangos. Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al día, mañana, mediodía y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y desbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposición a humo de leña desde la infancia hasta hace 2 años que empezó a cocinar solamente con gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.

Pesos: Máximo: 90 libras Actual: 78 libras Medio: 85 libras Refiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas. Hábitos medicamentosos: Ha utilizado antibióticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solución salina normal en Unidades de Salud. HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL. Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas económicos grandes; refiere que su ocupación siempre ha de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 ANOS. Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lámina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado eléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y cocina con leña desde la infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fábricas o promontorios de basura cerca de casa. Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos. PREVÍA SALUD Y ENFERMEDAD. Paciente con antecedente de 10 Años aproximadamente de presentar tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico. Sin obtener mejoría de la sintomatología. Refiere haber padecido sarampión en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tos ferina o varicela. Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunación completa, niega alergias a medicamentos o comidas. Cura de hernia umbilical hace 15 años realizada en el Hospital Nacional Rosales. Niega cualquier otra enfermedad. INSPECCION POR APARATOS Y SISTEMAS. Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repetición y dolor facial a nivel de los senos paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis. Respiratorio: Exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días.

Cardiaco: un día previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día.; niega precordalgias o palpitaciones. Gastrointestinal: refiere hiporexia desde hace 5 días y niega cualquier otra sintomatología gatrointestina. Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria. Historia menstrual: menarquia a los 12años de edad, refiere ciclos menstruales regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia, menomentrorragia. Menopausia a los 46 años de edad. Historia obstétrica: Gravidez Partos a término Partos prematuros Abortos Hijos vivos 0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sin presentarse complicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales. Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace 5 días. Niega parestesias, alteraciones de la memoria, paresias, parestesias, parálisis, convulsiones, mialgias. HISTORIA FAMILIAR La madre de la paciente falleció cuando ella tenia 9 ANOS edad desconoce cual fue la causa exactamente pero refiere que sufría de problemas gastrointestinales. El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud. Niega antecedentes familiares de hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis o Cáncer. EXAMEN FISICO. TA: 130/70 mm de Hg FC: 100 por minuto FR: 18 por minuto Tº: 37.3 ºC oral Peso: 78 Libras. (35.38 Kg.) Talla: 1.40 mts IMC: 19.58 Kg/ M2 (normal) Apariencia general: Paciente femenina en al séptima década de vida, cuya edad aparente coincide con la cronológica, en aparente buen estado de salud, conciente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello entrecano, piel trigueña, suave, sin erupciones o pigmentaciones como ictericia, petequias, equimosis, cianosis. CABEZA Cráneo: normocraneo sin deformidades. Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis. Cabello entrecano, fino, limpio y bien implantado. Cara: simétrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+

Ojos: Cejas y pestañas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas parpebrales pálidas 2+/4+, esclerótica con inyección vascular normal. Pupilas: isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodación. Con presencia de arco senil bilateral Fondo de ojo: relación arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados, no hemorragias y no edema de papila Oídos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo permeable. Fosas Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo nasal. Transiluminacion normal de los senos paranasales. Boca: simétrica; Labios simétricos, color rosado pálido sin cianosis; lengua húmeda color rosado con inadecuada higiene con buena movilidad. Dientes: con caries en el primer molar derecho con inadecuada limpieza. Garganta: amígdalas de color rosado intenso, no hipertróficas sin exudados purulentos. Cuello: simétrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento venoso, glándula tiroides no palpable, no adenopatías, no soplos ni thrill. COLUMNA VERTEBRAL. Con ligera Xifosis, movilidad adecuada. AXILAS: sin adenopatías, con adecuada cantidad de vello; sin anormalidades. Mamas: tamaño pequeño, forma cónica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no retracciones de la piel. No secreciones. TORAX: Pulmonar A la inspección: tórax simétrico, parrilla costal visible, respiración regular abdominal. A la palpación: expansión costal simétrica, fremito tactil presente y normal. A la percusión: resonante. A la auscultación: se auscultan estertores finos bilaterales difusos, con escasas sibilancias espiratorias. Cardiovascular: A la inspección: se observa punto de máximo impulso en el 5 espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular. A la palpación: no se palpan thrill, pulsos periféricos palpables y sin anormalidades A la percusión: se percute borde cardiaco izquierdo desde la línea axilar anterior y línea esternal y desde el tercero al quinto espacio intercostal izquierdo. Auscultación: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope. ABDOMEN. A la inspección: Plano, simétrico, con cicatriz de mas o menos 5 cm. X 2cm de ancho supraumbilical por cura de hernia umbilical. A la auscultación: Peristaltismo presente pero aumentado. A la percusión: Timpánico con matidez hepática normal, puño percusión renal y hepática sin hipersensibilidad dolorosa. A la palpación: De consistencia blanda y depresible, sin resistencia muscular ni hipersensibilidad dolorosa a la palpación superficial y profunda. No se palpan masas ni visceromegalia. GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron realizados.

