Hemodinamika.docx

Pengertian: Hemodinamik (………by definition, is the study of the motion of blood through the body), demikian salah satu literature mendefinisikannya. Secara sederhana dapat diartikan bahwa hemodinamik adalah segala sesuatu yang berkaitan dengan volume, jantung dan pembuluh darah di dalam tubuh. Sebagaimana diketahui bahwa penilaian hemodinamik dapat dilakukan secara invasive dan non invasive. Pada tulisan ringkas ini saya kali ini terfokus pada pemantauan hemodinamik non invasiv yang lebih sederhana karena pembahsana mengenai pemantauan invasif sangatlah kompleks dan umumnya dilakukan di ruangan intensif rumah sakit yang sudah sangat canggih. Pada pembahasan pemanatauan hemodinamik non invasif dapat diterapkan diseluruh layanan baik itu pre hospital, unit rawat jalan, bangsal perawatan umum dan ruang gawat darurat. Adapun Komponen hemodinamik secara umum terfokus pada tiga komponen utama yang meliputi: 1. Volume (darah dan cairan) sebagai diibaratkan sebagai isi / air 2. Pembuluh darah (arteri, vena dan kapiler) diibaratkan sebagai pipa 3. Dan Jantung sebagai pompa 1.Volume Tubuh manusia terdiri atas 60%-70% cairan yang bervariasi pada setiap orang tergantung pada banyaknya lemak dalam tubuh. Semakin banyak tabungan lemak semakin kurang komposisi cairan. Katakanlah kandungan cairan di dalam tubuh sekitar 60%, yang terbagi menjadi 2 komponen Utama

yaitu: CIS (cairan intrasel) 40%, CES (cairan ekstra sel) 20%. Dimana komponen CES ini dibagi lagi menjadi dua; cairan interstitial 15% dan intravaskuler 5%. Walaupun volume intravaskuler hanya 5% akan tetapi peranannya sangatlah penting. Volume atau cairan merupakan tempat dimana terdapat bahan-bahan terlarut ada didalamnya. Ada begitu banyak komponen dalam setiap tetes cairan/darah yang beredar dalam sistem peredaran darah, sebut saja salah satunya adalah oksigen. Tubuh sangatlah bergantung pada oksigen karena hakikat kehidupan sebuah sel berasal dari oksigen sedangkan suplai oksigen juga sangatlah tergantung pada aliran darah. 2. Pembuluh darah sebagai pipa. Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang umumnya kaya akan oksigen kecuali arteri pulmonal yang menuju ke paru-paru kaya akan CO2. diantara ciri khas pipa arteri ini adalah berdenyut yang dikenal sebagai nadi atau pulse yang merupakan tekanan pada dinding arteri sebagai hasil dari cardiac out put atau kontraksi dari ventrikel. -Vena merupakan pembuluh darah sebagai kebalikan dari arteri yaitu membawa darah menuju ke jantung yang umumnya kaya akan CO2 kecuali vena pulmonalis yang kaya akan O2 yang berasal dari kedua paru. -Kapiler merupakan pipa kecil penghubung antara arteri dan vena. Walaupun selang ini kecil namun bukan berarti fungsinya kecil, justru sebaliknya pemantauan sederhana fungsi hemodinamik didapatkan dari kapiler ini seperti akral dingin, CRT (capillary refill time, kelembaban serta warna

