Head To Toe Pada Anak.doc

Konsep Asuhan keperawatan pada anak dengan infeksi saluran kemih A. Pengkajian 1. Identitas A. Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, alamat, pekerjaan, nomor register, tanggal MRS, B. Identitas penanggung jawab meliputi nama ibu/bapak, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, suku bangsa, alamat 2. Keluhan utama A. Keluhan saat masuk rumah sakit Keluhan yang timbul sebelum dibawah kerumah sakit. B. Keluhan saat pengkajian Keluhan yang muncul pada saat pasien di pindah diruangan dan pada saat perawat melakukaan pengkajian. a. Riwayat kesehatan sekarang(PQRST) Awalnya anak-anak biasanya demam, adanya rasa sakit pada saat buang air kecil. Namun pada anak yang berusia lebih muda, hal tersebut tidak begitu terlihat. Jika infeksi memburuk, anak dapat mengeluarkan urin yang keruh maupun berdarah, bau urin yang menyengat, frekuensi buang air kecil yang meningkat, dan sakit pada area pinggang belakang. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Adanya riwayat pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dan menderita penyakit yang sama c. Riwayat Penyakit Keluarga Adanya riwayat penyakit kongenital, adakah saudara yang memiliki riwayat ISK, anggota keluarga yang memiliki riwayat Hipertensi, DM, dan batu ginjal. d. Riwayat Imunisasi No

Jenis Imunisasi

Waktu pemberian

Reaksi pemberian

1. BCG 2. DPT (I,II,III) 3. Polio (I,II,III,IV) 4. Campak 5. Hepatitis e. Riwayat Tumbuh Kembang 1) Pertumbuhan Fisik Berat badan :Tinggi badan :Waktu tumbuh gigi : …bulan, Tanggal gigi: ….

setelah

2) Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat 1. Berguling : 2. Duduk: 3. Merangkap: 4. Berdiri : 5. berjalan : 6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 7. bicara pertama kali: 8. Berpakaian tanpa bantuan: f. Riwayat Nutrisi 1) Pemberian ASI 1. Pertama kali disusui: 2. Cara pemberian : 3. Lama pemberian: 4. Asi diberikan sampai umur : 2) Pemberian susu formula: diberikan mulai usia berapa, jumlah yang diberikan tiap kali pemberian, adanaya riwayat alergi dll. 3) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini No

Usia

Jenis Nutrisi

Lama Pemberian

1. 2.

g. Riwayat Psikosoial Berisi tentang lingkungan tempat tinggal anak, apakah anak tinggal di rumah sendiri atau dirumah saudara, di lingkungan perdesaan atau daerah perkotaan. Hubungan anak dengan keluarga dan pengasuh anak (apakah di asuh oleh orang tua sendiri atau orang lain). h. Riwayat Spiritual Berisi tentang dukungan keluarga kepada anak dan kegiatan keagamaan yang sedang dilakukan. i. Riwayat Hospitalisasi

Berisi tentang: 1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap (dikaji karena klien tidak sadar) j. Aktivitas Sehari-hari 1. Nutrisi Kondisi Sebelum Sakit dan Saat Sakit. Meliputi selera makan, menu makan, frekuensi makan, makanan pantangan, pembatasan pola makan, cairan makan, dan ritual saat makan baik. 2. Cairan Kaji kondisi sebelum dan saat sakit. Meliputi,

jenis kamanan, frekuensi

minum, kebutuhan cairan, dan cara pemenuhan (pemenuhan dengan air putih, the, atau susu). k. Eliminasi Kaji kondisi sebelum dan saat sakit. Meliputi frekuensi, konsistensi, warga dan bau. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit. l. istirahat Tidur Berisi tentang kondisi sebelum dan saat sakit. Meliputi, jam tidur, pola tidur, kebiasaan sebelum tidur, kesulitan tidur. m. Personal Hygiene Berisikan tentang cara perawatan diri sebelum dan saat sakit. Meliputu, mandi, cuci rambut, gunting kuku, gosok gigi. n. Aktivitas/mobilitas fisik Berisikan kondisi sebelum dan saat sakit. Meliputi, kegiatan sehari-hari, pengaturan jadwal harian, penggunaan alat bantu aktivitas, kesulitan pergerakan tubuh bermain. o. Rekreasi Beririkan kondisi sebelum sakit dan saat sakit. Meliputi, perasaan saat sekolah, waktu luang, pasangan setelah rekreasi, waktu senggang keluarga, kegiatan hari libur saat belum sekolah. 4. Pemeriksaan Fisik head to toe pada anak a. keadaan umum Didapatkan Klien tampak lemah. b. Kepala Pada pemeriksaan kepala perlu diperhatikan : besar, ukuran, lingkar kepala, asimetri, sefalhematom, maulase, kraniotabes, sutura, ubun-ubun, pelebaran pembuluh darah, rambut, tengkorak dan muka. Kepala diukur pada lingkaran yang paling besar, yaitu melalui dahi dan daerah yang paling menonjol daripada oksipital posterior. c. Wajah