EXTREMIDADES: con buena movilidad, sin atrofias. Fuerza y tono normal, sin deformidad de las articulaciones ni edema. EXAMEN NEUROLOGICO: funciones mentales superiores conservados, pares craneales explorados sin detectar anormalidades, sistema motor sin anormalidades, marcha lenta, reflejos osteotendinosos conservados y sensibilidad conservada. EXAMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS. *Baciloscopia para Alcohol acido resistente seriadas (por sospecha de tuberculosis pulmonar): * 12- 05- 2007: Con respuesta negativa * 13- 05- 2007: Con respuesta negativa * 14- 05- 2007: con respuesta negativa. *Cultivo para Bacilos alcohol Acido resistente: * 12- 05-2007: resultado pendiente *Tiempo de protrombina (12- 05-2007): 20 segundos (prolongado tomando como valores de referencia 11.1- 13.1 segundos. Según manual de medicina interna de Harrison) *Valor de protrombina (12- 05- 2007): 65% *Tiempo de tromboplastina facial (12-05-2007): 1 minuto con 5 segundos. (Prolongado, tomando como valores de referencia 22.1- 35.1 segundos. Según Manual de medicina interna de Harrison) * Química clínica (12- 05-2007): * Glucosa 98 mg/ dl (normal) * Creatinina: 1.05mg/dl (normal) * Nitrógeno ureico: 14.9 mg/dl (Bajo según valores de referencia del laboratorio 15- 45mg/ dl, pero normales según la literatura consultada 10- 20 mg/dl) * Calcio: 9.4 mg/dl (normal) * Sodio: 142mEq/L (normal) * Potasio: 3.87mEq/L (normal) * Cloro: 106 mEq/ L (normal) * Tipeo para Rh (12-05-2007): ORh (+) * Prueba para VIH (12-05-2007): no reactiva. * Examen General de heces (13-05-2007): Color café, consistencia pastosa, sin presencia de mucus, Leucocitos y glóbulos rojos 01 por campo, protozoarios activos no se observan, huevos no se observan y protozoarios quistes: endolimax nana abundantes (Endolimax nana es una pequeña amiba enteroparasita antropica de reservorio exclusivamente humano, con distribución cosmopolita. Su patogenicidad para el hombre es discutida, aunque periódicamente se notifican casos de diarreas crónicas o enterocolitis o urticarias asociadas a su presencia).

* Examen General de orina: Color amarillo, de aspecto ligeramente turbio, pH de 6, densidad 1030, hematíes 0-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, sin presencia de albúmina, azúcar, pigmentos biliares ni cuerpos cetonicos. * Cuantificación de expectoración en 24 horas: * 13-05- 2007: 10 cc purulento * 14- 05-2007: 25 cc purulento * 15- 05- 2007: 20 cc purulento * 16- 05- 2007: 20 cc purulento. EXAMENES DE GABINETE * Radiografía simple de tórax P-A y lateral con paciente de pie (12- 05-2007): se observa un patrón radiológico reticular con algunos micromódulos en ambos campos pulmonares a predominio de campo pulmonar derecho. Indice cardiotoracico: 0.43 (normal.) DIAGNOSTICO: 1. Sinusitis crónica 2. Bronquiectasis 3. Hemoptisis leve inactiva reciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: * Tuberculosis Pulmonar, * Neoplasias de Pulmón, * Abscesos Pulmonares, * Bronquitis Crónica y * Bronconeumonias RESUMEN MÉDICO: Paciente femenina de 66 años de edad, en su cuarto día de estancia intrahospitalaria que consulto en múltiples ocasiones Unidad de salud con historia de mas o menos 10 ANOS de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico. En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo que es manejada en este centro hospitalario con ceftriaxona ( La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación para uso parenteral que muestra una actividad

