Hepatite Virale.pdf

Prof Dr Luminita Smaranda Iancu

Virusuri hepatitice În acest capitol sunt reunite virusuri hepatitice cu genom ARN sau ADN. Cadru nosologic: hepatitele acute sunt boli infecţioase caracterizate printr-o fază preicterică cu tulburări dispeptice şi astenie, o fază cu icter de tip hepatocelular, cu o durată de 1-2 săptămâni şi leziuni hepatice necrotice, inflamatorii şi regenerative. Etiologia hepatitelor acute este variată: * hepatite acute neinfecţioase (intoxicaţii, hipersensibilizări medicamentoase); * hepatite acute infecţioase (determinate de virusuri, bacterii sau protozoare); * hepatite acute de etiologie neprecizată (hepatite granulomatoase sau din cadrul bolilor de sistem). Aşa-numitele “hepatite virale” (HV) reunesc un grup de virusuri caracterizate prin: incidenţă mare, gravitate acută posibilă, tendinţă spre cronicizare, existenţa unor mijloace specifice de diagnostic şi profilaxie. In această categorie majoritatea autorilor au inclus: VHA, VHB, VHC, VHD (sau agentul Delta), VHE, VHG. Alte virusuri, cu tropism hepatic (ex. VEB, VCM, virusul rujeolos, virusul febrei galbene etc.) pot determina o simptomatologie specifică unei hepatite acute dar, în cazul ultimelor virusuri enumerate, afectarea hepatică este secundară. Virusuri hepatitice cu transmitere enterală: VHA şi VHE VHA şi infecţia cu VHA Încadrare taxonomică: iniţial (1983) VHA a fost considerat ca enterovirus 72, deci membru al familiei Picornaviridae, genul Enterovirus; ulterior, caracteristicile fizico-chimice şi structura genomului au impus înfiinţarea genului Heparnavirus, în cadrul aceleaşi familii, cu VHA ca unic reprezentant. Structură: VHA este un virus ARN, neînvelit cu genom cu polaritate pozitivă; are un diametru de 27 nm şi o simetrie icosaedrică; a fost descrisă o singură variantă antigenică majoră. Rezistenţa la factori fizico-chimici: este un virus mai stabil, mai rezistent decât alte picornavirusuri: este relativ rezistent la căldură (rămâne încă infecţios după încălzire 10-12 ore la 60ºC); este inactivat în 4 minute la 70ºC şi este imediat inactivat la 85ºC. Este stabil la pH acid (3) dar inactivat de către un pH alcalin (ex. 10). Este rezistent la tratarea cu alcool-eter şi cloroform (probabil datorită absenţei învelişului lipidic). Este inactivat în 30 minute de către

concentraţii de 1 ml/L acid hipocloros, iod, hipoclorit de sodiu, permanganat de potasiu; nu pare a fi influenţat de cloramina T. Patogenie: virus transmis predominant pe cale fecal-orală, se multiplică iniţial, probabil, în ficat de unde este eliminat prin bilă în intestin. Prezenţa antigenelor virale în ganglioni intestinali, splină sau rinichi este, probabil, datorată retenţiei virusului şi nu dovada directă a multiplicării virale în aceste sedii. Prima dovadă a infecţiei este detectarea de antigene virale în MF, urmată de creşterea transaminazelor şi debutul bolii, de cele mai multe ori icteric. Viremia, precede icterul cu 10-14 zile şi durează câteva zile după apariţia acestuia. In paralel cu episodul viremic se înregistrează eliminarea VHA prin MF în cantităţi importante, eliminare care poate dura 2-3 săptămâni de la debutul clinic. Imunitatea: nivelul anti-VHA este suficient pentru a preveni o nouă reinfecţie; unele studii indică şi intervenţia imunităţii celulare în eliminarea virusului ca şi intervenţia ei în patogenie. VHA poate infecta persistent hepatocitele fără a determina un ECP; nivelul maxim al viremiei ca şi al eliminării prin fecale precede apariţia simptomatologiei. Anti-VHA apar o dată cu debutul clinic sau chiar anterior debutului bolii, şi în rarele cazuri când nu sunt decelabili, IFN este detectabil anterior seroconversiei. Sunt Ac de tip neutralizant dirijaţi faţă de antigenele capsidei. Aceste date sugerează indirect rolul imunităţii mediate celular în distrucţia hepatocitelor infectate cu VHA şi apariţia hepatitei. In acest mecanism nu pare a interveni imunitatea celulară Ac-dependentă. Există studii contradictorii în legătură cu rolul celulelor NK. Citotoxicitatea mediată celular este importantă în apariţia răspunsului imun; celulele T citotoxice virus-specifice apar în cursul infecţiei; celulele CD8+ ar avea rol în distrugerea hepatocitelor infectate. Ac prezenţi în salivă nu au capacităţi de tip neutralizant probabil datorită rolului modest al Ac secretori în apărarea antivirală. In formele fulminante este implicat cel mai probabil un răspuns imunopatologic; această formă gravă, cu un procent de mortalitate de 50%, este, de fapt, un rejet acut al ficatului: necroza hepatică survine ca rezultat al fixării de antigene virale în hepatocite şi al distrugerii lor de către limfocitele T imunocompetente (este distrus virusul concomitent cu distrugerea celulei gazdă); este un răspuns imun celular patologic. Forme clinice: de regulă sunt de severitate medie sau anicterice dar pot evolua şi sever ca HV prelungite şi foarte rar (0.1%) sub formă de hepatite acute fulminante (necroză acută de ficat ce duce la insuficienţă hepato-renală cu un procentaj foarte mare de mortalitate - 80-90%). Formele subclinice, inaparente reprezintă peste 90% din cazurile înregistrate la copii; cu vârstă numărul acestora scade (la adult, formele subclinice sunt între 25 - 50%); acest aspect are implicaţii

epidemiologice importante în relaţie cu o sursă de infecţie dificil de depistat. Perioada de incubaţie: între 15 - 50 de zile (cu o medie de 28 de zile). Perioada prodromală sau faza preicterică: poate dura maxim 710 zile, frecvent precedând apariţia icterului; în această perioadă pacienţii prezintă: febră, stare de oboseală, indispoziţie, mialgii, anorexie, greţuri, vărsături. Pot apare dureri la nivelul hipocondrului drept. Splenomegalia este prezentă la 10 - 15 % dintre pacienţi. De regulă nu există diaree; dacă aceasta este semnalată, cel mai probabil este determinată de o infecţie bacteriană dobândită din aceeaşi sursă de infecţie. Debutul fazei icterice: icterul poate fi precedat de apariţia urinii închise la culoare, scaune decolorate şi decolorarea conjunctivei, sclerelor şi pielii. Se poate semnala prezenţă eritemului palmar sau angioamelor în formă de “păianjen”.

