Heart Falure Diastolic

Print Only Selected Items  

 

   

PHYSICIAN'S ORDER SHEET  Heart Failure – Diastolic     Another brand of a generically equivalent product identical in dosage  form and content of active ingredient may be administered unless  indicated.

Print All

patient imprint                      

Allergies:__________________ c  Blood gas, venous now if not done and ________.  d e f g Source   Ventilator settings Evidence   c  Mode _____ Inspiratory Pressure ______ PEEP _____  d e f g FIO2 _____% Rate____ Vt ____ Pressure Support ___  FHO Delta P ___ HFO MAP ____   c  Please record auto­peep on vent.   d e f g

Admission Status  g  Admit to inpatient to Dr. ______service.   c d e f c  Admit to observation to Dr. _________ service.   d e f g Admit Location  c  Admit to location __________________   d e f g

Code Status  g  Resuscitation status ­­ Full Code   c d e f c  Resuscitation status ­­ Do Not Resuscitate / Do Not  d e f g Intubate (allow natural death)   c  Resuscitation status ­­Partial Code   d e f g

Vital Signs 

Diet  g  NPO   c d e f c  Fluid­restricted diet not to excced _____mL per 24 hours  d e f g ******   c  Therapeutic diet_______________.   d e f g IV Fluids  c  saline lock   d e f g

g  Vitals per unit protocol   c d e f c  Vital signs ­­ every_______hours and then every  d e f g _____________   Medications  c  Measure and document intake and output ­ Total for  d e f g Diuretics  every 8 hours   Loop Diuretics Evidence   Activity  c  bumetanide /BUMEX 0.5 milligram intravenously  d e f g c  Ambulate with Assistance every 8 hours   d e f g once a day     c  Up ad lib  d e f g c  bumetanide /BUMEX 1 milligram intravenously once  d e f g c  Up to chair   d e f g a day   c  Bed rest. ____with bathroom privileges; _____and  d e f g c  bumetanide /BUMEX infusion _____ milligram/hour  d e f g bedside commode.   for ____hr.   Nursing Orders  c  bumetanide /BUMEX 0.5 milligram orally once a  d e f g Assessments  day   Consider calculating Body Mass Index for assessment of  c  furosemide /LASIX 40 milligram intravenously 2  d e f g disease severity   times a day   Calculator for BMI Source   c  furosemide /LASIX 40 milligram orally once a day   d e f g c  Glucose, blood, fingerstick. _______ One Time. Other  d e f g c  furosemide /LASIX infusion _____ milligram/hour  d e f g

Frequency _______________     g  Measure weight upon admission ____and daily.   c d e f Contingency  c  Notify provider for Temp >101 F, HR >120, HR<60, RR  d e f g < 8 or >30, SBP <90 or >180, Urine Output < 120ml  for 4 hrs, Pulse Ox <90%   Interventions  c  Foley catheter   d e f g c  Please notify primary care of admission and status.   d e f g

Respiratory  c  Oxygen via __________@ _____ to maintain O2 sat at  d e f g 90% or greater. Evidence   Biphasic positive airway pressure (BIPAP) Evidence   c  FIO@ _______% Bleed in Oxygen ____LPM Inspiratory  d e f g Pressure ____ Expiratory Pressure_____   c  Continuous positive airway pressure (CPAP) Evidence   d e f g c  Blood gas, arterial now if not done and ________.  d e f g Evidence  

for _____hr.   Potassium Supplements  c  potassium chloride 10 milliequivalent intravenously   d e f g c  potassium chloride 40 milliequivalents orally once  d e f g daily   c  potassium chloride If SCr < /= to 1.8 AND GFR > /=  d e f g to 30: K+ 3.5­3.6 give KCl 20 meq every 4 hours  times 3; if K+ 3.3 ­ 3.4 give 40 meq every 4 hours  times 2; if K+ < /= 3.2 give 40 meq every 4 hours  times 3.   c  potassium chloride Potassium rider: If SCr < /= 1.8  d e f g and GFR > /= 30: if K+ 3.5­3.6 give 10  milliequivalents KCl IV over an hour times 2; if K+  3.3­3.4 give 10 meq KCl IV over an hour times 3; if  K+ < /= 3.2 give KCl 10 meq over an hour times 4.   Angiotensin­Converting Enzyme Inhibitors Source   c  lisinopril /ZESTRIL 5 milligram orally once a day   d e f g c  lisinopril /ZESTRIL 20 milligram orally once a day   d e f g c  lisinopril /ZESTRIL ___ milligram every __hr prn   d e f g

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________   Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________   Telephone/Verbal Orders: g c  Read Back  g d e f c  Confirmed   d e f

 

    Released: April 2, 2009 Page &p of &P

 

     