kulit) merupakan indikator yang jelas akan baik buruknya fungsi pembuluh kapiler. Terlepas dari perbedaan karakteristik tiga pembuluh darah tersebut mereka memiliki persamaan yaitu menyimpan darah dalam jumlah tentu. selain itu ketiga pembuluh tersebut memiliki kemampuan untuk berkontriksi (mengecil) dan berdilatasi (melebar) yang berfungsi sebagai respon kompensasi tubuh atas gangguan yang terjadi. Akan tetapi terkadang respon ini merupakan berlanjut dari kondisi fisiologis menjadi patologis yang akan memperburuk kondisi pasien jika tidak segera ditangani. Misalkan pada kondisi pasien yang mengalami hipovolemia atau kekurangan cairan, maka pembuluh darah akan berkontriksi sebagai upaya untuk memaksimalkan seluruh cairan yang tersisa untuk dialirkan kejantung, paru dan otak. Termasuk respon vasokontriksi ini menyebabkan berkurangnya aliran darah menuju ke ginjal dengan itulah mengapa pasien yang mengalami hipovolum akan cenderung mengalami penurunan produksi urine bahkan terkadang tidak ada selama berjam-jam. Sedangkan apabila kita melihat pada monitor jantung akan terlibat heart rate / laju jantung yang cepat diikuti penurunan tekana darah (takikardi + hipotensi). 3.Jantung. Ini tentunya merupakan bagian yang sangat menarik untuk di eksplorasi lebih jauh, sebagaimana pada topik bahsan saya sebelumnya mengenai “interupsi CPR” yang menjadi intinya adalah jangan melupakan jantung lebih berhenti berkontraksi walau hanya 10 detik saja. Komponen penunjang fungsi jantung terdiri dari dua fungsi Utama:

a.Fungsi mekanikal. Fungsi mekanikal jantung disusun oleh dua komponen penting yaitu ; Volume (isi) dan lapisan-lapisan otot jantung. Penilaian fungsi mekanikal jantung ini dapat dilakukan dengan menilai cardiac out put (CO) yang secara sederhana dapat dilakukan melalui pengecekan nadi. Tapi ingat, nadi sangatlah berbeda dengan heart rate atau laju jantung!. Rumus CO= stroke volume 9volume sekuncup) x heart rate (laju jantung). b.Fungsi elektrikal. Untuk melaksanakan fungsi elektrikal ini, jantung ditunjang oleh sebuah sistim konduksi dan sejumlah elektrolit diantaranya Natrium, Kalium, Cloride dan calcium. Adapun sistem konduksi jantung dimulai dari Sino atrial Node sebagai sumber listrik Utamajantung yang secara terus menerus berdenyut 60-100 kali/menit, kemudian Atrioventrikular (AV) Node, Bundle of his, Bundle branch kiri dan kanan serta serabut purkinje. Secara sederhana penilaian fungsi elektrikal jantung dapat dilihat melalui monitor jantung dan EKG. Biasanya nilai indikator yang dapat kita nilai adalah heart rate atau laju jantung. Suatu kekeliruan besar apabila hendak menilai fungsi mekanikal jantung melalui heart rate atau sebaliknya, menilai elektrikal jantung melalui pengecekan nadi. Ini adalah suatu kekeliruan walaupun sebenarnya keduanya saling berkaitan erat dan tidak dapat dipisahkan, namun hakekatnya sangatlah berbeda. Sebagai contoh pasien mengalami henti jantung, algorithm PEA (pulseless electrical activity), Pada pengecekan nadi, nadi tidak teraba sedangkan pada monitor heart rate ada bahkan tidak jarang normal; irama sinus. Lalu apa

maknanya? yang mengalami masalah adalah mekanikal jantung sedangkan fungsi elektrikalnya bagus. Dengan demikian fokus penanganannya adalah memperbaiki mekanikal jantung bukan elektrikalnya. Lalu apa yang dilakukan dengan PEA; tidak perlu pusing; kalau rekanrekan masih ingat atau pernah membaca postingan saya mengenai iklan teh botol sosro sebelumnya ”apapun makanannya, minumannya tetap teh botol sosro”. Apapun algorithmnya/irama jantungnya jika nadi tidak teraba; lakukan kompresi jantung kemudian berikan adrenalin 1 mg setiap 3-5 menit. Pertanyaannya, mengapa diberikan adrenalin? Karena adrenalin salah satu efeknya meningkatkan kontrakasi jantung dan memicu vasokontriksi pembuluh darah. Berarti efek adrenalin mempengaruhi mekanikal jantung bukan? Anda kembali membayangkan bagaiman jika hendak mencuci kendaraan katakanlah mobil namun aliran airnya kecil atau lemah. Untuk memaksimalkan aliran air pada selang tersebut anda akan mencoba memencet ujung selang sehingga secara otomatis tekanan air pada selang berubah menjadi kencang dan kuat. Sederhana bukan? Absolutely. It is simple. Satu contoh kasus lagi; pasien mengalami VF (ventrikel Takikardi (VT)tanpa nadi atau Ventrikel Fibrillasi (VF); dimana nadi tidak teraba sedangkan heart rate berdenyut lebih dari 150x/menit bahkan bisa mencapai 300x/menit. Berarti masalah terjadi tidak hanya pada mekanikal tapi juga pada elektrikal. Lalu apa yang akan anda dilakukan? Jawabannya ya TEH BOTOL SOSRO lagi; CPR, lanjut adrenalin dan berikan obat anti disritmia seperti amiodarone.

