Hc 1.doc

H.C: 772021

HISTORIA CLINICA N° 1 I.

DATOS GENERALES: I.1. Apellidos y Nombres

: Muñoz Asunción Fernando Guseppen

I.2. Edad

: 14 años

I.3. Fecha y lugar de nacimiento : 29/02/2004 - Trujillo

II.

I.4. Grado de Instrucción

: 3° de secundaria

I.5. Ocupación

: Estudiante

I.6. Dirección

: Calle 22 de febrero #2795 – La Esperanza

I.7. Documento de Identidad

: 990951850

I.8. Fechas de Evaluación

: 23/05/18

MOTIVO DE CONSULTA: Madre acude a consulta y manifiesta que “mi hijo se cohíbe, no sale solo, no le gusta socializar con las demás personas”.

III.

PROBLEMA ACTUAL: Paciente de 14 años manifiesta que desde niño ha sido tímido, sin embargo, desde que convulsionó a la edad de 8 años en su escuela y cuando estaba en clases. Provocó en él sentimientos de temor y vergüenza, pues sus compañeros después del hecho ocurrido se burlaron de él. Esto produjo en el menor el no querer relacionarse con las demás personas, el no exponer delante de sus compañeros, asimismo, refiere no tener amigos de confianza y solo conversa con dos compañeros de su aula, pero pocas veces, no sale de casa sólo y permanece en su cuarto. En casa no suele relacionarse y se comunica poco con los miembros de su familia porque le suelen fastidiar al respecto y, además refiere que cada vez que tiene o pasa por momentos en donde involucre a las demás personas, él siente a su corazón palpitar rápidamente, su cara se pone roja y le quema, sien te temblores en los brazos y piernas, le duele el estómago, sus manos sudan, lo cual manifiesta le causa dificultades que no sabe controlar. Por otro lado, refiere que saber que su madre volverá a viajar produce en él sentimientos de tristeza, soledad, falta de afecto, que lo expresa llorando, pues le gustaría que se quedará junto a él, sin

embargo, con su padre no suele tener una buena relación, según manifiesta la madre, debido a que cuando vivían todos juntos su padre le gritaba, además existían conflictos entre ellos lo cual el evaluado presenció. IV.

OBSERVACIONES: IV.1. Descripción física del Medio ambiente: Se realizó la evaluación en el Consultorio del Módulo del Adolescente en el Hospital Regional Docente de Trujillo, es una ambiente mediano e iluminado y con una adecuada ventilación para la realización de las entrevistas, con paredes pintadas de color crema, además cuenta con dos escritorios, una silla y dos muebles para la realización adecuada de las atenciones. IV.2. Descripción física del Examinado: Paciente de 14 años, es de tez oscura, cabello corto lacio y de color negro, es de contextura normal, estatura de 1.53 m aproximadamente. Asistió a consulta vistiendo uniforme escolar que a su respectiva institución le representa. IV.3. Descripción de la conducta: El paciente durante la entrevista se mostró tímido, uso un tono de voz bajo que en ocasiones no se entendía, pero se mostró atento en el progreso que duró la entrevista y evaluación.

V.

VI.

TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS: 

Observación



Entrevista



Evaluación

INSTRUMENTOS APLICADOS:  Test de Matrices Progresivas Escala General Raven.  Test de la persona bajo la lluvia  Escala de autovaloración de Depresión de Zung.

VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADO:

VII.1.Área de Inteligencia: El evaluado de una edad cronológica de 14 años, ha obtenido un puntaje de 40, lo cual indica que presenta un percentil de 50, ubicándole en un rango IIIy mostrando un nivel de Capacidad Intelectual Término medio, posiblemente inferior al término medio. Al analizar la determinación mental del evaluado, se aprecia un razonamiento de tipo razonador, es decir que trabaja con ítems lógicos, haciendo comparaciones, traslaciones o superponiendo imágenes para hallar la respuesta. El modo de trabajo es de forma Apriorística, primero examina el cuadro, se plantea el problema, y luego va al encuentro de esa solución, en donde busca identificar su respuesta. Sin embargo, al momento de que las tareas se vuelven complejas actúa buscando soluciones al azar sin mucha reflexión. Por otro lado, la forma de trabajo que emplea es metódica, es decir trabaja de un manera ordenada y sistemática. VII.2.Área Personalidad: El evaluado suele enfrentarse a su entorno de manera insegura, temeroso, lo cual le genera ansiedad, timidez ante presiones ambientales. Asimismo, suele presentar temor ante relaciones interpersonales o figuras de autoridad, asi también muestra preocupación por lo social, debido a que se presenta como una persona encerrado en si mismo, que se protege porque se siente amenazado por el entorno, lo cual tiende a presentar en algunos momentos rasgos paranoides. Por otro lado, suele ser una persona racional y con capacidad de análisis ante situaciones que ocurren en su presente. VII.3.Área Emocional: El evaluado no muestra presencia de depresión en ningún grado, sin embargo, en ocasiones presenta estados de tristeza y nostalgia. Por otro lado, se muestra presencia de ansiedad mínima moderada, siendo los indicadores clínicos, palpitaciones, temblores en piernas y brazos, sudoración palmar, dolores de cabeza, ruborización. VIII. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL Y FUNCIONAL: 1. Diagnóstico Multiaxial: Según el DSM-IV - Eje I : F40.1 Fobias sociales - Eje II : Rasgo de personalidad paranoide