0 12

1 25

2

3

4

5

Timpul (luni) de la expunere Fig. 32: Evoluţia markerilor în infecţia cu VHA

6

Durata perioadei de stare este variabilă; semnele clinice şi testele biochimice sugestive pentru o hepatită acută se pot remite în 4-8 săptămâni. HVA nu se cronicizează niciodată. S-au descris forme colestatice prelungite cu: febră, prurit, icter prelungit, scădere în greutate. Complicaţii: rash cutanat (de regulă, urticarian), meningoencefalită, sindrom Guillain-Barré, insuficienţă renală, complicaţii hematologice şi cardiovasculare. Forme fulminante: sunt foarte rare (0.1%) (reprezintă 5-20% din formele de hepatită fulminantă) dar cu mortalitate de 50%. Mai frecvente la adulţi, după 50 de ani. Mortalitate: 0.15 decese la 1000 de îmbolnăviri; la adulţi (peste 40 de ani) mortalitatea poate fi peste 2%. Diagnostic : se bazează pe teste nespecifice şi specifice. Recoltarea, transportul şi conservarea probelor: respectarea normelor de recoltare şi transport contribuie la menţinerea nivelului real al anti-VHA (IgM sau totali). Titrul Ac-lor de regulă este stabil şi nu scade considerabil după 3 săptămâni de conservare a probelor de ser la 4ºC; totuşi repetate cicluri îngheţ-dezgheţ duc la scăderea titrului Ac-lor; testele comerciale în uz recomandă ca proba de ser să nu se menţină mai mult de 5 zile la frigider. Probele de materii fecale pot conţine virus (antigen VHA) dacă sunt prelevate 10-14 zile anterior debutului bolii sau în primele zile de boală (de regulă, 10 zile de la debut); probele de materii fecale, ca şi cele de salivă, destinate diagnosticului direct se prelucrează utilizând o soluţie de tampon fosfat salin ce conţin azot de sodiu (0.02%). Probele pot fi conservate peste 6 luni la -70ºC fără scăderea titrului antigenului sau Ac-lor. Probele obţinute prin puncţie biopsie hepatică (PBH) se pot utiliza pentru IME sau IF; majoritate autorilor contraindică PBH în formele acute. Saliva, urina şi bila pot fi utile pentru evidenţierea de Ac (nu toţi autori recomandă utilizarea acestor probe pentru trusele comerciale în uz). I. Testele de laborator nespecifice (transaminaze, bilirubină, etc.) nu pot diferenţia HV între ele; nivelul ALAT creşte brusc, cu un maximum între 300- 3000 UI/L; nivelul transaminazelor nu se corelează cu severitatea bolii. Bilirubina totala: variază intre 5-15 mg % (cu creşterea relativ egală pentru fracţia conjugată versus neconjugată). Nivelule transaminazelor, de regulă, se normalizează în 4-6 luni şi este invariabil normal după 12 luni. Tulburări hematologice posibile (dar rare): trombocitopenie, leukopenie şi anemie moderată, hipoalbumine-mie, creşterea timpului pe protrombină. II. Teste specifice:

(a) Izolarea VHA este dificilă; chiar şi după adaptarea tulpinii pe CC, trebuie să treacă câteva săptămâni sau luni până la creşterea importantă a cantităţii de virus. Iniţial s-au folosit CC obţinute din hepatocite obţinute de la marmote adulte (se utilizau extracte hepatice proaspete); în ultimul timp s-au utilizat celule de la maimuţa verde africană sau celule fetale de rinichi de maimuţă (FrhK- 4 şi 6), celule diploide umane fibroblastice pulmonare embrionare, CC derivate din celule hepatice ca liniile continui: PLC/PRF5, HepG2, Vero, MRC-5, etc. De regulă, cantităţile de virus care se obţin sunt mici (nu mai mult de 100 ng/ml). (a) Diagnosticul direct constă în evidenţierea virionilor prin IME în materii fecale sau pe fragmente tisulare hepatice. Costul ridicat şi timpul necesar efectuării acestor examene nu au impus IME în practica curentă. (b) Diagnosticul indirect: evidenţierea anti-VHA/IgM prin ELISA (cel mai frecvent) semnifică infecţia acută sau recentă (aceşti Ac apar precoce şi se negativează după luni de zile) fiind ulterior înlocuiţi de cei de clasă IgG care persistă toată viaţa. Probele de urină şi salivă pot fi utilizate mai ales în cazul copiilor. ELISA poate evidenţia Ac-antiVHA/IgM în saliva pacienţilor cu infecţie acută dar nu şi din saliva celor fără infecţie recentă. Anti-VHA/IgM persistă 2-4 luni. Raportul IgM/IgG al anti-VHA se corelează cu intervalul scurs de la debutul infecţiei. IgA şi IgG anti-VHA se pot evidenţia în saliva celor cu HVA sau a celor care au trecut prin boală. Nu se cunoaşte exact rolul IgA în prevenţia bolii. Există şi posibilitatea diagnosticului prin utilizarea RIH (neutralizarea infectivităţii virusului cu 0.03% beta-propriolactonă nu împiedică reacţia). Interpretare: evaluarea IgM şi a anti-VHA/totali fac dovada infecţiei acute, respectiv a trecerii prin boală. Ac de clasă IgM sunt aproape întotdeauna prezenţi în ser pentru câteva luni in timpul bolii acute de aceea IgM sunt markerii infecţiei recente. Trusele de diagnostic ELISA determină prezenţa anti-VHA/totali (IgM şi IgG); testul este (+) în infecţia acută (datorită fracţiei IgM) şi rămâne pozitiv indefinit (pe seama IgG). Rezultate: anti-VHA/totali (+) şi anti-VHA/IgM (-) este caracteristic pentru infecţia cu VHA în antecedente şi pentru protecţia faţă de o nouă reinfecţie. Uneori, când există o sursă exogenă pentru antiVHA/totali testul poate fi pozitiv (ex. transfuzii recente, nou-născuţi şi copii în primele 6 luni de viată). Tratament: un drog antipicornavirus (Disoxaril) inhibă asamblarea unora dintre ele dar nu pare să aibă efect pentru tulpina de VHA testată (H141); s-au obţinut cu acest drog efecte modeste pe alte 3 tulpini virale. Ribavirina şi amantadina au demonstrat in vitro o

acţiune antivirală la concentraţii asemănătoare cu cele utilizate in vivo. Nu s-au întreprins studii clinice ample în acest sens. Epidemiologie Virus uman cu transmiterea: (1) predominant fecal-orală (apă şi alimente contaminate cu fecale); de regulă bolnavii au o aceeaşi sursă de infecţie (în ţările dezvoltate această sursă este de cele mai multe ori un turist ce s-a reîntors dintr-o zonă endemică); colectivităţile de copii preşcolari sunt de multe ori o sursă de virus; (2) transmiterea pe cale sexuală a fost raportată la homosexuali; (3) transmiterea prin transfuzii deşi este rara este posibilă (se transfuzează sânge de la donator aflat în perioadă de viremie - de 1-2 săptămâni, care prezintă o formă subclinică de boală). Prevenţie Se pot aplica 3 metode: (1) metodele nespecifice caracteristice bolilor cu transmitere fecal-orală; (2) utilizarea de imunoglobulină umană în primele două săptămâni de la expunere scade cu peste 80% apariţia formelor icterice dar nu obligator şi a bolii; (3) vaccinarea, de curând posibilă, dispune de mai multe variante de vaccin: viu atenuat, inactivat sau obţinut prin recombinare genetică (încă în curs de evaluare). Studiile epidemiologice cu un VVA replicat pe CC au evidenţiat creşterea importantă a Ac anti-VHA neutralizanţi iar vaccinul inactivat este bine tolerat. Vaccinarea se face selectiv pentru grupele cu risc crescut, de regulă persoanele care călătoresc în zone endemice. Cu timpul, preţul de cost mai scăzut va putea contribui la indicarea acestei vaccinări pe scară largă, la copii. Infecţia cu VHE: virus NANB cu transmitere enterală a fost iniţial vizualizat în 1983 de Balayan prin IME în materii fecale dar clonat şi secvenţiat în 1990 de Reyes şi colab. Este un mic virus ARN, cu genom pozitiv, m.c., de 29 nm (limite 27-32 nm), neînvelit, asemănător calicivirusurilor dar şi togavirusurilor; temporar este încadrat în familia Caliciviridae; după unii autori, în genul Hepevirus, după alţii în curs de clasificare. Se cunosc puţine date despre rezistenţa la agenţi fizico-chimici (cu finalitate practică : prevenţia a fost eficientă prin clorinarea apei). Gazda finală este omul; s-au infectat experimental şi maimuţe cynomolgus (maimuţa verde africană, tamarine, Rhesus). Cultivă foarte dificil pe CC unde se obţin cantităţi infime de antigen (fără importanţă practică). Dificultăţile de cultivare fac ca vaccinarea să fie soluţionată prin tehnicile de inginerie genetică. Patogenie:

Virus transmis pe cale fecal-orală. Se multiplică iniţial, probabil, în intestin iar viremia, la om, a fost semnalată la aproximativ 3 săptămâni de la contactul infectant precedând cu o săptămână debutul bolii. Ac anti-VHE apar precoce, la debutul bolii constatându-se prezenţa ambilor tipuri de Ac IgM şi IgG. Prezenţa Ac IgM variază între 6 şi 8 luni, iar IgG, persistă la valori redusă până la 14 ani. In paralel cu aceste tipuri de Ac, în serul pacienţilor au fost detectaţi şi Ac de tip IgA. Nu se cunosc încă datele privind rolul Ac-lor în ceea ce priveşte protecţia lor faţă de o nouă îmbolnăvire sau gradul şi durata imunităţii dobândite. Cel mai probabil, aceşti Ac sunt de tip neutralizant şi persistă toată viaţa. Tot cu titlul de ipoteză este şi mecanismul imun al producerii hepatitei de către VHE, datorită suprapunerii debutului clinic cu cel al apariţiei Ac-lor. Nu se cunoaşte de asemenea patogenia formelor cu evoluţie severă la gravide, la care mortalitatea poate atinge valori de 17-20%. Incubaţie: mai lungă ca la HVA (în medie 40 de zile); Clinica similară cu cea a HVA, dar afectează mai ales adulţii tineri şi determină forme fulminante cu mortalitate crescută la gravide. Debut brusc cu : febră, icter, anorexie, greţuri, dureri abdominale. Nu se cronicizează niciodată.

0 10

1

2

3

4

5

6

7

8

11 Timpul de la expunere (în săptămâni) Fig. 33: Evoluţia markerilor in HVE Diagnostic

9

Produse patologice: ser, MF, bilă, PBH (foarte rar practicată în puseu acut) sau probe necroptice. (a) Direct: 1 evidenţierea ARN/VHE prin PCR mai frecvent în ser, comparativ cu MF. Deşi este cel mai specific test, PCR este o metodă puţin sensibilă, datorită labilităţii genomului VHE. Pozitivitatea testelor PCR este de doar 50%; 2 detectarea virionilor în MF prin IME este o metodă puţin sensibilă şi face obiectul laboratoarelor de cercetare; 3 identificarea de antigene virale în probe de ţesut hepatic prin IF, cu reduse aplicaţii practice. (b) Indirect: evidenţierea de Ac-anti-VHE prin ELISA (se decelează anti-VHE/IgM sau IgG) şi prin testul Western Blot (IgG, IgM sau IgA) pentru confirmare. Anti-VHE/IgM apar precoce, ating nivelul maxim încă din perioada acută şi practic dispar după 6-8 luni de la debut, fiind prezenţi, după 3 luni, doar la 50% dintre pacienţi; antiVHE/IgG apar şi ei din perioada acută şi persistă mult timp (se pare că sunt protectori: nu există reinfecţii la cei cu anti-VHE prezenţi). Tratament: nu există un antiviral specific. In formele fulminante, susţinerea funcţiei hepatice. Epidemiologie Transmiterea este fecal-orală iar procesul epidemiologic se manifestă sub formă de epidemii largi, izbucniri epidemice sau cazuri sporadice. Epidemiile survin la intervale de 7-10 ani. Răspândirea infecţiei a fost semnalată doar în unele zone de pe glob: Asia de SE (inclusiv Indonezia), Africa, Mexic. Prevalenţa infecţiei în Europa este redusă; Ac anti-VHE, determinaţi pe loturi de donatori sănătoşi, variază între 0,4 % în Olanda şi 6% în Spania. Studiile efectuate, în România, pe loturi relativ reduse, estimează această prevalenţă la aproximativ 1%. Pe lângă transmiterea prin apă şi alimente contaminate a mai fost semnalată şi transmiterea directă, prin contact interuman strâns. Prevenţie Măsuri generale, comune celor din infecţia cu VHA sau orice patogen cu transmitere pe cale fecal-orală. Profilaxia pasivă: IgG polivalente nu previn îmbolnăvirea. Vaccinul anti-VHE este în studiu. Virusuri hepatitice cu transmitere predominent parenterală: VHB, VHD, VHC, VHG VHB şi infecţia cu VHB: Structura VHB: virus ADN, cu diametru de 42 nm (particula Dane, descrisă în 1970), învelit (AgHBs); in ser există mai ales particule AgHBs goale, de formă sferică, cu diametrul de 22 nm sau tubulară (cu acelaşi diametru dar de lungimi variabile) (fig. 34).

ÎNVELIŞ AgHBs ADN polimerază ADN d.c. MIEZ ADN m.c. AgHBc Pre S Fig. 34: Reprezentarea schematică a structurii VHB Genomul ADN parţial dublu catenar conţine 4 secvenţe deschise de citire: S, C, P şi X. Genele codante pentru AgHBs au trei situs-uri denumite: preS1, preS2 şi S care produc trei proteine de suprafaţă distincte. Regiunea S codifică pentru o proteină de suprafaţă de mici dimensiuni, preS2 şi regiunea S codifică sinteza unei proteine de dimensiuni medii; toate trei regiunile dictează sinteza pentru o proteină de mari dimensiuni (fig. 35).

Fig. 35: Genomul VHB cu regiunile S, P, C şi X Regiunea C codifică sinteza AgHBc, regiunea preC/C pentru sinteză AgHBe, iar regiunea P pentru ADN-polimerază. Rolul genei X este puţin cunoscut dar se ştie sigur că codifică una (sau mai multe

polipeptide - denumite AgHBx) care pot regla expre genelor virale şi replicarea virală şi ar putea fi promotorii carcinogenezei (tabel 19). Tabel 19: Markeri virali şi profilul testelor biochimice în HVB Marker viral

Semnificaţie diagnostică

Anti HBc/IgM AgHBx AgHBe ADN/VHB ADN-polimerază AgHBc (în ţesut hepatic) Anti-HBe

Infecţie acută ? Replicare activă/ infectivitate Replicare activă/infectivitate

Anti HBc/IgG (totali) Anti-HBs

Replicare activă/infectivitate

Replicare activă/infectivitate Replicare activă/infectivitate ? absenţa infectivităţii (nu şi dacă persistă ADN/VHBA) * cu anti-HBs = imunitate * singur= ? imunitate (la titruri inalte sugerează continuarea infecţiei) Imunizarea