significativa frente a gérmenes gram-negativos serios. como todos los antibióticos betalactámicos es bactericida, inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas llamadas "proteínas ligandos de la penicilina" que se localizan en dicha pared) 2gr iv+ 100cc de SSN c/ 24h, ciprofloxacina 750mg vo cada 12 horas (agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es activo frente a un amplio espectro de gérmenes gram-negativos aerobios, incluyendo patógenos entéricos, Pesudomonas y Serratia marcescens. os efectos antibacterianos de la ciprofloxacina se deben a la inhibición de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas.), prednisolona 5mg vo (corticosteroide sintético que se utiliza terapéuticamente como anti-inflamatorios e inmunosupresores.) , Vitamina K 10mg iv c/24h (la vitamina K en el hígado participa en la síntesis de algunos factores que forman parte de la cascada de la coagulación (factores II, VII, IX, X, proteína C, S y Z). ), salbutamol (El salbutamol es un agonista ß2 adrenérgico de efecto rápido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y teofilina 400mg media tableta vía oral c/12h ( fármaco que estimula los receptores beta de los pulmones, provocando la relajación de los músculos y permitiendo que las vías respiratorias de los pulmones se abran) con lo que se ha conseguido mejoría de los síntomas. Actualmente la paciente continua con expectoración purulenta de moderada cantidad, de aspecto purulento; afebril y sin disnea. Al examen físico se encuentran sibilancias espiratorias y estertores. Y se hace necesario corregir los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial para lo cual se le continua administrando vitamina K 10mg. BRONQUIECTASIAS DEFINICION: son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios. Las bronquiectasias pueden ser focales, cuando afectan a bronquios que airean una región limitada del parénquima pulmonar, o difusas, cuando afectan a bronquios en una distribución más amplia. ANATOMIA PATOLOGICA. La dilatación bronquial de las bronquiectasias se asocia con alteraciones destructivas e inflamatorias de las paredes de las vías respiratorias de tamaño mediano, a menudo en los bronquios segmentarios y subsegmentarios. Los componentes estructurales normales de la pared, como el cartílago, el músculo y el tejido elástico, se destruyen y pueden reemplazarse por tejido fibroso. Las vías respiratorias dilatadas con frecuencia contienen cúmulos de material purulento espeso, mientras que las vías respiratorias más periféricas suelen estar ocluidas por secreciones u obliteradas y sustituidas por tejido fibroso. Otras características microscópicas son la presencia de inflamación y fibrosis bronquial y peribronquial, ulceración de la pared bronquial, metaplasia epidermoide e hiperplasia de las glándulas mucosas. El parénquima que normalmente es aireado por las vías respiratorias afectadas es anormal, con diversas combinaciones de fibrosis, enfisema, bronconeumonía y atelectasia. Como consecuencia de la inflamación aumenta la vascularización de la pared bronquial, con el consiguiente aumento de tamaño de las arterias bronquiales y de las anastomosis entre las circulaciones arteriales bronquial y pulmonar.