Pada pemeriksaan wajah perhatikan : simetri tidaknya, paralisis, jarak antara hidung dan mulut, jembatan hidung, mandibula, pembengkakan, tanda chovstek, dan nyeri pada sinus. d. Mata Pada pemeriksaan mata perhatikan : fotofobia, ketajaman melihat, nistagmus, ptosis, eksoftalmus, endoftalmus, kelenjar lakrimalis, konjungtiva, kornea, pupil, katarak, dan kelainan fundus. Strabismus ringan dapat ditemukan pada bayi normal di bawah 6 bulan. e. Hidung Untuk pemeriksaan hidung, perhatikan : bentuknya, gerakan cuping hidung, mukosa, sekresi, perdarahan, keadaan septum, perkusi sinus. f. Mulut Pada pemeriksaan mulut, perhatikan :  Bibir : warna, fisura, simetri/tidak, gerakan.  Gigi : banyaknya, letak, motling, maloklusi, tumbuh lambat/tidak.  Selaput lendir mulut : warna, peradangan, pembengkakan.  Lidah : kering/tidak, kotor/tidak, tremor/tidak, warna, ukuran, gerakan, tepi hiperemis/tidak.  Palatum : warna, terbelah/tidak, perforasi/tidak. g. Tenggorok Pemeriksaan tenggorok dilakukan dengan menggunakan alat skalpel, anak disuruh mengeluarkan lidah dan mengatakan ‘ah’ yang keras, selanjutnya spaltel diletakkan pada lidah sedikit ditekan kebawah. Perhatikan : uvula, epiglotis, tonsil besarnya, warna, paradangan, eksudat, kripte) h. Telinga Pada pemeriksaan telinga, perhatikan : letak telinga, warna dan bau sekresi telinga, nyeri/tidak

(tragus,antitragus),

liang

telinga,

membrana

timpani.

Pemeriksaan

menggunakan heat lamp dan spekulum telinga. i. Leher Pada leher perhatikanlah : panjang/pendeknya, kelenjar leher, letak trakhea, pembesaran kelenjar tiroid, pelebaran vena, pulsasi karotis, dan gerakan leher j. Thorax Untuk pemeriksaan thorax seperti halnya pada dewasa, meliputi urutan :  Inspeksi Pada anak < 2 tahun : lingkar dada 2 tahun : lingkar dada >lingkar kepala. Perhatikan a. Bentuk thorax : funnel chest, pigeon chest, barell chest, dll b. Pengembangan dada kanan dan kiri : simetri/tidak, ada retraksi.tidak c. Pernafasan : cheyne stokes, kusmaul, biot d. Ictus cordis  Palpasi