Rezistenţa virusului la agenţi fizico-chimici: este un virus stabil la condiţiile mediului, rămânând infectant la temperatura camerei aproximativ o săptămână, la iradierea cu UV sau la –20º C (câteva luni). Este inactivat la 100º C în 20-30 minute, prin autoclavare. Sensibil la glutaraldehidă 2%, detergenţi cationi 2%, substanţe alcaline, alcool 70% dar mai ales la oxidanţi, cum sunt substanţele clorigene (1 mg/L). Sensibil în limite largi de pH (4–10). Efectul decontaminant ţine şi de concentraţia de virus: dozele infectante minime de 107–108, pot genera infecţia în prezenţa unor soluţii de continuitate. Deoarece viremia este importantă, cantităţi infime de virus transmit infecţia. VHB este de 100 de ori mai infectant decât HIV. Evoluţia markerilor serologici în infecţia cu VHB: AgHBs şi AgHBe sunt primii markeri care apar (AgHBe foarte curând după AgHBs); sunt urmaţi, la scurt interval, de anti-HBc/IgM. Nivelul maxim al AgHBs corespunde pick-ului transaminazelor serice apariţiei icterului. La pacienţii care se vindecă complet, AgHBe dispare (aproximativ când AgHBs este la nivel maxim) şi curând este înlocuit de Ac anti-HBe (seroconversie poate apare după o perioadă de 1-2 săptămâni sau “fereastra imunologică”). Anti-HBc/IgM scad şi sunt înlocuiţi cu Ac de clasă IgG (trusele de diagnostic, de fapt se referă la anti-HBc/totali). Anti-HBs apar ultimii şi sunt singurii protectori fată de o nouă reinfecţie (fig. 36). Istoria naturală a infecţiei:

(a) Hepatita acută cu VHB: simptomatologia similară cu cea din alte infecţii cu virusuri hepatitice; trebuie excluse alte cauze şi anamneza trebuie să se refere în special la: transfuziile şi tratamentele injectabile din ultimele 6 luni, călătorii (mai ales în zone endemice) tatuaje, manichiură, pedichiură, frizerie, contacte sexuale întâmplătoare. Nivelul transaminazelor, hepatomegalia şi bilirubinuria sunt primele urmărite în stadiul preicteric când o hepatită acută se poate confunda cu o apendicită sau cu o gastroenterită. Teste serologice pentru: o infecţie cu VHA (anti-VHA/IgM), markerii pentru infecţia cu VHB (AgHBs, AgHBe, anti-HBc/IgM), anti-VHC sunt obligatorii ca şi testele biochimice. Simptomatologie: incubaţia este, de regulă, între 45 - 90 de zile (maxim 180 de zile). Pacienţii pot fi asimptomatici sau pot prezenta: disconfort digestiv sau, uneori, se poate instala o hepatită fulminantă (riscul există pentru 1% dintre bolnavi).

0

4

8

12

16

20

24…………32

64

100 Timpul (săptămâni) de la expunere Fig. 36: Evoluţia markerilor in HVB cu evoluţie spre vindecare Evoluţia tipică pentru adulţi: o perioadă prodromală care poate dura de la câteva zile - la câteva săptămâni şi se manifestă prin: anorexie, greţuri, stare de “rău” care se accentuează spre seară. Formele fulminante: survin la aproximativ 1% dintre pacienţi (semne premonitorii: halena hepatică, scăderea rapidă de volum a

ficatului, persistenţa simptomatologiei la instalarea icterului, prelungirea timpului de protrombină, etc.); se pot instala foarte rapid cu apariţia encefalopatiei, vărsăturilor şi stării de confuzie cu intrarea rapidă în comă. Se poate semnala leucocitoza; la aproximativ 50% dintre pacienţii edemul cerebral este cauza morţii. Patogenie: necroza hepatică survine ca rezultat al fixării de antigene virale în hepatocite şi al distrugerii lor de către limfocitele T imunocompetente (distrugerea VHB dar şi a celulei gazdă); este o anomalie a răspunsului imun celular. Mecanismul lezional s-ar datora unui răspuns imunologic anormal al imunităţii umorale, în lipsa unui control supresiv, prin limfocite Ts ale imunităţii celulare. Se realizează o producţie excesivă şi precoce de Ac, urmată de formarea de complexe Ag-Ac, care se depun în hepatocite, determinând leziuni hepatice, sub forma unei necroze masive; este, de fapt, un rejet acut al ficatului, prin mecanism imunologic. Argumente: apariţia precoce de Ac în titru înalt, concomitent cu scăderea AgHBs în sânge şi a C’ (ambele implicate în formarea de complexe imune). La adulţi vindecarea survine la 80-85% din cazuri; restul devin purtători cronici de virus; o parte evoluează spre hepatită cronică (agresivă - HCA, sau persistentă – HCP) iar parte dintre aceştia evoluează spre ciroză şi eventual spre cancer primar hepatic (CPH); la copii, infectaţi transplacentari, mai ales când mama este AgHBe (+) rata de cronicizare este de 90% (fig. 37).

0

4

8 12 16 20 24 28 32 36 …….....…….52…........................ani Timpul (săptămâni) de la expunere

Fig. 37: Evoluţia markerilor in HVB cu evoluţie spre cronicizare Definirea stării de “purtător sănătos” (sau purtător cronic asimptomatic): subiecţi purtători ai AgHBs, de regulă cu nivele moderate ale acestuia, fără a prezenta leziuni hepatice sau teste biochimice anormale. La aceşti subiecţi, în general, anti-HBe apar relativ precoce. Unii dintre ei pot prezenta leziuni hepatice fără expresie clinică; ei trebuie să facă obiectul supravegherii la fel ca şi pacienţii cu HCA. Unii pacienţi cu forme cronice se pot vindeca spontan (5-15% pe an). Aproximativ 70% pot prezenta exacerbări temporare ale bolii cu creşterea transaminazelor serice. Evoluţia spre cancer primitiv hepatic (CPH) Studii întreprinse în zone cu endemie crescută a infecţiei cu VHB (estimată prin prevalenţa AgHBs la valori intre 8-15%) arată un risc de 200 de ori mai mare pentru purtătorii de AgHBs de a evolua, lent, spre cancer hepatic. CPH survine după zeci de ani (20-40 de ani) de la infecţia iniţială. Prevalenţa markerilor virali specifici pentru VHB diferă de la o regiune geografică la alta; în Asia şi Africa: 60-80% dintre pacienţii cu CHP sunt AgHBs (+) (loturi martor: 5-15%); în Europa şi SUA procentul este mult mai scăzut: în jur de 20-30% dintre pacienţii cu CHP au AgHBs (+); o posibilitate este şi investigarea markerilor virali la nivelul celulei hepatice (evidenţierea AgHBc sau/şi ADN/VHB, integrat în genomul celulei gazdă). De regulă, dispariţia ADN/VHB şi ADN-polimerazei este însoţită şi de dispariţia AgHBe după care urmează seroconversia pentru acest sistem, cu apariţia anti-HBe şi dispariţia AgHBs. La unii pacienţi, ADN/VHB rămâne detectabil prin PCR, ceea ce poate explica reactivarea bolii, înregistrată la aproximativ 15 % dintre pacienţi care iniţial prezentau semne de remisiune. Această reactivare poate fi severa şi poate ameninţa viaţa pacientului mai ales pentru cei cu multiple episoade de remisiune. Pentru persoanele care se menţin în faza de remisiune, ADN/ VHB dispare complet ca şi AgHBs. Ficatul are capacităţi regenerative mai ales dacă leziunile nu au fost severe. Dacă ADN/VHB s-a integrat deja în genomul celulei gazdă (argumentul hotărâtor în implicarea VHB în cancerizare) riscul cancerizării este foarte mare, chiar în absenţa semnelor evolutive (între 150 şi 300 de ori). Argumentul cel mai important al implicării VHB în carcinogeneză îl reprezintă integrarea ADN/VHB în genomul celulei gazdă. Integrarea DNA/VHB duce la alterarea funcţiei genelor celulare, în special a genelor care controlează diviziunea şi creşterea celulară.

