Hemiparese Dextra Ec Non Hemorrhagic Stroke: Andi Farrahmitha Sabhrina Septiani C111 13 560

HEMIPARESE DEXTRA EC NON HEMORRHAGIC STROKE ANDI FARRAHMITHA SABHRINA SEPTIANI C111 13 560

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

IDENTITAS PASIEN ◦ Nama

: TN. AK

◦ No. RM

: 831408

◦ Umur

: 53 tahun

◦ Pekerjaan

: Pegawai swasta

◦ Agama

: Islam

◦ Suku/bangsa : Bugis ◦ Alamat

: Jl. Belibis

◦ Masuk RS tgl

: 25 Januari 2018

◦ Tgl periksa

: 2 Februari 2018

Anamnesis Keluhan utama: Lemah badan sebelah kanan ◦ Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemah badan sebelah kanan sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan secara tiba-tiba saat sedang duduk di rumahnya sekitar jam 9 malam. Pasien hanya diistirahatkan di rumah dan baru dibawa ke IGD RS Polewali keesokan harinya sekitar jam 9 pagi. Pasien dirawat selama 3 hari di RS Polewali kemudian dirujuk ke RSWS. ◦ Ada nyeri kepala sejak 2 hari setelah masuk rumah sakit disertai dengan tegang pada leher. ◦ Tidak ada demam. Tidak ada kejang.

◦ Tidak ada mual. Tidak ada muntah. ◦ Tidak ada sesak. Ada batuk berlendir warna putih sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit ◦ Pada akhir tahun 2017, pasien pernah menderita keluhan yang sama tetapi pasien masih bisa berjalan dan menggerakkan tangan dan kakinya. Pasien rajin control ke dokter spesialis saraf sebelum serangan kedua. ◦ Riwayat hipertensi ada, sejak 1 tahun terakhir. Tidak berobat teratur. ◦ Riwayat diabetes mellitus tidak ada. ◦ Riwayat kolesterol tinggi tidak ada. ◦ Riwayat penyakit jantung tidak ada. ◦ Riwayat merokok ada, sejak ± 30 tahun terakhir sebanyak 3 bungkus per hari tetapi sudah berhenti sejak akhir tahun 2017. ◦ Riwayat kecelakaan tahun 2010 terkena kepala, tetapi tidak muncul gejala saat itu.

◦ Pasien bekerja sebagai pegawai swasta ◦ Pasien sering makan ikan asin dan coto ◦ Riwayat keluarga menderita hipertensi, DM, kolesterol, dan penyakit jantung disangkal.

Keadaan umum • Sakit sedang/ overweight/ composmentis (GCS E4M6V5)

Tanda vital • Tekanan darah • Frekuensi nadi • Frekuensi napas • Suhu(aksilla)

: 160/90 mmHg : 64x/ menit : 22x/ menit : 36.2℃

Pemeriksaan fisik ◦ Anemis

: tidak ada

◦ Ikterus

: tidak ada

◦ Anemis

: tidak ada

◦ Toraks

: normochest, simetris kiri dan kanan.

◦ Paru

: sonor di kedua hemithorax, bunyi napas vesikuler, rhonki -/- wheezing -/-

◦ Jantung

: bunyi jantung I/II murni, regular, bising jantung tidak ada.

◦ Abdomen

: cembung, ikut gerak napas. Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.

Pemeriksaan neurologis ◦ GCS

: E4M6V5

◦ Rangsang menings

:

◦ Kaku kuduk (-) ◦ Kernig’s sign -/-

◦ Fungsi kortikal luhur

: Normal

◦ Saraf kranialis: ◦ N I (Olfaktorius) : Normosmia ◦ N II (Opticus) : OD OS Ketajaman penglihatan 6/6 6/6 Lapangan penglihatan Normal Normal Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan ◦ N III, IV, VI : Pupil bundar Isokor 2.5 mm/2.5 mm. RCL/RCTL +/+ ◦ N V (Trigeminus) : Sensibilitas dan motoric normal. Refleks dagu dan reflex kornea normal. ◦ N VII (Facialis) : Sudut nasolabial kanan tumpul, pengecap 2/3 anterior lidah normal ◦ N VIII (Vestibulocochlear) : Pendengaran normal ◦ N IX, X : Refleks menelan dan pengecap 1/3 posterior lidah normal ◦ N XI (Accessorius) : Memalingkan kepala dan mengangkat bahu normal ◦ N XII (Hypoglossus) : Ada deviasi lidah ke kanan, fasciculasi, atrofi dan tremor tidak ada