Namun demikian, uraian singkat tentang obat-obat resusitasi jantung ini bukan merupakan rujukan utama, ini hanya merupakan pendekatan yang digunakan untuk menyederhanakan dalam memahami konsep dan inti resusitasi jantung, sebab pada pembahasan lebih lanjut mengenai obat-obatan jantung kita akan berbicara tentang obat yang memiliki efek pada keduanya; baik mekanikal maupun elektrikal secara lebih detail. Masih tentang komponen jantung, saya ingin pula sedikit mengulas mengenai beberapa istilah dalam perjantungan, seperti istilah; inotropik, chronotrop dan dhronotrop. Hal ini penting karena fakta dilapangan masih banyak petugas kesehatan yang belum memahami istilah-istilah penting ini. Inotropik adalah golongan obat yang memiliki efek pada kontraksi jantung. Kontraksi jantung berarti kardiac out put dan kardiak out put berarti nadi. Golongan ini dibagi menjadi dua yaitu; inotropik positif dan inotropik negatif. Inotropik positif memiliki efek menaikkan kontraksi jantung sehingga menaikkan pula kardiak out put sehingga berefek pada naiknya tekanan darah pasien. Beberapa jenis obat yang salah satu kandungannya adalah inotropik posi diantaranya seperti adrenalin, dopamin, digoksin, dobutamin, khususnya obat golongan beta adrenergik. Sedangkan negatif inotrop memiliki efek menurunkan kontraksi jantung dan cardiac out put seperti beta blocker. Berikutnya adalah chronotrop yaitu obat-obatan yang memiliki efek pada konduksi listrik jantung dari SA Node ke AV Node. Golongan inipula dibagi menjadi dua yaitu positif dan negatif. Yang memiliki efek positif seperti sulfas atropin sedangkan yang memiliki efek negatif chronotrop misalnya

digoksin. Why digoksin? Jangan heran, digoksin adalah salah satu obat yang memiliki efek positif inotrop dan negatif kronotrop, berarti digunakan pada pasien seperti apa? Coba anda tebak atau perhatikan kapan dokter merespkan obat digoksin ini. Istilah yang ketiga adalah dhronotrop. Golongan ini memiliki efek pada konduksi listrik di AV node menuju serabut purkinje. Dianya dibagi pula menjadi dua; positif dan negatif. Sebelum masuk pada pemantauan hemodinamik non invasif ada baiknya kita mengulas beberapa istilah terkait; diantaranya: -Cardiac out put adalah jumlah darah yang keluar melalui ventrikel kiri dalam setiap menitnya. Rumusnya; CO=SVxHR -strok volume atau volume sekuncup adalah jumlah darah yang keluar melalui ventrikel kiri dalam setiap kali kontraksi jantung. Rumusnya: SV=End Sistolik volume – end diastolik volume, nilainya berkisar 70 cc. -MAP: Mean arterial pressure atau disebut sebagai tekanan rata-rata arteri. Nilainya berkisar 70-100 mmHg. -Tekanan nadi; adalah jumlah tekanan sistolik dikurang nilai tekanan diastolik. Nilai normal berkisar 30-40 mmHg. -Preload: merupakan tahanan pada dinding ventrikel sebelum tekanan sistolik yang diakibatkan oleh volume darah yang masuk pada ventrikel. -Afterload merupakan tahanan pada ventrikel pada setiap kali kontraksi. -Tahanan atau resistensi perifer Untuk memudahkan memahami arti pre dan after load anda bisa membayangkan ketika anda akan meniup sebuah balon untuk mainan anak anda. Bila anda hendak membuat balon ukuran besar tentunya anda harus berusaha mengisi udara pada rongga mulut anda sebanyak mungkin, inilah yang