PHYSICIAN'S ORDER SHEET

patient imprint                      

    Another brand of a generically equivalent product identical in dosage  form and content of active ingredient may be administered unless  indicated. Antipyretics  c  enalapril/VASOTEC 1.25 milligram intravenously   d e f g c  acetaminophen /TYLENOL 650 milligram orally or  d e f g c  enalapril/VASOTEC ___ milligram orally   d e f g rectally every 4 hours as needed for fever >100.4   c  ramipril /ALTACE ____ milligram orally once a day   d e f g Angiotensin Receptor Blockers Evidence   c  acetaminophen /TYLENOL 650 milligram orally or  d e f g rectally every 6 hours as needed for fever greater  c  valsartan /DIOVAN 40 milligram orally 2 times a day   d e f g than 100.4   c  valsartan /DIOVAN 80 milligram orally 2 times a day   d e f g Laxatives  Aldosterone Antagonists  c  magnesium hydroxide /MILK OF MAGNESIA 30  d e f g c  spironolactone /ALDOSTERONE 25 milligram orally  d e f g milliliter orally once a day as needed for constipation   once a day   c  docusate sodium /COLACE 100 milligram orally 2  d e f g Inotropic Agents  times a day   c  DOBUTamine /DOBUTREX 1 microgram/kilogram per  d e f g c  bisacodyl /DULCOLAX 5 milligram orally once a day as  d e f g minute intravenously   needed for constipation   c  DOBUTamine /DOBUTREX 2.5 microgram/kilogram  d e f g c  bisacodyl /DULCOLAX 10 milligram suppository  d e f g per minute intravenously   rectally once a day as needed for constipation   c  DOBUTamine /DOBUTREX ____ microgram/kilogram  d e f g per minute and titrate to MAP of ____mmHg or SBP of  DVT Prophylaxis  Mechanical methods of prophylaxis should be used  _____mmHg.   primarily in patients who are at high risk of bleeding or  Beta­Blockers Evidence   as an adjunct to anticoagulant­based prophylaxis.   For all patients without contraindications who have  Consider renal impairment when deciding on doses of  diastolic heart failure and a previous myocardial  LMWH, the direct thrombin inhibitors, and other  infarction, a beta­blocker should be used   antithrombotic drugs that are cleared by the kidneys,   carvedilol /COREG 3.125 milligram orally 2 times a  c d e f g particularly in elderly patients and those who are at high  day   risk for bleeding.      carvedilol /COREG 6.25 milligram orally 2 times a day  c d e f g In acutely ill medical patients who have been admitted  c  carvedilol /COREG 25 milligram orally 2 times a day   d e f g to the hospital with CHF or severe respiratory disease,    c  metoprolol 50 mg tab /LOPRESSOR one twice daily  d e f g or who are confined to bed and have one or more  c  metoprolol ­XL/TOPROL XL ____ milligram once a day   d e f g adtioanla risk factors, inclujding active CA, previous  Platelet Inhibitors  VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory  Salicylates  bowel disease, prophylaxis with LDUH or LMWH is  c  aspirin 81 milligram orally once a day   d e f g recommended. In meidcal patients with risk factors for  Thienopyridines  VTE in whom there is a contraindication to anticoagulant  c  clopidogrel /PLAVIX 75 milligram orally once a day   d e f g prophylaxis, GCS or IPC is recommended.   Lipid­Regulating Agents Evidence   c  Early and persistant mobilization   d e f g c  ezetimibe /ZETIA 10 milligram orally once a day   d e f g c  Graded compression stockings (15­30 mm Hg of  d e f g HMG­CoA Reductase Inhibitors   pressure at the ankle)   c  atorvastatin /LIPITOR 10 milligram orally once a  d e f g c  Sequential Compression Device   d e f g day   c  CBC every other day starting on day 4 of heparin  d e f g c  atorvastatin /LIPITOR 20 milligram orally once a  d e f g therapy thru day 14 or until Unfractionated  day   heparin/LMWH is discontinued.   c  atorvastatin /LIPITOR 40 milligram orally once a  d e f g Low­Dose Unfractionated Heparin     day   c  heparin 5,000 unit subcutaneously every 8 hours   d e f g c  simvastatin /ZOCOR 20 milligram orally once a day,  d e f g Low­Molecular­Weight Heparins     in the evening   c  enoxaparin /LOVENOX 40 milligram subcutaneously  d e f g c  simvastatin /ZOCOR 40 milligram orally once a day,  d e f g once a day   in the evening   Analgesics  Laboratory  Opioids  c  Creatine kinase, total (CK­total) , CK­MB isoenzyme, and  d e f g c  morphine 2 milligram intravenously every 4 hours  d e f g troponin now if not yet done and every ___ hours Xs 2.   as needed for shortness of breath or wheezing   c  Complete blood cell count with automated white blood  d e f g c  morphine 4 milligram intravenously every 4 hours  d e f g cell differential Evidence   as needed for shortness of breath or wheezing   Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________   Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________   Telephone/Verbal Orders: g c  Read Back  g d e f c  Confirmed   d e f

 

    Released: April 2, 2009 Page &p of &P

 

     

PHYSICIAN'S ORDER SHEET     Another brand of a generically equivalent product identical in dosage  form and content of active ingredient may be administered unless  indicated. c  Prothrombin time (PT) and international normalized ratio  d e f g (INR)   c  Basic metabolic panel now if not yet done and repeat  d e f g ________.   c  Comprehensive metabolic panel   d e f g c  Lipid panel Evidence   d e f g c  TSH   d e f g c  B­type natriuretic peptide (BNP) Evidence   d e f g c  B­type natriuretic peptide, N­terminal prohormone  d e f g (proBNP) Evidence   c  Magnesium (Mg) Evidence   d e f g c  Ferritin   d e f g c  Digoxin level (therapeutic range 0.5 ­ 1 ng/mL per DIG  d e f g trial) Source   Diagnostic Tests  c  12­lead ECG   d e f g c  Echocardiogram, transthoracic   Evidence   d e f g

patient imprint                      

g  Radiograph, chest, 1 view   c d e f c  Radiograph, chest, 2 views   d e f g Consults  c  Consult to cardiology   d e f g c  Consult to dietitian, adult   d e f g c  Consult to Palliative Care   d e f g

Other:_______________________ 

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________   Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________   Telephone/Verbal Orders: g c  Read Back  g d e f c  Confirmed   d e f

 

    Released: April 2, 2009 Page &p of &P

Print Only Selected Items  

Print All