-

Eje III : Ninguno Eje IV : Z63.2 Soporte familiar inadecuado Eje V : EEAG: 60

2. Diagnóstico Funcional: El evaluado fue criando mediante un estilo de crianza autoritario por parte de su padre y además solía presenciar conflictos entre su padre y su madre por motivos de que su padre llegaba a casa en estado de ebriedad y eso molestaba a su madre, produciéndole a la menor tristeza, inseguridad, temor y forjando asi una autoestima inadecuada. Por otro lado, sufrió de convulsión a la edad de 8 años cuando estaba en su salón de clase, lo cual después de lo ocurrido sus compañeros se burlaron de él, provocando el menor sentimientos de vergüenza que con el pasar del tiempo y las constantes burlas se fue incrementado y ocasionó en él temor, inseguridades, siendo éste el motivo por el cual el evaluado actualmente evita las relaciones interpersonales o asistir a lugares donde involucre estar rodeando por personas, reuniones sociales, prefiere estar en casa y quedarse en su cuarto, además, cuando sale lo hace acompañado, no puede hablar frente a un público, no tiene amigos de confianza y en casa evita relacionarse con los miembros de su familia o el trato que mantiene con ello es mínimo o poco frecuente. Por otra parte, sus padres viajaron a vivir al extranjero y esto produjo en el evaluado sentimiento de tristeza, soledad, falta de afecto, que lo expresa en ocasiones llorando. Por lo cual se infiere que el evaluado presenta un F40.1 Fobias sociales y Z63.2 Soporte familiar inadecuado. IX.

PRONÓSTICO:

El pronóstico del evaluado es reservado porque se desconoce si el hecho de poder recibir el tratamiento para la dificultad que presenta, tendrá éxito, debido a que sus padres no están presentes y son parte fundamental para el soporte que tendría el evaluado de su propia mejoría.

X.

TRATAMIENTO: 1. DATOS GENERALES: 1.1. Apellidos y Nombres : Muñoz Asunción Fernando Guseppen 1.2. Edad : 14 años 1.3. Fecha y lugar de Nacimiento : 29/02/2004 - Trujillo 1.4. Alumna PPP-III : Chávez Gómez Bary 1.5. Asesora : Mg. Molina Alvarado Janeth 1.6. Fechas : 06/06/18 13/06/18 20/06/18 27/06/18 04/07/18 11/07/18 2. MOTIVO CONSULTA: Madre acude a consulta y manifiesta que “mi hijo se cohíbe, no sale solo, no le gusta socializar con las demás personas”. 3. FUNDAMENTACIÓN: MODELO TERAPEÚTICO La terapia cognitiva-conductual es una de las teorías que plantea su propio modelo terapéutico, tiene como principio fundamental la resolución de los problemas actuales y con ello atenuar los síntomas mediante la intervención de cogniciones para poder modificar comportamientos. En este modelo terapéutico se consideran dos elementos primordiales de intervención, el primero hace referencia a las cogniciones o pensamientos y el segundo a las conductas que se originan a partir de creencias irracionales (Yapko, 2006). De acuerdo con Beck (1983), este modelo terapéutico manifiesta como supuesto teórico que “los efectos y la conducta que tiene un individuo, están en gran medida determinados por el modo en que estructura el mundo”. Esto quiere decir que el MCC se centra en la atención de las cogniciones, identificadas como elementos básicos de intervención, debido a que los pensamientos son fortalecidos por aquellas actitudes que se han aprendido a lo largo de las experiencias previas que ha tenido

el paciente, y que han sido elaboradas correcta e incorrectamente; llegando así a formar y reforzar los comportamientos que realiza la persona en su entorno. 4. DIAGNOSTICO: F40.1 Fobias sociales 5. DESARROLLO DE SESIONES: SESIÓN SESIÓN 1

OBJETIVOS

ACTIVIDAD

ESTRATEGIAS

Reconocer la Fase Inicial: Se establece el  Socialización distorsión rapport con la paciente, luego terapéutica cognitiva que se evalúa el estado en el que presenta la se encuentra y se establece la evaluada agenda a trabajar. Fase de Desarrollo: Se trabajará la técnica de Socialización terapéutica para ello se brindará una breve explicación de la técnica, de tal manera la paciente logre entender el proceso de pensamiento, afecto y conducta. Fase Final:  Se realizará el resumen de la sesión.  feedback.