Mutaţii pot fi în dezavantajul gazdei, determinând cronicizarea, evoluţia supra-acută, rezistenţa la antivirale sau eşecuri ale vaccinării. Variante ale VHB Mutaţiile se produc mai ales la nivelul zonelor preC/C şi preS/S. Mutaţiile de la nivelul segmentului genomic C şi preC au drept consecinţă absenţa sintezei AgHBe (mutante “HBe minus”), fără a fi afectată expresia AgHBc şi replicarea virală. Absenţa epitopilor AgHBe la suprafaţa hepatocitului infectat împiedică recunoaşterea şi eliminarea imună a celulelor infectate viral. Mutantele consecutive modificărilor produse la nivelul zonelor preC/C sunt mai puţin vulnerabile la imunoeliminare decât virusul sălbatic, ca urmare se produce o selectare pozitivă a lor în infecţiile heterogene şi, de asemenea, sunt mai agresive, se pot transmite atât de la mamă la făt cât şi sexual, fiind izolate mai ales din unele regiuni, iniţial din jurul Mediteranei, de unde şi denumirea de “tulpini mediteraneene”. Ulterior au fost izolate din numeroase regiuni de pe glob, inclusiv în ţara noastră (L.S. Iancu şi colab.). O altă variantă de virus, tulpinile VHB2, sunt caracterizate prin absenţa sintezei anti-HBc (prezenţi întotdeauna ca Ac care fac dovada trecerii prin boală dar fără a conferi protecţie faţă de o nouă reinfecţie); în acest caz, probabil, este implicat un răspuns particular al gazdei. Varianta VHB2 a fost descrisă şi la noi, mai ales la pacienţi HIV infectaţi (L.S. Iancu şi colab.). Mutaţiile din regiunea preS/S conduc la absenţa determinantului a al AgHBs. Regiunea preS conţine epitopii care induc apariţia antiHBs, singurii Ac protectori. Modificarea peptidului preS la situs-ul de fixare al Ac-lor determină eşecuri la vaccinarea anti-VHB: persoane imunizate corect şi cu Ac antiHBs faţă de tulpina clasică vor face hepatita în cazul infectării cu astfel de tulpini (numite vaccine escape). Circulaţia acestor tulpini este încă restrânsă (în Asia de SudEst) dar se pune problema obţinerii unui vaccin care să înlăture acest neajuns (T.J. Harrison). Diagnostic Testări de rutină:  Donatori de sânge sau de organe: AgHBs şi antiHBc/totali;  Gravide: AgHBs;  Bilanţ prevaccinal: antiHBc/totali;  Bilanţ postvaccinal: antiHBs (titrare). Teste nespecifice: • nivelul transaminazelor (ALAT şi ASAT) *N: 5-35 şi respectiv 5 -40 UI/l) este crescut; se ating valori de 1000 - 15000 UI/l. De regulă ALAT > ASAT; • valorile bilirubinei totale (N: 0.3-1 mg/dl) variază de la valori mari (icter “profund”) în formele prelungite la valori moderate;

• • • • • • • • •

sunt şi forme anicterice; fosfataza alcalină (FA) nu creşte mai mult decât de 3 ori nivelul normal (N: 13- 39 UI/l; albumina serică poate scade uşor (N: 3.5- 5 g/dl); globuline pot rămâne în limite normale (N: 0.5-1.5 g/dl) iar fierul seric este crescut (N: 60-150 µg/dl); în stadiu preicteric pacienţii, de regulă, prezintă leukopenie, limfopenie şi neutropenie, cu VSH crescut; numărul de celule şi VSH-ul se normalizează la apariţia icterului; în formele severe de boală numărul total de albe poate creşte, în paralel cu o neutropenie relativă sau absolută; în formele severe timpul de protombrină este alungit (semn cu prognostic defavorabil). Diagnostic specific direct evidenţierea ADN/VHB prin tehnici de hibridzare in situ sau PCR, urmat de secvenţierea genomului, util pentru analiza tulpinilor mutante. demonstrarea, în ser, a prezenţei antigenelor VHB: AgHBs, AgHBe, cel mai frecvent prin ELISA; evidenţierea AgHBs în hepatocit prin ME sau metode imunohistochimice; prezenţa sa în ser este excepţională, la debutul bolii dar, practic nu se testează niciodată. Diagnostic specific indirect - evidenţierea de Ac, cel mai frecvent, în prezent, prin ELISA: - antiHBc/IgM, care fac dovada infecţiei acute sau recente, eventual reapar în acutizările formelor cronice; - anti/HBc totali (IgG), au rol anamnestic; - antiHBe, de regulă, traduc evoluţia spre vindecare cu debarasare de virus (excepţie notabilă tulpinile “mediteraneene”); - antiHBs, ultimii care apar şi singurii protectori.

Tehnici de laborator în diagnosticul infecţiei cu HVB (în special pentru AgHBs sau antiHBs): (1) Imun dubla difuzie (IDD): decelează AgHBs sau Ac anti-HBs; sensibilitate redusă; risc crescut de contaminare; se mai poate utiliza pentru subtipizarea AgHBe; (2) Imunoelectroforeza în contracurent: AgHBs sau antiHBs; sensibilitate mai mare; timp de execuţie mai rapid; (3) Hemaglutinarea pasivă inversă (HAPI): decelează numai AgHBs; hemaglutinarea pasivă (HAP): decelează numai anti-HBs; (4) ELISA şi RIA: utile pentru ambii markeri; Tratatament: IFN sau lamivudină, cu rezultate favorabile la aproximativ 50-75% dintre pacienţi. Există tulpini rezistente la tratament.

Epidemiologie Prevalenţa şi transmiterea bolii: în întreaga lume se estimează că există 350 milioane purtători de VHB. Prevalenţa formelor cronice variază între 2 şi 8% (tabel 20). Tabel 20. Status-ul endemiei cu VHB (după Babeş şi Berca) Scăzut Mediu Inalt Prevalenţa * infecţie < 2% 2-7% 8-15% cronică < 20% 20-60% > 60% * total cazuri Distribuţie America de E şi SE Europei SE Asiei; China; Nord; Europa (Ex. Uniunea Filipine;Indonezia V; Sovietică; Asia ; Extremul Australia; Noua Centrală, Israel); Orient; Africa; Zeelanda; S N Americii de Sud Bazinul Americii de Sud Amazonului Insulele Pacificului Alaska (eschimoşi) VHB se transmite prin sânge şi fluidele organismului; chiar dacă VHB este prezent în sânge în concentraţii de 100-1000 de ori mai mari decât secreţii, atât sperma cât şi saliva s-au demonstrat a fi infective; VHB se poate găsi şi în secreţii vaginale, urină, laptele matern, chiar şi în lacrimi, dar infectivitatea lor nu a fost demonstrată. Sângele şi preparatele de sânge sunt supuse screening-ului pentru decelarea infecţiei cu VHB; în ultimii ani se constată scăderea transmiterii prin transfuzii în ţările dezvoltate, devenind predominantă transmiterea pe cale sexuală (mai ales la persoanele cu parteneri multipli) şi cea semnalată pentru drogaţii pe cale i.v. Pentru personalul medical, înţepăturile accidentale şi tăieturile accidentale cu obiecte contaminate reprezintă factorii de risc majori. Riscul transmiterii în cazul unei persoane AgHBe pozitive este de 20-40% şi de 2% pentru surse AgHBe negative. Stomatologii reprezintă, ca şi chirurgii şi personalul de laborator o grupă cu risc crescut deoarece VHB este prezent în salivă. Contactul între salivă şi conjunctivă este un factor de risc; pentru personalul medical din unităţi de psihiatrie muşcăturile sau zgârieturile pot fi considerate factori de risc. Transmiterea fecal-orală nu este bine argumentată. Certă este însă transmiterea de la mamă la nou-născut, intrapartum sau postpartum. Riscul transmiterii infecţiei acute cu VHB: riscul achiziţionării infecţiei cu VHB după contactul cu sânge sau preparate de sânge sau lichide biologice contaminate depinde de mărimea inoculum-ului şi cu