En 1950 fueron descritos 3 patrones de bronquiectasias: 1. Bronquiectasias cilíndricas: los bronquios aparecen como tubos uniformemente dilatados que terminan bruscamente en el punto en que las vías respiratorias más pequeñas están obstruidas por secreciones. 2. Bronquiectasias varicosas: los bronquios afectados muestran un patrón redilatación irregular o en rosario que se asemeja a las venas varicosas. 3. Bronquiectasias saculares o quisticas: los bronquios tienen un aspecto de globo en la periferia, y terminan en fondo de saco ciegos sin estructuras bronquiales identificables distalmente a los sacos. ETIOLOGIA Y PATOGENIA. Las bronquiectasias son consecuencia de la inflamación y destrucción de los componentes estructurales de la pared bronquial. La causa más habitual de la inflamación es la infección; los microorganismos como pseudomonas aeruginosa y haemophilus influenzae producen pigmentos, proteasas y otras toxinas que lesionan el epitelio respiratorio y deterioran la depuración mucociliar. La respuesta inflamatoria del hospedero induce una lesión epitelial, en gran medida como consecuencia de los mediadores liberados por los neutrófilos. Al verse comprometida la protección contra la infección, las vías respiratorias dilatadas se hacen mas susceptibles a la colonización y al crecimiento bacteriano. Así se produce un ciclo en el que la inflamación produce lesión de las vías respiratorias, alteración de la eliminación de los microorganismos y más infección, que a su vez promueve aun más la inflamación. CAUSAS INFECCIOSAS: Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus que producen bronquiectasia con asociación con la afectación de las vías respiratorias inferiores. Las infecciones por bacterias virulentas, en especial por microorganismos necrosantes como staphylococcus aureus, klebsiella y anaerobios, continúan siendo importantes causas de bronquiectasias en los casos de neumonía en los que no se ha instaurado tratamiento antibiótico o este se administra de manera tardía. Se han descrito bronquiectasias en los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, probablemente por las infecciones bacterianas repetidas. La tuberculosis puede producir bronquiectasias mediante un efecto necrosante sobre el parénquima pulmonar y las vías aéreas respiratorias, y de forma indirecta como consecuencia de la obstrucción de estas ultimas debida a estenosis bronquial o a comprensión extrínseca de los ganglios linfáticos. Las micobacterias no tuberculosas con frecuencia se asociacian a bronquiectasias, aunque en general como infecciones secundarias o como microorganismos colonizadores. Sin embargo, se ha demostrado que estos organismos principalmente el complejo mycobacterium avium, pueden actuar como patógenos primarios asociados a la aparición o progresión de bronquiectasias. Las infecciones por hongos o por micoplasmas son causa poco frecuente de bronquiectasia. La alteración de los mecanismos de defensa del hospedero juega un papel importante en la predisposición a las infecciones recurrentes. La principal causa de alteración localizada de las defensas del huésped es la obstrucción endobronquial. No es posible una eliminación adecuada de las bacterias y las secreciones de la vía respiratoria obstruida, la cual sufre una infección recurrente o crónica. Las neoplasias endobronquiales de crecimiento lento, como los tumores carcinoides, pueden estar asociados a bronquiectasias. La aspiración de cuerpos extraños es otra causa de obstrucción endobronquial, sobre todo en los niños. La obstrucción de las vías respiratorias también puede ser consecuencia de estenosis bronquial, de secreciones

impactadas o de compresión extrínseca debido a ganglios linfáticos aumentados de tamaño. Se produce un deterioro generalizado de los mecanismos de defensa pulmonar en casos de déficit de inmunoglobulinas, trastornos ciliares primarios o fibrosis quística. Las infecciones y las bronquiectasias a menudo son por tanto, mas difusas. En el caso de panhipogammaglobulinemia, el trastorno de las inmunoglobulinas mejor descrito que se asocia con infección recurrente y bronquiectasias, los pacientes también suelen presentar unos antecedentes de infecciones sinusales o cutáneas. El déficit selectivo de un subtipo de igG, en especial la igG2, también ha sido descrito en un número pequeño de pacientes con bronquiectasias. Los trastornos primarios que se asociacian con disfunción ciliar se denominan disfunción ciliar primaria, y son los responsables de 5 a 10% de los casos de bronquiectasias. En esta categoría se agrupan numerosos defectos, entre ellos anomalías estructurales de los brazos genéticos de las proyecciones radiales y de los microtubulos. Los cilios se tornan discinéticos, disminuye su acción propulsora y se altera la eliminación bacteriana. Los efectos clínicos consisten en infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores e inferiores, como sinusitis, otitis media y bronquiectasias. Dado que la movilidad normal de la esperma también depende de una adecuada función ciliar, los varones, en general, suelen ser estériles. Aproximadamente el 50% de los pacientes con discinesia ciliar primaria entran en el subgrupo del síndrome de Kartagener, en el que existe una transposición visceral acompañada de bronquiectasias y sinusitis. CAUSAS NO INFECCIOSAS: Algunos casos de bronquiectasia están relacionados con la exposición a una sustancia toxica que provoca una respuesta inflamatoria intensa. Puede se causa de bronquiectasias la inhalación de gases tóxicos como el amoniaco, o la aspiración del contenido gástrico del estomago el cual puede complicarse además por la aspiración de bacterias. También una respuesta inmunitaria en las vías respiratorias puede desencadenar inflamación, alteraciones destructivas y dilatación bronquial. Este mecanismo es presumiblemente el responsable en alguna medida de las bronquiectasias en la aspergilosis broncopulmonar alérgica, debida a una respuesta inmunitaria a microorganismos aspergillus que han colonizado las vías respiratorias. Las bronquiectasias que acompañan a la aspergilosis broncopulmonar alérgica a menudo afectan las vías respiratorias proximales y se acompañan de impacción mucoide. También aunque en raras ocasiones se producen bronquiectasias en la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide y el síndrome de Sjogren, aunque no se conoce si existe una reacción inmunitaria que desencadene la inflamación de las vías respiratorias en estos pacientes. En el déficit de antitripsina alfa 1, la complicación respiratoria habitual es la aparición precoz del enfisema panacinar, aunque las personas afectadas pueden presentar ocasionalmente bronquiectasias. MANIFESTACIONES CLINICAS. Los pacientes normalmente comienzan con tos persistente o recurrente y producción de esputo purulento. En el 50- 70% de los casos aparece hemoptisis, que puede deberse a hemorragia de la mucosa inflamada de las vías respiratorias. Una hemorragia mas grave, incluso masiva suele ser consecuencia del sangrado de las arterias bronquiales hipertrofiadas.