DURACIÓN 30 min

MATERIAL  Hoja de seguimiento  Hoja de autoregistro

de 30 min

 Hoja de seguimiento  Hoja de autoregistro

Fase de Inicio: Se establece el  Técnica de 40 min rapport con la paciente, luego Desensibilización se evalúa el estado en el que Sistémica se encuentra y se establece la agenda a trabajar. Fase de Desarrollo: se trabajará la técnica de desensibilización sistémica con la finalidad de que el paciente pueda reducir la ansiedad y las conductas de evitación suscitadas ante determinados

 Hoja de seguimiento  Hoja de autoregistro

SESIÓN 2

Reducir la Fase Inicial: Se establece el tensión rapport con la paciente, luego muscular en el se evalúa el estado en el que paciente. se encuentra y se establece la agenda a trabajar. Fase de Desarrollo: Se trabajará las técnicas de Relajación para que la paciente logre aplicarlo en casa y a su vez reduzca la tensión muscular causada en su día a día. Fase Final:  Se realizará el resumen de la sesión  Feedback.  Programar tareas para casa

SESIÓN 3

Lograr que el paciente identifique las situaciones sociales evitadas según su grado intensidad.

 Técnicas Relajación

SESIÓN 4

Identificar y corregir pensamientos de patrón negativo que surgen en el paciente

SESIÓN 5

Lograr que el paciente logre confrontar al estímulo temido y

estímulos. Fase Final:  Se realizará el resumen de la sesión.  Feedback. Fase de Inicio: Se establece el  Técnica de 30 min rapport con la paciente, luego restructuración se evalúa el estado en el que cognitiva se encuentra y se establece la agenda a trabajar. Fase de Desarrollo: Se trabajará la técnica de restructuración cognitiva con la finalidad de que el paciente identifique los pensamientos automáticos surgidos y sustituirlos por otros más apropiados, que permitan reducir o eliminar el malestar. Fase Final:  Se realizará el resumen de la sesión  Feedback.  Programar tareas para casa Fase de Inicio: Se establece el  Técnica de 40 min rapport con la paciente, luego Exposición se evalúa el estado en el que se encuentra y se establece la

 Hoja de seguimiento  Hoja de autoregistro

 Hoja de seguimiento  Hoja de autoregistro

proporcionar un nuevo aprendizaje en relación con éste.

agenda a trabajar. Fase de Desarrollo: Se trabajará la técnica de exposición con la finalidad de que el paciente pueda confrontar aquel estimulo temido y producir la habituación al estímulo, la extinción de la respuesta de miedo y así proveer oportunidades de establecer nuevas asociaciones. Fase Final:  Se realizará el resumen de la sesión  Feedback.  Programar tareas para casa

SESIÓN 6

XI.

Fortalecer en el paciente sus habilidades sociales eficaces mediante la imitación de una conducta ejemplo.

Fase de Inicio: Se establece el  Técnica rapport con la paciente, luego Modelado se evalúa el estado en el que se encuentra y se establece la agenda a trabajar. Fase de Desarrollo: Se trabajará la técnica del modelado con la finalidad de que el paciente observe una conducta ejemplo para luego imitarla y asi poder generar una respuesta de recompensa. Fase Final:  Se realizará el resumen de la sesión  Feedback.

del 40 min

 Hoja de seguimiento  Hoja de autoregistro

RECOMENDACIONES:  Poner en practica lo aprendido y utilizar las técnicas según la situación lo requiera.  Recibir el apoyo y motivación de la familia para crear confianza en el paciente.  Brindar reforzadores positivos cada vez que el paciente se atreve a realizar ciertas conductas con el fin de afrontar sus miedos.  Se recomienda practicar con frecuencia la técnica de relajación para poder controlar las situaciones que le producen ansiedad y tensión.

Trujillo…….de……..del 201….

Bary Chávez Gómez

Janeth Molina Alvarado

Practicante Pre-Profesional de Psicologia

Asesora y Supervisora de Prácticas PreProfesionales

Universidad César Vallejo

Universidad César Vallejo