◦ Motorik P

N N

K

2 5 3 5

◦ Sensorik

: Dalam batas normal

◦ Otonom

: Buang air besar Buang air kecil

T

N N

: Biasa, kuning : Lancar, kuning

Rf

N N

Rp

-

-

+

-

Resume ◦ Seorang laki-laki 53 tahun, masuk ke rumah sakit dengan keluhan hemiparese dextra sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat sedang duduk. Dirawat selama 3 hari di RS Polewali kemudian dirujuk ke RSWS. Pada tahun 2017, pasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama tapi masih bisa berjalan dan menggerakkan tangan dan kaki kanannya. Riwayat hipertensi ada, tidak berobat teratur. Riwayat merokok ada sejak ± 30 tahun terakhir sebanyak 3 bungkus/hari. ◦ Pemeriksaan fisis didapatkan GCS E4M6V5. TD: 160/90 mmHg. N: 64x/menit. P: 22x/menit. S: 36.2℃. Fungsi kortikal luhur normal. Pemeriksaan nervus kranialis didapatkan parese pada N.VII kanan dan N. XII kanan. Pada pemeriksaan motorik didapatkan pergerakan menurun pada ekstremitas kanan pasien dengan kekuatan extremitas atas 2 dan extremitas bawah 3. Tonus otot meningkat pada extremitas kanan. Reflex fisiologis ekstremitas kanan meningkat. Babinsky positif pada ekstremitas bawah kanan. Pemeriksaan sensorik dalam batas normal. Pemeriksaan otonom dalam batas normal.

Diagnosis Diagnosis klinis • Hemiparese dextra

Diagnosis topis • Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis etiologis • Non Hemorrhagic Stroke

Terapi ◦ Citicholin 500mg/12jam/ oral ◦ Neurodex tab/24jam/oral ◦ Aspilet 80mg/24jam/oral ◦ Clopidogrel 75mg/24jam/oral ◦ Amlodipin 10mg/24jam/oral ◦ Paracetamol 500mg/8jam/oral (jika nyeri kepala) ◦ Ambroxol tab/8jam/oral ◦ Atorvastatin 20mg/24jam/oral

DISKUSI

Definisi ◦ Stroke adalah suatu tanda klinis yang ditandai dengan deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.

Wijaya, AK. Patofisiologi stroke non-hemoragik akibat thrombus. Bagian/SMF Bagian/SMF Ilmu Penyakit Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Pusat Sanglah Sanglah Denpasar. Denpasar.

Klasifikasi berdasarkan durasi gejala ◦ TIA, gejalanya reversible dan berlangsung kurang dari 24 jam ◦ RIND,gejalanya reversible, tapi berlangsung hingga 6 minggu ◦ Stroke, gejalanya menetap atau permanen dari sejak awal serangan

Koudstaal, PJ., et al. TIA, RIND, Minor stroke: a continuum, or different subgroups?. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. 1992

Faktor risiko Dapat dimodifikasi

Tidak dapat dimodifikasi

◦ Hipertensi

◦ Usia

◦ Diabetes

◦ Jenis kelamin

◦ Hiperkolesterolemia

◦ Genetik

◦ Penyakit jantung

◦ Ras

◦ Obesitas

◦ Riwayat TIA atau stroke sebelumnya

◦ Alkohol ◦ Merokok

◦ Penggunaan kontrasepsi oral

Patofisiologi

Perbedaan UMN dan LMN UMN

LMN

Refleks

Hiperrefleks

Hiporefleks atau arefleks

Tonus

Hipertonus

Hipotonus

Refleks patologis

Positif

Negatif

Bentuk

Tidak ada atrofi

Atrofi

fasikulasi

Tidak ada

Bisa ada

Morris, J. Amyotropical Lateral Sclerosis (ALS) and related motor neuron disease: an overview. The neurodiagnostic journal. 2015