Cuando la bronquiectasia se inicia con un episodio infeccioso especifico, los pacientes pueden sufrir una neumonía grave seguida por tos crónica y producción de esputo. En otras ocasiones, los síntomas son a menudo de aparición progresiva. En algunos casos, los pacientes se encuentran asintomáticos o presentan tos no productiva, a menudo en relación con bronquiectasias "secas" en el lóbulo superior. La presencia de disnea o sibilancias refleja por lo general la existencia de sibilancias diseminadas o de una neuropatía obstructiva crónica subyacente. En caso de exacerbación de la infección aumenta la cantidad del esputo, cuyo aspecto se hace más purulento y a menudo más hemático y puede aparecer fiebre. Tales episodios pueden deberse únicamente a exacerbaciones de la infección de la infección bronquial, aunque la presencia de infiltrados inflamatorios asociados refleja una neumonía adyacente. La exploración física del tórax sobre la zona de bronquiectasias es muy variable. Es posible auscultar cualquier combinación de crepitantes, roncus y sibilancias, todos ellos reflejo de los bronquios lesionados que contienen secreciones significativas. Al igual que en otros tipos de infección intratorácica crónica, puede haber acropaquias. Los pacientes con enfermedad grave y difusa, en particular aquellos con hipoxemia crónica, pueden presentar asociados cardiopatía pulmonar e insuficiencia ventricular derecha. DATOS RADIOGRAFICOS Y DE LABORATORIO. Aunque la radiografía de tórax es importante para la evaluación de la supuesta bronquiectasia, los datos con frecuencia son inespecíficos. Por un lado, la radiografía puede ser normal en caso de enfermedad leve. Por otro, los pacientes con bronquiectasias sacciformes pueden presentar espacios quisticos llamativos con o sin niveles hidroaereos, correspondientes a las vías respiratorias dilatadas, que a veces son difíciles de distinguir de los espacios aéreos aumentados de tamaño debidos a un enfisema ampolloso , o de las regiones en forma de panal de abeja en los pacientes con enfermedad intersticial grave. Otros hallazgos se deben a los bronquios dilatados con paredes engrosadas, consecuencia de la inflamación peribronquial. Debido a la disminución de la aireación y a las atelectasias del parénquima pulmonar correspondiente, estas vías respiratorias dilatadas suelen agruparse en paralelo. Cuando se observan longitudinalmente tienen el aspecto de líneas de tren; cuando se observan en corte producen sombras anulares. Puesto que los bronquios dilatados pueden llenarse de secreciones, la luz puede aparecer densa en lugar de radilucida dando lugar a una estructura opaca, tubular o ramificada. La broncografia, que consiste en el revestimiento de las vías aéreas con un contraste lipídico yodado radioopaco instilado a través de un catéter o del broncoscopio, puede proporcionar una visualización excelente de las vías respiratorias bronquiectásicas, sin embargo esta técnica ha sido sustituida por la tomografía computarizada , que también proporciona una visión excelente de las vías respiratorias dilatadas. Con la llegada de la tomografía de alta resolución que permite ver imágenes de 1.0 a 1.5 mm de espesor, la sensibilidad para detectar bronquiectasias ha mejorado aun más. El examen de esputo suele describir abundancia de neutrófilos y colonización o infección por ambos microorganismos. La tinción y el cultivo adecuado del esputo constituyen a menudo una guía para el tratamiento antibiótico. La evaluación adicional esta dirigida a determinar la causa de la bronquiectasia. Cuando esta es focal, la fibrobroncoscopia puede evidenciar una obstrucción endobronquial subyacente. La afección del lóbulo superior puede ser sugestiva de tuberculosis. En caso de una enfermedad mas extendida, la determinación de los valores de cloruro en el sudor para detectar una fibrosis quística, la valoración estructural y funcional de los