disebut preload, tekanan pada dinding rongga mulut karena volume udara. Kemudian terkadang setelah balon dikembangkan, ketika akan dilepaskan dari bibir/mulut kita tiba-tiba ukuran balon yang semula besar tiba-tiba menciut dan menjadi kecil. Mengapa demikian? Karena tekanan balik dari karet balon yang membuat demikian. Inilah yang disebut sebagai afterload. Afterload ini sangat ditentukan oleh beberapa faktor seperti kekentalan cairan dan komplian pembuluh darah. Satu lagi yang perlu kami uraikan sedikit disini yang juga memiliki pengaruh pada jantung adalah sistem saraf otonom; simpatik dan parasimpatik. Secara sederhana simpatik berarti memiliki efek meningkatkan seperti gas pada kendaraan bermotor sedangkan simpatik memperlambat seperti fungsi rem pada motor atau mobil anda. Penilaian hemodinamik sederhana. Setelah menguraikan konsep dasar hemodinamik, tibalah saatnya kita diskusi mengenai komponen penilaian hemodinamik. Secara sederhana komponen tersebut dapat kami jabarkan sebagai berikut: -Nadi: merupakan hasil dari kardiac out put, kardiak out put merupakan hasil dari mekanikal jantung, mekanikal jantung ditentukan oleh volume dan otot jantung. Sehingga kalau nadi tidak normal berarti akar permasalahannya ada volume atau pompanya. Cek dan koreksi cairannya dan perbaiki pompanya. Pada management pre-hospital nilai cardiac output dan tekanan darah dapat dinilai hanya dengan nadi tanpa harus menggunakan tensi meter. Apakah mungkin mengecek tensi tanpa tensi meter? Absolutely, we can. Ketika anda dapat

meraba nadi radialis pasien berarti tekanan sistolik berkisar diatas 90 mmHg, jika yang teraba hanya nadi karotisnya berarti tekanan sistoliknya hanya berkisar 80 mmHg. Lalu apa yang dinilai pada nadi? cek nadi, ada atau tidak?. Reguler atau tidak? Kuat atau lemah, tekanan nadi berkisari 30-40 mmHg atau tidak? -Tekanan darah. Sebagaimana telah diuraikan sebelumnya, TD merupakan hasil dari CO. Yang perlu diingat dan diperhatikan disini selain apakah TD masih dalam rentang normal atau tidak adalah berapa nilai tekanan nadinya, semakin menyempit atau melebar merupakan tanda awal dari kondisi pasien yang akan masuk pada kondisi syok. Satu lagi pada pengkajian TD ini adalah MAP . Hal ini juga sangat penting, penurunan atau peingkatan nilai MAP dari normal merupakan indikasi prognosis pasien yang kurang baik. MAP yang rendah dari 60 mmHg menandakan perfusi organ/ jaringan yang menurun yang berdampak pada kondisi iskemik sedangkan yang lebih dari 100 mmHg mengarahkan pada tingginya tekanan pada jaringan atau organ, ini tentunya akan membawa dampak yang besar pula pada jaringan. -Heart Rate atau denyut jantung. Sebagaimana penjelasan sebelumnya bahwa heart rate merupakan hasil dari aktivitas listrik jantung yang dipengaruhi oleh sistem konduksi dan elektrolit. Normalnya adalah antara 60-100 x/ menit pada dewasa. Rate dibawah 60 atau diatas 100 merupakan indicator penting adanya tanda dari gangguan hemodinamik. Pada gangguan hemodinamik awal umumnya dapat di deteksi dengan menilai heart rate, misalkan adanya kondisi kekurangan cairan / hipovolum maka mekanisme kompensasi tubuh dengan cra manikkan heart rate yang