infectivitatea probei. Riscul transmiterii infecţiei de către purtătorii de AgHBs variază în limite foarte largi în raport cu concentraţia virionilor: nivelul viremiei poate fi între 10 virioni (sau mai puţin) şi până la 10 8/ ml plasmă. Unele studii au demonstrat că 16-40% dintre partenerii sexuali ai indivizilor cu infecţii cronice clinic manifeste sau subclinice pot căpăta infecţia deşi se pare că în această transmitere abraziunile mucoasei sunt un factor obligator în transmiterea pe cale sexuală. Indivizii care au venit in contact cu sânge sau preparate de sânge de la persoane AgHBe (+) prezintă un risc de 3-4 ori mai mare de a dezvolta o hepatită acută, comparativ cu cei contaminaţi cu sânge AgHBe (-); riscul a fost corelat şi cu nivelul viremiei crescut, de regulă la pacienţii AgHBe (+) (nivelul viremiei este în jur de 106 virioni/ml). Prevenţie Prevenţia generală, caracteristică virusurilor cu transmitere predominant parenterală. Prevenţia specifică poate fi pasivă (imunoglobuline) sau activă (vaccinarea). Profilaxia pasivă presupune administrarea de Ig specifice anti-VHB în cazul: accidentelor profesionale ce presupun contaminarea (leziuni contaminate cu sânge de la pacienţi infectaţi cu VHB), secundar contactelor sexuale cu indivizi contagioşi, pacienţilor imunosupresaţi, nou-născuţilor din mame infectate cu VHB şi AgHBe pozitive. Pentru aceşti copii se impune şi vaccinarea anti-VHB. Imunizarea activă: în prezent se folosesc vaccinuri recombinante (AgHBs obţinut prin tehnica ADN recombinant, exprimat în culturi de levuri - ex. Saccharomyces cerevisiae - Engerix B, Recombivax sau celule de mamifere - Gen Hevac B). Ag astfel obţinut se asamblează spontan în particule de 22 nm, prezentând proprietăţile celui natural. Ag folosit ca vaccin este adsorbit pe hidroxid de aluminiu şi prezervat cu thiomersal. Ac apar la 1-3 luni, şi persistă 8-10 ani. Răspunsul este favorabil la 90% dintre adulţi şi 90-100% la sugari după trei doze adm i.m. (la 0, 1 şi 6 luni), iar titrul minim protector este considerat de cel puţin 10 mUI/ml. VHD şi infecţia cu VHD Structura VHD: este un virus ARN defectiv, necesită pentru replicare şi iniţierea infecţiei prezenţa VHB, mai exact a AgHBs. VHD are aproximativ 36 nm iar genomul măsoară 1.7 kb, fiind ARN m.c. şi codifică sinteza Ag delta (AgHD). AgD este o fosfoproteină neglicozilată şi poate fi legată de genomul VHD; este produsul singurului segment deschis de citire (ORF5) al antigenomului VHD. Este alcătuit din 2 proteine, una de 195 aa. şi cea de-a doua de 214 aa. Este inactivat de formalină şi în condiţii similare VHB. Diagnostic şi evoluţia clinică a bolii Coinfecţia : infectarea simultană cu cele 2 virusuri (VHB +VHD); în faza acută este posibilă evoluţia severă a infecţiei; s-au semnalat

forme de evoluţie mai severe la toxicomani. De regulă nu se cronicizează (2%) (fig. 38).

0

10

15

20

25 Timp de la expunere (săptămâni) Fig. 38: Coinfecţia VHB - VHD Suprainfecţia: suprapunerea VHD pe un teren AgHBs (+); poate determina forme fulminante; formele cronice sunt foarte frecvente (75%) (fig. 39). In hepatita cronică cu VHD leziunile hepatice sunt severe - ciroza survenind în 40% din cazuri. In paralel cu severitatea leziunilor se notează prezenţa anti-VHD IgM şi Ac-lor totali. La unii pacienţii titrul Ac scade în paralel cu regresia leziunilor hepatice. Detectarea ARN/VHD sau a AgHD în ser sau în ţesutul hepatic confirmă infecţia activă cu VHD; aceşti markeri pot lipsi în formele fulminante de boală. Deoarece AgD este rar detectat în ser, chiar şi când serul este infecţios şi deoarece Ac sunt prezenţi indefinit atât la pacienţi cronic infectaţi cât şi la animalele infectate experimental, se apelează mai frecvent la puncţia biopsie hepatică pentru a evidenţia Ag intrahepatic prin metode imunohistochimice. Este de fapt un mod de a obiectiva replicarea activă a virusului; este de competenţa laboratoarelor de referinţă. De regulă sediul AgD în hepatocit este intranuclear şi mai rar intracitoplasmic. Deşi se preferă secţiunile la criostat congelate, AgD este stabil şi în preparate fixate cu formalină sau incluse în parafină. AgD se poate detecta în ser prin RIA sau ELISA; WB este mai sensibil dar reprezintă apanajul laboratoarelor de cercetare.

0

10

20

30

40

50

60 Timp de la expunere (săptămâni) Fig. 39: Suprainfecţia VHB – VHD Tehnici de hibridizare: detectarea ARN intrahepatocitar prin hibridizare in situ utilizând 125I. Există şi posibilitatea detectării ARN/VHD în ser prin dot hibridizare; ambele, utile cercetării. Pentru diagnosticul infecţiei cu VHD a fost pusă la punct şi "riboprobe hibridizarea"; este una dintre cele mai sensibile metode (reactivitate la peste 80% dintre pacienţii infectaţi cu VHD) care nu este însă depăşită de sensibilitatea PCR. Epidemiologie Similară cu cea a infecţiei cu VHB. Vaccinarea anti-VHB previne şi infecţia cu VHD. Virusul hepatitei C (VHC): familia Flaviviridae, genul Hepacvirus. VHC determina 90-95% din hepatitele post-transfuzionale (HPT); după descoperirea sa în 1989 (Choo şi colab.) au fost puse la punct teste de diagnostic, sensibile şi specifice, care după ce au fost introduse în CRCS au dus la scăderea importantă a cazurilor de hepatită post-transfuzională (HPT). Structural: este constituit dintr-o parte centrală care conţine genomul şi un înveliş extern de natură lipidică, care suferă frecvent mutanţii ce au un rol important în persistenţa virală. Structura genomului: genom ARN monocatenar, cu polaritate pozitivă, de 9400 nt. Nu conţine oncogene şi nu se integrează în genomul gazdei. Regiunea ne-structurală (NS2-NS5) deţine elementele

reglatorii pentru translaţie şi replicare. Această zonă sintetizează proteinele C100-3, C33-c, C200, 5-1-1 şi ARN-polimeraza-ARN dependentă (codificate de NS5). Regiunea structurală codifică pentru proteina nucleocapsidei C22 şi pentru proteinele de membrană şi de anvelopă (gp 33, gp35 şi gp70). Regiunea care codifică C22 este bine conservată, în schimb secvenţele nucleotidice ale proteinei de înveliş (E1 şi E2) sunt variabile, diferind de la un izolat la altul. La extremitatea E2 se găseşte regiunea hipervariabilă, unde se produc aproape 50% dintre modificările secvenţiale (fig. 40). 5'

C

E1

E2/NS1

Regiunea structurală

NS2

NS3

NS4

NS5

3'