cilios nasales o bronquiales, así como del esperma en caso de los hombres para descartar una discinesia ciliar primaria, y la valoración cuantitativa de las inmunoglobulinas pueden explicar una infección recurrente de las vías respiratorias. Las pruebas de función pulmonar pueden demostrar obstrucción del flujo de aire como consecuencia de bronquiectasias difusas o de neuropatía crónica asociada. TRATAMIENTO. Como la dilatación bronquial que caracteriza la Bronquiectasia, es irreversible, el tratamiento médico debe ir encaminado a evitar las mismas y a controlar adecuadamente la enfermedad. Las medidas profilácticas incluyen: Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de las enfermedades broncopulmonares que intervienen en la patogenia de la Bronquiectasia: Neumonías, Absceso del Pulmón, Tuberculosis, cuerpos extraños, etc. Evitar los irritantes como el tabaco, polvos y vapores químicos. Tratamiento de la enfermedad: Dos medidas son prácticamente decisivas en el tratamiento de la enfermedad ya instalada. Expectorantes y mucolíticos de diversos tipos, ej. Yoduro de Potasio, Acetilcisteina, etc. Oxigenoterapia si existe hipoxia. Hidratación oral o parenteral en los casos que lo requieran. Antibióticos: En la actualidad solo se utilizan en las crisis de exacerbación de los síntomas. La elección puede estar condicionada al cultivo del esputo. Empíricamente debe comenzarse con Amoxicillina o una Cefalosporina. En pacientes alérgicos a la Penicilina puede optarse por Sulfaprín o Tetraciclina. A veces se requiere hasta tres semanas de tratamiento par aun control adecuado de la enfermedad. En casos muy evolucionados y sometidos a frecuentes tratamientos la microbiología del esputo, es razón de fuerza para modificar el antibiótico escogido, así como en aquellos en los que no se controle la fiebre y persistan los signos de infección. Podrá optarse entonces por Cloxacilina, Ciprofluoxacino o una Cefalosporina de tercera generación. Los broncodilatadores están indicados para tratar la reactividad bronquial preferentemente a través de aerosoles (Salbutamol o Terbutalina). El tratamiento tiene 4 objetivos primordiales: 1. Eliminación de cualquier problema subyacente identificable. 2. Mejoría de la eliminación de las secreciones traqueobronquiales. 3. Control de la infección, en particular durante las exacerbaciones agudas. 4. Reversión de la obstrucción bronquial. HEMOPTISIS. Se conoce por hemoptisis a la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica. Según la cuantía de la hemorragia se divide en: * Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: < 30 ml/ día * Hemoptisis moderada: 30-150 ml/ día * Hemoptisis grave: >150 ml/día * Hemoptisis masiva: que debe cumplir alguno de estos parámetros: * 200 ml o más de una sola vez. * 600 ml o más en 24 horas. * Síntomas o signos de hipovolemia.

* Obstrucción de la vía aérea independientemente de la cantidad expulsada. CAUSAS DE HEMOPTISIS: Las principales causas de hemoptisis son:

INFECCIONES (~ 60%)

Bronquitis (aguda y crónica) Bronquiectasias Tuberculosis Neumonía Absceso pulmonar

NEOPLASIAS (~ 20%)

Carcinoma broncogénico Adenoma bronquial Metástasis pulmonares

CARDIOVASCULARES (~ 5%)

Infarto pulmonar Estenosis mitral Malformaciones arteriovenosas

OTRAS

Síndrome de Good-Pasture Vasculitis y enfermedades del tejido Conectivo Diátesis hemorrágicas Traumatismos y cuerpos extraños Iatrogenia (biopsias, fibroscopia) Neumoconiosis, hemosiderosis Malformaciones (secuestro broncopulmonar) Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial)

IDIOPATICA

ACTITUD A TOMAR FRENTE A UN CUADRO DE HEMOPTISIS: 1.- Confirmación de la Hemoptisis: Se debe confirmar que la sangre procede del territorio respiratorio subglótico y no del tubo digestivo. Para ello es importante el uso de la anamnesis y del examen físico. Las principales diferencias entre hematemesis y hemoptisis son: Hemoptisis

Hematemesis

Expulsada con la tos

Expulsada con vómito

Color rojo, rosado y espumoso

Rojo oscuro, negruzco, posos de café

Acompañada de saliva

Restos alimenticios

Clínica respiratoria acompañante

Clínica digestiva

Esputo con sangre días previos

No

pH alcalino

pH ácido

No melenas

Con frecuencia melenas

No suele causar anemia

Habitualmente anemia

Disnea

No disnea

Confirmación: broncofibroscopia

Endoscopia

.