juga berdampak pada meningkatnya denyut nadi. Selanjutnya nadi akan berkontriksi dengan harapan darah dimaksimalkan ke jantung, otak dan paru. Mekanisme ini dijelaskan pada Renin, Angiotension, Aldosterol System (RAA System) semoga pada topik diskusi selanjutnya topik ini bisa kita bahas bersama. -Indikator perfusi perifer; warna kulit, CRT, kelembaban dan suhu badan. Sebagaimana kita ketahui bahwa hemodinamik sangat berkaitan erat dengan komponen Sirkulasi, pada pendekatan trauma ”Circullation” berada pada urutan ketiga setelah airway dan Breathing sedangkan pada management henti jantung tersaksikan ”Circullation” berada pada komponen pertama. Pada trauma misalnya, penilaian komponen ”C” ini tdak hanya mengecek nadi dan perdarahan tapi juga masuk di dalamnya adalah mengecek CRT, warna kulit dan suhu tubuh. Mengapa demikian? Karena jika hemodinamik baik maka perfusi jaringan di perifer / kapiler juga baik dan demikian sebaliknya. Jika ditemukan CRT lebih dari 2 detik, warna kulit pucat serta suhu tubuh yang teraba pucat dan dingin menandakan adanya gangguan perfusi yang biasa disebut syok. Tanda ini biasanya mengarahkan pada kecurigaan adanya gangguan volume. -Pernapasan. Walaupun hemodinamik identik dengan jantung, cairan dan pembuluh darah bukan berarti kita melupakan organ vital lainnya seperti paru dan pasti juga otak tentunya. Hal ini bisa dijelaskan secara sederhana bahwa; darah yang dialirkan melaui sistem sirkulasi kejaringan berisi oksigen sebagai kebutuhan vital sel. Gangguan pada distribusi cairan memberikan dampak pula pada jumlah oksigen yang disuplai ke sel dan jaringan

akibatnya dapat terjadi penimbunan CO2, sebagaimana kita ketahui bahwa salah satu yang merangsang sehingga kita dapat bernapas adalah tingginya kadar CO2 didalam darah. Sehingga pada pasien yang mengalami gangguan hemodinamik akan terlihat takipnoe / pernapasan diatas 20x permenit pada dewasa, akan tetapi pada kondisi yang lanjut dimana tubuh tidak mampu lagi berkompensasi pernapasan lambat laun akan menurun hingga apnoe. -Produksi urine. Sama halnya dengan paru dan organ lain, ginjal dapat mengekspresikan gangguan hemodinamik yang sedang terjadi. Produksi urine normal pada dewasa berkisar antara 0,5 – 1 cc /kgBB/jam, angka inilah merupakan salah satu rujukan yang sangat penting saat menilai hemodinamik pasien. Pasien yang mengalami hipovolume akan cenderung terjadinya penurunan produksi urine hingga anuria. Mekanisme ini merupakan respon fisiologis tubuh pada RAAS, dimana terjadi peningkatan reabsorbsi Natrium dan juga H20 diginjal disisi lain juga adalah karena terjadinya vasokontrik pembuluh darah dginjal sehingga aliran darah menuju ginjal berkurang. -saturasi oksigen (SPO2). merupakan indikator lain yang dinilai ketika memonitor hemodinamik. Pulse oximeter merupakan alat pendeteksi jumlah oksigen yang tersaturasi dengan hemoglobin. Normalnya berkisar antara 95%-100%. Nilai dibawah 95% memberikan indikasi dimana terjadi hipoksia atau kekurangan pasokan oksigen, akan tetapi indikator nilai SP02 ini jangan sampai dijadikan sebagai sandaran utama, sebab terkadang nilai saturasi dibawah 90 akan tetapi kondisi pasien masih stabil. Mengapa demikian? terkadang cara pemasangan probe kurang tepat atau tempat dimana probe saturasi dipasang berada dilengan yang mana terpasang juga tensimeter.

-GCS. Glasgow Coma Scale adalah indikator penting berikutnya. Walaupun pada gangguan hemodinamik awal, perubahan GCS biasanya tidak ditemukan. Adanya penurunan nilai GCS mengindikasi bahwa kondisi gangguan hemodinamik sudah berlangsung lama atau bisa juga belum lama akan tetapi berlangsung secara drastis. Penurunan GCS yang drastis membutuhkan tindakan penanganan yang segera, terpadu dan terintegrasi. Pada bagian ahir tulisan ringkas ini saya ingin menyertakan indikator perubahan hemodinamik yang perlu segera ditangani yang disebut sebagai hemodinamik unstable, yaitu: -hipotensi -penurunan kesadaran, -chest pain -sesak napas – tanda-tanda gagal jantung Akut 