Diagnosis Anamnesis Defisit neurologis Terjadi secara tiba-tiba Saat aktivitas/istirahat Kesadaran baik/terganggu Nyeri kepala/tidak Riwayat hipertensi (factor risiko stroke lainnya) ◦ Lamanya (onset) ◦ Serangan pertama/berulang ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Pemeriksaan fisis ◦ Ada deficit neurologis ◦ Hipertensi/hipotensi/normotensi

◦ Aritmia jantung

Setyopranoto, I. Stroke: Gejala dan penatalaksanaan. IDI. CDK 185/Volume 38 Nomor 4. 2011

Pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala

EKG

MRI

Foto thorax

Darah lengkap, Kimia darah Musuka, TD., et al. Diagnosis and Management of Acute Ischemic Stroke: Speed is Critical. CMAJ. 2015

◦ Tatalaksana umum ◦ Stabilisasi jalan napas dan pernapasan ◦ Stabilisasi hemodinamik ◦ Atasi pengingkatan tekanan intracranial, jika ada ◦ Atasi kejang, jika ada ◦ Analgetik dan antipiretik, jika diperlukan ◦ Gastroprotektor, jika diperlukan ◦ Manajemen nutrisi

◦ Tatalaksana kondisi khusus ◦ Hipertensi ◦ Penurunan tekanan darah pada stroke akut hanya bila ◦ Tekanan sistolik >220 mmHg pada dua kali pemeriksaan selang 30 menit ◦ Tekanan diastolic >120 mmHg pada dua kali pemeriksaaan selang 30 menit ◦ Tekanan darah arterial rata-rata >130-140 mmHg pada dua kali pemeriksaan selang 30 menit ◦ Disertai infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal akut ◦ Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi 4, diturunkan sampai batas hipertensi ringan/sebelum stroke

◦ Obat yang direkomendasikan: golongan beta bloker, ace inhibitor, dan antagonis calcium

◦ Hipotensi ◦ Jika hipotensi (sistolik <90mmHg atau diastolic <70mmHg) maka diberikan NaCl 0.9% 250mL selama 1 jam, dilanjutkan 500mL selama 4 jam dan 500mL selama 8 jam atau sampai hipotensi teratasi

◦ Tatalaksana spesifik ◦ Antiplatelet (aspirin) ◦ Anti koagulan ◦ Trombolitik rt-PA ◦ Neuroproteksi(sitikolin atau pirasetam)

Pencegahan ◦ Pencegahan primer ◦ Pencegahan sekunder

Dari kasus ini: ◦ Anamnesis: ◦ Ada kelemahan pada badan sebelah kanan sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit ◦ Ada riwayat stroke sebelumnya pada Desember 2017 ◦ Ada riwayat hipertensi ◦ Overweight

◦ Pemeriksaan fisis: ◦ Parese N. VII kanan ◦ Parese N. XII kanan ◦ Pergerakan menurun pada ekstremitas kanan ◦ Kekuatan ekstremitas kanan atas 2, kekuatan ekstremitas kanan bawah 3 ◦ Tonus otot meningkat pada ekstremitas kanan ◦ Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas kanan

◦ Reflex patologis (babinsky) positif pada ekstremitas kanan bawah

Terapi ◦ Citicholin 500mg/12jam/ oral ◦ Neurodex tab/24jam/oral ◦ Aspilet 80mg/24jam/oral ◦ Clopidogrel 75mg/24jam/oral

◦ Anjuran: ◦ Teratur minum obat ◦ Rehabilitasi medik ◦ CT-Scan kepala ◦ EKG

◦ Amlodipin 10mg/24jam/oral

◦ Foto thorax

◦ Paracetamol 500mg/8jam/oral (jika nyeri kepala)

◦ Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah

◦ Ambroxol tab/8jam/oral

◦ Atorvastatin 20mg/24jam/oral