Es importante tener en cuenta que:

* Una hematemesis abundante puede tener coloración clara y provocar tos. * Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrágico gástrico y que luego es expulsado con la tos. * La sangre procedente de la vía respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vómito. 2.- Valoración de la gravedad Se debe evaluar la presencia de inestabilidad hemodinámica (hipovolemia) o signos de fracaso respiratorio que obligan, independientemente de la cuantía de la hemoptisis, al traslado urgente a un centro hospitalario. Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría de autores son los siguientes: * Hemoptisis leve persistente. * Hemoptisis >20-30 ml/día. * Hemoptisis asociada a enfermedades que requieran ingreso hospitalario. Los antecedentes personales de hemoptisis pueden orientar acerca del pronóstico del paciente, un episodio previo de hemoptisis masiva supone una situación de alto riesgo para sufrir otra hemorragia, mientras que episodios previos de hemoptisis leve no explicada (Rx tórax y broncoscopia no diagnósticas) tienen un buen pronóstico tanto a corto como a largo plazo. A pesar de esto, no hay signos clínicos ni radiológicos que nos permitan predecir la evolución de la hemorragia franca a la masiva. Afortunadamente, la hemoptisis masiva es un acontecimiento poco frecuente, constituye menos del 5 % de los episodios y presenta una alta mortalidad, cuya causa más frecuente es la asfixia. MANEJO DE LA HEMOPTISIS. Una vez confirmado que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subglótico, valorada la cuantía como leve y la ausencia de signos de gravedad, Se debe tratar de identificar la etiología del cuadro. Para ello se utiliza la anamnesis y el examen físico. La edad del paciente es un dato importante, de manera que en un paciente menor de 40 años las causas más frecuentes son inflamatorias e infecciosas, mientras que en los mayores de 40 años sobre todo si son fumadores hay que tener en cuenta la incidencia de las causas neoplásicas. Otros datos de interés son: * Antecedentes de enfermedades respiratorias * Episodios previos de hemoptisis * Volumen y velocidad del sangrado * Fiebre * Dolor torácico pleurítico y disnea * Expectoración crónica * Toma de anticoagulantes * Tabaquismo.

Dentro de la exploración física debe hacerse énfasis en la inspección de la cavidad oral, auscultación cardiaca para valorar signos de insuficiencia cardiaca o valvulopatías, auscultación pulmonar (los crepitantes nos orientan a neumonía o al foco de la hemorragia, roncus y sibilantes dispersos están presentes en las bronquitis y localizados en la obstrucción bronquial por tumores). Se debe acompañar la historia clínica con pruebas complementarias entre ellas: * Prueba de tuberculina (Mantoux). * Analítica: hemograma, bioquímica de rutina y estudio de coagulación. * Gasometría: prescindible en los casos de hemoptisis leve y expectoración hemoptoica de manejo ambulatorio. * Estudio del esputo: baciloscopia (Ziehl), cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras tres muestras seriadas para estudio citológico. *Radiografía de tórax: resulta la prueba complementaria de mayor utilidad para el estudio de la hemoptisis en atención primaria. Siempre que se pueda debe ser valorada con estudios radiológicos previos. La Radiografía de tórax es normal en un 20-30 % de los casos de hemoptisis. En la siguiente tabla se recogen las posibles causas de hemoptisis según el patrón radiológico encontrado: Patrón radiológico

Causas de hemoptisis

Radiografía normal

Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis) Bronquitis crónica Bronquiectasias Cuerpo extraño Adenoma bronquial TBC Alteraciones vasculares Alteraciones de la coagulación Carcinoma broncogénico (estadío inicial) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hemosiderosis pulmonar idiopática

Atelectasia

TBC bronquial Cáncer de pulmón Adenoma bronquial Bronquiectasias

Neumonía TBC Patrón alveolar localizado TEP Bronquiectasias

Patrón alveolar difuso

Neumonía TBC Hemosiderosis Síndrome de Good-Pasture Enfermedad de Wegener Hemorragia alveolar

Cavernas y quistes

TBC Cáncer de Pulmón Absceso pulmonar Neumonías cavitadas Infección de bullas Micetomas Bronquiectasias quísticas Enfermedad de Wegener

Alteración hiliar

Cáncer de Pulmón TEP TBC ganglionar

Nódulos y masas

Cáncer pulmonar Metástasis pulmonares Adenoma bronquial Hamartoma Quiste hidatídico Neumonía redonda Enfermedad de Wegener