Perhatikan : 1. Pengembangan dada : simetri/tidak 2. Fremitus raba : dada kanan sama dengan kiri/tidak 3. Sela iga : retraksi/tidak 4. Perabaan iktus cordis  Perkusi Dapat dilakukan secara langsung dengan menggunakan satu jari/tanpa bantalan jari lain, atau secara tidak langsung dengan menggunakan 2 jari/bantalan jari lain. Jangan mengetok terlalu keras karena dinding thorax anak lebih tipis dan ototnya lebih kecil. Tentukan : 1. Batas paru-jantung 2. Batas paru-hati : iga VI depan 3. Batas diafragma : iga VIII – X belakang. Bedakan antara suara sonor dan redup.  Auskultasi Tentukan suara dasar dan suara tambahan : Suara dasar : vesikuler, bronkhial, amforik, cog-wheel breath sound, metamorphosing breath sound. Suara tambahan : ronki, krepitasi, friksi pleura, wheezing Suara jantung normal, bising, gallop. k. Abdomen Seperti halnya pada dewasa pemeriksaan abdomen secara berurutan meliputi ;  Inspeksi Perhatikan dengan cara pengamatan tanpa menyentuh : 1. Bentuk : cekung/cembung 2. Pernafasan : pernafasan abdominal normal pada bayi dan anak kecil 3. Umbilikus : hernia/tidak 4. Gambaran vena : spider navy 5. Gambaran peristaltik  Auskultasi Perhatikan suara peristaltik, normal akan terdengar tiap 10 – 30 detik.  Perkusi Normal akan terdengar suara timpani. Dilakukan untuk menentukan udara dalam usus, atau adanya cairan bebas/ascites.  Palpasi Palpasi dilakukan dengan cara : anak disuruh bernafas dalam, kaki dibengkokkan di sendi lutut, palpasi dilakukan dari kiri bawah ke atas, kemudian dari kanan atas ke bawah. Apabila ditemukan bagian yang nyeri, dipalpasi paling akhir. Perhatikan : adanya nyeri tekan , dan tentukan lokasinya. Nilai perabaan terhadap hati, limpa, dan ginjal. Hati Palpasi dapat dapat dilakukan secara mono/bimanual Ukur besar hati dengan cara : 1. Titik persilangan linea medioclavicularis kanan dan arcus aorta dihubungkan dengan umbilikus. 2. Proc. Xifoideus disambung dengan umbilicus.

Normal : 1/3 – 1/3 sampai usia 5 – 6 tahun. Perhatikan juga : konsistensi, permukaan, tepi, pulsasi, nyeri tekan. Limpa Ukur besar limpa (schuffner) dengan cara : Tarik garis singgung ‘a’ dengan bagian arcus aorta kiri. Dari umbilikus tarik garis ‘b’ tegak lurus ‘a’ bagi dalam 4 bagian. Garis ‘b’ diteruskan ke bawah sampai lipat paha, bagi menjadi 4 bagian juga. Sehingga akan didapat S1 – S8. Ginjal Cara palpasi ada 2 : Jari telunjuk diletakkan pada angulus kostovertebralis dan menekan keras ke atas, akan teraba ujung bawah ginjal kanan. Tangan kanan mengangkat abdomen anak yang telentang. Jari-jari tangan kiri diletakkan di bagian belakang sedemikian hingga jari telunjuk di angulus kostovertebralis kemudian tangan kanan dilepaskan. Waktu abdomen jatuh ke tempat tidur, ginjal teraba oleh jari-jari tangan kiri. l. Ekstremitas Perhatikan : kelainan bawaan, panjang dan bentuknya, clubbing finger, dan pembengkakan tulang. Persendian P eriksa : suhu, nyeri tekan, pembengkakan, cairan, kemerahan, dan gerakan. Otot Perhatikan : spasme, paralisis, nyeri, dan tonus. m. Alat Kelamin Perhatikan : Untuk anak perempuan : a. Ada sekret dari uretra dan vagina/tidak. b. Labia mayor : perlengketan / tidak c. Himen : atresia / tidak d. Klitoris : membesar / tidak. Untuk anak laki-laki : a.

Orifisium uretra : hipospadi = di ventral / bawah penis Epsipadia = di dorsal / atas

penis. b. Penis : membesar / tidak

c. Skrotum : membesar / tidak, ada hernia / tidak. d. Testis : normal sampai puber sebesar kelereng. e. Reflek kremaster : gores paha bagian dalam testis akan naik dalam skrotum n. Anus dan Rektum Anus diperiksa rutin sedangkan rektum tidak. Untuk anus, perhatikan : a. Daerah pantat adanya tumor, meningokel, dimple, atau abces perianal. b. Fisura ani c. Prolapsus ani Pemeriksaan rektal : anak telentang, kaki dibengkokkan, periksa dengan jari kelingking masuk ke dalam rektum. Perhatikan : a. Atresia ani b. Tonus sfingter ani c. Fistula rektovaginal d. Ada penyempitan / tidak. o. Kulit Pada pemeriksaan kulit yang harus diperhatikan adalah : warna kulit, edema, tanda perdarahan, luka parut (sikatrik), pelebaran pembuluh darah, hemangioma, nevus, bercak ‘café au kait’, pigmentasi, tonus, turgor, pertumbuhan rambut, pengelupasan kulit, dan stria. p. Kelenjar Limfe Kelenjar limfe yang perlu diraba adalah : submaksila, belakang telinga, leher, ketiak, bawah lidah, dan sub oksipital. Apabila teraba tentukan lokasinya, ukurannya, mobil atau tidak. B. Diagnosa 1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit 2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan infeksi saluran kemih 3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis C. Intervensi keperawatan 1. Dx.1 : Hipertermi berhubungan dengan penyakit Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperwatan selama 1x24 jam diharapkan terjadi penurunan suhu tubuh menjadi normal. Kriteria Hasil : a. Tanda vital dalam batas normal b. Klien menunjukan termoregulasi c. Klien tidak demam. Intervensi : a. Observasi TTV Rasional: mengetahui kaedaan umum klien

b. Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38, C. Rasional : Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh c. Kaji keadekuatan hidrasi Rasional :Untuk mengetahui/mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. d. Kompres air hangat. Rasional : Untuk menurunkan suhu tubuh e. Kolaborasi pemberian antipiretik. Rasional : Antipireti menurunkan suhu tubuh 2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan infeksi saluran kemih Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat mempertahankan pola eliminasi secara adekuat. Kriteria Hasil : a) Klien dapat berkemih setiap 3 jam b) Klien tidak kesulitan pada saat berkemih c) Klien dapat BAK dan berkemih Intervensi : a. Ukur dan catat urine setiap kali berkemih Rasional :Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input / output b. Anjurkan untuk berkemih setiap 2-3 jam Rasional :Untuk mencegah terjadinya penumpukan urine dalam kandung kemih. c. Palpasi kandung kemih tiap 4 jam Rasional :Untuk memudahkan klian dalam berkemih. d. Bantu klien ke kamar kecil , memakai pispot / urinal. Rasional :Untuk memudahkan klien untuk berkemih. e. Bantu klien mendapatkan poosisi berkemih yang nyaman. Rasional :Supaya klien tidak sukar untuk berkemih. 3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri hilang atau berkurang saat dan sesudah berkemih Kriteria Hasil : a. Pasien mengatakan / tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih b. Kandung Kemih tidak tegang c. Pasien tampak tenang d. Ekspresi wajah tenang Intervensi : a. Kaji Intensitas, lokasi, dan faktor yang memperberat atau meringankan nyeri Rasional : Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi b. Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat ditoleran

Rasional : Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot c. Anjurkan minum banyak 2 - 3 liter jika tidak ada kontra indikasi Rasional : Untuk mmbantu klien dalam berkemih d. Pantau perubahan warna urine, pantau pola berkemih, masukan dan keluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional : Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. e. Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. f. Berikan perawatan perineal Rasional : Untuk mencegah kontaminasi uretra g. Jika dipasang kateter, perawatan kateter 2 kali per hari Rasional : Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasukikandung kemih dan naik saluran perkemihan h. Alihkan perhatian pada hal yang menyenangkan Rasional : Relaksasi, menghindari terlalu merasakan nyeri i. Berikan obat analgetik sesuai dengan program terapi Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri D. Evaluasi Pada tahap ini yang perlu dievaluasi pada klien dengan ISK adalah, mengacu pada tujuan yang hendak dicapai yakni apakah terdapat : 1. Penurunan suhu tubuh menjdi normal 2. Memperhatikan berkurangnya rasa nyeri dan ketidaknyamanan a. Melaporkan berkurangnya nyeri, urgensi, disuria, atau hesitensi pada saat berkemih b. Minum analgesic dan agens antimicrobial sesuai resep minum 8 - 10 gelas air setiap hari c. Berkemih setiap 2 – 3 jam d. Urin yang keluar jernih dan tidak berbau 3. Pengetahuan mengenai tindakan pencegahan dan modalitas penanganan yang dirsepkan meningkat. 4. Bebas komplikasi. a. Melaporkan tidak adanya gejala infeksi atau gagal ginjal (mual, muntah, kelemahan, pruritus). b. Kadar BUN dan kereatinin serum normal, kultur darah dan urin negative. c. Memperlihatkan tanda-tanda vital dan suhu yang normal; tidak ada tanda-tanda sepsis. d. Mempertahankan haluaran urin yang adekuat (>30 ml/jam).