Regiunea ne-structurală

ELISA2

C22-3

C33c

C100-3

ELISA3

C22-c

C33c

C100-3

RIBA2

C22-3

C33c

C100-3 5-1-1

RIBA3

C22-P

C33c

C100P

NS5

NS5

Fig. 40: Reprezentarea schematică a genomului VHC si a proteinelor pe care le codifică Replicarea VHC are loc probabil în citoplasmă şi constă în transcrierea catenei pozitive a ARN pe catena negativă, de pe care sunt transcrise catene noi pozitive. Nu au fost puşi în evidenţă intermediari replicativi de tip ADN sau forme integrate ale ARN-VHC în genomul gazdă. Din cauza încorporării eronate a nucleotidelor în cursul replicării reverse, apar greşeli de copiere a mesajului genetic, pe care ARN-polimeraza nu are capacitatea de a le corecta. In urma defectelor de încorporare a nucleotidelorlor, apar tulpini virale cu proteinele anvelopei modificate, care nu mai sunt recunoscute de Ac neutralizanţi, sustrăgându-se astfel controlului imun al gazdei. Mutantele sunt denumite escape mutants. Pot apare şi mutante rezistente la antivirale, care apoi, prin selecţie, devin dominante. Mutaţiile se acumulează de la o generaţie la alta, iar fiecare persoană infectată prezintă o populaţie heterogenă virală, formată din mai multe cvasispecii. Sistemul imun nu poate elimina tulpinile infectante, motiv pentru care, cvasispeciile sunt implicate în cronicizare. Imunitatea post-infecţie este dificil de apreciat, Ac anti-VHC sunt prezenţi în paralel cu viremia, dar nu sunt protectivi, în consecinţă, reinfecţiile sunt posibile. Răspunsul imun celular este mediat de limfocitele Tc, însă nu este suficient pentru a elimina virusul. Acest răspuns este limitat din cauza mutantelor (de eludare imunologică), consecinţa a variabilităţii genomului viral şi din cauza

existenţei surselor de virus reprezentate de celulele mononucleare periferice care pot constitui o sursă posibilă de reinfecţie. Virusul a fost până nu demult necultivabil; clonarea şi secvenţierea genomului au determinat descrierea a cel puţin 6 genotipuri cu peste 90 de serotipuri. Pe baza analizei filogenetice a regiunii core E1 şi/sau NS5 s-au descris 11 tipuri de VHC. Se preferă clasificarea Simmons, în 6 genotipuri. Importanţa cunoaşterii încadrării într-un genotip sau altul pentru tulpina infectantă este legată de eficienţa tratamentului cu interferon (IFN): tipurile 1a, 2, 3, şi 5 răspund eficient (şi persistent) la tratament, în schimb, tipurile 1b sau 4, răspund mai puţin. Li se atribuie în plus rol epidemiologic şi pentru predicţia cronicizării. Doză infectantă: 10 4- 10 5 doze infectante /ml. Clinică / evoluţie Transmitere: similară cu cea a VHB (sunt argumente pro- şi contra pentru transmiterile pe cale sexuală şi de la mamă la făt). Incubaţie: 5-12 săptămâni; rar există un sindrom preicteric, în schimb formele asimptomatice şi anicterice sunt foarte frecvente (75%). Transaminazele cresc moderat (de 3-50 de ori comparativ cu valorile normale). Aproximativ 70-80% din cazuri evoluează spre cronicizare, 20% din cazuri spre ciroză hepatică şi după o perioadă de latentă de 20-30 de ani se poate ajunge la CHP (5% din cei iniţial infectaţi) (fig. 41 şi 43). Diagnostic: etapele diagnosticului infecţiei cu VHC, sunt comune cu cele ale oricărei hepatite virale (fig. 42, 44, 45 şi tabel 21). Direct: • Evidenţierea ARN/VHC prin tehnici de biologie moleculară (atenţie: după prelevarea sângelui separarea serului trebuie să se facă în maxim 4-6 ore, iar congelarea să se facă la -70ºC, cu evitarea îngheţării-dezgheţării repetate a probei). Sunt posibile şi teste cantitative; utile în monitorizarea terapiei. • Evidenţierea Ag de miez, printr-un test ELISA. Indirect: evidenţierea de Ac prin teste ELISA şi confirmarea prin RIBA (Recombinant Immunobinding Assay = test prin care se evidenţiază categorii de anticorpi).

Fig. 41

0

1

2

3

4

5

6.........

1

2

3 Timp de la expunere (luni) .........................(ani) Fig. 42: Evoluţia markerilor în infecţia cu VHC. ELISA: generaţia I-a: decelează numai anti-C100-3 (nu mai este în uz); generaţia a 2-a: include şi C22-3 de la nivelul regiunii NC; şi de la nivelul regiunii ne-structurale: C-100-3; C33c, C200; generaţia a 3-

a: Ag structurale şi ne-structurale (este un test cu specificitate mai mare decât cele de generaţia a 2-a). RIBA: generaţia I-a: numai C-100-3; generaţia a II-a: C22-3; C33c; C100-3; generaţia a III-a: 3 Ag recombinante (C33s, NS5, SOD) şi 2 peptide sintetice (C22-3, C100-3). Algoritmul de diagnostic: evidenţierea Ac anti-VHC prin 2 teste ELISA (serul este RR); confirmarea prin RIBA; acesta, la rândul său poate fi "pozitiv", negativ" sau "indeterminat" (prezenţa unei singure categorii de Ac din cele 4 etalate pe banda). Semnificaţia prezenţei anti-VHC: infecţie acută sau cronică; trecerea prin boală în antecedente (fără semnificaţie, dacă nu ex. semne de lezare hepatică) sau un rezultat fals pozitiv. Contaminare cu VHC

Hepatită acută

15-30 % vindecare

70-85% infecţie cronică

> 50% < 5% hepatită cronică

portaj

asimptomatic

10-20%

ciroză

CPH (3-5%)

Fig. 43: Evoluţia naturală a infecţiei cu VHC (după Pol, citat de Sabău) Tratament: cu IFN sau IFN + ribavirin. Factori predictivi favorabili pentru tratamentul cu IFN: ARN/VHC scăzut; titrul Ac-lor anti-C100-3 redus; absenţa leziunilor hepatice severe; TGP redus; subtipul 1a, 2, 3, 5. Răspuns slab: ciroza hepatică;

GGT crescut; Fe seric peste 140 mg/dl; feritina serică > 250 mg/l; IgM seric > 250 mg/dl; Ac anti-nucleari (++); subtip 1b sau 4. Contraindicaţii ale terapiei cu IFN: ciroza decompensată; hepatita autoimună; probleme cardiace pre-existente. Urmărirea terapiei: determinarea viremiei este în favoarea raportului costbeneficiu: tratamentul cu IFN (şi alte cheltuieli pentru îngrijiri medicale, monitorizare, etc.) reprezintă 4.7 mil. $; cheltuielile în cazul HC cu VHC, fără tratament sunt de 16.9 mil. $ (considerate pentru 1000 de pacienţi, pentru 5 ani).

Diagnosticul hepatitei cu VHC

DIAGNOSTIC NESPECIFIC DIAGNOSTIC ALAT, GGT,NESPECIFIC FA, etc. ALAT, GGT, FA, etc.