Derrame pleural

TBC Cáncer de pulmón TEP Neumonía

Cuando la radiografía de tórax es normal, las causas más frecuentes son las inflamatorias y la probabilidad de encontrar un tumor en la fibroscopía es generalmente menor del 5%. Los factores de riesgo que más se han asociado al hallazgo de una neoplasia y en los que está indicada la fibroscopía son: Edad > 40 años Fumador > 40 paquetes-año Duración de la hemoptisis más de una semana Cambios en la Radiografía de tórax Sospecha de malignidad: Síndrome Constitucional Cambios en características de la tos Anemia Antecedente de neoplasia primaria extrapulmonar SINUSITIS CRONICA. Es la inflamación de los senos paranasales que se encuentran detrás de la frente, las mejillas y los ojos, que continúa durante un período de tiempo prolongado o que reaparece en forma repetitiva. CAUSAS INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO. Los senos paranasales son aberturas localizadas en los huesos que circundan la nariz y cuatro pares de ellos que se conectan a pequeñas aberturas en el área nasal. Normalmente, el aire entra y sale de los senos paranasales, y el moco y las secreciones drenan desde éstos hacia la nariz. La sinusitis generalmente se debe a infección o alergias. Cuando la sinusitis reaparece o continúa por un período de tiempo largo, se considera crónica y sus causas abarcan desviación del tabique nasal o cualquier otra obstrucción de la nariz que pueda atrapar secreciones en un seno paranasal. Las infecciones dentales, como los abscesos dentales, se pueden diseminar a los senos paranasales y también llevar a sinusitis crónica. La alergia a la especie de hongo Aspergillus parece producir una forma de sinusitis crónica. La sinusitis crónica es una afección mucho menos común que la sinusitis aguda. Esta última con frecuencia está asociada con infecciones de las vías respiratorias altas. La sinusitis crónica puede producir síntomas menos severos que la aguda, pero puede ocasionar daño y destrucción a los tejidos de los senos paranasales.

SINTOMAS. Los síntomas pueden persistir durante 3 meses o más. * Cefalea * Dolor facial alrededor de los ojos, en la frente o en las mejillas * Dolor en el paladar y en los dientes * Secreción nasal (amarillo, verde amarillento y espeso) * Tos * La percusión sobre los senos paranasales puede revelar dolor o sensibilidad al tacto en el área. * Los senos paranasales normales brillan cuando se proyecta una luz directamente sobre ellos. Si se presenta sinusitis, los senos paranasales no brillarán cuando se les proyecte la luz. TRATAMIENTO. Los objetivos del tratamiento son curar la infección y aliviar los síntomas. Si la infección es causada por bacterias, se pueden suministrar antibióticos en un tratamiento que generalmente toma de 3-4 semanas. En algunas ocasiones, se usan descongestionantes orales, pastillas que se toman por vía oral y que ayudan a aliviar una nariz congestionada. Así mismo, los aerosoles nasales (esteroides de uso tópico) pueden ayudar a aliviar los síntomas de la sinusitis crónica causados por alergias. Los analgésicos se pueden usar para controlar el dolor. Es posible que sea necesaria la cirugía para limpiar y drenar los senos paranasales. La reaparición de la sinusitis crónica se puede evitar con la reparación del tabique desviado o de la obstrucción nasal. PRONOSTICO Las infecciones crónicas de los senos paranasales generalmente se pueden curar, pero pueden requerir de un tratamiento prolongado. La sinusitis crónica tiende a reaparecer, especialmente si no se corrigen las afecciones subyacentes como la obstrucción nasal. COMPLICACIONES. * Reaparición de la sinusitis crónica * Diseminación de la infección a los huesos de la cara (osteomielitis) * Diseminación de la infección al cerebro (meningitis) * Formación de abscesos, incluyendo absceso cerebral (poco común) BIBLIOGRAFÍA 1. Braunwald, Fauci, Hauser, Jameson, Kasper, Longo. 2005. Harrison Principios de medicina interna. 16a edicion. Editorial Mc Graw Hill. Madrid, Espana. Volumen II p1703- 1705, A1- A5. 2872pp. 2. Departament of medicine, Washington University School of medicine. 2001. Manual Washington de Terapeutica medica. 30a Edicion. Mc Graw Hill interamericana. p 216218. 697pp. 3.www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c039.htm