DIAGNOSTIC SPECIFIC DIAGNOSTIC SPECIFIC

Indirect Indirect

   

anti-VHC anti-VHC teste tip screening (ELISA) teste tip screening(RIBA, (ELISA) teste de confirmare WB) teste de confirmare (RIBA, WB)

Direct Direct

RNA/VHC RNA/VHC  teste calitative (RT-PCR, DNA  teste calitative (RT-PCR, DNA branşat) branşat)  teste cantitative (RT-PCR)  teste cantitative (RT-PCR)

Fig. 44: Infecţia cu VHC – algoritm de diagnostic

ELISA

test negativ

STOP

Ser repetat reactiv (RR) în ELISA

Teste de confirmare sau

PCR test calitativ

RIBA sau WB

rezultat (-)

rezultat (+)

STOP negativ

indeterminat

STOP

ELISA peste 2-3 luni

pozitiv

RT - PCR test cantitativ sau/şi determinarea subtipului

+/- ELISA pentru determinarea subtipului

teste de laborator adiţonale

EVALUARE CLINICĂ

ALAT normale RT-PCR (-)

ALAT crescute RT-PCR (-)

STOP

Fig. 45: Infecţia cu VHC – algoritm de diagnostic

TABEL 21:Teste utilizate în diagnosticul infecţiei cu virusul hepatitei C (modificat după Linda Moyer, et al, CDC Atlanta) Testul Teste indirecte anti-VHC ELISA RIBA

Serotipare ELISA Teste directe Genom, Ag de miez Teste calitative RT-PCR (teste "în casă" sau comerciale)

Teste cantitative  RT-PCR (teste "în casă" sau comerciale)  DNA branşat

Utilizări

Comentarii

• indică infecţia actuală sau în antecedente fără a diferenţia între forma acută şi cronică • toate serurile reactive în ELISA trebuie verificate prin teste suplimentare, mai ales la persoane care nu aparţin unei grupe de risc • precizează serotipul (1-6)

 sensibilitate > 97%  pentru ELISA predicţia pozitivă este scăzută mai ales în zone în care prevalenţa infecţiei este redusă (<10%)

• evidenţiază prezenţa RNA/VHC • confirmarea serurilor "indeterminate" în RIBA • monitorizarea terapiei

 evidenţiază VHC precoce la 1-2 săptămâni de la contactul infectant  sensibilitate 100-1000 cópii genom/ml  prezenţa RNA/VHC poate fi intermitentă, deci un singur test (-) nu este concludent  există reacţii fals pozitive şi fals negative  mai puţin sensibil decât testele calitative  nu trebuie utilizat pentru excluderea infecţiei cu VHC sau pentru evaluarea finală a răspunsului la

• măsoară încărcătura virală • evaluează probabilitatea răspunsului la terapia antivirală

 nu diferenţiază subtipurile  există infecţii duble care fac diagnosticul dificil

Genotipare  hibridizare  secvenţiere

ELISA * evidenţierea Ag de miez

• s-au descris 6 genotipuri şi peste 90 subtipuri • durata tratamentului este în funcţie de genotip • Ag de miez, are semnifi-caţia infecţiei active • Testul devine pozitiv la 2 zile după pozitivarea PCR

tratament  în România, predomină genotipul 1, neresponsiv la tratament

 Este deosebit de util pentru a surprinde perioada ferestrei imunologice  Util în centrele de transfuzii

Epidemiologie OMS estimează, că există în prezent 170 de milioane de persoane infectate cu VHC. Costurile implicate de cronicizarea a 7085% din cazuri sunt, doar în SUA de 650 mil. $, anual. Surse de virus: bolnavii cu hepatită acută clinic manifestă sau subclnică şi pacienţii cu forme cronice. Principalele surse sunt purtătorii de VHC. Deoarece viremia este mult mai redusă decât în cazul HVB, şi infectivitatea VHC este mai modestă. Transmiterea se poate realiza direct, prin transfuzii de sânge ale donatorilor aflaţi în perioada ferestrei imunologice, transplant de organe, percutant, favorizat de leziuni ale tegumentelor, mai rar prin contact interuman. Transmiterea pe cale sexuală este posibilă, fiind favorizată de factori asociaţi (infecţii veneriene, co-infecţia HIV, administrarea de droguri pe cale i.v., etc). Depinde mult de genotipul circulant şi de durata convieţuirii în cuplu, cu o persoană infectată cronic. Transmiterea transplacentară, la fel de controversată ca cea sexuală depinde nu atât de genotip cât de nivelul viremiei mamei. Niveluri de 105–107 vor face posibilă transmiterea. Articolele lui Ohto sunt de referinţă în acest domeniu. Prezenţa virusului în lapte nu ar favoriza transmiterea prin lapte. Unii autori menţionează riscul crescut al transmiterii dacă mama este HIV infectată, afirmaţie nesusţinută însă în unanimitate. Transmiterea nosocomială este mai frecvenţă în secţii cu risc (ex. în secţiile de hemodializaţi, prevalenţa Ac- anti VHC, era în perioada 1990 - 1994 de 77%, în prezent situându-se între 30–59%) (L.S. Iancu si colab.).

Transmiterea prin ace contaminate, pentru personalul medical este de 1.2% dar poate ajunge până la 10%. Receptivitatea este generală, cu afectarea predominantă a adulţilor. In România, pentru colectivităţile de copii, prevalenţa Ac anti-VHC, anterior introducerii screening-ului la donare, era de 16% iar în rândul donatorilor sănătoşi, de 4.5%, deci de 10 ori mai mare comparativ cu ţările din Europa de Vest. După eliminarea donatorilor purtători ai VHC, prevalenţa a devenit 2.7% (1997). Infecţia cu VHC recunoaşte o răspândirea universală, cu o distribuţie inegală pe glob. Prevalenţa infecţiei în lume permite descrierea a trei zone de endemie: redusă (prevalenţă < 2.5%), medie (prevalenţă 2.5%- 5%) şi ridicată (prevalenţă 5%- 15%). Repartiţia genotipurilor este diferită: în Europa de Vest şi SUA: 1a, 1b, 2a, 2b şi 3a. In Europa de Sud şi Est: 1b. Orientul Apropiat si Nordul Africii: 4a. In România 75% dintre tulpini sunt 1b. O persoană poate fi infectată simultan cu mai multe subtipuri şi reinfecţia cu un altul. Vaccinul este şi din acest motiv dificil de obţinut. Infecţia cu VHG: după descoperirea VHC şi eliminarea donatorilor infectaţi cu acest virus de la donarea de sânge cazurile de HPT au persistat; logic că unul, sau mai mulţi agenţi NANB pot exista. De curând, pornindu-se de la plasma unui chirurg cu hepatită acută icterică (pacientul GB) s-au infectat experimental maimuţe (sp Sanguinus); după mai multe pasaje produsul obţinut a fost distribuit în mai multe laboratoare de cercetare; infecţia transmisă la Sanguinus labiatus (după al 11-lea pasaj) a dus la obţinerea, în final la descrierea a 2 virusuri numite: GBV-A şi GBV-B (genom de peste 9 Kb şi asemănător flavirusurilor). Se pare că GBV-A este de origine simiană; rămâne întrebarea dacă GBV-B a provocat hepatita chirurgului sau este tot simian. Caracteristici: seamănă cu VHC (au şi similitudini ale genomului, până la 25%): ARN (+), m.c. Semnificaţii clinice: VHG are tropism hepatic dar nu se cunoaşte procentul cronicizării. Unii autori l-au incriminat şi în unele cazuri de hepatită fulminantă (nu s-au adus argumente foarte solide). S-ar părea că se transmite similar cu VHC. Diagnosticul este posibil prin metode directe (PCR) şi indirecte. VHF: existenţa lui este presupusă. Există mai multe ipoteze privind existenţa lui şi mai multe explicaţii pentru denumire: • unii l-au denumit “F” pentru că cercetători francezi i-au presupus existenţa (particule virus-like de 27-37 nm vizualizate în scaunul maimuţelor infectate cu filtrat de materii fecale de la pacienţi cu HNANB sporadică); • alţii l-au asociat formelor fulminante.